Способ профилактики ликвореи и ликвороцеле при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/04 A61B17/16 

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии.

Вскрытие паутинной оболочки головного мозга во время декомпрессии большого затылочного отверстия при операциях по поводу аномалии Киари I типа приводит к истечению цереброспинальной жидкости. В условиях недостаточной герметичности оболочек головного мозга в послеоперационном периоде это может приводить к скоплению цереброспинальной жидкости в эпидуральном пространстве и формированию ликвороцеле. По данным литературы риски образования ликворных фистул достигают 5,9%, а нагноение операционной раны 0,5% (Klekamp J. Surgical treatment of Chiari I malformation--analysis of intraoperative findings, complications, and outcome for 371 foramen magnum decompressions. Neurosurgery. 2012 Aug;71(2):365-80; discussion 380. doi: 10.1227/NEU.0b013e31825c3426. PMID: 22569058). Наличие ликворной фистулы приводит к развитию менингита у 3,1% пациентов (Allen KP, Isaacson B, Kutz JW, Purcell PL, Roland PS. The association of meningitis with postoperative cerebrospinal fluid fistula. J Neurol Surg B Skull Base. 2012 Dec;73(6):401-4. doi: 10.1055/s-0032-1329618. Epub 2012 Nov 5. PMID: 24294557; PMCID: PMC3578594).

Известен способ герметизации ликворного пространства, который применяется в том числе и при оперативного лечения аномалии Киари I типа, заключающийся в ушивании наглухо твердой мозговой оболочки (ТМО) (Rocque BG, Oakes WJ. Surgical Treatment of Chiari I Malformation. Neurosurg Clin N Am. 2015 Oct;26(4):527-31. doi: 10.1016/j.nec.2015.06.010. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26408062) (прототип).

Однако данный метод имеет недостатки в виде высокого риска образования ликворных фистул и послеоперационной ликвореи, так как не производится герметизация подпаутинного пространства.

С целью профилактики вышеперечисленных осложнений и надежной герметизации подпаутинного пространства в 1981 г. было предложено не вскрывать паутинную оболочку для предотвращения истечения спинномозговой жидкости (Logue V, Edwards MR. Syringomyelia and its surgical treatment--an analysis of 75 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981 Apr;44(4):273-84. doi: 10.1136/jnnp.44.4.273. PMID: 7241155; PMCID: PMC490948). Также в клинических рекомендациях ассоциации нейрохирургов России от 2015 г.содержится рекомендация в виде сохранения целостности арахноидальной оболочки в ходе оперативного вмешательства (Клинические рекомендации по хирургическому лечению мальформации Киари у взрослых. Реутов А.А., Карнаухов В.В., 2015 г.).

Однако во время проведения подобных операций риск повреждения паутинной оболочки остается высоким. Прежде всего это обусловлено толщиной данной мембраны - 0,01 - 0,03 мм.

Известно ушивание паутинной оболочки монофиламентной нерассасывающейся нитью 10/0 после удаления опухолей спинного мозга (Brotchi J, Bruneau M, Lefranc F, Balériaux D. Surgery of intraspinal cord tumors. Clin Neurosurg. 2006;53:209-16. PMID: 17380754.; Raimondi AJ (1998) Pediatric neurosurgery. Theoretical principles - art of surgical techniques. Springer-Verlag, Berlin, p 139).

Известна также методика ушивания паутинной оболочки большой цистерны головного мозга после срединной субокципитальной краниотомии (Pitskhelauri D, Kudieva E, Moshchev D, Ananev E, Shifrin M, Danilov G, Melnikova-Pitskhelauri T, Kachkov I, Bykanov A, Sanikidze A. Cisterna magna arachnoid membrane suturing decreases incidence of pseudomeningocele formation and incisional CSF leakage. Acta Neurochir (Wien). 2018 May;160(5):1079-1087. doi: 10.1007/s00701-018-3507-y. Epub 2018 Mar 20. PMID: 29557532).

В вышеизложенной литературе авторы используют обвивной непрерывный или простой узловой шов при значительных дефектах паутинной оболочки. Однако при определенной локализации и небольших размерах дефекта данные техники обладают рядом недостатков.

Паутинная оболочка является хрупкой и ригидной структурой, что обуславливает сложность при наложении швов. Так узловой шов может прорезываться при крупных дефектах и имеет недостаточную герметизацию подпаутинного пространства. При этом более герметичный обвивной шов может быть использован только при продольных дефектах.

При аномалии Киари I типа в результате местного воспаления происходят морфологические изменения в паутинной оболочке. В результате чего оболочка становится хрупкой и ригидной, а ее ушивание становится крайне затруднительным.

В доступной литературе нами не найдено рекомендаций, касающихся ушивания поврежденной паутинной оболочки головного мозга при оперативного лечения аномалии Киари I типа. Традиционно во время операции возможные дефекты паутинной оболочки оставляют, не выполняя каких-либо дополнительных хирургических вмешательств.

Однако в виду частоты развития послеоперационных осложнений, ассоциированных с образованием ликворных фистул, вопрос герметизации подпаутинного пространства при хирургическом лечении данной патологии является актуальным.

Нами поставлена задача - разработать доступный способ, профилактики развития ликвореи и ликвороцеле при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в надежной профилактике развития ликвореи и/или ликвороцеле и ассоциированных с ними осложнений при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа за счет выявления и оригинальной методики герметизации дефектов паутинной оболочки головного мозга, предполагающей наложение определенного шва в сочетании с его укрытием аутожиром.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для профилактики ликвореи и/или ликвороцеле при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа выполняют срединную субокципитальную декомпрессивную краниотомию. Затем проводят ревизию паутинной оболочки в зоне оперативного вмешательства и при выявлении ее дефекта размером менее или равным 5 мм производят герметизацию подпаутинного пространства. При этом накладывают Z-образный шов на область выявленного дефекта, располагая вколы и выколы параллельных стежков шва с отступом на 1 мм от краев указанного дефекта с каждой стороны. Далее забирают участок жировой клетчатки в области операционной раны, достаточный для укрытия площади паутинной оболочки в два раза превышающей площадь имевшегося ее дефекта, и фиксируют центр этого участка к области наложенного шва с помощью нити этого шва. Ушивают дефект ТМО.

Таким образом, достижение указанного технического результата обеспечивается за счет выполнения шва паутинной оболочки по типу Z-пластики и дополнительной герметизацией аутожиром. Этот тип шва позволяет герметично ушить дефект паутинной оболочки до 5 мм в диаметре, при этом имеет низкие риски прорезывания, а также позволяет достичь прецизионного сопоставления тканей.

Изобретение поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлен вид шва до формирования окончательного узла в форме буквы «Z». Порядок выполнения вколов отмечен цифрами 1-4.

На фиг. 2 показано формирование окончательного узла после наложения Z-образного шва.

На фиг. 3 показан этап операции, при котором аутожир уложен в место существовавшего дефекта (в область наложенного шва) и фиксирован к наложенному шву; центр аутожира фиксирован к области наложенного шва с помощью сохранной нити этого шва.

На фиг. 4 представлены результаты магнитно-резонансной томографии; определяется опущение миндалин мозжечка ниже большого затылочного отверстия на 1 см, компрессия продолговатого мозга (аномалия Киари I типа).

На фиг. 5 представлены результаты магнитно-резонансной томографии; (послеоперационный контроль): ликвороцеле нет; стрелкой указано отсутствие наличия ликвороцеле.

Способ осуществляется следующим образом.

Аномалия Киари I типа характеризуется опущением миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия с компрессией продолговатого мозга. Показанием к оперативному лечению пациента является наличие сопутствующей сирингомиелии, общемозговой и бульбарной симтоматики, парезов конечностей и симптом ночного апноэ.

Операция выполняется из срединного субокципитального доступа. Для этого в положении пациента на животе, голова фиксирована трехточечной скобой Мейфилда производится разрез мягких тканей в шейно-затылочной области по средней линии от наружного затылочного выступа до остистого отростка С2 позвонка. Далее скелетируют чешую затылочной кости, а также дужку С1 позвонка. Накладывается фрезевое отверстие ниже наружного затылочного выступа, из которого выполняется декомпрессивная трепанация до 3 см справа и слева от средней линии с открытием большого затылочного отверстия. Затем производится резекция задней дужки С1 позвонка на протяжении не более 15 мм в обе стороны от средней линии. ТМО вскрывается дугообразно с заходом за среднюю линию вправо.

После выполнения декомпрессивного этапа оперативного вмешательства проводят ревизию паутинной оболочки и при выявлении ее дефекта менее или равного 5 мм производится ушивание паутинной оболочки с целью герметизация подпаутинного пространства. Для этого используются следующие инструменты: микроиглодержатель изогнутый по плоскости 16 см, микроножницы остроконечные изогнутые по плоскости, лигатурный пинцет 14 см с прямыми браншами и нерассасывающаяся монофиламентная нить USP 10/0. Ушивание производится с использованием техники Z-пластики, таким образом вид шва до формирования окончательного узла принимает форму латинской буквы «Z» (Фиг. 1).

При наложении Z-образного шва на область выявленного дефекта вколы и выколы параллельных (обычно горизонтальных, симметричных относительно линии, проведенной через центр соединяющего их наружного стежка,) стежков шва располагают, отступая от сшиваемых краев указанного дефекта на 1 мм.

Порядок проведения нити при наложении шва показан на фиг. 1: сначала производят вкол в направлении снаружи внутрь на одном из сшиваемых краев дефекта, проводят нить через всю его толщину, затем проводят нить через второй сшиваемый край дефекта, осуществляя выкол в направлении изнутри кнаружи; после чего снова производят вкол в направлении снаружи внутрь на первом сшиваемом крае в направлении снаружи внутрь, затем проводят нить через второй сшиваемый край дефекта, осуществляя выкол в направлении изнутри кнаружи. При этом между первыми вколом и выколом формируется первый параллельный стежок шва, а между вторыми вколом и выколом - второй параллельный стежок шва. Расстояние между ними составляет 2-3 мм и выбирается с учетом протяженности (длины) дефекта. Вколы на одном сшиваемом конце располагаются на одной прямой, выколы на другом сшиваемом конце также располагаются на одной прямой. Отступ от каждого угла дефекта при наложении шва составляет 1-2 мм.

Далее проводится формирование узла из трех разнонаправленных петель, первая из которых должна быть двойной. Двойная петля обеспечивает прецизионное сопоставление паутинной оболочки без дополнительного натяжения и не позволяет шву распуститься (Фиг. 2).

Далее выполняется забор участка жировой клетчатки в области операционной раны. При этом забирают достаточный для укрытия выявленного дефекта участок жировой клетчатки, имеющий размер не менее чем в два раза превышающий размер выявленного дефекта. Другими словами, размер аутожира должен двукратно превышать площадь имевшегося дефекта паутинной оболочки. Аутожир укладывается в зону дефекта и дополнительно подшивается к паутинной оболочке (Фиг.3). При этом центр используемого участка аутожира прошивают нитью, которая была сохранена после формирования узла Z-образного шва. Далее участок аутожира «подтягивают» к области наложенного шва и фиксируют, завязывая узел, используя при этом нить. которая была сохранена после завязывания узла Z-образного шва.

После ушивания герметичность выполненной пластики проверяется с использованием ликворной пробы Квеккенштедта. ТМО ушивается непрерывным обвивным швом. Затем рана ушивается послойно.

Клинический пример.

Пациентка К. 20 лет обратилась с жалобами на головные боли, головокружения, поперхивание твердой пищей. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 1 года. Консультирована неврологом по месту жительства, амбулаторно выполнена МРТ головного мозга, по результатам которой выявлена Аномалия Киари I типа (Фиг. 4).

При госпитализации состояние пациентки удовлетворительное. Соматической патологии нет. В неврологическом статусе превалирует общемозговая симптоматика, а также дисфагия. Консультирована ЛОР-врачом, выявлен парез голосовых складок.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство: срединная субокципитальная декомпрессивная краниотомия, резекция дужки С1 позвонка, расширяющая пластика ТМО. Во время выполнения операции произошло вскрытие арахноидальной оболочки размером 5 мм и истечение 20 мл спинномозговой жидкости. Дефект ушит с применением Z-пластики паутинной оболочки и аутожира в соответствии с предлагаемым способом. Герметичность подтверждена при помощи ликворной пробы Квеккенштедта.

В послеоперационном периоде состояние пациентки с положительной динамикой в виде регресса общемозговой симптоматики и дисфагии. Операционная рана зажила первичным натяжением, на десятые сутки швы удалены. При контрольном МРТ исследовании данных за ликвороцеле нет (Фиг. 5). Пациентка выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.

Предполагаемое изобретение позволяет нивелировать риски развития ликворных фистул в послеоперационном периоде и появление нежелательных осложнений.

Применение заявляемого способа является безопасным и технически простым для применения в рутинной практике с минимальным риском развития периоперационных осложнений.

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии. Для профилактики ликвореи и ликвороцеле при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа выполняют срединную субокципитальную декомпрессивную краниотомию. Затем проводят ревизию паутинной оболочки в зоне оперативного вмешательства и при выявлении ее дефекта размером менее или равным 5 мм производят герметизацию подпаутинного пространства. При этом накладывают Z-образный шов на область выявленного дефекта, располагая вколы и выколы параллельных стежков шва с отступом на 1 мм от краев указанного дефекта с каждой стороны. Далее забирают участок жировой клетчатки в области операционной раны, в два раза превышающий площадь дефекта паутинной оболочки, фиксируют центр этого участка к области наложенного шва с помощью нити этого шва. Ушивают дефект твердой мозговой оболочки. Способ позволяет осуществить профилактику развития ликвореи и ликвороцеле и ассоциированных с ними осложнений при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа. 5 ил., 1 пр.

Способ профилактики ликвореи и ликвороцеле при хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа, включающий выполнение срединной субокципитальной декомпрессивной краниотомии, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки, отличающийся тем, что после краниотомии проводят ревизию паутинной оболочки в зоне оперативного вмешательства и при выявлении ее дефекта размером менее или равным 5 мм производят герметизацию подпаутинного пространства, для чего накладывают Z-образный шов на область выявленного дефекта, при этом вколы и выколы параллельных стежков шва располагают, отступая от сшиваемых краев указанного дефекта на 1 мм с каждой стороны, после чего забирают участок жировой клетчатки в области операционной раны, в два раза превышающий площадь дефекта паутинной оболочки, и фиксируют центр этого участка к области наложенного шва с помощью нити этого шва.