СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕОХОЛАНГИОСКОПИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B1/313 A61K31/721 A61B1/05 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопическим методам диагностики и лечения в онкологии, может быть использовано при диагностике и лечении патологии желчных протоков.

Проблема дифференциальной диагностики новообразований желчных протоков остается актуальной на протяжении последних десятилетий.

Детализация топографии опухоли желчных протоков, а также получение материала для морфологической верификации под прямым эндоскопическим контролем является многообещающим методом уточняющей диагностики. Одно из главных составляющих успешного выполнения исследования – достижение оптимальной визуализации за счет создания оптической среды с минимальным количеством артефактов, в качестве которой наибольшее распространение получили углекислый газ и физиологический раствор хлорида натрия.

Известный способ эндоскопической диагностики и лечения больных с патологией желчных протоков [Doi S. et al., 2011] взят за прототип. Способ включает выполнение как антеградной (с использованием доступной модели холангиоскопа, проводимого в желчные протоки чрескожно с помощью предварительно сформированного доступа), так и ретроградной (с использованием доступной модели холангиоскопа, проводимого в желчные протоки ретроградно через рабочий канал терапевтического дуоденоскопа после выполнения папиллосфинктеротомии) холангиоскопии, во время которой через ирригационный канал холангиоскопа производится ирригация/инсуффляция изотонического раствора натрия хлорида/углекислого газа (фиг.1) для создания оптической среды с оптимальными параметрами визуализации (цвет, текстура и т. д.), позволяющими оценить эндоскопическую семиотику и распространенность по протокам, а также выполнить адекватный забор материала для морфологической верификации. Среднее время для достижения оптимальной визуализации при использовании углекислого газа/физиологического раствора натрия хлорида – составляет 22,5 мин.

Недостатком данного способа является то, что использование этих сред (особенно после контрастирования желчных протоков водорастворимым йодсодержащим контрастом) сопряжено с проблемой детализации изображения ввиду сопутствующего образования артефактов (пузырьки, преломление на границе сред, желчный сладж, муцин), что сопровождается увеличением объема инстилляции/инсуффляции, что в свою очередь может приводить к нежелательным последствиям и осложнениям (холангит, аспирация, воздушная эмболия, баротравма, желчно-венозный рефлюкс, рефлекторная гипотония), увеличению времени вмешательства, повышению лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал [Ueki T. et al., 2010]. Кроме того, несмотря на данные исследований, проведенных на моделях животных, до сих пор не определена безопасная скорость инсуффляции CO2 в желчные протоки [Mukewar S. et al., 2016]. С другой стороны, наличие оптических артефактов также снижает частоту получения адекватного первого образца при выполнении биопсии под холангиоскопическим контролем, что существенно уменьшает чувствительность, точность и специфичность в диагностике и увеличивает срок до назначения специфического лечения.

Применение низкомолекулярных коллоидных растворов может нивелировать описанные выше недостатки.

Техническим результатом изобретения является разработка способа выполнения холангиоскопии для диагностики и лечения пациентов с патологией желчных протоков, позволяющего добиться лучшей визуализации желчных протоков, сократить внутрипротоковое давление и время исследования, снизить риск развития нежелательных реакций и осложнений, выявленных при использовании изотонического раствора натрия хлорида/СО2, а также лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе вводят холангиоскоп в желчные протоки ретроградно или антеградно.

Особенностью заявляемого способа является то, что через ирригационный канал гибкого холангиоскопа в желчные протоки болюсно вводят стерильный 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да, причем суммарный объем используемого стерильного 10% раствора декстрана за одно исследование составляет от 7 мл до 20 мл. Причем при возникновении артефактов в процессе выполнения видеохолангиоскопии производят порционное добавление 10% раствора декстрана.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

фиг. 1 – эндофото желчных протоков при проведении ретроградной холангиоскопии с применением раствора натрия хлорида в качестве оптической среды.

фиг. 2 – эндофото биопсии образования желчных протоков при проведении ретроградной холангиоскопии с применением 10% раствора декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да в качестве оптической среды.

фиг. 3 – фотоиллюстрация результата эндоскопического стентирования: а) эндофото желчных протоков при проведении антеградной холангиоскопии с применением 10% раствора декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да в качестве оптической среды до выполнения эндоскопического стентирования области опухолевой стриктуры; б) эндофото желчных протоков при проведении антеградной холангиоскопии с применением 10% раствора декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да в качестве оптической среды непосредственно после выполнения эндоскопического стентирования области опухолевой стриктуры.

Способ осуществляют следующим образом.

Холангиоскоп проводят по струне-проводнику через ранее выполненный доступ в желчные протоки ретроградно (с помощью дуоденоскопа папиллотомом по струне-проводнику производят канюляцию желчного протока с последующим выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии, после чего папиллотом извлекают) или антеградно (после выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии и дилятации. В случае наличия у пациента сформированной чрескожной чреспеченочной холангиостомы в желчные протоки по дренажу вводится струна-проводник под рентгенологическим контролем. Дренаж извлекают). Через ирригационный канал холангиоскопа болюсно вводят стерильный 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да - до достижения оптимальной визуализации. В течение исследования для устранения артефактов, возникающих в процессе работы, дополнительно порционно вводят 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да, что в общем объёме составляет от 7 мл до 20 мл. После завершения внутрипротоковых манипуляций выполняют извлечение холангиоскопа.

Предложенная молекулярная масса позволяет раствору удерживаться в просвете желчных протоков и не требует дополнительного промывания после завершения процедуры.

Заявленный способ проведения внутрипротоковой холангиоскопии проведен 52 больным.

Клинический пример №1

Пациент Х., 53 лет госпитализирован в МНИОИ им П.А. Герцена с клиническим диагнозом: Рак внепеченочного желчного протока сT2аN1M1 (mts hep) IVb стадия.

Из анамнеза: считает себя больным с 09.2021 г., когда стали беспокоить боли в эпигастрии. Обратился в поликлинику по месту жительства, где по данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена картина хронического гастрита, дуоденита, явления дуоденогастрального рефлюкса. Назначена консервативная терапия – без эффекта.

При дообследовании, по данным компьютерной томографии брюшной полости от 09.2021 г., отмечается новообразование внепеченочных желчных протоков с вторичным поражением печени. Верификация не выполнялась.

10.2021 г. пациент направлен в МНИОИ им П.А. Герцена с целью уточнения тактики лечения. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости от 10.2021 г. – эхографическая картина заболевания внепеченочных желчных протоков с признаками распространения на клетчатку ворот печени, вовлечением в процесс области слияния долевых протоков, вторичными изменениями в печени. ЭХО-картина желчной гипертензии.

12.10.2021 г. в условиях отделения эндоскопии МНИОИ им П.А. Герцена пациенту выполнена ретроградная холангиоскопия, биопсия образования желчного протока, ретроградное эндоскопическое стентирование желчных протоков.

Интраоперационно: эндоскоп проведен в двенадцатиперстную кишку. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки до 4 мм, слизистая оболочка иктеричная, устье щелевидное, без поступления желчи на момент осмотра. Продольная складка до 10 мм. По струне-проводнику выполнена селективная канюляция желчного протока, введено 5 мл водорастворимого контраста йопромид 300. На уровне 70 мм от стенки двенадцатиперстной кишки просвет сужен до щелевидного на протяжении 15 мм, секторальные протоки правой доли расширены до 10 мм. Выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Папиллотом извлечен.

По струне-проводнику выполнена ретроградная холангиоскопия. Болюсно введено 7 мл стерильного 10% раствора декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да, что достаточно для достижения хорошей визуализации. На уровне 70 мм от стенки двенадцатиперстной кишки определяется дистальный край опухолевой инфильтрации, занимающей ¾ окружности желчного протока. Выполнена биопсия образования под визуальным контролем (фиг. 2). Материал отправлен на патоморфологическое исследование. В просвет секторальных протоков правой доли установлены 2 струны проводника. В процессе вмешательства для устранения артефактов порционно вводился 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да. Суммарный объемом раствора составил - 20 мл. Длительность холангиоскопии с биопсией и проведением проводников - 10 мин. По струнам выполнена установка 2 саморасширяющихся стентов 6 – 100 мм. Отмечается активное поступление «обесцвеченной» желчи по просветам стентов.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Пациент выписан для продолжения лечения на амбулаторном этапе на 2 сутки.

По данным цитологического исследования от 13.10.2021 г. – цитограмма умереннодифференцированного аденогенного рака. Ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме от 10.2021 г., назначено специфическое лечение в объеме курса химиотерапии по схеме GemCis.

Клинический пример №2

Пациентка А., 68 лет госпитализирована в МНИОИ им П.А. Герцена с клиническим диагнозом: Рак внепеченочного желчного протока cT4N1M0 IIIC стадия. Тип IV по Bismuth-Corlette.

Из анамнеза: считает себя больной с 01.2023 г., когда впервые отметила желтушность склер и кожных покровов, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства. При комплексном обследовании в области ворот печени выявлено объемное образование, вовлекающее паренхиму и структуры ворот печени. 02.2023 г. произведено наружное дренирование желчных протоков. 04.2023 г. выполнена попытка биопсии образования. По данным морфологического исследования – без опухолевого роста. 06.2023 г. в связи с повторным эпизодом механической желтухи выполнено редренирование желчных протоков.

07.2023 г. пациентка направлена в МНИОИ им П. А. Герцена с целью уточнения тактики лечения. По данным КТ органов брюшной полости от 07.2023 г. – КТ-картина опухолевого инфильтрата в воротах печени с вовлечением желчных протоков, сосудистых структур, паренхимы печени, вероятно с подрастанием к стенке желудка и 12-перстной кишке (может соответствовать опухоли Клацкина IV тип по Bismuth-Corlette). Билиарная гипертензия, состояние после дренирования желчных протоков. Увеличенные л/у ворот печени.

03.08.2023 г. в условиях отделения эндоскопии МНИОИ им П. А. Герцена пациентке выполнена биопсия образования области ворот печени под контролем эндосонографии, ретроградное эндоскопическое стентирование желчных протоков. По данным морфологического исследования от 03.08.2023 г. – без опухолевого роста.

11.10.2023 г. в условиях отделения эндоскопии МНИОИ им П. А. Герцена пациентке выполнена антеградная холангиоскопия, биопсия образования желчного протока, антеградное эндоскопическое стентирование желчных протоков.

Интраоперационно: в правом подреберье визуализируется холангиостомический дренаж 10 Fr с поступлением мутного содержимого парадренажно. Через наружный дренаж введено 6 мл водорастворимого контраста йопромид 300. Контраст заполнил передний и верхний секторальные протоки диаметром до 4-5 мм. После предоперационной обработки кожи наружный дренаж удален по проводнику под рентгенологическим контролем.

По струне-проводнику в желчные протоки антеградно введен холангиоскоп. Болюсно введено 5 мл стерильного 10% раствора декстрана с молекулярной массой от 30000 Да до 40000 Да. Достигнута оптимальная визуализация внутрипротоковых структур. На уровне проксимальной части правого долевого протока визуализируется циркулярная инфильтрация красного цвета с выраженной кровоточивостью и аморфным рисунком слизистой оболочки и капилляров (фиг 3а). Протяженность стенозированного участка 20 мм. Выполнена биопсия образования под визуальным контролем. Материал отправлен на патоморфологическое исследование. В просвет правого долевого протока установлена струна проводник. В процессе вмешательства для устранения артефактов порционно вводился 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 Д до 40000 Да. Суммарный объем раствора составил – 7 мл. Длительность антеградной холангиоскопии с биопсией и проведением проводника – 8 минут. По струне антеградно выполнена установка саморасширяющегося стента 8-60 мм. При антеградном эндоскопическом контроле проксимальный край стента выше области сужения (фиг 3б). По данным рентгенологического контроля отмечается активное поступление контраста в просвет двенадцатиперстной кишки.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Пациентка выписана для продолжения лечения на амбулаторном этапе на 2 сутки.

По данным цитологического исследования от 19.10.2023 г. – на фоне воспаления имеются комплексы аденогенного рака. Ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме от 10.2023 г., назначено специфическое лечение в объеме курса химиотерапии по схеме GemCis.

Предложенный способ выполнения внутрипротоковой холангиоскопии обеспечил сокращение времени вмешательства, уменьшение количества постманипуляционных осложнений, а также позволил добиться лучшей визуализации желчных протоков в сравнении со стандартной методикой с использованием изотонического раствора натрия хлорида или углекислого газа у пациентов с патологией желчных протоков.

Изобретение имеет социальный и экономический эффект, т. к.:

- позволяет получить адекватное количество материала для морфологической верификации, снижая необходимость повторных госпитализаций для попытки верификации новообразований желчных протоков, что сокращает сроки до начала специфического лечения;

- уменьшает количество постманипуляционных осложнений, сокращая сроки пребывания в стационаре;

- снижает операционно-анестезиологический риск, продолжительность анестезиологического пособия, лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопическим методам диагностики и лечения в онкологии. Вводят холангиоскоп в желчные протоки ретроградно или антеградно. Через ирригационный канал гибкого холангиоскопа в желчные протоки болюсно вводят стерильный 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да. Суммарный объем используемого стерильного 10% раствора декстрана за одно исследование составляет от 7 до 20 мл. Способ обеспечивает хорошую визуализацию желчных протоков, что сокращает время вмешательства, позволяет получить адекватное количество материала для морфологической верификации, снижая необходимость повторных госпитализаций, что сокращает сроки до начала специфического лечения, обеспечивает уменьшение количества постманипуляционных осложнений, сокращая сроки пребывания в стационаре, а также снижает операционно-анестезиологический риск, продолжительность анестезиологического пособия, лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.

1. Способ выполнения видеохолангиоскопии, включающий введение холангиоскопа в желчные протоки ретроградно или антеградно, отличающийся тем, что через ирригационный канал гибкого холангиоскопа в желчные протоки болюсно вводят стерильный 10% раствор декстрана с молекулярной массой от 30000 до 40000 Да, причем суммарный объем используемого стерильного 10% раствора декстрана за одно исследование составляет от 7 до 20 мл.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при возникновении артефактов в процессе выполнения видеохолангиоскопии производят порционное добавление 10% раствора декстрана.