СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/32 A61B17/34 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к эндокринной хирургии.

Проблема лечения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), до настоящего времени остается актуальной. ВГПТ - компенсаторное повышение продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) в ответ на гипокальциемию, которая развивается в результате уменьшения массы действующих нефронов, что приводит к гиперфосфатемии, с последующим реципрокным снижением количества ионов кальция в крови и снижению синтеза кальцитриола почками [1]. В соответствии с международными (K/DOQI, 2003 г.) и национальными рекомендациями Российского диализного общества (2011 г.), паратиреоидэктомия рекомендована больным с тяжелым гиперпаратиреозом (ГПТ). Это понятие включает в себя стойкое повышение сывороточного уровня ПТГ более 600 пг/мл, ассоциированное с гиперкальциемией и/или гиперфосфатемией, которое устойчиво к медикаментозной терапии.

Характерными особенностями ВГПТ являются вовлечение в процесс сразу всех околощитовидных желез (ОЩЖ), а также склонность к рецидивированию заболевания. Именно поэтому к качеству хирургической помощи у пациентов с ВГПТ предъявляются особые требования.

Известны способы хирургического лечения ВГПТ - субтотальная паратиреоидэктомия; тотальная паратиреоидэктомия с пересадкой ткани паращитовидной железы в плече-лучевую мышцу.

При субтотальной паратиреоидэктомии выявляют наиболее маркоскопически не измененную ОЩЖ, оставляя ее полностью или выполняя ее частичную резекцию in situ, на контрлатеральной стороне производится полное удаление всех ОЩЖ. Преимуществом данного метода является более низкая частота развития тяжелого гипопаратиреоза, а также меньшая потребность в заместительной терапии препаратами кальция. Недостатком данного способа является высокая частота рецидива заболевания с необходимостью повторного хирургического вмешательства с риском развития послеоперационных осложнений, в первую очередь, повреждение возвратного гортанного нерва.

Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ является оптимальным способом оперативного лечения ВГПТ. Выполняется удаление всех ОЩЖ, наименее измененную железу трансплантируют в плече-лучевую мышцу не доминантного предплечья. Это позволяет снизить риск развития рецидива заболевания, а отдаленное расположение ткани ОЩЖ в мышце предплечья облегчает выполнение повторного хирургического вмешательства [3]. Недостатками данного способа являются: приживление аутотрансплантанта происходит лишь в 80% случаев; пересаженная ОЩЖ начинает функционировать в среднем на 20-е сутки; при рецидиве ГПТ - может возникнуть необходимость резекции значительной части плече-лучевой мышцы с гиперплазированной тканью ОЩЖ, в связи с вовлечением ее в перипроцесс; развитие рубцовой трансформации аутотрансплантанта.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сути и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является улучшение результатов лечения больных с ВГПТ, с предупреждением развития послеоперационного гипопаратиреоза.

Поставленная задача решается путем выполнения тотальной паратиреоидэктомии с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса и аутотрансплантацией фрагментов наименее измененной удаленной ОЩЖ пункционным способом в долю щитовидной железы (ЩЖ).

Новым в предлагаемом изобретении является то, что фрагменты удаленных ОЩЖ трансплантируют в долю ЩЖ - это обеспечивает возможность начала раннего функционирования трансплантируемых фрагментов, снижение рисков отторжения трансплантанта, а при развитии рецидива заболевания и неэффективности консервативной терапии при наличии показаний к хирургическому лечению, наличие капсулы ЩЖ обеспечит возможность выполнения малоинвазивной УЗ-контролируемой деструкции патологической ткани (например, выполнение склерозирования этанолом).

Сущность предложенного способа заключается в следующем: выполняется стандартный воротниковый разрез по Кохеру на передней поверхности шеи, как при операции на щитовидной железе. Полностью обнажаются правая и левая доли ЩЖ, ее сосуды не пересекаются; адекватный обзор достигается путем отведения долей ЩЖ медиально. Визуализируются все ОЩЖ, возвратный гортанный нерв с обеих сторон. Выполняется удаление паратрахеальной клетчатки с обеих сторон, резецируют верхние рога тимуса. Наименее измененную ОЩЖ с помощью скальпеля фрагментируют - 1/3 направляют на гистологическое исследование, для исключения аденомы и злокачественного процесса, 2/3 железы рассекают на фрагменты размерами менее 5 мм и погружают в охлажденный до 4-8° физиологический раствор хлорида натрия. 1-2 мл полученной суспензии вводят в неизмененную долю ЩЖ пункционным методом под контролем зрения, используя инсулиновый шприц и инъекционную иглу размером 18G. Для максимального косметического эффекта закрытие раны выполняется послойно с минимальным нарушением трофики кожи с применением увеличительных приборов и методики самоадаптирующегося непрерывного кожного шва (способ прецизионного закрытия операционной раны /патент RU 2699730 С1/).

Существенные отличия в предложенном способе позволяют получить положительный эффект: за счет лучшей трофики ткани ЩЖ повышается эффективность восстановления жизнеспособности и функциональной активности аутотрансплантанта, исключаются послеоперационные осложнения, в т.ч. отторжение аутотрансплантанта (т.к. ОЩЖ обладает большей тропностью к ткани ЩЖ), его рубцовая трансформация и лизис, таким образом сохраняется длительный терапевтический эффект (функциональная активность). Также наличие капсулы ЩЖ исключает миграцию фрагментов ОЩЖ, тем самым облегчая возможности динамического наблюдения и при рецидиве патологического процесса будет возможно применить малоинвазивные методы деструкции патологической ткани под контролем УЗ-навигации (например, склерозирование ткани этанолом).

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа коррекции послеоперационного гипопаратиреоза при ВГПТ у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение рисков рецидива заболевания и предупреждение развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза за счет наиболее выгодного места локализации аутотрансплантанта.

Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении для коррекции послеоперационного гипопаратиреоза.

Идентичной совокупности существенных признаков не обнаружено при исследовании научно-медицинской и патентной литературы. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: «Новизна», «Изобретательский уровень, «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.

Фиг. 1 - УЗ-картина щитовидной железы после аутотрансплантации фрагментов ОЩЖ (1-е сутки после операции):

1 - правая доля щитовидной железы;

2 - область трансплантированных фрагментов ОЩЖ;

3 - ветвь нижней щитовидной артерии.

Фиг. 2 - УЗ-картина щитовидной железы после аутотрансплантации фрагментов ОЩЖ (через 6 месяцев после операции):

4 - яремная вена;

5 - трансплантированная ОЩЖ.

Фиг. 3 - УЗ-картина щитовидной железы после аутотрансплантации фрагментов ОЩЖ с ЦЦК (через 6 месяцев после операции):

3 - ветвь нижней щитовидной артерии;

4 - яремная вена;

5 - трансплантированная ОЩЖ;

6 - питающая артерия трансплантированной ОЩЖ.

Фиг. 4 - аденома правой верхней ОЩЖ.

Фиг. 5 - введение фрагментов ОЩЖ в правую долю щитовидной железы:

1 - правая доля щитовидной железы;

7 - шприц, заполненный физиологическим раствором и фрагментами ОЩЖ.

Фиг. 6 - вид послеоперационной раны:

8 - область введения ОЩЖ маркирована титановой меткой.

Схема. Аутотрансплантация фрагментов околощитовидной железы в ткань щитовидной железы пункционным способом:

4 - яремная вена;

7 - шприц с физиологическим раствором и фрагментами околощитовидной железы;

9 - сонная артерия;

10 - грудинно-ключично-сосцевидная мышца;

11 - нижняя щитовидная артерия;

12 - возвратный гортанный нерв;

13 - щитовидная железа;

14 - поверхностная ветвь нижней щитовидной артерии;

15 - зона трансплантации.

Предлагаемый способ хирургического лечения гиперпаратиреоза поясняется примером конкретного выполнения.

Пациент А., 63 лет, находился на лечении в хирургическом отделении с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Хроническая болезнь почек 5 ст. в исходе глоперулопатии. Хронический гломерулонефрит (морфологически нефросклероз в исходе IgA-нефропатии, биопсия почки от 21.10.2014 г.). ПГД с 17.10.2014 г. Состояние после формирования АВФ н/3 левого предплечья от 10.2014 г.

Осложнения основного заболевания: Минерально-костные нарушения. Вторичный гиперпаратиреоз. Множественные аденомы околощитовидных желез. Гиперкальциемия. Гиперфосфатемия.

По данным инструментальных методов: УЗИ щитовидной железы: эхогенность железы повышенная, эхоструктура обеих долей однородная, кровоток обычный, не усилен. Патологических образований в щитовидной железе не выявлено. Сцинтиграфия околощитовидных желез с ОФЭ/КТ: сцинтиграфические признаки наиболее характерны для аденомы правой нижней, левой нижней околощитовидных желез. МСКТ шеи и органов грудной клетки с контрастным усилением: КТ-картина гиподенсных узловых образований с единичными кальцинатами в структуре, прилежащие к грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидным мышцам с обеих сторон, без убедительных признаков контрастирования. Свежих очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлено. Пневмофиброз.

Уровень интактного паратиреоидного гормона крови перед операцией - 1662 пг/мл, уровень общего кальция - 2,44 ммоль/л, уровень общего фосфора - 2,33 ммоль/л.

Выполнена операция: тотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией рогов тимуса с аутотрансплантацией фрагментов околощитовидной железы в нижний полюс правой доли щитовидной железы.

При патолого-гистологическом исследовании операционного материала: фрагмент околощитовидной железы с участком аденомы, аденомы околощитовидных желез (3).

Течение послеоперационного периода без осложнений. На первые сутки после операции взят анализ интактного паратиреоидного гормона крови, содержание которого составило 33 пг/мл; выполнено УЗИ щитовидной железы - на фоне фокальных изменений щитовидной железы в нижнем полюсе правой доли лоцируется анэхогенное неоднородное образование с равномерным гипоэхогенным контуром, с пристеночным тканевым васкуляризированным при ЦДК компонентом, размерами 13×8×7 мм (фиг. 1). Швы сняты на 5 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациент был выписан на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Амбулаторное наблюдение в течение 6 месяцев с периодичностью осмотра в 1 месяц: определялся уровень паратгормона, общего и ионизированного кальция, общего фосфора в крови; выполнялось УЗИ щитовидной железы. Уровень общего кальция колебался в интервале 1,8-2,32 ммоль/л; явлений парестезии не наблюдалось. Уровень паратиреоидного гормона крови колебался в интервале 15-39,42 пг/мл. При УЗ-исследовании - эхографическая картина без динамики (фиг. 2). Рецидива заболевания не выявлено.

Предложенный способ позволил получить стойкий клинический эффект без явлений отторжения аутотрансплантата и перспективой малоинвазивного воздействия на трансплантированные фрагменты ОЩЖ при возможном рецидиве заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике, так как позволяет достичь купирования вторичного гиперпаратиреоза. Заявляемый способ расширяет возможности тактики хирургического вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе, при этом снижает частоту рецидива заболевания, обеспечивает ранее восстановление функциональной активности аутотрансплантанта, без риска отторжения последнего, обеспечивает возможности применения малоинвазивных методов деструкции.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

2. Ермоленко В.М., Волгина Г.В. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (Российское диализное общество, май 2010 г.) // Нефрология и диализ. - 2011. - Т. 13 (1). - С. 33-51.

3. Rocha LAD, Neves MCD, Montenegro FLM. Parathyroidectomy in chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2021 Dec 3; 43 (4 Suppl 1): 669-673. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2021-S112. PMID: 34910804; PMCID: PMC8823920.

4. Lau WL, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the Management of Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jim 7; 13(6): 952-961. doi: 10.2215/CJN.10390917. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29523679; PMCID: PMC5989682.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринной хирургии. Выполняют тотальную паратиреоидэктомию с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки. Резецируют верхние рога тимуса. Затем наименее измененную околощитовидную железу с помощью скальпеля фрагментируют: 1/3 направляют на гистологическое исследование, 2/3 железы рассекают на фрагменты. Фрагменты погружают в физиологический раствор хлорида натрия. Полученную суспензию вводят в долю щитовидной железы пункционным методом под контролем зрения. При этом используют инсулиновый шприц и инъекционную иглу размером 18G. Способ позволяет повысить эффективность восстановления жизнеспособности и функциональной активности реплантируемой ткани околощитовидной железы, корректировать персистирующий и рецидивный гиперпаратиреоз, предупредить развитие стойкого послеоперационного гипопаратиреоза после оперативного вмешательства у больных с вторичным гиперпаратиреозом. 7 ил., 1 пр.

Способ лечения послеоперационного гипопаратиреоза после оперативного вмешательства у больных с вторичным гиперпаратиреозом, заключающийся в том, что выполняют тотальную паратиреоидэктомию с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резецируют верхние рога тимуса, затем наименее измененную околощитовидную железу с помощью скальпеля фрагментируют - 1/3 направляют на гистологическое исследование, 2/3 железы рассекают на фрагменты, погружают в физиологический раствор хлорида натрия, полученную суспензию вводят в долю щитовидной железы пункционным методом под контролем зрения, используя инсулиновый шприц и инъекционную иглу размером 18G.