Способ хирургического лечения интерстициальной беременности Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, может быть применено с целью кровесберегающего лечения эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы, а также профилактики спаечного процесса у оперированных пациенток.

Интерстициальная беременность (ИБ) - это внематочная беременность, характеризующаяся имплантацией трофобласта в наиболее проксимальный (интерстициальный) отдел маточной трубы. ИБ встречается редко, и на ее долю приходится всего 2-4% трубных беременностей. Своевременная диагностика, основанная на трансвагинальной эхографии в сочетании с лабораторными и клиническими признаками, дает возможность внедрения органосохраняющих подходов удаления плодного яйца. Однако наиболее широко применяемым методом лечения ИБ является хирургический с использованием лапароскопического доступа.

Известен способ лечения ИБ, включающий двустороннее клипирование маточных артерий после вскрытия листков широкой связки лапароскопическим доступом; наложение двух пластиковых атравматичных зажимов типа "бульдог" на воронко-тазовые связки латерально от яичника с каждой стороны для прекращения кровотока в яичниковых артериях; рассечение стенки матка линейным разрезом длиной 4 см; удаление плодного яйца; устранение дефекта матки ушиванием миометрия и удаление зажимов (Guven S., Guven E.S. Laparoscopic temporary clipping of uterine and ovarian arteries for the treatment of interstitial ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016; 43: 1: 128-130).

Недостатками описанного метода следует считать сложность оперативного вмешательства, дополнительную травматизацию тканей.

Известен способ лечения беременности в добавочном роге матки (Gaetani М., Di Gennaro D., Vimercati A., Vitagliano A., Dellino M., Malvasi A., Loizzi V. et al. Cornual Pregnancy, Gynecology and Minimally Invasive Therapy 12 (2023) 130-134). Лапароскопический доступ обеспечивается размещением одного пупочного оптического троакара и еще трех надлобковых вспомогательных троакаров. Перед началом разреза вводят разбавленный вазопрессин в миометрий области основания беременного маточного рога. Авторы предлагают несколько вариантов хирургических маневров.

1) Кисетный шов накладывают вокруг основания эктопического рога.

2) Квадратный шов проводится через заднюю и переднюю стенки рога, а затем проводится обратно через переднюю и заднюю стенки в точке на 2 см латеральнее начального узла.

3) Устройство Endooop также может быть размещено у основания рога. Эти манипуляции помогают уменьшить васкуляризацию интерстициальной области, а также стабилизировать выпуклость рога во время операции.

Разрез миометрия делается над выпуклостью с помощью скальпеля Harmonic. Плодное яйцо удаляется с помощью щипцов или гидродиссекции. Края ложа повторно сопоставляются с помощью матрасного шва, за которым следует непрерывный шов. Либо используются отдельные швы. В конце процедуры кисетный шов удаляется.

Достоинством метода является простота использования кисетного шва, который служит основным способом гемостаза перед началом процедуры. Как недостаток метода рассматривается необходимость удаления кисетного шва, что может вызвать дополнительную кровопотерю, а также возможность формирования спаек при контакте шовного материала с поверхностью брюшины. Использование вазопрессина при попадании его в системный кровоток провоцирует нарушение гемодинамики вследствие вазоспазма.

В качестве прототипа нами выбран следующий способ лечения интерстициальной беременности, согласно которому после лапаротомии мобилизуют маточную трубу, рассекая мезосальпингс между зажимами; далее вокруг трубного угла, содержащего плодное яйцо, накладывают восьмиобразный шов викрилом. В трубный угол вводят раствор вазопрессина в разведении 1:200 (10-15 мл). Скальпелем или электрохирургическим инструментом маточную трубу вместе с трубным углом иссекают. Одновременно затягивают и завязывают восьмиобразный шов, наложенный ранее. На рану дополнительно накладывают 3-4 восьмиобразных шва с захватом серозного покрова и миометрия. Рану перитонизируют круглой связкой матки путем наложения U-образного шва. После затягивания и завязывания лигатуры рана оказывается закрыта «коленом» круглой связки матки и брюшиной (Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии М.С. Баггиш, М.М. Каррам; пер. с англ. Е.Л. Яроцкой; под ред. Л.В. Адамян. - Лондон: Elsevier Ltd., 2009. - 1184, стр. 279-282).

К недостаткам метода относится лапаротомический доступ как более травматичный; существенное изменение анатомии круглой маточной связки; дополнительные швы, используемые для перитонизации. Внутриматочное введение вазопрессина при случайном попадании в кровеносную систему может вызвать неконтролируемое повышение артериального давления.

Нами поставлена задача - разработать кровесберегающий способ хирургического лечения интерстициальной беременности с учетом профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- минимизации интраоперационной кровопотери;

- сокращении времени операции;

- профилактике спаечного процесса в области послеоперационной раны маточного угла.

Нами предложен при использовании малотравматичного лапароскопического доступа оригинальный комплекс последовательно накладываемых хирургических швов в области скомпрометированного трубного угла. Упомянутый комплекс швов позволяет одновременно существенно снизить интраоперационную кровопотерю, отказавшись от введения вазопрессина, а также надежно герметизировать рану, исключив дополнительную перитонизацию, нарушение анатомии органов в зоне вмешательства, и минимизировать спаечный процесс в малом тазу.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При хирургическом лечении интерстициальной беременности производят иссечение пораженного трубного угла с маточной трубой и ушивание образовавшейся раны матки. Используют лапароскопический доступ. Перед иссечением пораженного трубного угла с маточной трубой вокруг него, отступая на 1 см от шарообразного выпячивания, содержащего плодное яйцо, на миометрий накладывают кисетный шов. Затем одновременно с иссечением пораженного трубного угла кисетный шов затягивают и завязывают. Кисетный шов сохраняют после операции. Рану матки ушивают путем наложения двухрядного шва. В качестве первого ряда швов накладывают отдельные узловые мышечно-мышечные швы на миометрий, производя вкол и выкол внутри раны с захватом ее дна и не более половины глубины края раны с каждой стороны. При наложении второго ряда отдельных узловых швов прошивают края раны на остальной ее глубине, начиная от одного из углов раны. Для чего при наложении каждого шва сначала выполняют первый вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а первый выкол производят со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны той же стороны. Затем на противоположной стороне раны производят второй вкол со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны с захватом серозной оболочки и миометрия, а второй выкол производят внутри раны. Далее, отступая 5 мм от первого вкола в направлении другого угла раны, производят вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а выкол производят со стороны серозной оболочки, отступая 5 мм от первого выкола в направлении другого угла раны. После чего на противоположной стороне раны, отступая 5 мм от второго вкола в направлении другого угла раны, производят вкол со стороны серозной оболочки с захватом серозной оболочки и миометрия, а выкол производят внутри раны, отступая 5 мм от второго выкола в направлении другого угла раны. Концы нити связывают изнутри раны с образованием узла.

Способ поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлено шарообразное выпячивание в области маточного угла, содержащее плодное яйцо; кисетный шов вокруг трубного угла.

На фиг. 2 представлена рана с наложенным первым рядом узловых швов и ход нити при наложении шва второго ряда узловых швов.

На фигурах обозначены следующие позиции:

- шарообразное выпячивание, содержащее плодное яйцо, в левом маточном углу;

- маточная труба;

- кисетный шов;

- дно раны с наложенным первым рядом узловых швов;

- ход нити при наложении первого витка «спирального» шва;

- ход нити при наложении второго витка «спирального» шва.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют лапароскопический доступ: на фоне общей анестезии с интубацией трахеи один оптический троакар устанавливают в инфраумбиликальной области по JL Antevil, вводят лапароскоп, устанавливают два дополнительных троакара в подвздошных областях и один над лобком.

На здоровый миометрий трубного угла, отступая на 1 см от шарообразного выпячивания (1), содержащего плодное яйцо, накладывают кисетный шов (3) викрилом 2.0. Компрометированную маточную трубу (2) захватывают зажимом. Брыжейку трубы коагулируют и рассекают на всем протяжении. Воронко-тазовая, собственная связки яичника и яичник остаются интактными. Электрохирургическим инструментом трубный угол матки, ограниченный наложенным кисетным швом, вместе с маточной трубой иссекают, располагая линию рассечения матки кнутри от наложенного кисетного шва. Одновременно с иссечением пораженного трубного угла затягивают и завязывают наложенный кисетный шов таким образом, чтобы исключить соприкосновение краев раны. Кисетный шов сохраняют во время операции. Далее на образовавшуюся рану матки накладывают двухрядный шов.

1-й ряд - отдельные узловые мышечно-мышечные швы (4) монокрилом 2.0. При этом вкол и выкол производят внутри раны с захватом дна раны и не более половины глубины прилежащего к дну края раны с каждой стороны. После завязывания швов первого ряда форма раны превращается в линейную.

При наложении 2-го ряда «спиральных» отдельных узловых швов монокрилом 2.0 прошивают края раны на остальной ее глубине, начиная от одного угла раны. При этом для наложения каждого шва сначала выполняют первый вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а первый выкол - со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны той же стороны; затем на противоположной стороне раны производят второй вкол со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны с захватом серозной оболочки и миометрия на том же уровне в горизонтальной плоскости, что и первый выкол, а второй выкол производят внутри раны, завершая формирование первого витка «спирального» шва (5).

Далее, отступая 5 мм от первого вкола в направлении другого (непрошитого) угла раны, производят вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а выкол производят, отступая 5 мм от первого выкола в направлении другого (непрошитого) угла раны, со стороны серозной оболочки; после чего на противоположной стороне раны, отступая 5 мм от второго вкола в направлении другого (непрошитого) угла раны, производят вкол со стороны серозной оболочки с захватом серозной оболочки и миометрия на том же уровне в горизонтальной плоскости, что и предыдущий выкол, а выкол производят, отступая 5 мм от второго выкола, внутри раны, завершая формирование второго витка «спирального шва» (6).

После чего концы нити связывают с образованием узла. Завязывание нити выполняют изнутри раны.

В результате наложения каждого шва второго ряда нить проходит края раны по «спирали», расположенной горизонтально. Причем первый виток параллелен второму витку шва, а края раны вворачиваются внутрь. Такими швами ушивают рану матки до второго угла раны, достигая отсутствия шовного материала на поверхности матки.

Клинический пример

Пациентка 38 лет обратилась с жалобами на задержку менструации. В анамнезе своевременные роды в тазовом преджлежании; артифициальный аборт в 10 нед; двое своевременных оперативные родов по поводу симфизита (кесарево сечение). При УЗИ плодное яйцо в полости матки отсутствует. В области правого маточного угла визуализируется образование 26×12 мм с кровотоком по периферии. Уровень хорионического гонадотропина 7000 мМЕ/мл. Диагноз: интерстициальная беременность 6-7 недель. Рубец на матке после 2 кесаревых сечений. На фоне общей анестезии с интубацией трахеи выполнен лапароскопический доступ: в брюшную полость введены оптический троакар для лапароскопа и 3 дополнительных троакара. Обнаружено: матка размерами 6,5×5,0×5,0 см, покрыта розовой брюшиной. Правая маточная труба визуализируется на всем протяжении, длиной 11 см. В области правого маточного угла выбухающее образование 2,0×1,5 см синюшного цвета. В позадиматочном пространстве серозный выпот 5 мл. На расстоянии 1 см от основания выбухающего образования наложен кисетный шов викрилом 2.0. Петлей монополярного электрода произведено иссечение правого маточного угла с плодовместилищем, кисетный шов затянут и завязан. Дефект ушит двухрядным швом в соответствии с предлагаемым способом. В первом ряду наложено 3 отдельных узловых мышечно-мышечных шва монокрилом 2.0. Во втором ряду наложено 3 «спиральных» шва.

Кровопотеря 50 мл. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на вторые сутки. Через 2 года наступила самопроизвольная беременность, которая закончилась оперативными родами в 36-37 недель здоровым плодом.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Используют лапароскопический доступ. Перед иссечением пораженного трубного угла с маточной трубой вокруг него, отступая на 1 см от шарообразного выпячивания, содержащего плодное яйцо, на миометрий накладывают кисетный шов. Затем одновременно с иссечением пораженного трубного угла кисетный шов затягивают и завязывают. Кисетный шов сохраняют после операции. Рану матки ушивают путем наложения двухрядного шва. В качестве первого ряда швов накладывают отдельные узловые мышечно-мышечные швы на миометрий, производя вкол и выкол внутри раны с захватом ее дна и не более половины глубины края раны с каждой стороны. При наложении второго ряда отдельных узловых швов прошивают края раны на остальной ее глубине, начиная от одного из углов раны. Для чего при наложении каждого шва сначала выполняют первый вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а первый выкол производят со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны той же стороны. Затем на противоположной стороне раны производят второй вкол со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны с захватом серозной оболочки и миометрия, а второй выкол производят внутри раны. При этом формируют первый виток горизонтального «спирального» шва. Далее при формировании второго витка горизонтального «спирального» шва осуществляют проведение нити аналогично первому витку, каждый раз при вколе и выколе иглы отступают на 5 мм в направлении другого угла раны. Концы нити связывают изнутри раны с образованием узла. Способ позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить время операции, профилактировать спаечный процесс в области послеоперационной раны маточного угла. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения интерстициальной беременности, включающий иссечение пораженного трубного угла с маточной трубой и ушивание образовавшейся раны матки, отличающийся тем, что используют лапароскопический доступ, перед иссечением пораженного трубного угла с маточной трубой вокруг него, отступая на 1 см от шарообразного выпячивания, содержащего плодное яйцо, на миометрий накладывают кисетный шов, затем одновременно с иссечением пораженного трубного угла кисетный шов затягивают и завязывают, сохраняя его после операции; рану матки ушивают путем наложения двухрядного шва; в качестве первого ряда швов накладывают отдельные узловые мышечно-мышечные швы на миометрий, производя вкол и выкол внутри раны с захватом ее дна и не более половины глубины края раны с каждой стороны; при наложении второго ряда отдельных узловых швов прошивают края раны на остальной ее глубине, начиная от одного из углов раны; для чего при наложении каждого шва сначала выполняют первый вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а первый выкол производят со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны той же стороны; затем на противоположной стороне раны производят второй вкол со стороны серозной оболочки на расстоянии 5 мм от края раны с захватом серозной оболочки и миометрия, а второй выкол производят внутри раны; далее, отступая 5 мм от первого вкола в направлении другого угла раны, производят вкол изнутри раны с захватом миометрия и серозной оболочки, а выкол производят со стороны серозной оболочки, отступая 5 мм от первого выкола в направлении другого угла раны; после чего на противоположной стороне раны, отступая 5 мм от второго вкола в направлении другого угла раны, производят вкол со стороны серозной оболочки с захватом серозной оболочки и миометрия, а выкол производят внутри раны, отступая 5 мм от второго выкола в направлении другого угла раны; после чего концы нити связывают изнутри раны с образованием узла.