СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОК С ИНФЕКЦИЕЙ АКУШЕРСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ ПО БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 C12Q1/02 G16H10/40 G16H50/20 G01N33/48 

Данное изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оценки тяжести пациенток с инфекцией акушерской хирургической раны, развивающейся на передней брюшной стенке после кесарева сечения.

За последнее десятилетие частота абдоминального родоразрешения в России возросла в среднем до 25%. Широкое распространение абдоминального родоразрешения не обошлось без увеличения частоты осложнений. Среди значимых факторов риска развития инфекционных осложнений следует отметить контаминацию раны на передней брюшной стенке микробными агентами, а также наличие у пациенток, нуждающихся в абдоминальном разрешении, сопутствующих хронических заболеваний урогенитального тракта. По данным научных исследований видовой состав и спектр возбудителей генитальных инфекций чрезвычайно широк. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) в качестве этиологического фактора воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей. Смешанные инфекции представляют собой наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. При наличии исходного инфицирования значительно повышена частота потерь беременности, истмикоцервикальной недостаточности, многоводия, инфекции плода. Бактерии, колонизирующие влагалище и шейку матки, при нарушении влагалищного микробиоценоза выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обуславливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать воспалительные осложнения. Описанные механизмы развития патологического состояния являются ведущими факторами риска в том числе послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, к которым следует отнести инфекцию хирургической акушерской раны после кесарева сечения [П.В. Буданов, Ж.Д. Новахова, М.К. Кабисашвили, Т.И. Шубина, В.И. Кулакова // Медицинский совет. 2015. С. 78-81]. Роль микробиологических факторов в развитии хирургической акушерской раны представлена в работах [Дадаева Д.Г. Особенности микробиоциноза влагалища перед родами и в послеродовом периоде // Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 6 (4): 35-45; Омаров Наби Султан О., Дабузов А. Ш. Проблемы и перспективы сохранения репродуктивной функции при гнойно-воспалительных осложнениях после кесарева сечения // Вестник Волгоградского государственного университета. 2022; 19 (4): 50-56; Иванников Н.Ю., Митичкин А.Е., Димитрова В.И., Слюсорева О.А., Хлынова С.А., Доброхотова Ю.Э. Современные подходы в лечении послеродовых гнойно-септических заболеваний // Медицинский совет. 2019; 7: 58-69]. Все вышесказанное обосновывает актуальность разработки способов оценки риска развития инфекции хирургической акушерской раны по балльной оценке микробиологических показателей.

Наиболее близким к заявленному изобретению относится подход, используемый в работе Лебедева А.С. с соавт. [Лебедев А.С., Пономарева Н.А., Иванова О.Ю., Конопля А.А., Смирнов А. М., Степаненко И.В. Способ оценки и прогнозирования риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Патент RU 2268000 C1 от 06.07.2004]. Сущность данного патента заключается в том, что индивидуально у каждой пациентки перед кесаревым сечением оценивают в баллах: анамнез и показатели данных лабораторных исследований, ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования по степени их выраженности, динамику нарастания реологических нарушений в системе мать-плацента-плод инфекционного генеза по допплерометрии, изменения иммунологического гомеостаза, ранжирование по степени тяжести интранатальных факторов осложнений родового акта. По совокупности баллов определяют уровень риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Преимуществом данного патента является индивидуальный подход и оценка уровня риска у отдельно взятой пациентки, которая имела абдоминальное родоразрешение. Недостатком же патента является то, что по сути самого изобретения непонятно о каких гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения идет речь. В приведенных примерах представленная совокупность оцененных по каждой пациентке баллов не с чем не сопоставляется: нет сопоставления суммы баллов и тяжести гнойно-септического заболевания; авторы не пишут, что это за осложнение, какова его тяжесть; отсутствуют данные, подтверждающие достоверность предлагаемой балльной оценки, например, не используется корреляционная оценка между суммой балов и тяжестью осложнения, развившегося при той или иной сумме баллов клинико-лабораторных показателей; не применяется в качестве доказательной базы корреляционный анализ между суммой баллов и длительностью госпитализации пациентки при конкретном гнойно-септическом осложнении. Кроме того, риски оцениваются на основании показателей, которые предшествуют развитию самого гнойно-септического осложнения. Если авторы используют клинико-лабораторные критерии, которые имеются уже в процессе развившегося осложнения, то, по-видимому, более корректно говорить об оценке тяжести данного события. Более правильно использовать не только индивидуальный подход в отношении отдельно взятой женщины, но и разработать критерии тяжести развития осложнения в отношении отдельно взятой нозологической формы гнойно-септического осложнения. В работе Лебедева А.С. с соавт. за один балл принимается сразу же совокупность лабораторных критериев (общеклинические, биохимические, острофазовые, бактериологический посев анализа мочи) без градации по уровню отклонения от нормы каждого из них, а от этого может зависеть тяжесть осложнения. При этом не рассматриваются микробиологические показатели как наиболее значимые в развитии воспалительного процесса: частота встречаемости микроорганизмов и их количество в ране, корреляция между значимыми в формировании осложнения микроорганизмами и тяжестью развития процесса.

Балльный подход также использован в изобретениях, разработанных с целью оценки риска развития внутриутробной инфекции [Шакина И.А., Рудакова Е.Б. Тирская Ю.И. Способ диагностики внутриутробной инфекции // Патент RU 2 444 293 C1 от 10.03.2012 г.], тяжести состояния родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями [Федорович О.К., Галдина Т.В. Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями. Патент RU 2453274 C1 от 20.06.2012 г.], прогноза риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у женщин после сверхранних преждевременных родов [Мальгина Г.Б., Шафиева К.А., Мазуров А.Д. Способ прогноза риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у женщин после сверхранних преждевременных родов. Патент RU 2632521 C1 от 05.10.2017 г.] и др. Преимуществом данных изобретений является также использование ранжированного подхода к комплексной оценке показателей по совокупности учета акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии, угрозы прерывания настоящей беременности, пиелонефрита, кольпита, респираторно-вирусных заболеваний, задержки внутриутробного развития плода, нарушения плодово-плацентарного кровотока, многоводия, пиелоэктазии у плода, кальцинатов в плаценте и др. По суммарной величине в баллах, выбранных в вышеперечисленных работах диагностических коэффициентов, определяют внутриутробную инфекцию, тяжесть состояния родильниц с послеродовыми осложнениями, риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после сверхранних преждевременных родов. Ни в одном из данных изобретений не используется оценка риска развития инфекции хирургической акушерской раны по уровню ее контаминации значимыми микроорганизмами, не учитываются микробиологические факторы риска как основные в развитии инфекции.

Отсутствие способа оценки риска такой отдельно взятой нозологической формы как инфекция акушерской хирургической раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения с использованием ранжированного микробиологического критерия, обосновывает актуальность работы.

Технический результат изобретения – разработка способа определения степени тяжести состояния пациенток с инфекцией хирургической акушерской раны по балльной оценке микробиологических показателей.

Технический результат достигается: путем экспериментального обоснования значимости участия микроорганизмов в развитии инфекции акушерской хирургической раны по количеству их присутствия в биологическом материале, выделенном из раны или из цервикального канала; введением единицы измерения величины отклонения количества микроорганизмов в ране или цервикальном канале от нормальных значений, принимаемых за один балл; определением минимального и максимального количества баллов, характеризующего легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести; проверкой достоверности правильности определения степени тяжести пациенток с инфекцией хирургической акушерской раны по балльной оценке на основании экспериментальных данных.

В процессе работы было проанализировано 139 историй болезни женщин гинекологического профиля после кесарева сечения. Они были разделены на две группы: в первую (контрольную) группу вошли 67 женщин от 16 до 41 года (средний возраст – 26,26±1,41) после кесарева сечения без осложнений (О82.0 – с нормальным швом на брюшной стенке без инфекции половых путей; O82.0+O86.1 – с нормальным швом на брюшной стенке и с инфекцией половых путей); во вторую группу вошли 72 женщины от 17 до 38 лет (средний возраст – 27,48±0,77) с инфекцией акушерской хирургической раны (МКБ О86.0 – с инфекцией хирургической акушерской раны без инфекции половых путей; O86.0+O86.1 – с инфекцией хирургической акушерской раны и с инфекцией половых путей).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы R-4.0.2 и электронных таблиц Excel. Нормальность распределения количественных признаков проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова и визуальной оценки графиков квантиль-квантиль. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, вычисляли среднее значение (М), стандартная ошибка среднего (SE). Для количественных признаков, не имеющих нормальное распределение, вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (IQR). Достоверность различия нормально распределенных количественных признаков оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для признаков, имеющих распределение отличное от нормального, применялись непараметрические методы (критерий Манна-Уитни). Для оценки различия распределения качественных характеристик использовался критерий согласия χ2 (хи-квадрат) или точный критерий Фишера. Для определения факторов риска развития инфекции хирургической акушерской раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения был проведен однофакторный регрессионный анализ

На первом этапе провели обоснование значимости участия микроорганизмов в развитии инфекции акушерской хирургической раны по определению их количества в биологическом материале, выделенном из раны или из цервикального канала. Для индикации и видовой идентификации микроорганизмов использовали бактериологический метод (Таблица 1, см. графическую часть).

По результатам статистической обработки результатов было определено статистически значимое присутствие микроорганизмов в биологическом материале в группах: O82.0+O86.1 (K. pneumoniae, P. mirabilis, P. vulgaris, P. аeruginosa) в материале только из цервикального канала; О86.0 (S. epidermidis, K. aerogenes, E. сloacae) в материале только из шва на передней брюшной стенке; О86.0+О86.1 (E. coli, E. faecalis, S. saprophiticus, S. aureus, Candida spp.) в материале как из цервикального канала, так и из шва на передней брюшной стенке. K. рneumoniae статистически значимо была определена в обеих группах (О86.0 и О86.0+О86.1) только в материале из цервикального канала.

Учитывая, что количество микроорганизмов не является решающим фактором в тяжести развитии инфекционного процесса, т.к. каждый представитель рода имеет определенные факторы патогенности, далее определили взаимосвязь между их количеством, среди обоснованных как значимые при определенной локализации процесса (Таблица 2, графич. часть), и длительностью течения воспалительного процесса, принимая при этом за оцениваемый критерий количество дней госпитализации пациентки в стационаре. Анализ корреляционной зависимости между количеством микроорганизмов (lg КОЕ/мл) и длительностью течения воспалительного процесса представлен в Таблице 2 (см. графич. часть).

Результаты определения корреляционной зависимости между количеством микроорганизмов (lg КОЕ/мл) и длительность течения воспалительного процесса на передней брюшной стенке позволили определить следующие значимые микроорганизмы: при независимом от инфекции половых путей варианте течения воспаления на брюшной стенке – S. epidermidis (r=0,75); при варианте течения инфекции только в цервикальном канале – K. aerogenes (r=0,68), E. cloacae (r=0,73) и K. pneumoniae (r=0,73); при сочетанном варианте течения инфекции и в области шва на брюшной стенке и в цервикальном канале – E. coli (r=0,73), E. faecalis (r=0,68), S. aureus (r=0,78), Candida spp. (r=0,76).

Из полученных данных следует, что некоторые микроорганизмы такие как K. aerogenes, E. cloacae, K. рneumoniae присутствуют только в цервикальном канале, однако влияют на длительность госпитализации при наличии у женщины инфекции хирургической акушерской раны. Данный факт можно объяснить способностью данных микроорганизмов к формированию в 100,00% случаев бесплёночных сообществ с другими микроорганизмами, влияющих на развитие патологического процесса [Анганова Е.В., Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Верхозина Е.В., Анганова Е.В., Савилов Е.Д., Духанина А.В., Ушкарева О.А., Маркова Ю.А., Астафьев В.А., Верхозина Е.В. Образование биопленок бактериями, выделенными от больных кишечными инфекциями и из окружающей среды // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23323].

Далее определили единицу измерения величины отклонения от нормального значения уровня микроорганизма, принимаемого за один, два и три балла. Для этого использовали данные научных исследований, которые свидетельствуют о том, что при наличии клинической симптоматики за количество микроорганизмов, которое считают патологическим, следует принимать значение более 10³ КОЕ/мл [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2011: 352; Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В., Стрельникова Н.В., Воронова Ю.В. Клинико-лабораторная оценка эффективности персонифицированного подхода в лечении бактериального вагиноза и его сочетания с вульвовагинальным кандидозом. Акушерство и гинекология. 2020; (3): 198-202. https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.198-202].

Далее приступили к разработке балльной оценке и за 1 балл приняли количество микроорганизмов 10^3-4 КОЕ/мл, за 2 балла – 10^5-6 КОЕ/мл, за 3 балла – 10⁷ и выше. Критерии ранжирования количества микроорганизмов в биологическом материале, принимаемого за один балл представлены в Таблице 3 (см. графич. часть).

Так как чаще в биологическом материале присутствует не один, а комплекс микроорганизмов, определили минимальное и максимальное количество баллов, характеризующее легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести инфекции хирургической акушерской раны. Балльная оценка степени тяжести отдельно взятой пациентки с инфекцией хирургической акушерской раны по совокупности количества выделенных из биологического материала значимых микроорганизмов представлена в Таблице 4 (см. графич. часть).

Таким образом, определили: для легкой степени тяжести минимальное количество баллов – 1 (хотя бы один микроорганизм должен быть выделен в количестве 10^3-4 КОЕ/мл), максимальное – 8 баллов (все восемь обоснованных микроорганизмов должны быть выделены из биологического материала в количестве 10^3-4 КОЕ/мл); для средней степени тяжести минимальное количество баллов – 9 (хотя бы один микроорганизм должен быть выделен в количестве 10^5-6 КОЕ/мл, остальные семь в количество 10^3-4 КОЕ/мл), максимальное – 16 баллов (все восемь обоснованных микроорганизмов должны быть выделены из биологического материала в количестве 10^5-6 КОЕ/мл); для тяжелой степени тяжести минимальное количество баллов – 17 (хотя бы один микроорганизм должен быть выделен в количестве 10⁷ и выше, остальные семь в количество 10^5-6 КОЕ/мл), максимальное – 24 балла (все восемь обоснованных микроорганизмов должны быть выделены из биологического материала в количестве 10⁷ и выше).

На следующем этапе сформировали критерии степени тяжести по длительности госпитализации, выраженные в баллах (Таблица 5, см. графич. часть).

После этого определили значимость различий между степенями тяжести (легкой, средней и тяжелой) состояния пациенток, определенными по микробиологическим показателям, и степенями тяжести (легкой, средней и тяжелой) – по длительности их госпитализации. По результатам расчетов различия оказались не значимыми (p<0,05, а именно р=0,015).

Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать о том, что степень тяжести, определенная по микробиологическим показателям влияет на длительность госпитализации и может быть рекомендована для формирования тактики реагирования по назначению эффективной противомикробной и иммуномодулирующей терапии, позволяющей сократить сроки пребывания пациенток в стационаре.

Изобретение иллюстрируется примером, подтверждающим правильность разработанного способа определения степени тяжести инфекции хирургической раны на основе балльной оценки микробиологических показателей.

Для оценки корректности формирования балльно-критериальной оценки использовали данные бактериологического исследования и длительность госпитализации в стационаре 30 пациенток.

Результаты балльной оценки степени тяжести каждой пациентки, определенной с использованием введенных единиц измерения для микробиологических показателей, (см. Таблицу 4, графич. часть), а также соответствующие сроки госпитализации данных пациенток, представлены в Таблице 6 (см. графич. часть).

На основании статистического расчета был определен высокий прямой уровень корреляции между степенью тяжести пациенток с инфекцией хирургической акушерской раны, определенной по микробиологическим показателям, и сроками их госпитализации (р<0,01).

Техническим результатом изобретения является разработка способа определения степени тяжести пациенток с инфекцией хирургической раны на основании балльной оценки микробиологических показателей, которая позволяет формировать группы пациенток для индивидуального подхода по назначению им расширенного спектра диагностических мероприятий, применяемых для уточнения этиологических агентов воспаления, и назначения по результатам обследования схем пернициозной антимикробной и иммунокоррегирующей терапии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для определения степени тяжести состояния пациенток с инфекцией акушерской хирургической раны. В биологическом материале, выделенном из акушерской хирургической раны и цервикального канала, бактериологическим методом выявляют микроорганизмы: S. epidermidis, K. aerogenes, E. cloacae, K. pneumonia, E. coli, E. faecalis, S. aureus, Candida spp. Далее оценивают их в баллах в зависимости от количества содержания в биологическом материале: 1 балл - при количестве 10^3-4 КОЕ/мл, 2 балла - при количестве 10^5-6 КОЕ/мл и 3 балла - при количестве 10⁷ и выше КОЕ/мл. Баллы суммируют для всех выявленных микроорганизмов. По сумме баллов определяют степень тяжести состояния пациентки: 1-8 баллов - легкая степень тяжести, 9-16 - средняя степень тяжести, 17-24 - тяжелая степень тяжести. Способ позволяет достоверно определять степень тяжести состояния пациенток с инфекцией акушерской хирургической раны, формировать группы пациенток для индивидуального подхода диагностических и лечебных мероприятий. 6 табл., 1 пр.

Способ определения степени тяжести состояния пациенток с инфекцией акушерской хирургической раны по балльной оценке микробиологических показателей, отличающийся тем, что в биологическом материале, выделенном из акушерской хирургической раны и цервикального канала, бактериологическим методом выявляют микроорганизмы: S. epidermidis, K. aerogenes, E. cloacae, K. pneumonia, E. coli, E. faecalis, S. aureus, Candida spp., далее оценивают их в баллах в зависимости от количества содержания в биологическом материале:

1 балл - при количестве 10^3-4 КОЕ/мл, 2 балла - при количестве 10^5-6 КОЕ/мл и 3 балла - при количестве 10⁷ и выше КОЕ/мл,

баллы суммируют для всех выявленных микроорганизмов и на этом основании определяют степень тяжести состояния пациентки:

при 1-8 баллах - легкая степень тяжести,

при 9-16 баллах - средняя степень тяжести,

при 17-24 баллах - тяжелая степень тяжести.