Способ оценки риска развития системного остеопороза при хроническом генерализированном пародонтите Российский патент 2024 года по МПК A61B1/24 A61B1/247 A61C19/04 

Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме (Kanis J.A., on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008; Клинические рекомендации - Остеопороз - 2021 (21.04.2021) - Утверждены Минздравом РФ). В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2003).

По данным большинства клинических исследований [Конопля Е.Е. Остеопороз в стоматологии - предмет академического интереса или вопрос практической медицины?//Ортодонтия. - 2007. -№1(37). - С. 23-25.] имеется значительная ассоциация между состоянием челюстных костей и состоянием скелета. В стоматологии проблема остеопороза ассоциируется с резидуальной резорбцией альвеолярной кости (потеря костной ткани челюсти после естественного выпадения или удаления зубов), которая препятствует имплантации, затрудняет фиксацию зубных протезов и ведет к прогрессированию заболеваний пародонта.

Все большее внимание к проблеме системного остеопороза проявляют стоматологи [Атрушкевич В.Г. Остеопороз в клинике болезней пародонта.

Генерализованный пародонтит и системный остеопороз // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №1. - С. 48-51; Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Гарапач И.А. и др. Генерализованный пародонтит и системный остеопороз. Клинико-рентгенологическая оценка (часть 1) // Институт стоматологии. - 2007. - Т. 3, №36. - С. 98-99; Darcey JI, Horner K, Walsh Т, Southern Н, Marjanovic EJ, Devlin Н. Tooth loss and osteoporosis: to assess the association between osteoporosis status and tooth number / Br Dent J. - 2013 Feb. - P. 214(4); Estrugo-Devesa A1, -Vaquero C, Lopez J. Osteoporosis and oral diseases // Med Clin (Bare). - 2013 Feb. - N. 16 - P. 169-74].

Для врачей-пародонтологов остро стоит проблема выбора эффективной терапии генерализованного пародонтита. При этом имеет место убыль костной ткани, в то время как главной задачей пародонтолога является замедление ее разрушения для предотвращения потери зубов. [Риск заболеваний пародонта у больных с остеопенией и остеопорозом / С.Д. Арутюнов, А.В. Наумов, Д.Р. Кутушева [и др.] // Клиническая геронтология. - 2010. - Т. 16. - №3-4. - С. 26-31; Мухамеджанова Л.Р. Генерализованный пародонтит и системный (вторичный) остеопороз / Л.Р. Мухамеджанова // Стоматология для всех. - 2005. - №4. - С. 16-18] На протяжении длительного периода патологические процессы в альвеолярном отростке рассматривали изолированно от состояния костной ткани опорного скелета. В то же время Атрушкевичем В.Г. и соавт. (2009) было отмечено, что системный остеопороз, вызванный дефицитом эстрогенов у женщин в климактерическом периоде, распространяется на зубочелюстную систему [Арутюнов С.Д., Верткин А.Л, Плескановская Н.В. и др. Характер поражения пародонта при системной потере минеральной плотности кости // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №1. - С. 23-26]. Это проявляется в снижении высоты вершин межзубных перегородок, появлении очагов остеопороза в теле нижней челюсти, уменьшении минеральной насыщенности, плотности альвеолярного отростка и костей предплечья [Guiglia R, Osteoporosis, jawbones and periodontal disease/ Guiglia R, Di Fede O, Lo Russo L, Sprini D, Rini GB, Campisi G. // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. - 2013. - N. 18. - P. 93-9; Marjanovic EJ1, Southern HN, Coates P, Adams JE, Walsh T, Horner K, Devlin H. Do patients with osteoporosis have an increased prevalence of periodontal disease? A cross-sectional study // Osteoporos Int. 2013 Jul; 24(7):1973-9].

Существует большое количество исследований, демонстрирующих сильную отрицательную зависимость между потерей зубного прикрепления и минеральной плотностью костной ткани [Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy / Otomo-Corgel J. //Periodontal. - 2012. - N. 59. - P. 111-39; Martinez-Maestre , Periodontitis and osteoporosis: A systematic review / Martinez-Maestre , Gonzalez-Cejudo C, Machuca G, R, Castelo-Branco C. // Climacteric. - 2010. - N. 13. - P. 523-9; Shum I, Periodontal conditions in elderly men with and without osteoporosis or osteopenia/ Shum I, Leung PC, Kwok A, Corbet EF, Orwoll ES, Phipps KR, et al. // J Periodontol. - 2010. - N. 81. - Р. 1396-402]. Другая часть исследователей приводит данные о прямой корреляционной зависимости между потерей зубного прикрепления и потерей зубов, но отсутствием статистически значимой зависимости между CAL-индексом и минеральной плотностью костей поясничного отдела позвоночника и шейкой бедренной кости [Elders PJ, The relation between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age/ Elders PJ, Habets LL, Netelenbos JC, van der Linden LW, van der Stelt PF. // J Clin Periodontol. - 1992. - N. 19. - P. 492-6; Weyant RJ, The association between osteopenia and periodontal attachment loss in older women / Weyant RJ, Pearlstein ME, Churak AP, Forrest K, Famili P, Cauley JA. // J Periodontol. - 1999. - N. 70. - P. 982-91].

Таким образом, врач-стоматолог, как представитель первичного звена здравоохранения, может на приеме у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом выявить системный остеопороз и, в зависимости от результатов тестирования и клинического осмотра, назначить профилактическое лечение или отправить к врачу-специалисту.

Прототипом предполагаемого изобретения является программа ФРАКС - шкала оценки риска перелома (FRAX) (источник https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). Для подсчета 10-летней вероятности патологического перелома с использованием минеральной плотности кости авторы программы просят ответить на вопросы в анкете и ввести значение минеральной плотности костной ткани. После анализа введенных данных в программу FRAX, врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и основных патологических переломов (%). Пациентам с высокой вероятностью переломов рекомендуется исследование рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (Lesnyak О., Ershova О., Belova K. et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos. 2012; 7(1-2): 67-73. doi: 10.1007/s11657-012-0082-3). Данная методика предполагает измерение минеральной плотности костной ткани, что невозможно провести на стоматологическом приеме.

Также, нами была разработана программа для автоматизированного подсчета риска развития остеопороза у психически больных (Оценка риска остеопороза у психически больных / Ильина Р.Ю., Мухамеджанова Л.Р., Капрович А.О. // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2022614338. Зарегистрирован в Реестре программ для ЭВМ 18 марта 2022 г.). Программа предназначена для автоматизиризованного определения риска развития системного остеопороза у лиц с психическими заболеваниями. Программа позволяет определить все факторы риска развития остеопороза, в том числе данные анамнеза и клинического исследования, затем на выходе вычислить итоговую степень риска развития заболевания и, в зависимости, от полученного результата, выбрать необходимое лечение или профилактику. Но в данной программе не учитывалось состояние полости рта у пациентов, рентгенологические особенности проявлений остеопороза, а подробно анкетировалась психотропная терапия пациентов психиатрического стационара.

Существует несколько методов оценки плотности костной ткани при остеопоретических процессах, но мы остановились на методике оценки рентгенометрических индексов на нижней челюсти с использованием ортопантомографии.

На каждой ортопантомограмме оценены рентгенологические индексы, описанные в исследованиях Трофимовой Т.Н. (2005 г.) - это индекс резорбции альвеолярной кости (MI) и мандибулярный кортикальный индекс (MCI) [Трофимова Т.Н., Гарапач И.А., Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б. и др. Рентгенометрические характеристики нижней челюсти у больных генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом // Пародонтология. - 2005. - №2(35). - с. 21-26]. Индекс резорбции альвеолярной кости (MI) вычисляется по методу Taguchi A. et al [Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. The estimation of the radiomorphometric indices of the mandible using panoramic radiography // Dent. Radiol. - 1993. - Vol. 33. - Р. 309-316]. Индекс резорбции альвеолярной кости (MI) рассчитывается как отношение расстояния от нижней границы нижней челюсти до края альвеолярного отростка (Е) к расстоянию от нижней границы нижней челюсти до центра ментального отверстия. При нормальной минерализации костной ткани челюстей, автор считает показатель индекса MI более 1,5.

Мандибулярный кортикальный индекс (MCI) определялся согласно критериям, предложенным Klemetti et al [Klemetti E., Kolmakov S., Kruger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group // Scand. J. Dent. Res. - 1994. - Vol.102. - Р.68-72]. При этом оцениваются морфологические характеристики кортикальной пластинки, расположенной ниже ментального отверстия. В зависимости от морфологической картины кортикальная пластинка характеризуется как тип Cl, С2 или СЗ.

Тип С1 - внутренняя граница кортикальной пластинки четкая и ровная, тип С2 - граница кортикального слоя имеет одиночные полулунные дефекты с расслоением кортикальной пластинки с одной или двух сторон, тип СЗ - граница нечеткая, неровная, кортикальная пластинка многослойная, порозная, имеет множество дефектов (рис. 1,2,3). Измерения рекомендуется проводить при помощи лупы с четырехкратным увеличением с нанесенной миллиметровой сеткой с величиной деления 0,1 мм.

Целью предполагаемого изобретения является разработка способа оценки риска развития системного остеопороза при хроническом генерализованном пародонтите непосрественно на приеме у врача, выбор профилактического лечения или маршрутизация к специалисту для патогенетической терапии остеопороза согласно степени тяжести их состояния.

Предполагаемое изобретение поясняется таблицами и рентгеновскими снимками

Таблица 1 - представляет начисление баллов по пародонтальному индексу Рассела, индексу кровоточивости Мюллемана-Коуэлла, степени воспаления по йодному числу Свракова, индексу резорбции альвеолярной кости (MI), мандибулярному кортикальному индексу по ортопантомограмме пациента (MCI);

Таблица 2 - начисление баллов с учетом пола и возраста пациента и согласно Клиническим рекомендациям по остепорозу, 2021

Таблица 3 - итоговый результат осмотра и опроса в баллах

Таблица 4 - пояснение к клиническому примеру 1

Таблица 5 - пояснение к клиническому примеру 1

Таблица 6 - пояснение к клиническому примеру 2

Таблица 7 - пояснение к клиническому примеру 2

Таблица 8 - пояснение к клиническому примеру 3

Таблица 9 - пояснение к клиническому примеру 3

Рис. 1 - рентгеновский снимок к клиническому примеру 1 показывающий индекс резорбции альвеолярной кости (MI)

Рис. 2 - рентгеновский снимок к клиническому примеру 2 показывающий индекс резорбции альвеолярной кости (MI)

Рис. 3 - рентгеновский снимок к клиническому примеру 3 показывающий индекс резорбции альвеолярной кости (MI)

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Больного обследуют согласно таблице 1 с присвоением баллов, а именно: по пародонтальному индексу Рассела, по индексу кровоточивости Мюллемана-Коуэлла, по степень воспаления по йодному числу Свракова, по индексу резорбции альвеолярной кости (MI), по мандибулярному кортикальному индексу по ортопантомограмме пациента (MCI), данные анамнеза, перенесенные заболевания и сопутствующую лекарственную терапию в баллах заносят в таблицу 2. Итоговые данные подводят в таблице 3.

Используют простейшие вычисления

1. Оценку интенсивности воспалительного процесса тканей пародонта проводят при помощи пародонтального индекса [Russell AL. The Periodontal Index / J Periodontol. - 1967. - №38(6). - С. 585-91]. Пародонтальный индекс оценивают следующим образом:

В зубной формуле амбулаторной карты пациента проставляют баллы (от 0 до 8), отражающие состояние тканей пародонта.

0 - воспаления десны нет;

1 - легкий гингивит, воспаление не окружает весь зуб;

2 - гингивит, воспаление окружает весь зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет;

6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, жевательная функция зуба не нарушена, зуб устойчив;

8 - выраженная деструкция тканей пародонта, жевательная функция зуба нарушена, зуб подвижен, смещен.

Расчет пародонтального индекса проводят по формуле:

где S - сумма баллов у каждого зуба и n - число обследованных зубов.

Полученное значение заносят в таблицу 1 пациента. Оно соответствует степени тяжести пародонтита:

0,1 - 1,0 - пародонтит легкой степени;

1,5 - 4,0 - пародонтит средней степени;

4,0 - 8,0 - пародонтит тяжелой степени.

2. Оценку кровоточивости десны определяют при помощи индекса Мюллемана-Коуэлла (ИМК) [Немерюк Д.А. Эффективность применения комплексной терапии в. лечении заболеваний пародонта / Д.А. Немерюк, Д.С. Дикинова, М.О. Царгасова // Пародонтология. - 2014. - №3. - Том 19. - С. 54-56], который выявляет степень кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на зубной сосочек. Определяется у всех зубов.

0 - кровоточивость отсутствует;

1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 сек.

2 - кровоточивость возникает или сразу или в пределах 30 сек.

3 - кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов;

Полученное значение заносят в таблицу 1 пациента. Оно соответствует степени воспаления десны:

0,1 - 1,0 - легкое воспаление;

1,1 - 2,0 - среднее воспаление;

2,1 - 3,0 - тяжелая степень воспаления;

3. Количественная оценка воспалительного процесса в десне определяется при помощи пробы Свракова (Йодное число Свракова, 1962). Исследование проводят в области нижних фронтальных зубов. Показатели пробы определяют в области каждого зуба:

0 - нет окраски;

2 - окрашены сосочки;

4 - окрашена маргинальная часть десны;

8 - окрашена прикрепленная часть десны;

Сумму показателей делят на количество исследованных зубов и получают показатель на один зуб. Интенсивность окраски (от светло-желтой до темно-коричневой) прямо пропорциональна степени тяжести воспалительного процесса, при этом довольно четко вырисовываются границы измененной десны.

0,1 - 1,0 - легкое воспаление;

1,1 - 2,0 - среднее воспаление;

2,1 - 3,0 - тяжелая степень воспаления;

Затем проводят устный сбор анамнеза у пациента, где каждый параметр оценивают в баллах и заносят в таблицу 2, а именно:

4. Измеряется индекс MI на снимке линейкой или миллиметровой бумагой.

значение более или равно 1,5 - 0 баллов;

значение менее 1,5 - 3 балла;

5. Проводится оценка индекса MCI:

При типе кортикальной пластинки С1 - 0 баллов; при типе кортикальной пластинки С2 - 2 балла; при типе кортикальной пластинки С3 - 4 балла;

6. Пол пациента:

мужской - 0 баллов

женский - 1 балл (женщины чаще подвергаются развитию остеопороза, в связи с более низкой костной массой, по сравнению с мужчинами);

7. Возраст пациента (деление проведено по рекомендациям ВОЗ) чем старше пациент, тем выше вероятность развития сенильного остеопороза (Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год):

18 - 44 - 0 баллов;

45 - 59 - 1 балл;

60 - 74 - 2 балла;

75 - 90 - 3 балла

90 + - 4 балла

8. Наличие у пациенток женского пола диагноза «менопауза» - М-81.0 (причина развития постменопаузального остеопороза, уровень доказательности А, Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год):

нет менопаузы - 0 баллов;

менопауза менее 5 лет - 1 балл;

менопауза более 5 лет, но менее 10 - 2 балла;

менопауза более 10 лет - 4 балла;

9. Наличие у пациента какого-либо из перечисленных заболеваний или их сочетания (заболевания, которые могут вызвать развитие вторичного остеопороза (Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год)):

Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа

Тиреотоксикоз

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит Панкреатит

Первичный билиарный цирроз

Гемофилия

Лейкемия и лимфомы

Ревматологические и аутоиммунные заболевания

Эпилепсия

Болезнь Паркинсона

Инсульт

СПИД/ВИЧ-инфекция

Хроническая обструктивная болезнь легких

Иммобилизация

Саркоидоз

нет заболеваний - 0 баллов

За каждое заболевание пациенту прибавляется по 2 балла к общей сумме.

10. Отмечается какие препараты принимает пациент на момент осмотра (список препаратов вызывающих остеопороз представлен в Клинических рекомендациях по остеопорозу, 2021 год);

не принимаю препараты - 0 баллов;

Алюминий (в составе антацидов)

Противоэпилептические препараты

Противоопухолевое средство - гонадотропин-рилизинг гормона аналог

Барбитураты

Медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)

Глюкокортикостероид (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥ 3 месяца)

Лития карбонат циклоспорин и такролимус

Метотрексат

Парентеральное питание

Ингибиторы протонового насоса

Антидепрессанты

Гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно)

За каждый принимаемый препарат пациенту прибавляется 2 балла.

11. Отмечается наличие в анамнезе у пациента переломов шейки бедренной кости, полученные при падении с высоты собственного роста (данные переломы называются остепоретическими и являются основным клиническим признаком тяжелого остеопороза, уровень доказательности А; Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год);

не было переломов в анамнезе - 0 баллов

был перелом в анамнезе - 10 баллов

12. Отмечается наличие переломов шейки бедренной кости у ближайших родственников пациента (доказана генетическая предрасположенность к данному заболеванию; уровень доказательности В; Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год);

не было переломов у ближайших родственников - 0 баллов

были переломы - 5 баллов;

Затем проводится анализ ортопантомограммы пациента.

Полученные баллы суммируют и определяют у пациентов группу риска по развитию остеопороза (Таблица 3).

При сумме баллов менее 5 пациент относится к группе с низким риском развития остеопороза и ему рекомендуют:

1. Профилактические осмотры полости рта не реже раз в полгода;

2. Регулярная гигиена полости рта;

3. Полноценная диета с достаточным потреблением молочных продуктов;

При сумме баллов от 5 до 20 пациентов относят к группе со средним риском развития остеопороза и рекомендуется:

1. Комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 6 месяцев;

2. Профессиональная гигиена полости рта не реже, чем 1 раз в полгода;

3. Индивидуальная гигиена полости рта с выбор паст с противовоспалительным действием, использование дополнительных средств индивидуальной гигиены (ирригаторов, ополаскивателей для полости рта, ершиков или зубных нитей);

4. Диагностика минеральной плотности костной ткани методами ультразвуковой денситометрии (уровень доказательности С, Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год) или биохимическим методом определения маркеров резорбции костной ткани (уровень доказательности В);

5. Полноценная диета с нормальным содержанием кальция, фосфора и витамина D;

6. Курс профилактического лечения минеральными комплексами Са и витамина D («Кальций Д3-Никомед», «Натекаль Д3» и др.).

При сумме баллов более 20 пациентам относят к группе с высоким риском развития остеопороза и рекомендуется:

1. Комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 3 месяца;

2. Профессиональная гигиена полости рта не реже, чем 1 раз в 3 месяца;

3. Индивидуальная гигиена полости рта с выбором паст с противовоспалительным действием, использование дополнительных средств индивидуальной гигиены (ирригаторов, ополаскивателей для полости рта, ершиков или зубных нитей);

4. Диагностика минеральной плотности костной ткани методом двух энергетической рентгеновской денситометрии;

5. При значениях минеральной плотности костной ткани более -2,5 стандартных отклонений (уровень доказательности А, Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год) - консультация врача эндокринолога, с целью назначения патогенетической терапии. Предполагаемое изобретение поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка Р., 38 лет, обратилась в клинику по поводу лечения зубов. При проведении клинического осмотра были выявлены следующие показатели:

1. При определении пародонтального индекса Рассела у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

2. При оценке индекса Мюллемана-Коуэлла у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

3. При оценке йодного числа Свракова (ЙЧС) у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

4. При анализе ортопантомограммы пациентки (назначаемое с целью первичной диагностики), при оценке индекса альвеолярной резорбции было выявлено: расстояние от края нижней челюсти до альвеолярного отростка - 39 мм, от края нижней челюсти до центра ментального отверстия - 20 мм.

Индекс больше 1,5, поэтому начисляется 0 баллов.

5. Тип кортикальной пластинки у пациентки С1 - 0 баллов;

6. Пол пациентки - женский, начислен 1 балл;

7. Возраст до 44 лет - 0 баллов;

8. Нет менопаузы - 0 баллов;

9. Нет сопутствующей патологии - 0 баллов;

10. Не принимает препараты - 0 баллов;

11. Не было переломов в анамнезе - 0 баллов

12. Не было переломов у ближайших родственников - 0 баллов

Суммируем все баллы - 0,5+0,6+0,7+1+0+0+0+0+0+0+0+0=2,8

У пациентки сумма баллов составила менее 5, она отнесена к группе с низким риском развития остеопороза и ей рекомендуется:

1. Профилактические осмотры полости рта не реже раз в полгода;

2. Регулярная гигиена полости рта;

3. Полноценная диета с достаточным потреблением молочных продуктов;

Клинический пример 2.

Пациент А., 66 лет, обратился в клинику по поводу протезирования зубов. При проведении клинического осмотра были выявлены следующие показатели:

1. При определении пародонтального индекса Рассела у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

2. При оценке индекса Мюллемана-Коуэлла у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

3. При оценке йодного числа Свракова (ЙЧС) у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

4. При анализе ортопантомограммы пациента (назначаемое с целью первичной диагностики), при оценке индекса альвеолярной резорбции было выявлено: расстояние от края нижней челюсти до альвеолярного отростка - 31 мм, от края нижней челюсти до центра ментального отверстия - 16 мм.

Индекс больше 1,5, поэтому начисляется 0 баллов.

5. Тип кортикальной пластинки у пациента С2 - 2 балла;

6. Пол пациента - мужской, начислено 0 балл;

7. Возраст в периоде 60 - 74 лет - 2 балла;

8. Нет менопаузы - 0 баллов;

9. В анамнезе перенесенный инсульт - 2 балла;

10. Не принимает препараты из списка - 0 баллов;

11. Не было переломов в анамнезе - 0 баллов

12. Не было переломов у ближайших родственников - 0 баллов

Суммируем все баллы - 3+1,25+2+0+2+0+2+0+2+0+0+0=12,25

У пациента сумма баллов составила от 5 до 20 баллов, он отнесен к группе со средним риском развития остеопороза и ему рекомендуется:

1. Санация полости рта с удалением разрушенных зубов и последующим протезированием частичной съемной конструкцией;

2. Профессиональная гигиена полости рта не реже, чем 1 раз в полгода;

3. Индивидуальная гигиена полости рта с выбор паст с противовоспалительным действием, использование дополнительных средств индивидуальной гигиены (ирригаторов, ополаскивателей для полости рта, ершиков или зубных нитей);

4. Диагностика минеральной плотности костной ткани методами ультразвуковой денситометрии (уровень доказательности С, Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год) или биохимическим методом определения маркеров резорбции костной ткани (уровень доказательности В);

5. Полноценная диета с нормальным содержанием кальция, фосфора и витамина D;

6. Курс профилактического лечения минеральными комплексами Са и витамина D («Кальций Д3-Никомед», «Натекаль Д3» и др.).

Клинический пример 3.

Пациентка В., 62 года, обратилась в клинику по поводу протезирования зубов. При проведении клинического осмотра были выявлены следующие показатели:

1. При определении пародонтального индекса Рассела у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

2. При оценке индекса Мюллемана-Коуэлла у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

3. При оценке йодного числа Свракова (ЙЧС) у фронтальных зубов верхней и нижней челюсти были выявлены следующие показатели:

4. При анализе ортопантомограммы пациентки (назначаемое с целью первичной диагностики), при оценке индекса альвеолярной резорбции было выявлено: расстояние от края нижней челюсти до альвеолярного отростка - 26 мм, от края нижней челюсти до центра ментального отверстия - 18 мм.

Индекс меньше 1,5, поэтому начисляется 3 балла.

5. Тип кортикальной пластинки у пациентки С3 - 3 балла;

6. Пол пациентки - женский, начислен 1 балл;

7. Возраст в периоде 60 - 74 лет - 2 балла;

8. Менопауза более 10 лет - 4 балла;

9. У пациентки сахарный диабет 2 типа и гипотериоз - 4 балла;

10. Принимает гормоны щитовидной железы более 2 лет - 2 балла;

11. Не было переломов в анамнезе - 0 баллов

12. Не было переломов у ближайших родственников - 0 баллов Суммируем все баллы - 3,33+3+5,33+3+3+1+2+4+4+1+0+0=29,66.

У пациентки сумма баллов составила более 20 баллов, она отнесена к группе с высоким риском развития остеопороза и ей рекомендуется:

1. Комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 3 месяца, удаление нижних фронтальных зубов III степени подвижности с последующим замещением дефекта мостовидным несъемным протезом;

2. Профессиональная гигиена полости рта не реже, чем 1 раз в 3 месяца;

3. Индивидуальная гигиена полости рта с выбором паст с противовоспалительным действием, использование дополнительных средств индивидуальной гигиены (ирригаторов, ополаскивателей для полости рта, ершиков или зубных нитей);

4. Диагностика минеральной плотности костной ткани методом двух энергетической рентгеновской денситометрии;

5. При значениях минеральной плотности костной ткани более -2,5 стандартных отклонений (уровень доказательности А, Клинические рекомендации по остеопорозу, 2021 год) - консультация врача эндокринолога, с целью назначения патогенетической терапии.

Предполагаемый способ позволяет непосредственно на приеме у врача определить риск развития системного остеопороза и выбрать профилактическое лечение или маршрутизацию к специалисту для патогенетической терапии остеопороза согласно степени тяжести состояния.

Таблица 1 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Пародонтологические индексы Индекс Расселя (PI) PI=S
n
где S - сумма баллов у каждого зуба и n - число обследованных зубов.
0 - воспаления десны нет;
1 - легкий гингивит, воспаление не окружает весь зуб;
2 - гингивит, воспаление окружает весь зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет;
6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, жевательная функция зуба не нарушена, зуб устойчив;
8 - выраженная деструкция тканей пародонта, жевательная функция зуба нарушена, зуб подвижен, смещен. - пародонтит легкой степени
- пародонтит средней степени
- пародонтит тяжелой степени 0,1 - 1,0
1,5 - 4,0
4,0 - 8,0 Индекс Мюллемана-Коуэлла (ИМК) ИМК= сумма показателей
число обследованных зубов
0 - кровоточивость отсутствует;
1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 сек;
2 - кровоточивость возникает или сразу или в пределах 30 сек;
3 - кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов. - легкое воспаление
- среднее воспаление
- тяжелая степень воспаления 0,1 - 1,0
1,1 - 2,0
2,1 - 3,0 Йодное число Свракова (ЙЧС) ЙЧС= сумма показателей
число обследованных зубов
0 - нет окраски;
2 - окрашены сосочки;
4 - окрашена маргинальная часть десны;
8 - окрашена прикрепленная часть десны. - легкое воспаление
- среднее воспаление
- тяжелая степень воспаления 0,1 - 1,0
1,1 - 2,0
2,1 - 3,0 Рентгенологические методы Мандибулярный индекс (MI) MI= расстояние от альвеолярного отростка до края нижней челюсти
расстояние от края нижней челюсти до центра ментального отверстия - значение индекса более или равно 1,5 Ед.
- значение менее 1,5 Ед. 0 баллов
3 балла Кортикальный индекс (MCI) При типе кортикальной пластинки С1
при типе кортикальной пластинки С2
при типе кортикальной пластинки С3 0 баллов
2 балла
3 балла

Таблица 2 Пол обследуемого мужской
женский 0 баллов
1 балл Возраст обследуемого 18 - 44 лет
45 - 59 лет
60 - 74 лет
75 - 90 лет
90 лет и больше 0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла Наличие «менопаузы» нет менопаузы
менопауза менее 5 лет
менопауза более 5 лет, но менее 10
менопауза более 10 лет 0 баллов
1 балл
2 балла
4 балла Сопутствующие заболевания Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа
Тиреотоксикоз
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)
Панкреатит
Первичный билиарный цирроз
Гемофилия
Лейкемия и лимфомы
Ревматологические и аутоиммунные заболевания
Эпилепсия
Болезнь Паркинсона
Инсульт
СПИД/ВИЧ-инфекция
Хроническая обструктивная болезнь легких
Иммобилизация
Саркоидоз
Нет заболеваний 2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
0 баллов Сопутствующая лекарственная терапия не принимаю препараты
Алюминий (в составе антацидов)
Противоэпилептические препараты
Противоопухолевое средство - гонадотропин-рилизинг гормон
Барбитураты
Медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)
Глюкокортикостероид (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥ 3 месяца)
Лития карбонат циклоспорин и такролимус
Метотрексат
Парентеральное питание
Ингибиторы протонового насоса
Антидепрессанты
Гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно) 0 баллов
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла
2 балла Переломы в анамнезе не было переломов в анамнезе
был перелом в анамнезе 0 баллов
10 баллов Переломы у ближайших родственников не было переломов у ближайших родственников
были переломы 0 баллов
5 баллов

Таблица 3 Оценка состояния пациента при осмотре на стоматологическом приеме Сумма баллов Пациент с низким риском развития остеопороза 0-5 Пациент со средним риском развития остеопороза 5-20 Пациент с высоким риском развития остеопороза 20 и более

Таблица 4. Клинический пример N1 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Пародонтологические индексы Индекс Расселя (PI) 010 010
321⌡123
321⌡123
011 110
PI=6 = 0,5 баллов
12 пародонтит легкой степени 0,5 баллов Индекс Мюллемана-Коуэлла (ИМК) 011 010
321⌡123
321⌡123
011 110
ИМК = 7 = 0,6 баллов
12 легкое воспаление 0,6 баллов Йодное число Свракова (ЙЧС) 011 110
321⌡123
321⌡123
011 110
ИМК = 8 = 0,7 баллов
12 легкое воспаление 0,7 баллов Рентгенологические методы Мандибулярный индекс (MI) MI=39 мм = 1,95
20 мм (см. Рис. 1) значение индекса более или равно 1,5 Ед. 0 баллов Кортикальный индекс (MCI) Тип кортикальной пластинки у пациентки С1 (см. Рис. 1) При типе кортикальной пластинки С1 0 баллов Пол обследуемого женский 1 балл Возраст обследуемого 18-44 лет 0 баллов

Таблица 5. Клинический пример N1 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Наличие «менопаузы» нет менопаузы 0 баллов Сопутствующие заболевания нет сопутствующих заболевания 0 баллов Сопутствующая лекарственная терапия не принимает препараты 0 баллов Переломы в анамнезе не было переломов в анамнезе 0 баллов Переломы у ближайших родственников не было переломов у ближайших родственников 0 баллов Итого баллов 2,8

Таблица 6. Клинический пример N2 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Пародонтологические индексы Индекс Расселя (PI) 112 121
321⌡123
321⌡123
266 662
PI=36 = 3 балла
12 пародонтит средней степени 3 балла Индекс Мюллемана-Коуэлла (ИМК) 112 121
321⌡123
321⌡123
122 221
ИМК = 15 = 1,25 балла
12 среднее воспаление 1,25 балла Йодное число Свракова (ЙЧС) 242 222
321⌡123
321⌡123
244 442
ИМК = 24 = 2 балл
12 среднее воспаление 2 балла

Таблица 7. Клинический пример N2 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Рентгенологические методы Мандибулярный индекс (MI) MI=31 мм = 1,94
16 мм (см. Рис. 2) значение индекса более или равно 1,5 Ед. 0 баллов Кортикальный индекс (MCI) Тип кортикальной пластинки у пациентки С2 (см. Рис. 2) При типе кортикальной пластинки С2 2 балла Пол обследуемого мужской 0 баллов Возраст обследуемого 60-74 лет 2 балла Наличие «менопаузы» нет менопаузы 0 баллов Сопутствующие заболевания инсульт 2 балла Сопутствующая лекарственная терапия не принимает препараты 0 баллов Переломы в анамнезе не было переломов в анамнезе 0 баллов Переломы у ближайших родственников не было переломов у ближайших родственников 0 баллов Итого баллов 12,25

Таблица 8. Клинический пример N3 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Пародонтологические индексы Индекс Расселя (PI) 248 484
321⌡123
321⌡123
488 884
PI=40 = 3,33 балла
12 пародонтит тяжелой степени 3,33 балла Индекс Мюллемана-Коуэлла (ИМК) 333 333
321⌡123
321⌡123
333 333
ИМК = 36 = 3 балла
12 тяжелое воспаление 3 балла Йодное число Свракова (ЙЧС) 444 444
321⌡123
321⌡123
488 884
ИМК = 64 = 5,33 баллов
12 легкое воспаление 5,33 балла Рентгенологические методы Мандибулярный индекс (MI) MI=26 мм = 1,44
18 мм (см. Рис. 3) значение индекса менее 1,5 Ед. 3 балла Кортикальный индекс (MCI) Тип кортикальной пластинки у пациентки С3 (см. Рис. 3) При типе кортикальной пластинки С3 3 балла Пол обследуемого женский 1 балл Возраст обследуемого 60-74 лет 2 баллов

Таблица 9. Клинический пример N3 Виды показателей Исследуемый показатель Параметры оценки показателя Критерии оценки показателя Баллы Наличие «менопаузы» менопауза более 10 лет 4 балла Сопутствующие заболевания сахарный диабет 2 типа
гипотериоз 4 балла Сопутствующая лекарственная терапия гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно) 2 балла Переломы в анамнезе не было переломов в анамнезе 0 баллов Переломы у ближайших родственников не было переломов у ближайших родственников 0 баллов Итого баллов 29,66

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки риска развития системного остеопороза при хроническом генерализированном пародонтите. Для этого определяют: интенсивность воспалительного процесса тканей пародонта по пародонтальному индексу Рассела, кровоточивость десны по индексу кровоточивости Мюллемана-Коуэлла, оценивают воспалительный процесс в области каждого зуба в десне по пробе Свракова, индекс резорбции альвеолярной кости (MI) и мандибулярный кортикальный индекс (МС1) по ортопантомограмме пациента. Каждому из этих показателей присваивают количество баллов в соответствии разработанной системой баллов. Учитывают пол пациента, возраст, наличие у пациентов женского пола диагноза «менопауза», сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, наличие у пациентов и их ближайших родственников переломов шейки бедра. При наличии или отсутствии каждого из этих факторов риска присваивают определенное количество баллов. Полученные баллы суммируют. При сумме баллов менее 5 пациента относят к группе риска с низким риском развития остеопороза с профилактическим осмотром полости рта не реже раз в полгода. При сумме баллов от 5 до 20 пациентов относят к группе со средним риском развития остеопороза и рекомендуют комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 6 месяцев. При сумме баллов более 20 - относят к группе с высоким риском развития остеопороза и рекомендуют комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 3 месяца и консультацию врача эндокринолога. Изобретение позволяет непосредственно на приеме у врача выбрать профилактическое лечение или маршрутизацию к специалисту для патогенетической терапии остеопороза согласно степени тяжести состояния. 3 пр., 9 табл., 3 ил.

Способ оценки риска развития системного остеопороза при хроническом генерализированном пародонтите, отличающийся тем, что интенсивность воспалительного процесса тканей пародонта определяют по пародонтальному индексу Рассела, кровоточивость десны по индексу кровоточивости Мюллемана-Коуэлла, оценку воспалительного процесса в области каждого зуба в десне по пробе Свракова, индекс резорбции альвеолярной кости (MI) и мандибулярный кортикальный индекс (МС1) по ортопантомограмме пациента, каждому из этих показателей присваивают количество баллов в соответствии с таблицей 1, содержащейся в описании; учитывают пол пациента, возраст, наличие у пациентов женского пола диагноза «менопауза», сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, наличие у пациентов и их ближайших родственников переломов шейки бедра, при наличии или отсутствии каждого из этих факторов риска присваивают определенное количество баллов в соответствии с таблицей 2, содержащейся в описании; полученные баллы суммируют: при сумме баллов менее 5 пациента относят к группе риска с низким риском развития остеопороза с профилактическим осмотром полости рта не реже раз в полгода, при сумме баллов от 5 до 20 пациентов относят к группе со средним риском развития остеопороза и рекомендуют комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 6 месяцев, при сумме баллов более 20 относят к группе с высоким риском развития остеопороза и рекомендуют комплексное лечение заболеваний пародонта с осмотрами не реже 1 раз в 3 месяца и консультацию врача эндокринолога.