Способ хирургического мини-доступа к почке Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/32 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению заболеваний почки, надпочечника и вне органных образований забрюшинного пространства и максимально может быть востребовано при орган сохраняющем лечении почечно-клеточного рака у пациентов с высоким риском хирургических осложнений, т.е. имеющих большой балл по нефрометрическим шкалам (RENAL>9, PADUA>10).

Рак почки по распространенности среди онкоурологических нозологий уступает лишь злокачественным образованиям предстательной железы, является лидером по темпам прироста, а хирургия является практически безальтернативной опцией при локализованном его варианте. Орган сохраняющая хирургия почечно-клеточного рака входит в рекомендательную базу и имеет преференции перед радикальной нефрэктомией по снижению риска смерти от неонкологических причин и не уступает по онкологическим результатам. Для визуализации почки предложены различные варианты открытого (передний (трансперитореальный), боковой и задний (внебрюшинные)), так и эндоскопического (лапароскопический и ретроперитонескопический) доступов (Ф. Хинман Оперативная урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007, С. 875-932; Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б. и др. Оперативная урология. Классика и инновации. - М. Медицина, 2003, С. 1-21). Последние ввиду своей меньшей травматичности все чаще используются в том числе и в орган сохраняющей хирургии почечно-клеточного рака, однако, имеют ограниченное применение при сложных резекциях почки ввиду увеличения времени тепловой ишемии и частоты геморрагических осложнений. Важными критериями оптимальности доступа являются визуализация сосудистой ножки и хорошие манипуляционные возможности. Широкие люмботомные (Федорова, Бергман-Израэля), лапаротомные (срединный, парамедиальный, «шеврон») и торакофренолюмботомные доступы обеспечивают данные требования, но являются весьма травматичными. Межмышечные доступы к почке разрабатываемые Foley, И.П. Погорелко, А.Б. Васиным, снижая травматичность резко ограничивают обзор и возможность манипуляций выше почечной лоханки (Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б. и др. Оперативная урология. Классика и инновации. - М. Медицина, 2003, С. 1-21; RU № 2559264, публ. 10.08.2015).

Прототипом изобретения является известный способ хирургического доступа к почке (RU № 2559264, публ. 10.08.2015). Данный способ хирургического доступа к почке заключается в следующем:

1. Операцию выполняют под общим комбинированным наркозом. Хирург становится со стороны спины больного. Необходимо наличие налобного осветителя у хирурга. В положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей операционный стол наклоняется в сторону хирурга приблизительно на 30°.

2. Кожный разрез осуществляют как продолжение X межреберья по направлению к пупку. Рассекается кожа, подкожная клетчатка длиной не более 10 см.

3. Далее по ходу мышечных волокон разводят 3 группы мышц: наружную косую, внутреннюю косую и поперечную. Мышечные волокна разводят тупо и остро с применением электрогемостаза. Центром линии разведения является конец XI ребра в прямой проекции над почечными сосудами.

4. Брюшина оттесняется медиально. Вскрывается фасция Герота. По передней поверхности почки производится выход непосредственно к сосудистой. Выделяется почечная артерия, накладывается сосудистый зажим типа «бульдог», после чего становится возможным произвести резекцию почки в условиях ишемии.

Однако описанный способ имеет ряд недостатков:

1. Межмышечный доступ сужает площадь поля зрения порядка 30-40% относительно доступа аналогичной длины с пересечением мышц передней брюшной стенки.

2. Разведение внутренней косой мышцы живота требует краниальной и каудальной мобилизации наружной косой мышцы живота, а сам ход волокон первой поперечен ходу сосудисто-нервных пучков, т.о. подобные манипуляции травмируют 3-4 сегмента кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки.

3. Подобное медиальное смещение доступа затрудняет манипуляции на задне-латеральных поверхностях и верхнем сегменте почки, которая остается под реберной дугой.

4. Вариабельность сосудистой анатомии почки и сохранность реберного каркаса также может сопровождаться трудностями при мобилизации почечных сосудов.

5. В случае нештатных ситуаций данный доступ будет затруднительно анатомично расширить.

Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного малотравматичного способа доступа к почке.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в снижении времени ишемии, снижении объема кровопотери и частоты послеоперационных осложнений 2 категории по Clavien-Dindo.

Поставленная задача решается с помощью предлагаемого способа хирургического мини доступа к почке, включающего доступ под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей, причем осуществляют доступ экстраперитонеальный, а пациента располагают с ротацией относительно горизонтальной оси на 60°, выполняют кожный разрез длиной около 10 см в IХ межреберье по верхнему краю Х ребра медиально от средней подмышечной линии, межреберные мышцы отсекают непосредственно от Х ребра, хрящевую часть ребра отделяют от реберной дуги, костную часть ребра максимально латерально пересекают кусачками или ножницами, отсеченный от ребра край диафрагмы смещают краниально, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство.

Изобретение поясняется следующими фигурами:

Фиг. 1 - результат исследования скелетотопии отхождения почечных артерий.

Фиг. 2 - этапы выполнения доступа при открытой резекции почки: а - кожный разрез в IX межреберье, b - резекция Х ребра.

Фиг. 3 - показаны возможность мобилизация аберрантной артерии (а), ее компрессии зажимом «бульдог» (b), свобода манипуляций на почке и ее выведение в рану, опухоль с неудаленным паранефрием (помечена стрелкой) взята на гемостатические швы-держалки.

Скелетотопия отхождения почечных артерий была нами изучена на основании математического анализа 3D реконструкций 500 мультиспиральных компьютерных томографических исследований в ангиографическом режиме. В отличие от скелетотопии самих почек положение устьев почечных артерий не имело зависимости от стороны, левая и правая почечные артерии отходили на одном уровне относительно горизонтальной плоскости. При наличии абберантных артерий (72 или 14,4% в наших наблюдениях) для оценки ориентировались на артерию большего диаметра. Все дополнительные сосуды отходили каудальнее устьев основных артерий. При этом минимально удаленная точка по передне-боковой поверхности в 90,4-91% наблюдений находилась на Х ребре или прилежащих межреберьях (Фиг. 1). Это позволило предложить оригинальный экстраперитонеальный доступ к почке с резекций Х ребра с положением пациента на валике на здоровом боку и ротацией около 60° относительно горизонтальной оси. Клиническая эффективность оригинального мини доступа к почке оценена ретроспективно при анализе 152 открытых резекций почки по поводу почечно-клеточного рака. Средний возраст пациентов составил 55,4±16,2 года; соотношение мужчины/женщины - 52,6/47,4%; правосторонняя/левосторонняя локализация опухоли 42,1/57,9% соответственно. Причин для изменения плана операции или конверсии доступа в другой не было ни в одном наблюдении. Из осложнений ассоциированных с доступом следует отметить ранение плеврального синуса в 15 (9,7%) случаях, диагностировано интраоперационно, ушито без дренажа с аспирацией воздуха, рецидивов пневмо- и гидроторакса не было. Также проведен проспективный сравнительный анализ предлагаемого доступа у 30 больных с почено-клеточным раком высокого риска хирургических осложнений в сравнении с 28 лапароскопическими резекциями почки у сопоставимых пациентов. Исследуемые группы сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, стороне поражения и нефрометрическому индексу. Частота сопутствующей патологии превалировала в основной группе наблюдения. Характеристика групп наблюдения резекции почки представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп наблюдения резекции почки

Разработанный оригинальный хирургический мини доступ позволил выполнить резекцию почки у пациентов с высоким нефрометрическим индексом R.E.N.A.L 10-12 баллов в условиях сегментарной ишемии в 93,3% наблюдений по сравнению с 17,6% в группе лапароскопического доступа (р=0,0023), сократить время ишемии до 3,1 раза (р=0,006), снизить объем кровопотери в 2,7 раза (р=0,026) и частоту послеоперационных осложнений 2 категории по Clavien-Dindo в 2,3 раза (р=0,036) в сравнении с лапароскопическим доступом.

Пример осуществления способа.

Пациент укладывается на операционный стол на здоровый бок с ротацией относительно горизонтальной оси около 60° на поднятом валике и/или с «разломом» (опусканием головного и ножного концов) стола. Это обеспечит оптимальный доступ к сосудистой ножке почки, далее в зависимости от хирургической ситуации и локализации опухоли стол можно ротировать на больший или меньший угол. Кожный разрез около 10 см выполняется в IХ межреберье по верхнему краю Х ребра медиально от средней подмышечной линии (длина разреза определяется типом телосложения и выраженностью подкожной клетчатки) (Фиг.2а). Межреберные мышцы отсекаются непосредственно от Х ребра, что исключает травматизацию сосудисто-нервного пучка (Фиг. 2b). Хрящевая часть ребра легко отделяется от реберной дуги, костная максимально латерально пересекается кусачками или ножницами, отсеченный от ребра край диафрагмы смещается краниально, обеспечивается доступ в забрюшинное пространство.

На этом этапе есть риск ранения плеврального синуса, в сомнительных случаях наливали физиологический раствор в рану и по выделениям пузырьков воздуха идентифицировали даже мельчайшие повреждения. При выявлении ранения плеврального синуса по верхнему краю раны (вдалеке от латерального угла и с низким риском натяжения швов) закрывали место повреждения атравматической рассасывающейся нитью 0 наглухо на высоте вдоха с аспирацией воздуха шприцем Жане через введенный в плевральную полость катетер Нелатона. При ранении плеврального синуса в латеральном углу раны с высоким риском прорезывания швов при тракции крючками, эти же манипуляции производили в конце операции. Перед закрытием раны проводили описанную выше пробу на герметичность.

Отслаивали тупо париетальную брюшину от поперечной мышцы и диафрагмы, формируя доступ в забрюшинное пространство, экстра- или интрафасциально относительно фасции Герота обеспечивали выход на почечные сосуды и выполняли основной этап операции. Ширина доступа обеспечивала свободу манипуляций на почке (Фиг 3а и 3б). В случае хирургической необходимости доступ можно расширить медиально как в экстраперитореальном варианте, так и с конверсией в лапаротомию.

Мышцы стандартно ушивали двумя рядами узловых швов, дренирование раны производили через контрапертуру в реберно поясничном углу, тем самым обеспечивая минимальный вертикальный дренажный канал.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического доступа к почке позволяет снизить время ишемии до 3,1 раза (р=0,006), снизить объем кровопотери в 2,7 раза (р=0,026) и частоту послеоперационных осложнений 2 категории по Clavien-Dindo в 2,3 раза (р=0,036) в сравнении с лапароскопическим доступом.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Пациента располагают с ротацией относительно горизонтальной оси на 60°. Выполняют кожный разрез длиной 10 см в IХ межреберье по верхнему краю Х ребра медиально от средней подмышечной линии. Межреберные мышцы отсекают от Х ребра. Хрящевую часть ребра отделяют от реберной дуги. Костную часть ребра латерально пересекают ножницами. Отсеченный от ребра край диафрагмы смещают краниально. Способ позволяет осуществить малотравматичный экстраперитонеальный мини-доступ к почке, снизить время ишемии, снизить объем кровопотери и частоту послеоперационных осложнений. 1 табл., 5 ил.

Способ хирургического мини-доступа к почке, включающий доступ под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей, отличающийся тем, что осуществляют экстраперитонеальный доступ, при котором пациента располагают с ротацией относительно горизонтальной оси на 60°, выполняют кожный разрез длиной 10 см в IХ межреберье по верхнему краю Х ребра медиально от средней подмышечной линии, межреберные мышцы отсекают от Х ребра, хрящевую часть ребра отделяют от реберной дуги, костную часть ребра латерально пересекают ножницами, отсеченный от ребра край диафрагмы смещают краниально.