СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, конкретно, к эндокринной хирургии.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) и часто выявляется у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Длинный каскад биохимических изменений, связанных с отсутствием нормальной функции почек, приводит у пациентов этой группы к развитию вначале гиперплазии (увеличения) околощитовидных желез (ОЩЖ), а затем - и к появлению в них аденом. Развивающаяся у больных с почечной недостаточностью компенсаторная гиперплазия всех ОЩЖ в ответ на снижение кальция в крови приводит к повышению продукции паратгормона (ПТГ) и развитию костных и других характерных для гиперпаратиреоза нарушений [Никитин И.Г., Резник Е.В., 2019]. При этом на определенном этапе развития болезни проводимая медикаментозная терапия может оказаться неэффективной, и хирургическое удаление измененных ОЩЖ становится единственным способом облегчения страданий пациентов, улучшения качества их жизни [G. Cocchiara, 2011].

Характерными особенностями ВГПТ являются вовлечение в процесс сразу всех ОЩЖ, а также склонность к рецидивированию заболевания при неполноценных хирургических вмешательствах. Именно поэтому к качеству хирургической помощи у пациентов с ВГПТ предъявляются особые требования. Дополнительные сложности в лечении ВГПТ связаны с тяжелым общим состоянием пациентов и необходимостью во время госпитализации проводить сеансы гемодиализа.

Известны способы хирургического лечения ВГПТ - тотальная паратиреоидэктомия с пересадкой ткани околощитовидной железы в плечелучевую мышцу на предплечий; субтотальная паратиреоидэктомия [Kraus L., Korzets Z., 1983; Rothmund M., Wagner P.K., 1991].

Тотальная паратиреоидэктомия с трансплантацией ткани ОЩЖ является оптимальным способом оперативного лечения ВГПТ, позволяющим снизить риск развития рецидива заболевания, а отдаленное расположение ткани ОЩЖ в мышце предплечья облегчает повторное хирургическое вмешательство в случае рецидива [Santos R.O., 2012; Reinhardt W., 2013].

Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, приживление трансплантанта происходит лишь в 80% случаев. Во-вторых, пересаженная часть ОЩЖ начинает функционировать в среднем на 20-е сутки. В-третьих, при рецидиве заболевания возникает необходимость резекции значительной части плечелучевой мышцы с гиперплазированной тканью ОЩЖ в связи с вовлечением ее в перипроцесс. Кроме того, существует риск развития рубцовой трансформации аутотрансплантанта.

При субтотальной паратиреоидэктомии хирург принимает решение о том, какая железа будет использована для заместительной функции: выбирает наиболее маркоскопически неизмененную ОЩЖ, оставляя ее полностью или выполняя ее частичную резекцию. На контрлатеральной стороне производится полное удаление гиперплазированных ОЩЖ. Преимуществом данного метода является более низкая частота развития тяжелого гипопаратиреоза, а также меньшая потребность в заместительной терапии препаратами кальция и кальцитриолом.

Недостатком данного способа является высокая частота рецидива заболевания с необходимостью повторного хирургического вмешательства с риском развития послеоперационных осложнений, в первую очередь, повреждением возвратного гортанного нерва.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сути и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с ВГПТ, снижение риска развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза и предупреждение необходимости повторного хирургического вмешательства при развитии рецидива заболевания.

Поставленная задача решается путем выполнения малотравматичной прецизионной субтотальной паратиреоидэктомии с удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса и перемещением участка нижней наименее измененной околощитовидной железы на сосудистой ножке в предгортанные мышцы с маркировкой этого фрагмента титановой меткой.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что оставленный участок ОЩЖ, перемещенный в претрахеальные мышцы ближе к поверхности шеи с сохранением питающего сосуда, не утрачивает свою функциональную активность, что предупреждает развитие стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. При развитии рецидива патологического процесса измененная локализация маркированной ОЩЖ позволит выполнить малоинвазивную безопасную УЗ-контролируемую деструкцию без технических трудностей и риска повреждения возвратного гортанного нерва.

Сущность предложенного способа заключается в следующем:

выполняется стандартный воротниковый разрез по Кохеру на передней поверхности шеи, как при операции на щитовидной железе. Полностью обнажаются правая и левая доли щитовидной железы, сосуды щитовидной железы сохраняются; адекватный обзор достигается путем отведения щитовидной железы медиально. Визуализируются все ОЩЖ, возвратный гортанный нерв с обеих сторон. Идентифицируется и прецизионно выделяется наименее макроскопически измененная ОЩЖ (нижняя) с ее питающим сосудом. Выполняется удаление паратрахеальной клетчатки, резецируется верхний полюс тимуса. Выделенная нижняя ОЩЖ перемещается в сформированное «окно» грудинно-щитовидной мышцы, размерами 1,0×0,5 см и фиксируется к ней двумя узловыми швами нерассасывающимся материалом (5/0). Железу маркируют титановой меткой для облегчения ее идентификации при повторных вмешательствах в случае рецидива. Для максимального косметического эффекта закрытие раны выполняется послойно с минимальным нарушением трофики кожи с применением увеличительных приборов и методики самоадаптирующегося непрерывного кожного шва (способ прецизионного закрытия операционной раны /патент RU 2699730 С1/).

Существенные отличия в предложенном способе позволяют получить положительные эффекты: сохранение функции ОЩЖ предупреждает развитие стойкого гипопаратиреоза; исключаются риски отторжения трансплантата; удаленная локализация ОЩЖ от возвратного нерва позволяет использовать малоинвазивные методы деструкции ткани ОЩЖ под контролем УЗ-навигации (например, склерозирование ткани этанолом) в амбулаторных условиях без применения анестезии, и развития послеоперационных специфических осложнений. Наличие титановой метки значительно облегчает поиск места нахождения ткани ОЩЖ при выполнении последующих вмешательств при рецидиве заболевания.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения ВГПТ у пациентов с ХПН.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение рисков развития рецидива патологического процесса и послеоперационных осложнений.

Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении для лечения ВГПТ у пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе.

Идентичной совокупности существенных признаков не обнаружено при исследовании научно-медицинской и патентной литературы.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Описание изображений

Фиг. 1 - щитовидная железа отведена медиально на держалках (1), верхняя правая ОЩЖ (2)

Фиг. 2 - аденома правой верхней ОЩЖ (1), аденома правой нижней ОЩЖ (2)

Фиг. 3 - фрагмент перемещенной левой нижней ОЩЖ в предгортанные мышцы с титановой меткой (2)

Фиг. 4 - Расположение перемещенной нижней левой ОЩЖ железы в предгортанных мышцах.

1 - околощитовидные железы

2 - Титановые метки (2)

3 - Нижняя левая околощитовидная железа

4 - «окно» в грудинно-щитовидной мышце

5 - нижняя щитовидная артерия

6 - яремная вена

7 - сонная артерия

8 - щитовидная железа

9 - грудинно-щитовидная мышца.

Предлагаемый способ хирургического лечения гиперпаратиреоза поясняется примером конкретного выполнения.

Пациент В., 72 лет, находился на лечении в хирургическом отделении с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: ХБП 5 ст. Поликистоз почек. ПГД с 01.2017 г.

Осложнения основного заболевания: Вторичный гиперпаратиреоз. Внекостная кальцификация. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Остеопенический синдром.

По данным сцинтиграфии околощитовидных желез - признаки увеличения накопления радиофармпрепарата в правой нижней ОЩЖ, левой верхней ОЩЖ.

По данным сцинтиграфии околощитовидных желез-признаки увеличения накопления радиофармпрепарата в правой нижней ОЩЖ, левой верхней ОЩЖ.

Уровень интактного ПТГ крови перед операцией: 2770,7 пг/мл.

Выполнена операция: прецизионная малотравматичная субтотальная паратиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса с перемещением фрагмента нижней левой околощитовидной железы в грудино-щитовидную мышцу с титановой меткой (Фиг. 4 (2)).

Течение послеоперационного периода без осложнений. На первые сутки после операции взят анализ ПТГ, содержание которого составило 54,7 пг/мл. Выполнено УЗИ мягких тканей области операции - в предготранных мышцах лоцируется гиперэхогенная линейная структура (метка); рядом визуализируется гипоэхогенное образование с достаточно четкими контурами, округлой формы, умеренно неоднородной структуры, васкуляризированное (перемещенная ОЩЖ).

При патолого-гистологическом исследовании операционного материала: аденоматозно измененные ОЩЖ, фрагменты аденомы ОЩЖ (резецированный участок).

Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациент был выписан на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пациент наблюдался амбулаторно в течение 6 месяцев. Дважды амбулаторно обследован: определялся уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция, общего фосфора в крови; выполнено УЗИ мягких тканей области операции (области перемещенной ОЩЖ). Уровень интактного паратиреоидного гормона крови колебался в интервале 77,4-121,8 пг/мл; эхографическая картина без динамики. Рецидива заболевания не выявлено.

Предложенный способ позволяет получить стойкий клинический эффект с перспективой малоинвазивного воздействия на перемещенную ОЩЖ при возможном рецидиве заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике при лечении больных с ВГПТ. Заявляемый способ обладает низкой травматичностью доступа, предотвращает развитие стойкого послеоперационного гипопаратиреоза, дает возможность быстрой послеоперационной реабилитации, снижает риск развития рецидива заболевания и позволяет при необходимости произвести безопасную деструкцию патологической ткани под УЗ-наведением.

Литература.

1. Kraus L., Korzets Z., Erez I., Magen H., Bernheim J. Successful parathyroid gland allotransplantation after total parathyroidectomy in dialysis patients // Israel Journal of medical science - 1983. - Vol. 19, №2. - 153-157.

2. Rothmund M., Wagner P.K., Schark C. Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial // World J. Surg. - 1991. - Vol. 15, №3. - P. 745-750.

3. Rocha LAD, Neves MCD, Montenegro FLM. Parathyroidectomy in chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2021 Dec 3;43 (4 Suppl 1):669-673. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2021-S112. PMID: 34910804; PMCID: PMC8823920.

4. Lau WL, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the Management of Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jun 7; 13(6):952-961. doi: 10.2215/CJN.10390917. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29523679; PMCID: PMC5989682.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринной хирургии. Выполняют малотравматичную прецизионную субтотальную паратиреоидэктомию. Производят удаление паратрахеальной клетчатки. Выполняют резекцию верхнего полюса тимуса. Выполняют перемещение фрагмента нижней, наименее измененной, околощитовидной железы на сосудистой ножке в грудино-щитовидную мышцу. Производят маркировку этого фрагмента титановой меткой. Способ позволяет снизить риск развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза и предупредить необходимость повторного хирургического вмешательства при развитии рецидива заболевания. 4 ил. 1 пр.

Способ хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза, включающий выполнение малотравматичной прецизионной субтотальной паратиреоидэктомии с удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией верхнего полюса тимуса, отличающийся тем, что выполняют перемещение фрагмента нижней, наименее измененной, околощитовидной железы на сосудистой ножке в грудино-щитовидную мышцу с маркировкой этого фрагмента титановой меткой.