Способ формирования илеоцистоанастомоза с созданием антирефлюксного механизма Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к способу илеоцистоанастомоза при антирефлюксной операции.

При кишечной пластике верхних мочевыводящих путей используют сегменты подвздошной кишки различной длины. Показаниями к кишечной пластике мочеточников являются их стриктура или облитерация длиной более 12 см, включая тотальное поражение. При замещении мочеточника в средней и нижней трети проксимально формируют уретероилеоанастомоз (кишечный трансплантат с мочеточником). При тотальной кишечной пластике мочеточника проксимально формируют анастомоз трансплантата с лоханкой почки (Пиелоилеоанастомоз), либо с почечной чашкой (Каликоилеоанастомоз). Во всех случаях илеоуретеропластики дистальный анастомоз формируется между кишечным трансплантатом и стенкой мочевого пузыря. При наложении такого анастомоза по стандартной методике происходит сшивание дистального конца кишечного трансплантата со стенкой мочевого пузыря (конец в бок). В шов включены все слои стенки мочевого пузыря и кишечного трансплантата. Учитывая большой диаметр кишечной трубки (1-1.5см), при микции зачастую происходит обратный ток содержимого мочевого пузыря в кишечный трансплантат (рефлюкс). При этом возникает чувство боли в поясничной области соответствующей стороны, повышение температуры тела. В анамнезе у пациента нередко встречаются рецидивирующие пиелонефриты, инструментально выявляется нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. В совокупности все факторы могут привести к прогрессированию почечной недостаточности, нефросклерозу и/или терминальному гидронефрозу [1, 2, 3].

Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника, захватывающего его прилоханочный отдел с выраженным рубцово-спаечным процессом в области лоханки и почечных сосудов [4]. В ходе осуществления данного способа выполняют люмботомию. Рубцово-измененный мочеточник отсекают от лоханки и резецируют. Рану в поясничной области оставляют открытой. Из лапаротомного (лапароскопического) доступа формируют трансплантат на брыжейке из сегмента тонкой кишки длиной 20-25 см. Сформированный трансплантат располагают изоперистальтически, анастомозируют его дистальный конец с мочевым пузырем («конец в бок»). Лапаротомную рану ушивают. Проксимальный конец трансплантата через люмботомическую рану анастомозируют с лоханкой/чашкой. Люмботомическую рану ушивают.

Недостатком данного способа является рефлюкс мочи из мочевого пузыря в кишечный трансплантат при микции, что вызывает болевой синдром, задержку мочи в кишечном трансплантате, электролитные нарушения (ацидоз), рецидивы пиелонефрита, в тяжелой форме приводящие к уросеспсису. Со временем частый рефлюкс может привести к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, которое влечет за собой почечную недостаточность, нефросклероз, терминальный гидронефроз.

Технической проблемой является необходимость разработки способа илеоцистоанастомоза при антирефлюксной операции, лишенного вышеприведенного недостатка и его последствий.

Технический результат состоит в снижении риска осложнений в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе илеоцистоанастомоза с антирефлюксной методикой, в ходе которого обеспечивают доступ в брюшную полость , рецезируют рубцово-измененный мочеточник, отступя 20-25 см от илеоцекального угла рецезируют участок подвздошной кишки на брыжейке, причем, согласно изобретению, на дистальном конце кишечного трансплантата 1,5-2 см кишки отсекают от брыжейки, формируя свободный конец, затем образуют илеоцистоанастомоз с погружением свободного конца трансплантата в полость мочевого пузыря.

Кровоснабжение дистального, скелетированного на 1,5-2 см, участка трансплантата осуществяется за счет внутристеночной сосудистой сети.

Предложенная методика обеспечивает снижение риска осложнений в послеоперационном периоде за счет создания антирефлюксного механизма в мочевом пузыре посредством формирования илеоклапана, который при повышении внутрипузырного давления, изменяет свою форму, при этом просвет свободного конца трансплантата преобразуется из круга в элипс, а затем в линию, что выражается в полном смыкании внутрипузырной части кишечного трансплантата и предотвращении пузырно-кишечного рефлюкса.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Первоночально формирование илеоцистоанастомоза выполняют в положение пациента лежа на спине под общей анестезией (лапаротомическим/ лапароскопическим ) доступом. Производят резекцию рубцово-измененного мочеточника. Далее формируют трансплантат из сегмента тонкой кишки. Причем для формирования трансплантата, отступя 20-25 см от илеоцекального угла, резецируют участок подвздошной кишки на брыжейке. Дистальный конец кишечного трансплантата на 1,5-2 см скелетируют от брыжейки. Затем полученный трансплантат располагают изоперисталически после чего проксимально формируют пиелоилеоанастомоз/ каликоилеоанастомоз/ уретероилеоанастомоз, а дистально илеоцистоанастомоз формируют следующим образом.

Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200-250 мл физиологическим раствором, далее в верхушке мочевого пузыря формируют отверстие диаметром около 1,5-2,0 см, скелетированный дистальный конец тонкокишечного трансплантата погружают на 1,5-2 см в полость мочевого пузыря, формируя илеоцистоанастомоз. По окружности тонкокишечного трансплантата, включая все слои мочевого пузыря, накладывают непрерывный двурядный шов (викрил 2,0) по схеме. Первый ряд двумя нитями (викрил 2,0): стенка кишечного трансплантата — серозно-мышечный шов, стенка мочевого пузыря — изнутри кнаружи. По окружности кишечного трансплантата начиная с 6 до 12 часов условного циферблата. по часовой стрелке, далее с 6 до 12 часов условного циферблата против часовой стрелки. На 12 часах условного циферблата обе нити завязываются снаружи. Второй ряд – узловой. Контроль герметичности.

Заявляемый способ поясняется примерами.

Пример 1.

Пациентка К. в возрасте 64лет, поступила с диагнозом Болезнь Ормонда. Стриктура верхней, средней трети правого мочеточника … В результате диагностический мероприятий было принято решение о проведении операции по заявляемому способу.

В ходе операции обеспечили доступ в забрюшинное пространство и брюшную полость (люмболапаротомия), рецезировали рубцово-измененный мочеточник справа, сформировали трансплантат из сегмента тонкой кишки и расположили его изоперисталически, после чего анастомозировали проксимальный (пиелоилеоанастамоз) и дистальный (илеоцистоанастамоз) концы трансплантата, затем ушили рану. При этом для формирования трансплантата отступя 20 см от илеоцекального угла рецезировали участок подвздошной кишки на брыжейке, причем на дистальном конце кишечного трансплантата 1,5 см кишки отсекли от брыжейки, при этом формировали илеоцистоанастомоз с погружением свободного конца трансплантата в полость мочевого пузыря.

Пример 2.

Пациент Ч в возрасте 39 лет, поступила с диагнозом Болезнь Ормонда. Тотальная облитерация правого мочеточника. В результате диагностический мероприятий было принято решение о проведении операции по заявляемому способу.

В ходе операции обеспечили доступ в брюшное пространство (лапароскопия), рецезировали рубцово-измененный мочеточник, сформировали трансплантат из сегмента тонкой кишки и расположили его изоперисталически, после чего анастомозировали проксимальный и дистальный концы трансплантата, затем ушили рану. При этом для формирования трансплантата отступя 20 см от леоцекального угла рецезировали участок подвздошной кишки на брыжейке, причем на дистальном конце кишечного трансплантата 2 см кишки отсекли от брыжейки, при этом формировали илеоцистоанастомоз с погружением свободного конца трансплантата в полость мочевого пузыря.

Источники литературы.

Ссылки на литературу к первому абзацу:

1. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur. Urol. – 2013. – №12. – P.e562

2. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Результаты кишечной пластики мочеточников // Урология.-2013.-№3.-С.5-9.

3. Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточника. // Монография. М.: ГЭОТАР-Медиа.-2015.-416 с.

4. Способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника, захватывающего его прилоханочный отдел с выраженным рубцово-спаечным процессом в области лоханки и почечных сосудов: патент RU2511086, Российская Федерация, RU2012136073, заявл. 21.08.2012, опубл. 10.04.2014.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, хирургии. Резецируют рубцово-измененный мочеточник. Для формирования трансплантата сегмента тонкой кишки отступя 20-25 см от илеоцекального угла резецируют участок подвздошной кишки на брыжейке, причем на дистальном конце кишечного трансплантата 1,5-2 см кишки отсекают от брыжейки. Формируют илеоцистоанастомоз с погружением свободного конца трансплантата в полость мочевого пузыря. Способ обеспечивает снижение риска осложнений в послеоперационном периоде за счет создания антирефлюксного механизма в мочевом пузыре посредством формирования илеоклапана, что обеспечивает полное смыкание внутрипузырной части кишечного трансплантата и предотвращение пузырно-кишечного рефлюкса. 2 пр.

Способ формирования илеоцистоанастомоза с созданием антирефлюксного механизма, в ходе которого обеспечивают доступ в брюшное пространство, резецируют рубцово-измененный мочеточник, формируют трансплантат из сегмента тонкой кишки, располагают его изоперистальтически, после чего анастомозируют проксимальный и дистальный концы трансплантата, затем ушивают рану, отличающийся тем, что для формирования трансплантата отступя 20-25 см от илеоцекального угла резецируют участок подвздошной кишки на брыжейке, причем на дистальном конце кишечного трансплантата 1,5-2 см кишки отсекают от брыжейки, при этом формируют илеоцистоанастомоз с погружением свободного конца трансплантата в полость мочевого пузыря.