Способ двухэтапной хирургической коррекции обширного трахеогортанного дефекта в сочетании с трахеомаляцией в грудном отделе трахеи Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/20 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной оториноларингологии и торакальной хирургии и может найти применение при хирургической коррекции обширных дефектов гортани и шейного отдела трахеи у больных с постреанимационными Рубцовыми стенозами в сочетании с трахеомаляцией грудного отдела трахеи.

Одним из возможных вариантов лечения Рубцовых трахеогортанных стенозов являются реконструктивно-пластические операции, при которых поэтапно (как правило за два этапа) из сохраненных рубцово-измененных стенок трахеи путем эндопротезирования формируется новый просвет воздухопроводящих путей. Нередко постреанимационный рубцовый стеноз гортани и/или шейного отдела трахеи сочетается с трахеомаляцией в грудном отделе трахеи, что увеличивает протяженность повреждения дыхательных путей и существенно затрудняет хирургическую реабилитацию больного, В этих сложных случаях на промежуточном лечебном этапе у больного определяется обширный дефект хрящевого остова на уровне гортани и шейного отдела трахеи с участком патологического пролабирования (трахеомаляции) на уровне грудного отдела трахеи, что приводит к необходимости длительного стентирования трахеи. Зачастую наличие этой патологической комбинации в виде ларинготрахеофиссуры и трахеомаляции не позволяет провести полноценную медицинскую реабилитацию больного, приводя к хроническому канюленосительству и инвалидизации больного.

Для пластического замещения мягкотканых структур при окончатых дефектах шейного отдела трахеи и гортани при достаточном просвете грудного отдела трахеи предложено использовать кожно-мышечные, трехслойные кожно-мышечно-кожные аутолоскуты, сформированные из прилежащих тканей шеи или перемещенные на питающей ножке с верхней половины грудной клетки, а в ряде случаев свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты на сосудистой ножке [Реконструктивная хирургия и микрохирургия Рубцовых стенозов трахеи: Руководство / В.Д, Паршин, Н.О. Миланов и др. М.: Гэотар-Медиа, 2007:136], Однако учитывая анатомические особенности строения воздух о проводящих путей для надежного устранения обширных трах ео гортанных дефектов требуется использовать не только мягкотканые, но и каркасные структуры.

Для восстановления каркасности трахеогортанного сегмента в составе перемещенных или реваскуляризируемых кожно-фасциальных и кожно-мышечных аутолоскутов на питающей ножке, в том числе префабрикованных, предлагался реберный или из носовой перегородки аутохрящ [Быстренин А.В. Опыт восстановления каркаса шейного отдела трахеи с использованием полуколец из реберного аутохряща. Вестник оториноларингологии, 2005;1:41-43], [Паршин В.Д., Порханов В.А, Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии, М,: Альди-принт, 2010;480], [Gallo A. et al. Laryngotracheal stenosis treated with multiple surgeries: experience, results and prognostic factors in 70 patients. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2012;32(3): 182-8.]. Однако после имплантации лишенный кровоснабжения аутохрящ лизируется в послеоперационном периоде, в лучшем случае замещается фиброзной тканью, которая не всегда надежно воссоздает опорный каркас и достаточный просвет дыхательных путей. Кроме того, забор аутохряща увеличивает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, приводит к формированию пострезекционного дефекта в донорской области, что также может привести к патологическому состоянию. Учитывая это обстоятельство, некоторые пациенты категорически отказываются от этого варианта трахеогортанной реконструкции. Применение аллохряща с этой целью не получило распространения из-за низкой биосовместимости трансплантата и, как следствие, его лизирования и утраты каркасных свойств в послеоперационном периоде. Возникающая воспалительная реакция на аллотрансплантат способствует избыточному формированию соединительнотканного регенерата, что может стать причиной рестеноза на уровне замещенного участка.

Для восстановления хрящевого каркаса при реконструкции трахеогортанного сегмента предлагались различные материалы и изготовленные из них имплантаты, такие как сетки и арочные имплантаты из медицинской стали, серебра, тантала, титана, марлекса, полипропилена, политетрафторэтилена, «эсфил», «экофлон» и др. [Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Издательство «Медкнига», 2007;364], [Ягудин Р.К., Ягудин К.Ф. Аллопластика ларинготрахеостомы полипропиленовой сеткой Эсфил. Вестник оториноларингологии. 2007;1:32-36]. Недостатками этих способов являются низкий уровень биосовместимости имплантатов и как следствие этого после интеграции они утрачивают пластичность и первоначальную форму, способствуют избыточному разрастанию соединительнотканного регенерата, что приводит к рестенозированию реконструированного сегмента дыхательных путей. Кроме того, эта группа имплантатов не устойчива к инфекции, нередко смещается и может спровоцировать пролежни крупных сосудов с фатальным кровотечением,

К настоящему времени наиболее оптимальные способы хирургического лечения трахеомаляции основаны на принципе укрепления патологически подвижного участка путем его армирования как внутри-, так внепросветно относительно стенки трахеи, Внепросветный вариант укрепления участка трахеомаляции является перспективным и для этого предложены трансплантаты, аналогичные тем, которые применяют для армирования мягкотканого лоскута при пластике трахеогортанного дефекта. Однако им также присущи недостатки, снижающие безопасность и эффективность операции.

Из уровня техники известны способы замещения окончатых дефектов трахеи и гортани перемещенным кожно-мышечным аутолоскутом на основе большой грудной мышцы и реваскуляризируемым кожно-фасциальным аутотрансплантатом, которые армируют биосовместимой пористой пластиной из никелида титана [RU 2456959, опубл. 27,07.2012] или сеткой с размерами ячейки 200-500 мкм из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 60-90 мкм [RU 2440789, опубл. 27.01.2012]. Технические сложности формирования перемещенных и реваскуляризируемых аутолоскутов и методики исполнения ограничивают их распространение в клинике. Также для хирургической коррекции трахеомаляции предложено устройство из пористого никелида титана, которое за счет экстратрахеальной фиксации восстанавливает упруго-эластичные свойства трахеи системой охватывающих ее полуколец [патент №34076 РФ, Опубл. 27,1 1,03. Бюл №33]. Однако способ, апробированный в эксперименте, не нашел клинического применения из-за сложности применения.

Из близких аналогов изобретения следует упомянуть способ пластики дефектов трахеи [RU 2456959, опубл. 27.07,2012], заключающийся в использовании кожно-мышечного лоскута, укрепляемого пластиной из пористого никелида титана с фиксацией ее к мышечной поверхности лоскута.

Известен также способ хирургического лечения дефектов трахеи, связанных с патологическим пролабированием (трахеомаляцией) участка трахеи, [RU 2376949, опубл. 27,12.2009], включающий укрепление измененной области имплантатом из пористого никелида титана. При осуществлении указанного способа область дефекта укрепляют пластиной из пористо-проницаемого никелида титана изогнутой формы, толщиной 0,9-1 мм, пористостью 40-70% и размером пор 100-1000 мкм, устанавливая ее таким образом, чтобы она перекрывала по длине границы измененного участка, и прижимают к мембранозной части трахеи за счет сведения окружающих тканей. Можно видеть, что в данном способе, в отличие от вышеуказанного, присутствуют конкретные характеристики пористых имплантатов. Как частный случай, данный способ укрепления ослабленных участков может быть распространен на пластику открытых дефектов в сочетании с их укрытием кожно-мышечным лоскутом. Он является наиболее близким по технической сущности и принят за прототип изобретения.

Недостаток известного способа состоит в низкой надежности фиксации имплантата, которая ограничена прижимом окружающими тканями. Вследствие этого нельзя исключать миграцию имплантата и потерю функциональности. Наложение лигатур затруднено высокой прочностью металла, образующего имплантат.

Технический результат изобретения - повышение надежности фиксации имплантата и эффективности операции по пластическому замещению хрящевых дефектов трахеогортанного сегмента.

Технический результат обеспечивается тем, что при осуществлении способа двухэтапной хирургической коррекции обширного трахеогортанного дефекта в сочетании с трахеомаляцией в грудном отделе трахеи используют имплантаты в виде дугообразно изогнутых пластин из пористо-проницаемого никелида титана с толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60%, размером пор 200-1000 мкм, окруженных двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированного в виде лоскута или чулка, на первом этапе локализуют участок трахеомаляции, формируют раневой разрез вдоль стенки трахеи и кожный разрез на уровне стенки гортани, и укрепляют участок трахеомаляции упомянутым имплантатом, затем в ранее сформированный раневой канал в проекции стенки трахеи помещают упомянутый имплантат, ушивают кожные разрезы и устанавливают Т-образный стент, на втором этапе после формирования достаточного для дыхания просвета воздухопроводящих путей при сохраненном дефекте передней стенки гортани и трахеи удаляют Т-образный стент, формируют кожный аутолоскут на питающей ножке из прилежащих тканей и вшивают его в дефект кожей внутрь, формируют из упомянутых пористых пластин и трикотажа упомянутые имплантаты необходимой формы и размера, которые располагают поперечно кожному лоскуту, укрепляя его с опорой на боковые стенки дефекта, ушивают края кожной раны.

Достижимость технического результата обусловлена совокупностью существенных признаков, определяющим из которых является окружение пластины из пористо-проницаемого никелида титана биосовместимым двухслойным вязаным никелид-титановым трикотажем из проволоки толщиной 28-30 мкм. Пористая чешуйчатая поверхность никелид-титановой проволоки придает ей высокую адаптированность в тканях организма. Толщина проволоки для плетения имплантата 28-30 мкм подобрана экспериментальным путем и признана оптимальной для легкой адаптации к форме пористого имплантата наряду с созданием каркаса и надежного фиксирования тканей, улучшения интеграции в тканях хрящевых трансплантатов. Фактически указанная толщина является минимальной для сортамента никелид-титановых проволок и изделий из них типа тканей, сеток и трикотажа. Меньшая толщина технологически трудно реализуема и характеризуется повышенной вероятностью обрывов. Экспериментальная практика показывает, что число слоев, равное двум, оптимально для удобного обвертывания трансплантата, создает некоторое междуслойное пространство для активного роста замещающих тканей и в то же время не распирает прилегающие тканевые слои. Помещение пористо-проницаемой пластины в оболочку из слоев металлотрикотажа позволяет быстро установить и зафиксировать ее в требуемом положении и препятствует ее смещению в раннем послеоперационном периоде, поскольку металлотрикотаж из никелид-титановой проволоки имеет свойство «прилипать» к тканям благодаря высокой адгезии пористой поверхности нитей, Самофиксирующие свойства металлотрикотажа позволяют в том числе с минимальным количеством швов укрепить кожный аутолоскут в случае необходимости его формирования, что уменьшает травматичность операции и вероятность послеоперационных осложнений. Указанные преимущества значительно ускоряют и упрощают действия хирурга, а возможность выкройки из линейного металлотрикотажа фрагмента любого размера делает способ универсальным. Таким образом, достигается повышение надежности фиксации и состоятельности имплантата, а также вместе с этим повышение удобства фиксации трансплантата и упрощение действий хирурга.

Диапазон характеристик пористой пластины изменен относительно прототипа в связи с достижениями в области технологии пористого никелида титана, а именно, с повышением его однородности и механической прочности. Благодаря этим достижениям технологический разброс размеров пор уменьшился от 100-1000 мкм до 200-1000 мкм. Снижение доли мелких пор позволило сдвинуть величину пористости от 40-70% до 30-60%, то есть увеличить механическую прочность без ущерба проницаемости для жидкостей и тканей организма. Это позволило также уменьшить толщину с 0,9-1 мм до 0,7-0,8 мм, без ущерба прочности, уменьшив соответственно объем имплантированного материала, что всегда приветствуется.

Изобретение поясняется иллюстрацией фиг. 1, где показан внешний вид имплантата в виде дугообразно изогнутой пластины из пористо-проницаемого никелида титана с толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60%, размером пор 200-1000 мкм, окруженной двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированного в виде лоскута или чулка

Имплантату придают дугообразную или линейную форму, соответствующую конфигурации замещаемого дефекта. Показанный экземпляр пористого имплантата изготовлен с использованием оборудования Томскою регионального центра коллективного пользования ТГУ (ТРЦКП).

При осуществлении заявленною способа обширный дефект гортани и шейного отдела трахеи в сочегании с трахеомаляцией. в 1рудном отделе трахеи укрепляют имплантатом в виде дугообразно изогнутой пластины из пористо-проницаемого никелида титана с толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60%, размером пор 200-1000 мкм, окруженной двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированного в виде лоскута или чулка.

При наличии открытого дефекта производя! те же действия, предваряя их формированием и наложением на дефект кожно-мышечного лоскута по известной методике. Укрепление кожного аутолоскута производят двумя поперечно расположенными дугообразными имплантами из никелида титана, окруженными двухслойным вязаным никелид-титановым трикотажем, связанным из проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированным в виде лоскута или чулка.

Клинический пример:

Пациентка П., 63 лет, поступила в хирургическое торакальное отделение ТОКБ с жалобами на функционирующий кожно-трахеальный свищ после этапной реконструктивно-пластической операции, включавшей ларинготрахеопластику с эндопротезированием Т-образным силиконовым стентом по поводу посттрахеостомического декомпенсированного рубцового стеноза подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи с трахеомаляцией.

После удаления эндопротеза отмечены явления трахеомаляции на уровне грудного отдела трахеи, что стало показанием для рестентирования. При трахеоскопии выявлена патологическая подвижность стенок трахеи на уровне верхнегрудного отдела. Также определялся обширный (5,5x2 см) дефект переднебоковых стенок трахеогортанного сегмента (ларинготрахеофиссура), левая боковая стенка, глубиной около 7 мм.

Выставлены показания для двухэтапной хирургической коррекции обширного трахеогортанного дефекта и [рахеомаляции.

Первым этапом осуществили частичное замещение трахеогортанного дефекта и восстановили упруго-эластичные свойства верхнегрудного отдела трахеи путем эндопротезирования.

После рассечения кожи и мягкотканых структур по каудальному краю дефекта выделили переднюю и боковые стенки грудного отдела трахеи, локализовали участок [рахеомаляции на уровне верх не) рудного отдела трахеи, сформировали раневой канал вдоль левой боковой стенки трахеи и дополнительный кожный разрез на уровне левой боковой стенки гортани (краниальный край дефекта). Участок трахеомаляции укрепили имплантатом в виде пластины из пористо-проницаемого никелида титана дугообразной формы, толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60% и размером пор 200-1000 мкм, окруженной двухслойным трикотажем, связанным из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированным в виде чулка.

Затем в ранее сформированный раневой канал в проекции левой боковой стенки трахеи поместили аналогичный пористый, окруженный проволочным трикотажем имплантат. При этом обеспечивали плотное прилегание трикотажа по всей поверхности к сформированному конгруэнтно по месту пористому имплантату. Кожные разрезы ушили, установили Т-образный стент.

Второй этап. После 8 месяцев эндопротезирования трахеи сформировался достаточный для дыхания просвет воздухопроводящих путей, стент был удален, но сохранялся дефект передней стенки гортани и трахеи, размерами 3,5×1,5 см). Определены показания для второго этапа операции - устранения кожно-трахеального свища с использованием предлагаемого способа. Сформирован кожный аутолоскут на питающей ножке из прилежащих тканей и вшит в дефект кожей внутрь. Для устранения дефекта передней стенки трахеогортанного сегмента вырезаны из пластины пористого никелида титана толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60% и размером пор 200-1000 мкм имплантаты необходимой формы и размера. Имплантаты окружены двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированным в виде лоскута или чулка, помещенным с внешней стороны имплантата. Укрепление кожного аутолоскута проведено двумя поперечно расположенными дугообразными имплантами из никелида титана, помещенными в двухслойный вязаный никелид-титановый трикотаж, связанный из проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированный в виде лоскута или чулка. При этом обеспечивали плотное прилегание трикотажа по всей поверхности к сформированному конгруэнтно по месту пористому имплантату. Дугообразные имплантаты фиксировали с опорой жесткого компонента на боковые стенки дефекта, ушивали края кожной раны. При контрольном обследовании через 6 месяцев состояние удовлетворительное, дыхание свободное и адекватное, голос сохранен.

Совокупность признаков, приводящих к достигаемому техническому результату, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом из доступных для специалиста сведений, поскольку для медицины неприемлемы умозрительные выводы о результативности тех или иных приемов без экспериментальною обоснования, что и было проделано. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленная применимость".

Изобретение относится к медицине. При осуществлении способа двухэтапной хирургической коррекции обширного трахеогортанного дефекта в сочетании с трахеомаляцией в грудном отделе трахеи используют имплантаты в виде дугообразно изогнутых пластин из пористо-проницаемого никелида титана с толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60%, размером пор 200-1000 мкм, окруженных двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированного в виде лоскута или чулка. На первом этапе способа локализуют участок трахеомаляции, формируют раневой разрез вдоль стенки трахеи и кожный разрез на уровне стенки гортани и укрепляют участок трахеомаляции упомянутым имплантатом. Затем в ранее сформированный раневой канал в проекции стенки трахеи помещают упомянутый имплантат, ушивают кожные разрезы и устанавливают Т-образный стент. На втором этапе после формирования достаточного для дыхания просвета воздухопроводящих путей при сохраненном дефекте передней стенки гортани и трахеи удаляют Т-образный стент, формируют кожный аутолоскут на питающей ножке из прилежащих тканей и вшивают его в дефект кожей внутрь. Формируют из упомянутых пористых пластин и трикотажа упомянутые имплантаты необходимой формы и размера, которые располагают поперечно кожному лоскуту, укрепляя его с опорой на боковые стенки дефекта, ушивают края кожной раны. Изобретение обеспечивает повышение надежности фиксации имплантата и эффективности операции по пластическому замещению хрящевых дефектов трахеогортанного сегмента. 1 ил., 1 пр.

Способ двухэтапной хирургической коррекции обширного трахеогортанного дефекта в сочетании с трахеомаляцией в грудном отделе трахеи, при осуществлении которого используют имплантаты в виде дугообразно изогнутых пластин из пористо-проницаемого никелида титана с толщиной 0,7-0,8 мм, пористостью 30-60%, размером пор 200-1000 мкм, окруженных двумя слоями трикотажа, связанного из никелид-титановой проволоки толщиной 28-30 мкм и сформированного в виде лоскута или чулка, на первом этапе локализуют участок трахеомаляции, формируют раневой разрез вдоль стенки трахеи и кожный разрез на уровне стенки гортани и укрепляют участок трахеомаляции упомянутым имплантатом, затем в ранее сформированный раневой канал в проекции стенки трахеи помещают упомянутый имплантат, ушивают кожные разрезы и устанавливают Т-образный стент, на втором этапе после формирования достаточного для дыхания просвета воздухопроводящих путей при сохраненном дефекте передней стенки гортани и трахеи удаляют Т-образный стент, формируют кожный аутолоскут на питающей ножке из прилежащих тканей и вшивают его в дефект кожей внутрь, формируют из упомянутых пористых пластин и трикотажа упомянутые имплантаты необходимой формы и размера, которые располагают поперечно кожному лоскуту, укрепляя его с опорой на боковые стенки дефекта, ушивают края кожной раны.