СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Российский патент 2007 года по МПК A61B3/14 A61B5/01 

Предлагаемый способ диагностики относится к офтальмологии и предназначен для диагностики ишемии зрительного нерва.

В настоящее время отмечается рост числа заболеваний, сопровождающихся нарушениями кровообращения в сосудах сетчатки и сосудах, питающих зрительный нерв, возрастными дистрофическими изменениями и т.д. Значительная доля таких больных инвалидизируется. Наиболее часто в основе патологии при этих заболеваниях лежит ишемия. Ишемические заболевания глаза полиэтиологичны, имеют различный патогенез и многоликую клиническую картину. Нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве практически во всех случаях приводят к частичной потере зрения, а в ряде случаев к полной слепоте. Прогноз при сосудистых поражениях зрительного нерва всегда серьезный, но небезнадежный. Под влиянием лечения может наступить улучшение или стабилизация процесса. Известны случаи развития ишемической нейропатии и нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и ее ветвях на фоне гипотонии, приема некоторых лекарственных препаратов и после операций на сердце (Beck R.W., Savino P.J., Schatz N.J. et al. Anterior ischemic optic neuropathy: recurrent episodes in the same eye. Brit. J. Ophthalmology, 1983, vol.67, N.10, p.756-769; Segato Т., Midena E., Blarzino M.C. Agerelated macular degeneration. Aging. Milano, 1993, vol.5, N.3, p.165-176).

В настоящее время для диагностики ишемии зрительного нерва общедоступна лишь офтальмоскопия, а в специализированных центрах возможно проведение флюоресцентной ангиографии, но существует ряд противопоказаний для проведения этой методики.

Для оценки состояния кровотока в зрительном нерве используют также цветовое допплеровское картирование. Данный способ диагностики ишемии зрительного нерва принят за ближайший аналог. Кровоток в глазничной артерии определяют на глубине 35 мм по предполагаемому анатомическому прохождению сосуда и его цветовому коду. Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки осуществляют на участке от 0 до 10 мм от места ее входа в толщу ствола зрительного нерва до глаза. Импульсная допплерография позволяет регистрировать спектр кровотока, определять его показатели (максимальную систолическую скорость, среднюю скорость кровотока и др.). В случае ишемии зрительного нерва (как при остром типе, так и при первично-хроническом) диагностируют уменьшение антеградного кровотока в глазничной артерии и резкое снижение потока в центральной артерии сетчатки, изменение формы пиковой систолической волны (сглажена), снижение максимальной систолической скорости и увеличение индекса резистентности (Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение). Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва, 2001, с.14-22). Однако данный способ дорогостоящий, и многие центры не имеют необходимого оборудования для проведения подобного исследования.

Дистанционная термография является современным диагностическим методом, который нашел широкое применение в самых различных областях современной клинической медицины. Термография - это физиологичный, неинвазивный, абсолютно безвредный метод диагностики. Диагностическая ценность этого метода значительно выросла в связи с возможностью комбинирования термовизионной картины с новейшими компьютерными программами, которые существенно повысили качество метода и расширили его возможности (Ivatani M. Application of Thermography to Vascular Diseases. Biomed Thermol., 1995, vol.15, p.43-48). Термография - метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека и используется в целях диагностики различных заболеваний и патологических состояний, с помощью специальных приборов. Современные компьютерные термографы позволяют оценить температуру поверхности кожи с точностью до 0,01°С на площади около 0,25 мм². Этот метод относится к так называемым малым интегральным методам экспресс-визуализации (дистанционного распознавания) и характеризуется высокой информативностью, безболезненностью и абсолютной безопасностью, особенно удобный при необходимости многократных исследований в процессе динамического наблюдения и лечения. Дистанционная термография, известная с середины XX века, используется в ангиологии с 70-х гг. прошлого века для оценки периферического кровообращения.

Клиническая термография дает возможность получать термограммы, представляющие собой фотографические отображения распределения тепла на поверхности тела человека. Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности инфракрасного излучения над патологическими очагами в связи с усилением в них кровоснабжения и метаболических процессов или уменьшение его интенсивности в областях с уменьшенным региональным кровотоком и сопутствующими изменениями в тканях и органах. В основе диагностики - принцип симметричности, т.е. сравнения величины температуры в симметричных зонах. С помощью термографии диагностируют ангиодистрофические и ангиоспастические изменения конечностей. В случае выраженного спазма или стеноза артерий на термограмме определяют дефект контура или гипотермию. При остро возникающих окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей отмечается гипотермия. При эмболии сосудов конечностей температурная асимметрия может достигать 6-8°С. После эмболэктомии термограмма изменяется. В результате восстановления магистрального кровотока повышается температура кожи дистальнее окклюзии, а затем постепенно и на более удаленных участках конечности (Зеновко Г.И. Термография в хирургии. М., Медицина, 1998, с.10-18).

Нами также использована идея «градиента температуры» в диагностике симметричного участка органа зрения. Термография - метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека. Тело человека излучает поток тепловой энергии в области инфракрасной части спектра, а диапазоне длины волны от 3 до 20 мкм с максимумом излучения при длине волны около 9 мкм. Величина излучаемого потока достаточна для того, чтобы его можно было обнаружить с помощью бесконтактных приемников инфракрасного излучения. Таким образом, методом дистанционной термографии определяют поверхностную температуру исследуемой зоны.

Использование дистанционной термографии в офтальмологии с целью определения кровоснабжения заднего отрезка глаза и зрительного нерва ранее не применяли.

Задачей предлагаемого способа диагностики является использование достоверного, доступного, неинвазивного, безвредного, недорогого метода диагностики ишемии зрительного нерва.

Распределение температуры по поверхности лица индивидуально, что связано с конституционными особенностями, состоянием кожи и подкожно-жировой клетчатки. Важными термографическими критериями отсутствия патологических изменений являются: сходство и симметричность теплового рисунка лица, характера распределения температуры, отсутствие аномальных участков гипертермии. В норме термографическая картина лица характеризуется симметричным рисунком относительно средней линии (фиг.1). Температура орбитальной области в норме варьирует от 19° до 33°С. Температура роговицы ниже, чем склеры, за счет отсутствия в ней собственных сосудов. Fujishima H. с соавторами, исследовав температуру роговицы у здоровых людей, с высокой степенью достоверности (р=0,0001) показали, что возможна термоасимметрия роговицы у здоровых лиц до 0,2°С (Fujishima H., Toda I., Yamada M., Sato N., Tsubota K. Comeal temperature in patients with dry eye evaluated by infrared radiation thermometry. Brit. J. Ophthalmology, 1996, Jan; vol.80, N.1, p.29-32). Однако не было обнаружено связи между термографией роговицы и состоянием заднего отрезка глаза, а именно зрительного нерва.

В наших исследованиях дистанционная термография проведена 867 испытуемым, у которых воспалительные изменения переднего и заднего отрезка глаза и выявлена достоверная закономерность (р<0,01) между температурой роговицы и состоянием кровоснабжения заднего отрезка глаза, а также между величиной градиента больного и здорового глаза и степенью ишемии зрительного нерва. Роговица и находящиеся за ней хрусталик и стекловидное тело являются бессосудистыми зонами, поэтому исключены факторы, влияющие на интенсивность инфракрасного излучения (метаболические процессы и скорость кровотока), что позволяет судить о процессах, происходящих в заднем отрезке глаза (р<0,01).

Техническим результатом предлагаемого способа диагностики является возможность оценки кровоснабжения в области зрительного нерва с помощью простого, информативного, безвредного способа.

Технический результат достигается за счет установления температуры симметричных центральных участков роговицы обоих глаз. На основании определенной величины градиента (0,3°С и более) диагностируют ишемию на глазу с меньшей температурой. При этом степень ишемии тем больше, чем больше градиент температуры.

Способ диагностики ишемии зрительного нерва осуществляют следующим образом. Термографическое исследование проводят на любом из известных термографов. До исследования следует соблюдать следующие условия: за 24-48 часов до исследования отмена всех вазотропных препаратов и глазных капель, за 20 минут до исследования воздержаться от курения, современные термографы не требуют адаптации пациента в помещении. Термографическую съемку производят в положении больного "сидя" в проекции "фас". Специфических отличий термограмм в зависимости от пола и возраста нет. Количественный анализ производят по оценке показателей температур симметричных центральных участков роговицы обоих глаз, затем определяют градиент температур. При градиенте поверхностной температуры роговицы от 0,3°С и более результат исследования расценивают как ишемию зрительного нерва на глазу с меньшей температурой. Это было подтверждено данными офтальмоскопической картины и результатами доплерографии. Причем выявлено, что чем больше градиент температуры, тем более выражены офтальмоскопические проявления и степень изменения параметров кровотока в центральной артерии сетчатки.

Пример 1. Больная К., 1953 г.р., поступила с диагнозом: OU - эндокринная офтальмопатия в ст. декомпенсации, оптическая нейропатия. Острота зрения правого - 0,3 н/к, левого - 0,8, н/к. Внутриглазное давление обоих глаз - в норме. На глазном дне OU - ДЗН бледно-розовые, границы - стушеваны слева, справы - застойный диск зрительного нерва. Вены резко расширены, застойны. При компьютерной периметрии слева - единичные относительные мелкие скотомы на крайней периферии, справа - множественные абсолютные и относительные скотомы в парацентральной зоне и на периферии. При допплерографии отмечено снижение параметров кровотока, асимметрия кровотока в глазничной артерии по линейным показателям кровотока, в центральной артерии сетчатки справа отмечено резкое снижение диастолического компонента кровотока, увеличение индекса сосудистой резистентности. При дистанционной термографии (фиг.2) выявлена асимметрия температуры в центре роговицы: справа - 31,06°С, слева - 31,45°С, градиент температуры составил «-0,39°С справа». Следовательно, имеет место ишемия зрительного нерва справа. Больной начата комплексная медикаментозная терапия, включающая мощные сосудорасширяющие препараты, противоотечную терапию, кортикостероиды. На фоне проводимого лечения отмечен хороший терапевтический эффект, в том числе через неделю улучшилась острота зрения, при офтальмоскопии уменьшился калибр вен, четче стали границы диска зрительного нерва. При контрольной статической дистанционной термографии зафиксировано повышение температуры в центре обоих роговицы, градиент составил «0°» (фиг.3), при допплерографии - показатели кровотока улучшились на обоих глазах. Допплерографическое исследование подтвердило точность диагностики ишемии зрительного нерва с помощью предлагаемого способа.

Пример 2. Больная Ш., 1991 г.р., поступила с диагнозом: эндокринная офтальмопатия в стадии субкомпенсации, оптическая нейропатия. Острота зрения справа - 1,0, слева - 0,8. Внутриглазное давление обоих глаз - в норме. При компьютерной периметрии выявлены множественные абсолютные и относительные скотомы в парацентральной зоне и на периферии, изменения более выражены слева. На глазном дне справа - ДЗН гиперемирован, границы стушеваны с носовой стороны, вены расширены, извиты, слева - ДЗН бледно-розовый, деколорирован снаружи, вены напряжены, в макулярной области рефлекс ослаблен. Дистанционная термография (фиг.4) зафиксировала, что средняя температуры роговицы справа составила - 31,48°С, слева - 30,31°С, градиент температуры составил «-1,17°С слева». Следовательно, имеет место ишемия зрительного нерва слева. Больной начата комплексная терапия, включающая в том числе и внутривенное введение сосудорасширяющих препаратов.

На фоне проводимого лечения отмечен хороший терапевтический эффект: острота зрения обоих глаз - 1,0, при контрольной компьютерной периметрии - скотомы не определялись. При контрольной статической дистанционной термографии зафиксировано повышение средней температуры роговицы (фиг.5), градиент составил 0,11°С, что свидетельствует о значительном улучшении состояния кровоснабжения зрительного нерва.

Пример 3. Б-ной М., 1947 г.р., поступил в отделение с диагнозом параневральная опухоль левой орбиты. Острота зрения обоих глаз - 1,0. Внутриглазное давление обоих глаз - в норме. При компьютерной периметрии выявлено расширение слепого пятна слева. На глазном дне справа - без патологии, слева - ДЗН гиперемирован, проминирует в стекловидное тело, границы стешеваны, вены напряжены, в макулярной области рефлекс ослаблен. На серии компьютерных томограмм выявляется параневральная опухоль, смещающая зрительный нерв медиально. Дистанционная термография (фиг.6) зафиксировала, что средняя температуры роговицы справа составила - 34,58°С, слева - 33,02°С, градиент температуры составил «-1,56°С слева», что свидетельствует о наличии выраженной ишемии зрительного нерва слева. Больному проведено хирургическое лечение (орбитотомия), обнаружена параневральная невринома орбиты, сдавливающая и смещающая зрительный нерв медиально.

Таким образом, при различных этиологических факторах ишемии зрительного нерва дистанционная термография роговицы с большой точностью позволяет судить о наличии и степени ишемии, что делает предлагаемый способ ценным диагностическим методом, который может быть использован у большого числа больных с разными видами патологии заднего отрезка глаза.

Изобретение относится к медицине и предназначено для диагностики ишемии зрительного нерва. Проводят дистанционную термографию симметричных центральных участков роговицы обоих глаз. Определяют градиент температур. При его величине 0,3°С и более диагностируют ишемию на глазу с меньшей температурой. При этом степень ишемии тем больше, чем больше градиент температуры. Способ позволяет с большой точностью судить о наличии и степени ишемии зрительного нерва. 1 з.п.ф-лы, 6 ил.

1. Способ диагностики ишемии зрительного нерва, отличающийся тем, что проводят дистанционную термографию симметричных центральных участков роговицы обоих глаз, определяют градиент температур и при его величине 0,3°С и более диагностируют ишемию на глазу с меньшей температурой.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что степень ишемии тем больше, чем больше градиент температуры.