СПОСОБ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ-КАНЮЛЕНОСИТЕЛЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ НЕЭФФЕКТИВНОГО ОТЛУЧЕНИЯ ОТ РЕСПИРАТОРА Российский патент 2024 года по МПК A61H31/00 A61M16/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности анестезиологии и реаниматологии.

У пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью различного генеза (ОДН) одним из основных методов лечения была и остается респираторная поддержка (РП) в разных режимах, как временное протезирование функции внешнего дыхания. При тяжелой ОДН или дыхательной недостаточности (ДН) любого другого генеза выполняется интубация трахеи и проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При длительной ИВЛ (более 5-7 сут.) пациентам выполняют трахеостомию и продолжают ИВЛ через трахеостомическую канюлю [Abe Т., Madotto F., Pham Т. et al. Epidemiology and patterns of tracheostomy practice in patients with acute respiratory distress syndrome in ICUs across 50 countries // Crit Care. - 2018. - Vol.22, №1. - 195. DOT: 10.1186/s13054-018-2126-6]. Прекращение длительной ИВЛ является важным и сложным этапом лечения ОДН и проведения РП, особенно у трахеостомированных пациентов-канюленосителей. Это обусловлено рядом проблем, связанных как с пациентом (астенизация, нутритивная недостаточность, полинейропатия критических состояний, приобретенная мышечная слабость, гнойно-воспалительные осложнения верхних дыхательных путей и легких, психологическая зависимость от РП и тд.), так и с наличием трахеостомической канюли (дискомфорт, рост работы дыхания, риски развития и рецидивов трахеобронхита, пневмонии и т. д.) [Torres A. et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia // Eur Respir J. - 2017. - Vol. 50, №3. - 1700582. DOI: 10.1183/13993003.00582-2017; Jubran A., Grant B. J. В., Duffner L. A. et al. Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study // Am J Respir Crit Care Med. - 2019. - Vol.199, №12. - P. 1508-1516. DOI: 10.1164/rccm.201806-1131 ОС].

Обычным способом прекращения ИВЛ у всех, в том числе и трахеостомированных пациентов, является их перевод на вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с последующим пошаговым снижением фракции кислорода в дыхательной смеси (FiO₂), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), инспираторной поддержки давлением (ИПД). При достижении FiO₂ менее 0,3, уровня ПДКВ 3-5 см вод. ст., ИПД менее 4-6 см вод. ст. проводится тест спонтанного дыхания. Он заключается в переводе пациента на самостоятельное дыхание (СД) в условиях низкопоточной оксигенотерапии (до 10-15 л/мин) через тепловлагообменный фильтр. Тест считается успешным при СД в течение 12 ч. В случае появления признаков ДН или усталости пациента возобновляется РП [Jubran A., Grant B. J., Duffner L. A. et al. Effect of pressure support vs unassisted breathing through a tracheostomy collar on weaning duration in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a randomized trial // JAMA. - 2013. - Vol. 309, №7. - P. 671-677. DOI: 10.1001/jama.2013.159].

Недостатками этого традиционного способа прекращения ИВЛ являются его значительная продолжительность, отсутствие адекватного согревания и увлажнения дыхательной смеси, дискомфорт пациента, увеличение работы дыхания в условиях СД, особенно у пациентов-канюленосителей вследствие наличия трахеостомической трубки с ограниченным внутренним диаметром, высокого риска развития инфекции ВДП и легких.

Известен способ прекращения ИВЛ у трахеостомированных пациентов, состоящий в отключении от респиратора на 12 последовательных часов с чередованием сеансов спонтанного дыхания и ВВЛ. Через 3 дня ВВЛ перестают возобновлять, увеличивая продолжительность спонтанного дыхания до 24 ч [Jubran A., Grant В. J., Duffner L. A., et al. Effect of pressure support vs unassisted breathing through a tracheostomy collar on weaning duration in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a randomized trial // JAMA. - 2013. - Vol.309, №7. - P. 671-677. DOI: 10.1001/jama.2013.159].

Недостатками этого известного способа являются прежде всего его нефизиологичность, так как при этом не учитывается состояние нейрореспираторного драйва пациента, а также описанные выше отсутствие адекватного согревания и увлажнения дыхательной смеси, дискомфорт пациента и увеличение работы дыхания в условиях СД вследствие наличия трахеостомической трубки с ограниченным внутренним диаметром, а также высокого риска развития инфекции ВДП и легких.

В качестве ближайшего аналога выбран метод прекращения ИВЛ у трахеостомированных пациентов посредством использования высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) с трахеостомическим коннектором. ВПО является эффективным методом не инвазивной респираторной поддержки при развитии гипоксемической ОДН [Frat J. P., Thille A. W., Mercat A. et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure // N Engl J Med. - 2015. - Vol. 372, № 23. - P. 2185-2196. DOI: 10.1056/NEJMoa1503326]. Положительные эффекты ВПО основаны на возможности создания высокой скорости потока газовой смеси, поддержании установленной фракции кислорода в широком диапазоне, эффективном увлажнении и согревании воздушно-газовой смеси. Это обеспечивает улучшение газообмена, снижение работы дыхания пациента, поддержания гомеостаза и защиты верхних дыхательных путей (ВДП) пациента [Mauri Т., Turrini С, Eronia N. et al. Physiologic Effects of High-Flow Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure // Am J Respir Crit Care Med. - 2017. - Vol. 195, №9. - P. 1207-1215. DOI: 10.1164/rccm.201605-0916ОС].

Способ заключается в чередовании сеансов СД посредством низкопоточной оксигенотерапии через тепловлагообменный фильтр и ВВЛ дважды в сутки. После достижения продолжительности СД более 12 ч, инициируется ВПО через трахеостомический коннектор с температурой газовой смеси 37°С и скоростью потока 60 л/мин, без возобновления ВВЛ [Hernández Martinez G., Rodriguez M. L., Vaquero M. C. et al. High-Flow Oxygen with Capping or Suctioning for Tracheostomy Decannulation // N Engl J Med.-2020.-Vol.383, № 11.-P. 1009-1017. DOI: 10.1056/NEJMoa2010834].

Недостатками ближайшего аналога является поздняя инициация ВПО, что делает этот способ нефизиологичным, увеличивает продолжительности процесса прекращения ИВЛ вследствие дискомфорта пациента, роста работы дыхания после первого отключения от респиратора, а также вероятность развития инфекции ВДП и легких. Кроме того, отсутствуют четкие рекомендации по оптимальному применению данного способа прекращения ИВЛ. Все это нивелирует потенциальные положительные эффекты применения ВПО при реализации данного способа прекращения ИВЛ.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного и безопасного алгоритма прекращения искусственной вентиляции легких у трахеостомированных пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, что позволит улучшить результаты лечения данного контингента пациентов.

Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе прекращения искусственной вентиляции легких у трахеостомированных пациентов с гипоксемической ОДН, включающем последовательное применение ИВЛ, ВВЛ и ВПО с трахеостомическим коннектором, предусмотрены следующие отличия: меньшая продолжительность ВВЛ вследствие максимально раннего отключения пациента от респиратора, ранняя инициация ВПО со скоростью потока от 50 до 60 л/мин сразу после отключения пациента от респиратора. Кроме того, предложенный способ выбора метода прекращения ИВЛ отличается учетом индивидуальных особенностей пациента, таких как возраст, наличие вентилятор-ассоциированной пневмонии перед прекращением ИВЛ, эффективность ранее проведенных тестов готовности к прекращению ИВЛ.

Сущность предложенного способа состоит в идентификации трахеостомированных пациентов с высоким риском неэффективного прекращения ИВЛ и последующем применении у них ВПО в качестве метода РП на этапе отлучения от респиратора. Риск неэффективного прекращения ИВЛ основан на следующих критериях:

1. Факт перенесенной паренхиматозной ОДН различного генеза.

2. Продолжительность ИВЛ 10 и более сут.

3. Наличие трахеостомической канюли перед началом прекращения ИВЛ.

4. Неудачное проведение ВВЛ с ИПД 5-8 см вод. ст. и ПДКВ 5-6 см вод в течение 12 последовательных часов перед первым разъединением с вентилятором (тест спонтанного дыхания).

5. Индекс быстрого поверхностного дыхания, который рассчитывается, как частное от частоты дыханий и дыхательного объема и выражается в частоте дыханий/мин/л, 70-100 дыханий/мин/л.

6. Возраст пациента более 53 лет.

7. Наличие признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии перед первым отсоединением от респиратора.

При соответствии пациента одному или более из вышеперечисленных критериев свидетельствует в пользу инициации ВПО, а не низкопоточной оксигенотерапии с тепловлагообменным фильтром, в качестве метода прекращения ИВЛ. При отсутствии данных критериев прекращение ИВЛ может быть проведено традиционными методами с использованием низкопоточной оксигенотерапии через тепловлагообменный фильтр.

Сущность использования ВПО в качестве метода выбора при прекращении ИВЛ состоит в ее немедленной инициации путем подсоединения трахеостомического коннектора аппарата ВПО к трахеостомической канюле пациента сразу после разъединения с респиратором. Возобновление ВВЛ целесообразно при появлении признаков усталости дыхательной мускулатуры пациента, увеличении частоты дыханий более 30 в минуту, появлении торакоабдоминальной асинхронии, снижении показателя сатурации артериальной крови менее 92%. Процесс прекращения ИВЛ заключается в поэтапном снижении фракции кислорода до 0,25-0,3 и скорости потока ВПО до 25 л/мин с последующим увеличением продолжительности периодов спонтанного дыхания в условиях ВПО с такими параметрами до полного отсутствия необходимости возобновления ВВЛ в течение 24 ч и более.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ выбора метода прекращения ИВЛ является высокоэффективным. Применение алгоритма позволяет сократить продолжительность прекращения ИВЛ и уменьшить частоту осложнений периода отлучения от респиратора, снизив тем самым риск неэффективного прекращения ИВЛ на основании дифференцированного использования ВПО с трахеостомическим коннектором. Сокращение времени прекращения ИВЛ ведет к снижению риска развития гнойно-септических легочных осложнений, связанных с наличием трахеостомической канюли и использованием вентилятора, способствует уменьшению длительности лечения в отделении реанимации и в лечебном учреждении, снижению летальности, сокращению материальных затрат.

Технический результат достигают за счет того, что немедленное использование ВПО у пациентов после разъединения с вентилятором в качестве метода респираторной поддержки позволяет поддерживать некоторое положительное давление в дыхательных путях и альвеолах за счет высокой скорости потока и стабильного поддержания фракции вдыхаемого кислорода. Использование ВПО с высокой скоростью потока через трахеостомическую канюлю уменьшает инспираторное усилие и работу дыхания пациента, что позволяет поддерживать среднее давление в дыхательных путях на более стабильном уровне в течение всего дыхательного цикла. Это обеспечивает дополнительное увеличение функциональной остаточной емкости легких и снижает работу дыхания пациента. Адекватное кондиционирование (согревание и увлажнение) газовой смеси обеспечивает протекцию ВДП и легких, что особенно актуально в условиях дыхания через трахеостомическую канюлю. Таким образом минимизируются риски процесса прекращения ИВЛ и нивелируются отрицательные эффекты наличия трахеостомической канюли у данного контингента пациентов.

Авторы впервые предложили использовать ВПО с трахеостомическим коннектором в качестве метода респираторной поддержки немедленно после отсоединения от респиратора пациентов-канюленосителей после длительной ИВЛ. Авторы исходят из того факта, что ВПО со скоростью потока от 50 до 60 л/мин следует инициировать сразу после разъединения пациента-канюленосителя с респиратором, так как это позволит избежать значимого ухудшения газообмена в первые часы после прекращения ИВЛ и в течение последующего времени. Эффективное поддержание газообмена в первые часы после прекращения ИВЛ лежит в основе толерантности пациента к первому и последующим сеансам спонтанного дыхания и определяет эффективность процесса отлучения от респиратора пациентов-канюленосителей после длительной ИВЛ. Это способствует увеличению длительности сеансов спонтанного дыхания уже в ближайшие сутки после разъединения с вентилятором и приводит, в конечном итоге, к сокращению продолжительности процесса прекращения ИВЛ, РП в целом, времени лечения в ОР.

Выбор метода прекращения ИВЛ осуществляют следующим образом. Для определения готовности пациента к разъединению с вентилятором проводят стандартный тест спонтанного дыхания. Настройки вентилятора устанавливают таким образом, чтобы ИПД составляла 5-8 см вод. ст., ПДКВ - 5-6 см вод. ст. При отсутствии у пациента признаков нарастания ДН в условиях ВВЛ с установленными таким образом параметрами в течение 12 последовательных часов пациент считается готовым к прекращению ИВЛ. Непрохождение теста спонтанного дыхания с первой и более попыток позволяют отнести пациента в группе высокого риска неэффективного прекращения ИВЛ.

Вычисляют индекс быстрого поверхностного дыхания, который является вспомогательной частью теста спонтанного дыхания. При величине индекса быстрого поверхностного дыхания менее 70 дыханий/мин/л пациент считается готовым к прекращению ИВЛ. При величине индекса быстрого поверхностного дыхания более 70, но менее 100 дыханий /мин/л пациента относят к группе высокого риска неэффективного прекращения ИВЛ. Современные аппараты ИВЛ позволяют подсчитывать этот показатель в автоматическом режиме.

Возраст пациента является независимым фактором риска неудачного прекращения ИВЛ у пациентов после экстубации трахеи [Thille A. W., Harrois A., Schortgen F. et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients // Crit Care Med. - 2011. - Vol. 39, № 12. - P. 2612-2618. DOI: 10.1097/ССМ.0b013e3182282a5a]. Для трахеостомированных пациентов отсутствует разработанный критерий возраста. Авторами опытным путем было установлено, что риск неэффективного прекращения ИВЛ у трахеостомированных пациентов с гипоксемической ОДН увеличивается после 53 лет.

Наличие вентилятор-ассоциированной пневмонии на этапе прекращения ИВЛ у трахеостомированных пациентов может привести к неоправданному увеличению продолжительности ИВЛ. Известно, что продолжительная ИВЛ увеличивает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии с каждыми последующими сутками вентиляции [Cook D. J., Walter S. D., Cook R. J. et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998; 129(6): 433-40. DOI: 10.7326/0003-4819-129-6-199809150-00002]. Диагноз вентилятор-ассоциированной пневмонии устанавливается на основании объективных клинико-лабораторных и инструментальных признаков: наличие гнойной мокроты, признаков ОДН, показателей газового состава крови, наличия персистирующих или свежих инфильтративных изменений на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких, наличия фебрильной лихорадки, нарастания лейкоцитов по результатам клинического анализа крови, а также результатов локального микробиологического исследования.

При прохождении теста спонтанного дыхания и готовности пациента к разъединению с вентилятором, наличие вентилятор-ассоциированной пневмонии является дополнительным фактором, увеличивающим риск неэффективного прекращения искусственной вентиляции легких и развития осложнений.

В условиях ВПО у пациентов-канюленосителей за счет выключения из процесса дыхания носо-, рото- и гортаноглотки, сокращения анатомического мертвого пространства, высокой скорости потока газовой смеси и адекватного кондиционирования повышается эффективность эндобронхиального введения лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков. Это позволяет при наличии трахеобронхита и/или пневмонии у данного контингента пациентов во время отлучения от респиратора проводить эндобронхиальную антибиотикотерапию.

Выявление одного и более факторов риска неэффективного прекращения ИВЛ является показанием к инициации ВПО с трахеостомическим коннектором в качестве метода выбора респираторной поддержки. Инициацию ВПО следует проводить следующим образом. Непосредственно перед разъединением трахеостомированного пациента с вентилятором на аппарате для высокопоточной оксигенотерапии устанавливают скорость потока 50-60 л/мин и температуру дыхательного контура 37 градусов Цельсия. После получения звукового сигнала о достижении аппаратом целевых параметров, пациента разъединяют с вентилятором с подключают к трахеостомическому коннектору ВПО.

В течение всего периода прекращения ИВЛ у пациента проводят регулярный не инвазивный мониторинг эффективности спонтанного дыхания, который включает подсчет частоты дыханий, контроль сатурации артериальной крови, внешнюю оценку работы дыхательной мускулатуры пациента. Возобновление вспомогательной вентиляции легких осуществляют при увеличении частоты дыханий более 30 в минуту, снижении показателя сатурации артериальной крови менее 92%, появлении признаков работы вспомогательной дыхательной мускулатуры или усталости дыхательной мускулатуры пациента.

Прекращение ИВЛ осуществляют пошагово, на основании комплексной оценки состояния респираторной системы пациента и толерантности к длительным периодам спонтанного дыхания. Конечной точкой использования ВПО является отсутствие необходимости возобновления вентиляции легких в течение 24 последующих часов и более, что свидетельствует об успешном прекращении ИВЛ.

Пример

Пострадавшая К., 36 лет, поступила в отделение реанимации после дорожно-транспортного происшествия (пешеход, была сбита автомобилем). При поступлении в противошоковую палату была диагностирована закрытая черепно-мозговая травма, тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, правосторонним напряженным пневмотораксом, множественной костной травмой таза и конечностей, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, шок. В экстренном порядке были выполнены оперативные вмешательства для остановки кровотечения, устранения напряженного пневмоторакса и фиксации костных отломков. После хирургического лечения в отделение реанимации (ОР) проводилась интенсивная инфузионная и трансфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия, искусственная вентиляция легких. На фоне проводимого лечения состояние пострадавшей было стабилизировано.

На вторые сутки лечения в ОР у пациентки развилась и начала прогрессировать клинико-лабораторная и инструментальная картина гипоксемической ОДН вследствие перенесенной тупой травмы груди с ушибом легких и развитием посттравматической пневмонии. Индекс тяжести повреждения легких по шкале Мюррея составил 2,5 балла. Это потребовало коррекции проводимого лечения, эскалации антибактериальной терапии и увеличения агрессивности параметров ИВЛ: дыхательный объем -520 мл, частота дыханий - 18 дыханий в минуту, минутный объем дыхания - 9,4 л / минуту, положительное давление в конце выдоха - 14 см вод. ст., соотношение вдоха к выдоху - 1:2,3, величина пикового давления составила 34 см вод. ст., давления плато - 26 см вод. ст., среднее давление - 18 см вод. ст., фракция вдыхаемого кислорода - 70%. Это потребовало проведения управляемой медикаментозной седации и периодического введения миорелаксантов. На фоне проводимого лечения удалось добиться скорректировать тяжелую гипоксемию, однако PaO₂/FiO₂ оставался менее 160 мм рт. ст.

Учитывая тяжесть состояния пострадавшей и степень ОДН на 6 сут. ИВЛ была выполнена трахеостомия хирургическим способом.

Полностью управляемая искусственная вентиляция легких проводилась на протяжении 10 сут. и после улучшения состояния пострадавшей и показателей газообмена была отменена медикаментозная седация, начата ВВЛ.

Тяжесть состояния пострадавшей осложнялась нарушением каркаса грудной клетки вследствие двусторонних множественных переломов ребер и развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии, что потребовало коррекции параметров ВВЛ и антибактериальной терапии.

Через 2 сут. ВВЛ на фоне улучшения состояния пострадавшей был выполнен тест спонтанного дыхания, который оказался не эффективным, связи с чем была продолжена РП в полностью управляемых и вспомогательных режимах. Еще через 2 сут. был выполнен повторный тест спонтанного дыхания, который завершился успешно.

На фоне разрешения ОДН и стабилизации состояния пострадавшей было принято решение об инициации прекращения ИВЛ. Так как пациентка соответствовала критериям риска неэффективного прекращения искусственной вентиляции легких, сразу после разъединения с респиратором была начата высокопоточная оксигенотерапия по описанной выше методике.

Уже через 1 сут. общая продолжительность спонтанного дыхания пациентки составила 6 ч, сеансами по 2 ч, при этом не отмечали значимого нарастания гипоксемии, признаков усталости дыхательной мускулатуры, а основной проблемой была ее психологическая зависимость от респиратора. На 2 сут продолжительность спонтанного дыхания увеличилась до 8 ч подряд, после чего появилась усталость дыхательной мускулатуры, что потребовало возобновления ВВЛ до следующего утра. На 3 сут. длительность спонтанного дыхания составила 11 ч подряд. Клинические и лабораторные показатели пациентки оставались в пределах референтных значений. Разрешались признаки трахеобронхита и пневмонии, системная антибактериальная терапия была деэскалирована, продолжено эндобронхиальной введение антибиотиков посредством небулайзера во время сеансов ВПО. Через 6 сут. после первого разъединения с респиратором пациентка находилась на спонтанном дыхании 24 ч без необходимости возобновления аппаратной респираторной поддержки.

После прекращения ИВЛ на контрольной КТ легких не было выявлено каких-либо новых инфильтративных изменений легочной паренхимы. После полной стабилизации состояния пациентка и восстановления функции ВДП она была деканюлирована, через 20 сут. лечения в ОР переведена в отделение торакальной хирургии, откуда на 35 сут. была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при прекращении длительной искусственной вентиляции легких у пациентов-канюленосителей. Проводят оценку наличия критериев риска неэффективного прекращения искусственной вентиляции легких, таких как искусственная вентиляция легких 10 и более суток, наличие трахеостомической канюли, неудачное проведение вспомогательной вентиляции легких с инспираторной поддержкой давлением 5-8 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха 5-6 см вод. ст. в течение 12 ч, индекс быстрого поверхностного дыхания 70-100 дыханий/мин/л, возраст пациента более 53 лет, наличие признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии. При наличии одного критерия и более применяют высокопоточную оксигенотерапию (ВПО) со скоростью потока 50-60 л/мин через трахеостомическую канюлю сразу после отсоединения от респиратора и в последующем до полного восстановления самостоятельного дыхания. Способ позволяет сократить продолжительность применения ИВЛ, уменьшить частоту осложнений периода отлучения от респиратора, снизив тем самым риск неэффективного прекращения ИВЛ на основании использования ВПО с трахеостомическим коннектором, обеспечивает снижение риска развития гнойно-септических легочных осложнений, связанных с наличием трахеостомической канюли и использованием вентилятора, способствует уменьшению длительности лечения и снижению летальности за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 пр.

Способ прекращения длительной искусственной вентиляции легких у пациентов-канюленосителей с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, отличающийся тем, что проводят оценку наличия критериев риска неэффективного прекращения искусственной вентиляции легких, таких как искусственная вентиляция легких 10 и более сут., наличие трахеостомической канюли, неудачное проведение вспомогательной вентиляции легких с инспираторной поддержкой давлением 5-8 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха 5-6 см вод.ст. в течение 12 ч, индекс быстрого поверхностного дыхания 70-100 дыханий/мин/л, возраст пациента более 53 лет, наличие признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии, и при наличии одного критерия и более применяют высокопоточную оксигенотерапию со скоростью потока 50-60 л/мин через трахеостомическую канюлю сразу после отсоединения от респиратора и в последующем до полного восстановления самостоятельного дыхания.