Способ лечения обширного некроза желудка у новорожденных и детей грудного возраста Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской хирургии, и предназначено для лечения обширного некроза желудка у новорожденных и детей грудного возраста.

Единый алгоритм лечения обширного некроза желудка у новорожденных и детей грудного возраста на сегодняшний день отсутствует. Одни авторы предлагали выполнять атипичную резекцию желудка в пределах здоровых тканей и ушивание дефекта стенки двурядным швом, другие настаивали на гастрэктомии с дальнейшей сложной реконструкцией по Hunt-Lawrence. В случаях вовлечения в процесс дна желудка, кроме атипичной резекции желудка, рекомендовали производить пилоропластику по Heineke-Mikulicz [1]. Graivier L., Rundell K. С соавт. описали случай успешного лечения ребенка при некрозе 95% площади тканей желудка. Авторы удалили все некротизированые ткани, выделили сегмент поперечно-ободочной кишки, который был трансплантатом-вставкой между пищеводом и оставшимся антральным отделом желудка, также была произведена пилоропластика. Ребенок выжил [2]. Описано еще одно наблюдение с практически тотальным некрозом желудка, где потребовалось двухэтапное хирургическое лечение. Первым этапом был перевязан пищевод, поврежденные ткани желудка удалены и транспилорически в двенадцатиперстную кишку установлена трубка, через которую ребенок получал питание. Через 8 недель выполнен второй этап - эзофагоеюноанастомоз по Hunt-Lawrence и еюностома с формированием петли по Ру.

На фиг. 1, 2 и 3 представлено схематическое изображение двухэтапного хирургического лечения некроза желудка с эзофагоеюноанастомозом по Hunt-Lawrence и еюностомой с формированием петли по Ру: фиг. 1 некроз практически всего желудка, за исключением участка по малой кривизне; фиг. 2 резекция желудка, пищевод перевязан, через тубулярную оставшуюся часть желудка установлен питающий катетер в ДПК; фиг. 3 окончательная реконструкция по Hunt-Lawrence.

Через сохраненный пилорический отдел желудка в двенадцатиперстную кишку был установлен зонд, через который начато и расширено до полного объема энтеральное питание [3].

Предложенные методики хирургического лечения обширного некроза желудка спасают жизни новорожденным, но при этом являются многоэтапными, травматичными и зачастую органоуносящими. Это обусловлено их неанатомичностью и нефизиологичностью. Все это может привести к снижению качества жизни пациента в отдаленном периоде.

Наиболее приближенный к заявляемому способу является способ реконструкции желудочно-кишечного тракта после резекции обширной зоны некротизированной ткани желудка у новорожденного [4], включающий на первом этапе ушивание абдоминального отдела пищевода, тотальную резекцию некротизированного желудка, формирование еюностомы на передней брюшной стенке, на втором этапе релапаротомию, эзофагоеюностомию с петлей по Ру. На первом этапе дополнительно ушивают антральный отдел желудка, на переднюю брюшную стенку выводят подвесную еюностому, а второй этап выполняют через 10 суток, при этом абдоминальный отдел пищевода мобилизуют на расстоянии, достаточном для наложения анастомоза без натяжения, формируют изолированную петлю тощей кишки по Ру путем отсечения в 20 см от связки Трейтца, затем петлю проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки, выполняют однорядный эзофагоеюноанастомоз узловыми швами, после этого на переднюю брюшную стенку выводят подвесную еюностому, для чего в полость кишки устанавливают питательный зонд Ch8 на расстояние 15 см.

К недостаткам данного способа можно отнести непосредственно органоуносящую методику хирургической тактики (выполняется гастрэктомия). Помимо инвалидизации пациента данный способ хирургического лечения многоэтапен и травматичен для ребенка (восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту происходит за счет реконструкции пищевода и тощей кишки). Схожесть данной методики и предложенной нами заключается в лапаротомии и иссечении некротизированных тканей желудка.

Техническая проблема состоит в необходимости разработки оптимального способа хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с обширным некрозом желудка, позволяющего выполнить органосохраняющую операцию и лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении травматичности и повышении эффективности лечения новорожденных и детей раннего возраста с обширным некрозом.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения обширного некроза желудка у новорожденных и детей грудного возраста, в ходе которого выполняют лапаротомию, резекцию некротизированных тканей желудка, формируют анастомоз и ушивают рану, согласно изобретению после резекции некротизированных тканей желудка из оставшегося жизнеспособного участка формируют желудочную «трубку» посредством герметичного ушивания дефекта стенки органа однорядным швом атравматической нитью.

В рамках заявленного способа после резекции зоны некроза желудка из оставшейся здоровой ткани формируется «трубка» на дренирующем зонде. «Трубку» формируют путем сшивания краев жизнеспособного участка стенки. Тем самым удается сохранить часть жизнеспособной ткани органа, способной к регенерации. Дренажный оро- или назогастральный зонд позволяет разгрузить зону хирургической активности и контролировать ее заживление. В отдаленных результатах качество жизни пациентов варьировало от удовлетворительного до наилучшего (исследование проведено с помощью анкет-опросников по здоровью, разработанные специально для данной группы пациентов исследовательским фондом EuroQol).

Предлагаемая методика обеспечивает сохранение органа и в дальнейшем улучшении качества жизни пациента. Результаты обследования пациентов в отдаленные сроки показали, что данный способ лечения доступен и позволяет сохранить орган, а в дальнейшем и хорошее качество жизни пациента. Кроме того, заявляемый способ лечения обеспечивает надежное и контролируемое заживление поврежденного органа в послеоперационном периоде. Благодаря органосохраняющей операции осуществляется профилактика хронического расстройства питания, задержки физического и психо-моторного развития, а также дефицита витамина В₁₂ и, как следствие, профилактика В₁₂-зависимой анемии и полинейропатии.

Способ осуществляют следующим образом.

В структуре предоперационной подготовки пациенту выполняют лапароцентез. Далее в положении лежа на спине выполняют верхнесрединную лапаротомию. После визуализации желудка оценивают объем поражения. На фиг.4 схематично изображен желудок с обширным некрозом передней стенки.

При обширном некрозе желудка в большинстве случаев сохранной остается часть задней стенки органа. Иссекают все поврежденные ткани.

Края резидуального участка желудка сшивают таким образом, чтобы между абдоминальным отделом пищевода и двенадцатиперстной кишки сформировалась желудочная «трубка». Для этого формируют непрерывный вворачивающий шов с помощью биодеградирующей травматической монофиламентной нити VICRYL 4-0, 5-0 или 6-0. Конкретную нить выбирают в зависимости от состояния тканей и массы ребенка. Операцию завершают постановкой орогастрального или назогастрального зонда с по меньшей мере двумя боковыми отверстиями для эффективной декомпресии желудка. Проводят контроль герметичности наложенных швов под контролем глаза путем введения через зонд в сформированную желудочную «трубку» физиологического раствора. Объем вводимого раствора должен примерно соответствовать емкости желудочной трубки и не превышать его. В брюшной полости оставляются контрольный перитонеальный дренаж (в случае, если установленный при лапароцентезе дренаж удаляют) или сохраняют дренаж, установленный ранее во время предоперационной подготовки при лапароцентезе.

Следует отметить, что формирование желудочной «трубки» возможно только в том случае, если ширина сохраненного участка тканей желудка сопоставима с периметром абдоминального отдела пищевода и пилорического канала или двенадцатиперстной кишки и диаметр формируемой желудочной «трубки» не меньше диаметра абдоминального отдела пищевода. На фиг. 5 представлено схематическое изображение процесса формирования желудочной «трубки» из стенки желудка. Диаметр 1 пищевода не меньше диаметра 2 желудочной трубки. На фиг. 6 представлена желудочная «трубка» дренируется орогастральным зондом для новорожденного.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Мальчик А., родился недоношенный на 34-й неделе гестации длиной 45 см, с массой 2300 г. Безводный период составил 110 часов. Роды естественным путем. В перинатальном периоде ребенок перенес гипоксию. Оценка по шкале Apgar 7/8 баллов.

Ухудшение состояния на 2 день жизни - появилось беспокойство за счет болевого синдрома, вздутие живота, отсутствие перистальтики и стула. В желудке появилось патологическое, застойное содержимое (желчь с примесью крови). В крайне тяжелом состоянии ребенок был переведен в хирургический стационар с подозрением на кишечную непроходимость.

При поступлении в стационар обследован: на рентгенограммах брюшной полости обнаружено большое количество свободного газа и отсутствие газового пузыря желудка. На фиг. 7 представлена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в 2-х проекциях: большое количество свободного газа в брюшной полости и отсутствие газового пузыря желудка. Диагностирована перфорация полого органа (желудка).

После краткой предоперационной подготовки и лапароцентеза ребенок прооперирован - обнаружено, что вся передняя стенка желудка некротизирована, черного цвета, с линейной перфорацией, задняя стенка жизнеспособна. Выполнена атипичная резекция желудка с формированием желудочной «трубки» из задней стенки органа на дренирующем зонде. Желудок был дренирован орогастральным зондом, сохранен абдоминальный дренаж, поставленный в предоперационном периоде. Дефект стенки желудка ушит однорядным швом атравматической нитью Викрил 5/0. На фиг. 8 представлено фото этапа ушивания дефекта стенки желудка после резекции зоны некроза, на фиг. 9 фото желудка после удаления пораженных тканей с ликвидацией дефекта, на фиг. 10 представлено фото сформированной «трубка» из задней стенки желудка.

На 10-е сутки после операции выполнена гастрография (прямая проекция) с пассажем контрастного вещества. На фиг. 11 представлена гастрография (прямая проекция) с пассажем контрастного вещества у ребенка в первые 10 суток жизни.

Минимальное трофическое зондовое питание начато с 12-х суток после операции и к 38 суткам энтеральное питание расширено до физиологического объема. Выписан в возрасте 3-х месяцев.

Мальчик обследован через 5 лет после операции. Жалоб у мамы и ребенка нет. Предпочтений в еде нет. Растет и развивается по возрасту. Энтеральное питание усваивает в полном объеме.

Выполнена фиброгастродуоденоскопия: просвет пищевода не изменен, перистальтика нормальная, кардия смыкается полностью; просвет желудка незначительно деформирован в кардиальном отделе, без значимого сужения просвета, перистальтика нормальная, слизистая не изменена, в своде желудка небольшой псевдодивертикул с диаметром устья до 0,4 см, привратник не изменен; двенадцатиперстная кишка в пределах возрастной нормы.

На рентгенограммах с контрастным веществом выявлена правильная форма желудка, соответствие объема желудка возрасту и то, что эвакуация из желудка своевременная. На фиг. 12 представлена прямая проекция гастрографии с пассажем контрастного вещества пациента через 5 лет после обширного некроза желудка, а на фиг. 13 боковая проекция.

Благодаря высоким пластическим возможностям новорожденного ребенка и младенца первого года жизни, объемно-эвакуаторная функция желудка восстанавливается даже после вынужденной обширной резекции некротизированных тканей органа. Это позволяет вывести детей на физиологический объем и соответствующие возрасту качественные характеристики энтерального питания.

Список литературы:

1. Durhamm M.M., Ricketts R.R. Neonatal gastric perforation and necrosis with Hunt-Lawrence pouch reconstruction // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34, N4. - P. 649-651.

2. Graivier L., Rundell K., McWilliams N., Carruth D. Neonatal gastric perforation and necrosis: ninety-five percent gastrectomy and colonic interposition with survival // Ann. Surg. 1972. V. 177. P. 428-431.

3. Durhamm M.M., Ricketts R.R. Neonatal gastric perforation and necrosis with Hunt-Lawrence pouch reconstruction // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34, N4. - P. 649-651.

4. Способ реконструкции желудочно-кишечного тракта после гастроэктомии у новорожденного: патент RU 2713956, Российская Федерация, заявка RU 2019110664, заявл. 09.04.2019, опубл. 11.02.2020.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, гастроэнтерологии. Выполняют резекцию некротизированных тканей желудка. Сводят края оставшегося жизнеспособного участка стенки желудка между собой и сшивают непрерывным однорядным вворачивающимся швом таким образом, чтобы между абдоминальным отделом пищевода и двенадцатиперстной кишкой сформировалась желудочная трубка. Устанавливают зонд с боковыми отверстиями. Способ обеспечивает снижение травматичности и повышение эффективности лечения новорожденных и детей раннего возраста с обширным некрозом, улучшение качества жизни пациента, обеспечивает надежное и контролируемое заживление поврежденного органа в послеоперационном периоде, профилактику хронического расстройства питания, задержки физического и психо-моторного развития, а также дефицита витамина В₁₂ и, как следствие, профилактику В₁₂-зависимой анемии и полинейропатии. 13 ил., 1 пр.

Способ лечения обширного некроза желудка у новорожденных и детей грудного возраста, включающий лапаротомию, резекцию некротизированных тканей желудка, после чего формируют анастомоз и ушивают рану, отличающийся тем, что после резекции некротизированных тканей желудка сводят края оставшегося жизнеспособного участка стенки желудка между собой и сшивают непрерывным однорядным вворачивающимся швом таким образом, чтобы между абдоминальным отделом пищевода и двенадцатиперстной кишкой сформировалась желудочная трубка, устанавливают зонд с боковыми отверстиями.