Способ комбинированной пластики промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, онкологии и колопроктологии. Первым этапом, вовремя чрезбрюшинного доступа (преимущественно лапароскопически), мобилизируют большой сальник непосредственно вдоль большой кривизны желудка, а также от поперечно-ободочной кишки с пересечением правой желудочно-сальниковой артерии и сохранением перигастральной дуги, левой желудочно-сальниковой артерии в качестве источников артериального кровоснабжения сальника. Мобилизуют левую половину толстой кишки, освобождают левый боковой канал, туда переводят сальник и помещают его в малый таз.

Вторым этапом из медиальной порции большой ягодичной мышцы выкраивается лоскут, который переводится в промежность и остаточную пресакральную полость, заполняя ее.

Способ позволяет полностью закрыть дефект промежностной раны за счет собственных тканей организма, без использования синтетических имплантатов; увеличить запас пластического материала за счет двух источников донорских тканей; увеличить суммарную прочность получаемой конструкции; предупредить натяжение и прорезывание швов тазовой брюшины, в связи с исключением наложения швов на нее; снизить количество раневого отделяемого; ускорить репарационные процессы в ране; уменьшить риски формирования местных раневых осложнений и пролежней синтетических имплантов; снизить вероятность формирования промежностных грыж.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, колопроктологии, абдоминальной хирургии.

Цель изобретения: снизить частоту местных и системных осложнений, укрепить тазовое дно после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Существует несколько стандартных способов закрытия дефекта промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:

- Простое ушивание промежностной раны, наложение на тазовую брюшину узловых швов (которое было впервые было описано автором операции Miles'ом) [Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2:1812-3];

Пластика дефекта синтетическими материалами (например, проленовая сетка);

- Пластика дефекта перемещенным мышечным лоскутом:

• лоскутом большой ягодичной мышцы (глютеопластика);

• лоскутом прямой мышцы живота (VRAM-лоскут);

• лоскутом нежной мышцей бедра;

• другие мышечные лоскуты применяются гораздо реже.

- Пластика прядью большого сальника.

В независимости от применения тех или иных способов пластики промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, частота осложнений, таких как промежностные грыжи (13,0%), местные раневые инфекционные осложнения (22,2%), расхождение краев раны (12,6%), острая спаечная кишечная непроходимость, ущемление петель кишечника в раневом канале и формирование тонкокишечных свищей; остается высокой - в среднем около 35% [Tao Y, Han JG, Wang ZJ. Extralevator abdominoperineal excision for advanced low rectal cancer: Where to go. World J Gastroenterol 2020; 26(22): 3012-3023 [PMID: 32587445 DOI: 10.3748/wjg.v26.i22.3012].

При изучении литературных данных имеется описание различных способов пластики промежностной раны, но не доказана эффективность путем сравнивания результатов, нет информации об их комбинировании, нет единого стандартизированного подхода к технике закрытия раны промежности.

Наиболее близким в техническом плане является патент, предложенный Е.А. Надвиковой «Способ перитонизации малого таза» (RU 2477084 C2).

Суть методики заключается в мобилизации и формировании пряди большого сальника на питающей ножке, который в дальнейшем проводится через брыжейку тонкой кишки в малый таз, где ушивается вдвое для формирования дупликатуры, фиксируется к стенкам малого таза узловыми швами.

У вышеуказанного способа имеется ряд недостатков:

- участок большого сальника в качестве единственного пластического материала не всегда может полностью заполнить послеоперационную пресакральную полость, ввиду ряда причин:

• Большой объем послеоперационного дефекта;

• Ограниченность ресурса пряди сальника (например, после предыдущих оперативных вмешательств или как врожденная особенность);

• Либо в совокупности этих факторов.

- даже при адекватной мобилизации сальника не всегда удается достичь достаточной длины стебля и дотянуть его на всю глубину послеоперационной полости, закрыть дефект промежности;

- на фоне вышеуказанных факторов повышается риск местных раневых осложнений, промежностной грыжи;

- нет описания техники мобилизации стебля большого сальника. Нами предложен новый, оригинальный способ закрытия промежностной раны, его рекомендуется применять после основного хирургического приема, в конце брюшного и промежностного этапов операции соответственно.

Первый этап выполняется вовремя лапароскопического доступа (хотя способ возможно применять и при лапаротомии), после мобилизации и пересечения проксимального края сигмовидной кишки. Затем выполняется мобилизация большого сальника: начиная с правого края желудочно-ободочной связки дозированно пересекается ткань сальника вдоль большой кривизны желудка, оставляя перигастральную дугу Баркова в качестве сосудистого анастомоза, питающего правые отделы сальника, также отделяют сальник от поперечно-ободочной кишки. Клипируют и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию. Мобилизацию стоит проводить прецизионно до уровня впадения левой желудочно-сальниковой артерии. Далее мобилизируют левую половину ободочной кишки и сигмовидную кишку, помещают большой сальник за левую половину толстой кишки в левый боковой канал. Таким образом, получают достаточно мобильный большой сальник, который можно перевести до уровня малого таза, его используют максимально для заполнения послеоперационной пресакральной полости, сальник фиксируют по периферии к краю тазовой брюшины.

Вторым этапом, после удаления препарата прямой кишки с опухолью выполняется разрез кожи на 2 см выше ягодичной складки, длина разреза от 7 до 12 см и определяется в зависимости от конституции пациента и расстояния до наиболее отдаленной точки раневой полости. Выделяется медиальная часть большой ягодичной мышцы, достаточная для заполнения остаточного пространства. Далее мышцы пересекается в месте прикрепления к седалищной кости и перемещается в промежностную рану и пресакральную полость где фиксируется к надкостнице боковых стенок малого таза, после чего рана послойно ушивается с дренированием трубчатым дренажем на активной аспирации (Редон) в месте стыка сальникового и ягодичного трансплантатов.

Технический результат настоящего изобретения состоит в устранении пресакральной полости и промежностного дефекта после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки путем многоуровневой пластики со стороны брюшной полости - сальником и с промежности - мышечным лоскутом. Этот способ позволяет укрепить тазовое дно, увеличить ресурс донорских тканей для пластики промежности, уменьшить объем раневого отделяемого, ускорить процессы регенерации раны, практически исключить риск таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, формирование промежностных грыж, ущемление петель кишечника в раневом канале в т.ч. между швами тазовой брюшины, острая спаечная кишечная непроходимость в раневой полости.

Предлагаемый способ закрытия промежности, по сравнению с другими известными, имеет ряд преимуществ:

1. Использование собственных тканей организма предполагает отсутствие риска отторжения трансплантата, пролежней импланта, перипротезных инфекций и меньший риск инфицирования раны.

2. Используются два независимые друг от друга способа пластики пресакральной полости и промежностной раны, что позволяет использовать меньший объем каждой из донорских тканей. Два источника тканей увеличивают количество ресурса.

3. «Двойной» слой, получаемый при пластике, значительно увеличивает прочность конструкции, что практически нивелирует риск появления промежностной грыжи.

4. Заполнение всего объема остаточного пострезекционного пространства позволяет существенно снизить объем раневого отделяемого, ускорить заживление, значительно уменьшает риск появления местных раневых инфекций.

5. Закрытие сальником пресакральной полости позволяет исключить ушивание брюшины малого таза, предупреждает ее натяжение, прорезывание швов, а также исключить фиксацию петель тонкой кишки к стенкам малого таза, профилактируя тем самым спаечную кишечную непроходимость.

6. Отсутствие необходимости накладывания швов на тазовую брюшину также предупреждает ущемление петель кишечника между ними, особенно при прорезывании швов.

7. Сохранение перигастральной дуги мобилизованного сальника позволяет исключить его некроз, обеспечивает адекватное кровоснабжение, позволяет развернуть правые отделы сальника, увеличить длину сальникового трансплантата, достаточную для тампонады пресакральной полости.

8. Универсальность способа, может быть применен как в лапароскопической, так и в «открытой» хирургии.

Пример клинического осуществления

Пример 1

Больной З.И.Ф., 71 год, находился на стационарном лечении в Хирургическом отделении ООЦ ОКБ г. Ханты-Мансийска с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки CT3N1M0 IIIb ст. Предоперационный курс дистанционной лучевой терапии, СОД 52Гр., 2 клиническая группа. (С20)

По ПГИ - Регистрационный номер 0, 2428. Высоко дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

Выполнено оперативное лечение: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Осуществлена комбинированная пластика промежности предложенным способом: пластика лоскутом большой ягодичной мышцы + пластика пресакральной полости участком большого сальника. В послеоперационном периоде без осложнений, дренажи из промежности удалены на 10 сутки. Пациент выписан на 14 сутки. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Пример 2

Больной А.В.П., 56 год, находился на стационарном лечении в Хирургическом отделении ООЦ ОКБ г. Ханты-Мансийска с диагнозом: Плоскоклеточный рак анального канала T4N2M0. После радикальной дистанционной лучевой терапии в 2018 г. Местный рецидив в ноябре 2021 г. Стадия: IV (С21.1).

Выполнено оперативное лечение: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Осуществлена комбинированная пластика промежности предложенным способом: пластика лоскутом большой ягодичной мышцы+пластика пресакральной полости участком большого сальника. В послеоперационном периоде без осложнений, дренажи из промежности удалены на 9 сутки. Пациент выписан на 15 сутки. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Пример 3

Больная Ш.А.В., 61 год, находилась на стационарном лечении в Хирургическом отделении ООЦ ОКБ г. Ханты-Мансийска с диагнозом: Рак прямой кишки T3N0M0 IIa ст. Предоперационный курс дистанционной лучевой терапии, 2 клиническая группа. (С20)

По ПГИ - Регистрационный номер 3284.

Умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

Выполнено оперативное лечение: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Осуществлена комбинированная пластика промежности предложенным способом: пластика лоскутом большой ягодичной мышцы + пластика пресакральной полости участком большого сальника. В послеоперационном периоде без осложнений, дренажи из промежности удалены на 9 сутки. Пациентка выписана на 13 сутки. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Список литературы:

1. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова. 2022. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность).

2. Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812-3.

3. Paul Kraske. Die sacrale Methode der Exstirpation von Mastdarmkrebsen und die Resectio recti. Berliner Klinische Wochenschrift. 1887. 24/48, 899-918.

4. CA: A Cancer Journal for Clinicians Volume 21, Issue 6.1971. 342-406.

5. Holm T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer / T. Holm, A. Ljung, T. Haggmark et al. // The British Journal Surg. - 2007. - Vol.94. - P. 232-240.

6. West N.P. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer /N.P. West, C. Anderin, T. Holm, P. Quirke // Br. J. Surg. - 2010. - Vol.97. - P. 588-599.

7. Tao Y, Han JG, Wang ZJ. Extralevator abdominoperineal excision for advanced low rectal cancer: Where to go. World J Gastroenterol 2020; 26(22): 3012-3023 [PMID: 32587445 DOI: 10.3748/wjg.v26.i22.3012].

8. Althumairi AA, Canner JK, Gearhart SL, Safar B, Sacks J, Efron JE. Predictors of Perineal Wound Complications and Prolonged Time to Perineal Wound Healing After Abdominoperineal Resection. World J Surg. 2016 Jul;40(7): 1755-62. doi: 10.1007/s00268-016-3450-0. PMID: 26908238.

11. E.A. Надвикова. Способ перитонизации малого таза. Заявитель и патентообладатель Челябинская государственная медицинская академия (ГОУ ВПО "ЧелГМА Росздрава". - заявл. 2011.06.15; опубл. 2013.03.10. - (RU 2477084 C2).

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, онкологии и колопроктологии. Выполняют пластику пресакральной полости перемещенным большим сальником. Для этого мобилизуют большой сальник по большой кривизне желудка с правого края, лигируют правую желудочно-сальниковую артерию, сохраняют перигастральную дугу и левую желудочно-сальниковую артерию. Мобилизуют левую половину ободочной кишки и сигмовидной кишки. Далее низводят сальник до малого таза, в левый боковой канал за левой половиной толстой кишки, заполняют сальниковым трансплантатом пресакральную полость. Фиксируют его по периферии к тазовой брюшине. Затем закрывают дефект промежностной раны медиальной порцией большой ягодичной мышцы. Способ позволяет полностью закрыть дефект промежностной раны за счет собственных тканей организма, без использования синтетических имплантатов; увеличить запас пластического материала за счет двух источников донорских тканей; увеличить суммарную прочность получаемой конструкции; предупредить натяжение и прорезывание швов тазовой брюшины, в связи с исключением наложения швов на нее; снизить количество раневого отделяемого; ускорить репарационные процессы в ране; уменьшить риски формирования местных раневых осложнений и пролежней синтетических имплантов; снизить вероятность формирования промежностных грыж. 2 пр.

Способ комбинированной пластики промежности после брюшно-промежностной экстрипации (БПЭ) прямой кишки, характеризующийся тем, что выполняют пластику пресакральной полости перемещенным большим сальником, для этого мобилизуют большой сальник по большой кривизне желудка с правого края, лигируют правую желудочно-сальниковую артерию, сохраняют перигастральную дугу и левую желудочно-сальниковую артерию, мобилизуют левую половину ободочной кишки и сигмовидной кишки, далее низводят сальник до малого таза, в левый боковой канал за левой половиной толстой кишки, заполняют сальниковым трансплантатом пресакральную полость, фиксируют его по периферии к тазовой брюшине, затем закрывают дефект промежностной раны медиальной порцией большой ягодичной мышцы.