СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМАМИ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ВНУТРИПРОТОКОВЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ Российский патент 2024 года по МПК A61B18/20 A61B6/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирурги, и может быть применено для лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) с протяженным внутрипротоковым распространением.

Уровень техники

По мере развития современной оперативной эндоскопии подходы к лечению пациентов с аденомами БСДК претерпели изменения в сторону большего использования минимально инвазивных внутрипросветных эндоскопических методик. В то же время такие крупные резекционные вмешательства, как панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия при опухолях БСДК, характеризуются высокими уровнями послеоперационных осложнений и летальности, достигающими 25-45% и 8-10%, соответственно. Таким образом, столь агрессивную тактику лечения не целесообразно применять при лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями в папиллярной области, сохраняя возможность ее применения в случае гистологически подтвержденного озлокачествления новообразования БСДК. Несмотря на сохраняющиеся риски послеоперационных осложнений, эндоскопические операции являются предпочтительными при лечении больных с аденомами БСДК из-за коротких сроков пребывания в стационаре и быстрых сроков реабилитации. Однако в случае наличия внутрипротокового распространения применение эндоскопических способов лечения сопровождается техническими трудностями, в связи с чем, в таких случаях в качестве основного способа лечения в большинстве случаев рассматриваются открытые резекционные вмешательства.

С внедрением технологии внутрипротоковой радиочастотной абляции (РЧА) стало возможным минимизировать технические трудности при использовании эндоскопии и рассматривать ее в качестве альтернативы хирургическим способам лечения аденомы БСДК при протяженном вовлечении протоков.

Так, например, известен способ лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки с протяженным внутрипротоковым распространением, включающий предварительное выполнение ретроградной холангиопанкреатографии и холедохотомии. Сразу после выполнения сфинктеротомии, визуальной оценки и инструментальной пальпации производят канюляцию протока с проведением струны-проводника (0,035 in), затем по струне проводят катетер для внутрипротоковой радиочастотной абляции (РЧА). При повторном осмотре выполняют контрольную ЭРХПГ и биопсию, а при наличии резидуальных аденоматозных разрастаний проводят повторную внутрипротоковую РЧА [Cho S.H. et al. Long-term Outcomes of Endoscopic Intraductal Radiofrequency Ablation for Ampullary Adenoma with Intraductal Extension after Endoscopic Snare Papillectomy. Gut Liver. 2022 Dec 6. doi: 10.5009/gnl220201].

Согласно современным исследованиям, внутрипротоковая РЧА считается эффективным и безопасным методом, но в то же время сопровождается рядом осложнений, такими как постманипуляционный панкреатит, холангит и рубцовая стриктура общего желчного или главного панкреатического протоков в зоне абляции. Также стоит отметить, что частота резидуальных аденоматозных разрастаний после внутрипротоковой РЧА, по данным различных исследований, достигает до 20%. В большинстве случаев остаточные опухолевые ткани после абляции определяются у пациентов с протяженными внутрипротоковыми разрастаниями, что обусловлено отсутствием правильного подбора параметров РЧА, в частности, мощности энергии и длительности воздействия.

В настоящее время отсутствуют методики индивидуального объективного определения параметров радиочастотной абляции при проведении эндоскопического лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипротоковым распространением. Выполнение внутрипротоковой РЧА с правильно выбранными параметрами в зависимости от степени распространения, характера роста и типа плотности внутрипротоковой части аденомы БСДК, позволяет произвести радикальную деструкцию опухолевой ткани внутри протока, а следовательно, уменьшить риски резидуальных аденоматозных разрастаний.

На решение данной технической проблемы и было направлено настоящее изобретение.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является выполнение полной деструкции протяженных внутрипротоковых аденоматозных разрастаний, в результате чего снижается частота возникновения резидуальных аденоматозных разрастаний, а также снижаются риски послеоперационных осложнений.

Данные аспекты технического результата достигаются за счет выполнения внутрипротоковой РЧА с учетом индивидуально подобранной мощности энергии и продолжительности абляции в зависимости от характера роста, степени распространения и типа плотности интрадуктального компонента аденомы.

Указанный технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:

до эндоскопического лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипротоковым распространением определяют протяженность распространения аденомы БСДК на протоки и тип плотности аденоматозной ткани внутри протока по классификации Ueno посредством соноэластографии, при этом первый тип плотности определяют в случае равномерного окрашивания очага в зеленый цвет – эластографические признаки мягко-эластической структуры очага; второй тип плотности определяют при наличии мозаичной структуры, включающей как синие, так и зеленые оттенки цвета – эластографичекие признаки неоднородности структуры очага с преобладанием мягко-эластического компонента;

при выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм, выполняют РЧА в течение 90 секунд при мощности энергии 8 Вт,

при выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 140 секунд при мощности энергии 8 Вт,

при выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм выполняют РЧА в течение 120 секунд при мощности энергии 9 Вт,

при выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 160 секунд при мощности энергии 9 Вт.

Осуществление изобретения

Оперативное вмешательство выполняют под общей внутривенной или комбинированной анестезией с обязательной интубацией трахеи в условиях рентген операционной. Основной задачей в предоперационном периоде является четкое определение характера и степени распространения аденомы на протоки благодаря применению эндоскопической классификации новообразований БСДК РЧА [Старков Ю.Г. и др., Эндоскопическая классификация аденом большого сосочка двенадцатиперстной кишки «Анналы хирургической гепатологии», 2024; 29(1): 12-20. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2024-1-12-20]. Для оценки типа плотности внутрипротоковой части аденомы применяют классификацию Ueno с использованием соноэластографии [Itoh A., Ueno E., Tohno E. et al. Breast Disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology 2006; 239-345].

После оценки характера роста, степени распространения и типа плотности внутрипротоковой части аденомы для обеспечения доступа в просвет протоков в ходе ЭРХПГ выполняют папиллосфинктеротомию или вируснготомию, когда имеет место распространение аденомы на ГПП. Следующим этапом является стентирование ГПП для профилактики постманипуляционного панкреатита. Стентирование выполняют короткими пластиковыми стентами диаметром 5-7Fr. Если отмечается вовлечение ГПП в опухолевый процесс, то внутрипротоковую РЧА начинают с панкреатического протока с последующим его стентированием. Под рентгеноскопическим контролем в просвет протока по гидрофильной струне-проводнику (0,035 in) проводят биполярный РЧА-катетер и выполняют позиционирование катетера в области внутрипротоковых разрастаний. При невозможности позиционирования катетера в просвете протока, из-за технических особенностей дистальной части дуоденоскопа и необходимости работы подъемником, возможно его использование без струны-проводника с целью снижения ригидности катетера.

Мощность энергии и продолжительность РЧА определялись в зависимости от характера роста, степени распространения и типа плотности внутрипротоковой части аденомы:

при выявлении первого типа плотности внутрипротоковой части аденомы с протяженностью до 20 мм выполняют РЧА в течение 90 секунд при мощности энергии 8 Вт;

при выявлении первого типа плотности внутрипротоковой части аденомы с протяженностью 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера с общей продолжительностью 140 секунд при мощности энергии 8 Вт;

при выявлении второго типа плотности внутрипротоковой части аденомы с протяженностью до 20 мм выполняют РЧА в течение 120 секунд при мощности энергии 9 Вт;

при выявлении второго типа плотности внутрипротоковой части аденомы с протяженностью 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера с общей продолжительностью 160 секунд при мощности энергии 9 Вт.

При внутрипротоковом распространении аденомы БСДК с протяженностью более 20 мм выполняют перепозиционирование катетера в ходе вмешательства с целью полноценной деструкции опухолевой ткани на всем протяжении. Выполнение РЧА начинают с терминального отдела протока. После выполнения деструкции аденоматозных разрастаний в дистальной части протока производят перепозиционирование катетера под рентгенологическим контролем с последующим выполнением абляции.

После извлечения катетера остатки аблированной ткани удаляют дитоэкстракционным баллонном. Вмешательство завершают обязательной установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в зоне абляции.

В послеоперационном периоде проводят лабораторный контроль уровня гемоглобина и амилазы. При отсутствии клинических и лабораторных данных о постманипуляционных осложнениях средняя продолжительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составляла 5 суток.

Оценку эффективности предложенного способа проводили путем послеоперационного эндоскопического контроля пациентов через 2, 4, 6, 12 месяцев. При контрольном обследовании проводили удаление пластиковых стентов с выполнением транспапиллярной холангиоскопии и биопсии терминального отдела протока. По результатам клинических наблюдений 20 пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) с внутрипротоковым распространением, которым была выполнена РЧА с параметрами в зависимости от классификационного типирования и типа плотности аденомы БСДК, было отмечено значимое снижение риска развития резидуальных аденоматозных разрастаний.

Пример 1

Пациент 72 лет поступил в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на периодический дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза известно, что пациенту в 2015 году выполнено удаление аденомы БСДК методом эндоскопической папиллэктомии. В 2021 году при контрольной дуоденоскопии обнаружены резидуальные аденоматозные разрастания в области устья ОЖП, в связи с чем было выполнено эндоскопическое удаление данных разрастаний методом петлевой резекции. Однако при контрольном обследовании в 2022 г. в зоне папиллэктомии повторно отмечены резидуальные аденоматозные разрастания.

В ходе дообследования по данным дуоденоскопии и эндосонографии на стенках терминального отдела ОЖП на протяжении 13 мм отмечены внутрипротоковые резидуальные аденоматозные разрастания без признаков инвазии в подлежащие слои, при соноэластографии определялось равномерное окрашивание в зеленый цвет. Согласно классификационному типированию, данная опухоль соответствовала III типу (ID CBD 13 мм), а по классификации Ueno - первому типу плотности. При гистологическом исследовании полученный в результате биопсии новообразования материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Для дообследования выполнены следующие лабораторные методы обследования:

- клинический анализ крови от 07.12.22 - Гемоглобин 13,1 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,36 (4,00-5,00) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,4 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 95,2 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 33,9 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 43,9 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 296 (180-320) 10^∧3/мкл; Средний объем тромбоцита 9,20 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 7,60 (4,00-9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 67,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 7,3 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,9 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 32,50 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,8 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,37 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,81 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,56 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 2,38 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,07 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

- коагулограмма от 07.12.22 - АЧТВ 28,8 (25,4-36,9) сек; MHO 1,10 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 78,3 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 12,3 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 15,2 (10,3-16,6) сек;

- биохимическое исследование от 07.12.2022 - Общий белок 71,5 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 15,3 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 36,2 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 5,37 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 29,5 (22-80) Ед/л.

Эпидемиологический анамнез: за последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.

Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 16. АД - 125/80, Ps 72 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 179 см, Вес 83 кг, Температура 36,6°С.

Учитывая протяженный внутрипротоковый характер аденоматозных разрастаний мы приняли решение выполнить внутрипротоковую РЧА с применением специально подобранных параметров мощности энергии и продолжительности абляции. Для обеспечения доступа в просвет ОЖП первым этапом в ходе ЭРХПГ выполнили папиллосфинктеротомию с последующим стентированием ГПП 5 см 5 Fr. В просвет ОЖП по гидрофильной струне-проводнику проведен биполярный РЧА-катетер, под рентгеноскопическим контролем катетер позиционирован в области внутрипротоковых разрастаний на стенках ОЖП и выполнена абляция аденоматозных разрастаний продолжительностью 90 секунд с мощностью энергии 8 Вт. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в зоне абляции.

Длительность вмешательства составила 116 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови - Гемоглобин 12,6 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,23 (3,90-4,70) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,5 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 96,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 38,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,8 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 265 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,00 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 14,90 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,20 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 5,70 (4,00-9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 59,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 0,5 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 31,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,6 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,40 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,00 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 18,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 59 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 89,6 (30,0-120,0) Ед/л.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки.

При контрольном осмотре через 2 месяца, по данным дуоденоскопии и эндосонографии, признаков резидуальных аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП не получено, выполнено удаление стентов.

При динамическом наблюдении в отдаленном периоде спустя 18 месяцев после выполненной внутрипротоковой РЧА, по данным инструментальных методов исследования (МРТ, эндосонография билиарного тракта), признаков рецидива опухоли не отмечено. По данным повторной биопсии из терминального отдела ОЖП наличия опухолевых клеток не обнаружено.

Пример 2

Пациент, 60 лет наблюдался по месту жительства по поводу желчнокаменной болезни. В связи с появлением симптомов механической желтухи экстренно госпитализировался в стационар, где по данным магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости было выявлено объемное образование БСДК с признаками внутрипротокового распространения. С целью разрешения механической желтухи пациенту в ходе госпитализации выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией. По результатам гистологического исследования установлена тубулярная аденома БСДК с дисплазией низкой степени. В связи с крупными размерами экстрапапиллярного компонента с признаками вовлечения ОЖП в опухолевый процесс было принято решение отказаться от эндоскопического удаления аденомы БСДК. Пациент для дальнейшего лечения направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

В ходе дообследования в нашем центре по данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области БСДК выявлена крупная опухоль размером 30 мм. Согласно результатам МРТ подтверждено внутрипротоковое распространение новообразования с сужением просвета терминального отдела ОЖП, а также признаки билиарной и панкреатической гипертензии с расширением просвета ОЖП до 16 мм. Для детальной топической оценки опухоли БСДК мы выполнили комплексную эндоскопическую диагностику в объеме эндосонографии и дуоденоскопии.

В ходе эндосонографии визуализировано истинное распространение аденомы на стенки ОЖП на протяжении 30 мм, при соноэластографии определялось равномерное окрашивание новообразования в зеленый цвет, что соответствует первому типу плотности новообразования по классификации Ueno. При дуоденоскопии установлен экстрапапиллярный рост опухоли с инфрапапиллярным распространением на стенку ДПК в дистальном направлении около 25 мм, при этом эндосонографических признаков инфильтративного роста с вовлечением в опухолевый процесс мышечной стенки ДПК и ОЖП не выявлено. Таким образом, по эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавторы, 2022 г.) данное новообразование соответствовало IV (IP25+CBD30) типу. При гистологическом исследовании полученный при биопсии материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Для дообследования выполнены следующие лабораторные методы обследования:

- клинический анализ крови от 07.03.23 - Гемоглобин 12,1 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 5,32 (4,00-5,00) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 33,4 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 99,2 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 38,1 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 41,2 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 259 (180-320) 10^∧3/мкл; Средний объем тромбоцита 10,30 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 8,30 (4,00- 9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 73,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 4,9 (0,5-5,0)%; Моноциты 5,3 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 30,50 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,5 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,28 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,35 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,38 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 2,41 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

- коагулограмма от 07.03.23 - АЧТВ 25,9 (25,4-36,9) сек; MHO 1,14 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 86,3 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 11,0 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 14,2 (10,3-16,6) сек;

- биохимическое исследование от 07.03.2023 - Общий белок 67,5 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 35,1 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 42,3 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 6,35 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 31,50 (22-80) Ед/л.

Эпидемиологический анамнез: за последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.

Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 17. АД - 115/75, Ps 64 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 165 см, Вес 69 кг, Температура 36,7°С.

Ввиду наличия экстрапапиллярного распространения с протяженным вовлечением стенки ДПК в опухолевый процесс эндоскопическое удаление аденомы единым блоком не представлялось возможным в связи с высоким риском осложнений. В этой связи первым этапом мы выполнили ЭРХПГ с ЭПСТ и пофрагментное удаление экстрапапиллярного компонента аденомы БСДК методом петлевой резекции слизистой ДПК. С помощью эндоскопической петли в смешанном режиме выполнено удаление образования пятью фрагментами. С целью профилактики постманипуляционного панкреатита в ГПП установлен пластиковый стент диаметром 5 Fr.

С целью деструкции аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП, ввиду невозможности их полного эндоскопического удаления, была выполнена внутрипротоковая РЧА интрадуктальных фрагментов аденомы с применением специально подобранных параметров мощности энергии и продолжительности абляции. В просвет ОЖП проведена гидрофильная струна-проводник (0,035 in), по которой проведен биполярный катетер РЧА, подключенный к электрохирургическому генератору с мощностью энергии (8 Вт). Под рентгенологическим контролем катетер позиционирован в зоне интрадуктальных разрастаний в дистальной части протока с последующим перепозиционированием катетера в проксимальном направлении, общая продолжительность абляции составила 140 секунд. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в области абляции.

Длительность вмешательства составила 135 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови - Гемоглобин 13,1 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 5,10 (3,90-4,70) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,5 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 97,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 38,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 41,5 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 268 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 9,10 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 15,60 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,35 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 7,90 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 65,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 3,2 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 26,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,9 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,90 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,10 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 15,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 98 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 96,6 (30,0-120,0) Ед/л.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 6-е сутки.

При контрольном обследовании через 1 месяц после удаления аденомы с использованием внутрипротоковой РЧА по данным дуоденоскопии в области БСДК визуализируется послеоперационный рубец без признаков резидуальных разрастаний опухолевых тканей.

На завершающем этапе лечения через 2 месяца выполнено извлечение ранее установленных стентов с контрольным контрастированием билиарного тракта, а также для оценки полноты деструкции использована транспапиллярная холангиоскопия, по результатам которой признаков наличия резидуальных аденоматозных разрастаний не получено. С целью предотвращения формирования стриктуры терминального отдела ОЖП повторно установлен пластиковый стент.

При динамическом наблюдении в отдаленном периоде спустя 12 месяцев после выполненной внутрипротоковой РЧА, по данным инструментальных методов исследования (МРТ, эндосонография билиарного тракта), признаков рецидива опухоли не отмечено. По данным повторной биопсии из терминального отдела ОЖП наличия опухолевых клеток не обнаружено.

Пример 3

Пациент 39 лет поступила в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на периодический дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что пациенту по месту жительства ранее выполнена попытка эндоскопического удаления аденомы БСДК, однако вмешательство осложнилось перфорацией стенки ДПК и постманипуляционным панкреатитом с развитием локального панкреонекроза, в связи с чем пациент находился под динамическим контролем в ОРиИТ, где проводилась интенсивная терапия. По результатам гистологического исследования установлена тубулярная аденома БСДК с дисплазией низкой степени. В связи с развившимися осложнениями после попытки эндоскопического удаления опухоли, пациенту была предложена панкреатодуоденальная резекция. Пациент для дальнейшего лечения обратился в наш Центр.

В ходе дообследования в нашем центре для детальной топической оценки опухоли БСДК нами выполнена комплексная эндоскопическая диагностика в объеме эндосонографии и дуоденоскопии.

При эндосонографии визуализировано истинное распространение аденомы на стенки ОЖП на протяжении 16 мм, при соноэластографии определялось мозаичной структуры новообразование, включающее как синие, так и зеленые оттеки цвета, что соответствует второму типу плотности новообразования по классификации Ueno. При дуоденоскопии установлен экстрапапиллярный рост опухоли в пределах сосочка без признаков распространения на стенки ДПК. Таким образом, по эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавторы, 2022г.) данное новообразование соответствовало IV (I+III (CBD16)) типу. При гистологическом исследовании полученный при биопсии материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Для дообследования выполнены следующие лабораторные методы обследования:

- клинический анализ крови от 12.02.23 - Гемоглобин 12,6 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,06 (4,00-5,00) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,9 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 87,2 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 31,9 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 41,9 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 196 (180- 320) 10^∧3/мкл; Средний объем тромбоцита 11,60 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 8,90 (4,00-9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 49,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 5,3 (0,5-5,0)%; Моноциты 4,2 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 31,70 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,2 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,34 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,81 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,56 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 2,38 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,07 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

- коагулограмма от 12.02.23 - АЧТВ 24,1 (25,4-36,9) сек; MHO 1,09 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 79,9 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 10,3 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 11,2 (10,3-16,6) сек;

- биохимическое исследование от 12.02.2023 - Общий белок 69,9 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 19,3 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 41,0 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 6,37 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 15,5 (22-80) Ед/л.

Эпидемиологический анамнез: за последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.

Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 16. АД - 120/80, Ps 67 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 182 см, Вес 81 кг, Температура 36,6°С.

Принимая во внимание наличие внутрипротоковой части аденомы БСДК и второй тип плотности мы приняли решение выполнить внутрипротоковую РЧА с применением специально подобранных параметров мощности энергии и продолжительности абляции. Для обеспечения доступа в просвет ОЖП первым этапом в ходе ЭРХПГ выполнили папиллосфинктеротомию с последующим стентированием ГПП 5 см 5 Fr. В просвет ОЖП по гидрофильной струне-проводнику проведен биполярный РЧА-катетер, под рентгеноскопическим контролем катетер позиционирован в области внутрипротоковых разрастаний на стенках ОЖП и выполнена абляция аденоматозных разрастаний продолжительностью 120 секунд с мощностью энергии 9 Вт. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в зоне абляции.

Длительность вмешательства составила 125 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови - Гемоглобин 11,6 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,13 (3,90- 4,70) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 26,5 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 90,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 31,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 38,8 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 198 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,00 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 15,90 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,20 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 5,70 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 59,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 0,5 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 31,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,6 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,40 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,00 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 19,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 105 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 415,6 (30,0-120,0) Ед/л.

В послеоперационном периоде была отмечена транзиторная гиперамилаземия с максимальным повышением амилазы до 415 ед/л, без клиники панкреатита, которая разрешилась на фоне проводимой консервативной терапии в течение 2 суток.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 6-е сутки.

При динамическом наблюдении спустя два месяц после выполненного оперативного вмешательства по данным инструментальных методов исследования (МРТ с МРХПГ, эндосонография билиарного тракта и дуоденоскопия) признаков рецидива или резидуальных фрагментов опухоли не отмечено. По данным повторной биопсии из терминального отдела ОЖП наличия опухолевых клеток не обнаружено.

Пример 4

Пациентка, 63 лет жалоб не предъявляет. Пациент К., 38 лет, жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что при плановом обследовании в объеме эзофагогастродуоденоскопии в начале 2023 года в области БСДК выявлено эпителиальное новообразование. Пациентка для дальнейшего обследования и определения тактики лечения обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

В ходе дообследования в нашем центре по данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области БСДК выявлена опухоль размером 20 мм. Согласно результатам МРТ подтверждено распространение новообразования на ОЖП, а также признаки билиарной и панкреатической гипертензии с расширением просвета ОЖП до 17 мм. С целью топической оценки опухоли БСДК мы выполнили комплексную эндоскопическую диагностику в объеме эндосонографии и дуоденоскопии.

В ходе эндосонографии визуализированы массивные аденоматозные разрастания в просвете ОЖП на протяжении 26 мм, при соноэластографии определялось мозаичной структуры новообразование, включающее как синие, так и зеленые оттеки цвета, что соответствует второму типу плотности новообразования по классификации Ueno. При дуоденоскопии установлен экстрапапиллярный рост опухоли, локализованной в пределах БСДК без признаков распространения на стенки ДПК. Таким образом, по эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавторы, 2022 г.) данное новообразование соответствовало IV (I+III (CBD26)) типу. При гистологическом исследовании полученный при биопсии материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Для дообследования выполнены следующие лабораторные методы обследования:

- клинический анализ крови от 10.05.23 - Гемоглобин 12,6 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,32 (4,00-5,00) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,4 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 81,2 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 31,1 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,2 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 221 (180-320) 10^∧3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,30 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 7,20 (4,00-9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 65,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 4,1 (0,5-5,0)%; Моноциты 3,3 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 30,50 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,5 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,28 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,30 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,58 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 2,21 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,05 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

- коагулограмма от 10.05.23 - АЧТВ 27,9 (25,4-36,9) сек; MHO 1,04 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 76,3 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 10,0 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 14,2 (10,3-16,6) сек;

- биохимическое исследование от 10.05.2023 - Общий белок 62,5 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 31,1 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 44,3 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 6,5 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 20,50 (22-80) Ед/л.

Эпидемиологический анамнез: за последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, кесарево сечение. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.

Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 15. АД - 115/80, Ps 61 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 161 см, Вес 62 кг, Температура 36,7°С.

Принимая во внимание наличие внутрипротоковой части аденомы БСДК и второй тип плотности мы приняли решение выполнить внутрипротоковую РЧА с применением специально подобранных параметров мощности энергии и продолжительности абляции. В этой связи для обеспечения доступа в просвет ОЖП мы выполнили ЭРХПГ с ЭПСТ. С помощью эндоскопической петли в смешанном режиме выполнено удаление экстрапапиллярной части образования тремя фрагментами. С целью профилактики постманипуляционного панкреатита в ГПП установлен пластиковый стент диаметром 5 Fr.

С целью деструкции аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП была выполнена внутрипротоковая РЧА интрадуктальных фрагментов аденомы с применением специально подобранных параметров мощности энергии и продолжительности абляции. В просвет ОЖП проведена гидрофильная струна-проводник (0,035 in), по которой проведен биполярный катетер РЧА, подключенный к электрохирургическому генератору с мощностью энергии (9 Вт). Под рентгенологическим контролем катетер позиционирован в зоне интрадуктальных разрастаний в дистальной части протока с последующим перепозиционированием катетера в проксимальном направлении, общая продолжительность абляции составила 160 секунд. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в области абляции.

Длительность вмешательства составила 140 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови - Гемоглобин 12,8 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,10 (3,90-4,70) 10^∧6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,5 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 86,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 36,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,5 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 225 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,10 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 11,60 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,29 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 9,90 (4,00-9,00) 10^∧9/л; Нейтрофилы 65,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 3,2 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 26,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,9 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,90 (2,00-7,50) 10^∧9/л; Эозинофилы абс. 0,10 (0,02-0,30) 10^∧9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^∧9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^∧9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^∧9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 31,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 115 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 105,6 (30,0-120,0) Ед/л.

Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 5-е сутки.

При контрольном обследовании через 2 месяца выполнено извлечение ранее установленных стентов с контрольным контрастированием билиарного тракта, а также для оценки полноты деструкции использована транспапиллярная холангиоскопия, по результатам которой признаков наличия резидуальных аденоматозных разрастаний не получено. С целью предотвращения формирования стриктуры терминального отдела ОЖП повторно установлен пластиковый стент.

При динамическом наблюдении в отдаленном периоде спустя 10 месяцев после выполненной внутрипротоковой РЧА, по данным инструментальных методов исследования (МРТ, эндосонография билиарного тракта), признаков рецидива опухоли не отмечено. По данным повторной биопсии из терминального отдела ОЖП наличия опухолевых клеток не обнаружено.

Использование предложенного способа позволяет безопасно выполнить деструкцию интрадуктальной части аденомы и снижает риски развития резидуальных аденоматозных разрастаний.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для определения параметров радиочастотной абляции при проведении эндоскопического лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипотоковым распространением. Способ позволяет определить до оперативного вмешательства протяженность распространения аденомы БСДК на протоки и типа плотности аденоматозной ткани внутри протока по классификации Ueno. Благодаря соноэластографии первый тип плотности определяют в случае равномерного окрашивания очага в зеленый цвет - эластографические признаки мягко-эластической структуры очага. Второй тип плотности определяют при наличии мозаичной структуры, включающей как синие, так и зеленые оттенки цвета - эластографичекие признаки неоднородности структуры очага с преобладанием мягко-эластического компонента. При выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм выполняют РЧА в течение 90 секунд при мощности энергии 8 Вт. При выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 140 секунд при мощности энергии 8 Вт. При выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм выполняют РЧА в течение 120 секунд при мощности энергии 9 Вт. При выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 140-160 секунд при мощности энергии 9 Вт. Способ позволяет безопасно выполнить деструкцию интрадуктальной части аденомы и снизить риски развития резидуальных аденоматозных разрастаний благодаря определению протяженности распространения аденомы БСДК на протоки и типа плотности аденоматозной ткани. 4 пр.

Способ определения параметров радиочастотной абляции (РЧА) при проведении эндоскопического лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) с внутрипротоковым распространением, включающий определение до оперативного вмешательства протяженности распространения аденомы БСДК на протоки, и типа плотности аденоматозной ткани внутри протока по классификации Ueno посредством соноэластографии, при этом первый тип плотности определяют в случае равномерного окрашивания очага в зеленый цвет - эластографические признаки мягко-эластической структуры очага; второй тип плотности определяют при наличии мозаичной структуры, включающей как синие, так и зеленые оттенки цвета - эластографичекие признаки неоднородности структуры очага с преобладанием мягко-эластического компонента;

при выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм выполняют РЧА в течение 90 секунд при мощности энергии 8 Вт,

при выявлении первого типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 140 секунд при мощности энергии 8 Вт,

при выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки до 20 мм выполняют РЧА в течение 120 секунд при мощности энергии 9 Вт,

при выявлении второго типа плотности аденоматозной ткани внутри протока и протяженности распространения аденомы БСДК на протоки 20 мм и более выполняют РЧА с перепозиционированием катетера для полноценной деструкции опухолевых тканей на всем протяжении с общей продолжительностью 140-160 секунд при мощности энергии 9 Вт.