Способ выбора тактики ведения родов после одной операции кесарева сечения у пациенток в доношенном сроке беременности Российский патент 2024 года по МПК A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования вагинальных родов у беременных в доношенном сроке беременности 37-40 недель с рубцом на матке после одного кесарева сечения (КС), выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (НСМ).

Известны различные способы оценки состояния рубцового миометрия после операции кесарева сечения. Способы оценки состояния рубца можно разделить на применяемые до беременности и во время беременности, а также подразделяются на инвазивные и неинвазивные, с контрастированием и без контрастирования. Ультразвуковые методы диагностики состояния рубца на матке во время беременности учитывают следующие критерии: толщина нижнего сегмента матки в области рубца, наличие «ниш» и дефектов нижнего сегмента матки, однородность или неоднородность нижнего сегмента матки, оценка васкуляризации нижнего сегмента матки.

Одним из способов оценки нижнего сегмента матки является способ оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных женщин после кесарева сечения (патент РФ №2648878 «Способ оценки состояния рубца на матке после одной операции кесарева сечения, МПК А61В 8/08, А61В 5/107, опубл. 05.10.2017). Согласно этому способу у беременных женщин после кесарева сечения при помощи ультразвукового исследования проводится определение толщины миометрия в средней части нижнего маточного сегмента (НМС), индекса резистентности в дистальной, средней и проксимальной частях НМС, затем рассчитывают прогностический индекс по формуле: П=-0,28Т+7,98 ИР1+5,99 ИР2+1,78 ИР3, где Т - толщина миометрия в средней части НМС, мм; ИР1 - индекс резистентности в дистальной части НМС; ИР2 - индекс резистентности в средней части НСМ; ИР3 - индекс резистентности в проксимальной части НМС, и при П<8,20 оценивают функциональное состояние НМС как благоприятное для естественного родоразрешения, а при П>8,20 - как неблагоприятное. Однако такой способ оценки НМС имеет ряд недостатков. Применение данного способа затруднительно в связи с увеличением и растяжением области рубца во время прогрессирования беременности, в результате этого определить точную область рассечения миометрия в нижнем сегменте не всегда представляется возможным (за исключением «грубых», выраженных изменений миометрия в области рубца). В ряде случаев зона рубца вообще может не визуализироваться.

В стенке матки всегда присутствуют аркуатные сосуды миометрия, которые по мере роста матки в беременность так же могут изменять свой диаметр, при этом он может достигать 50% от толщины всего НМС. Состояние сосудов миометрия весьма вариабельно у одной и той же пациентки, и часто зависит от расположения плаценты или осложнений беременности. Поэтому абсолютные значения толщины стенки матки в области рубца могут быть разными и больше отражать степень расширения сосудов, чем состояние рубца. Ориентироваться на эти значения не стоит, так как это может привести к ошибкам в определении толщины и состояния рубца, а также соответственно тактики ведения родов. Недостатком предлагаемого метода также является необходимость оценки индексов сопротивления кровотоку в 3-х точках нижнего сегмента матки, границы между которыми очень абстрактны. Четкую границу между дистальным, средним и проксимальным отделом нижнего сегмента слоя матки определить не возможно и измерение сосудистого сопротивления занимает достаточное время. По мере прогрессирования беременности и увеличения матки расположение собственно рубца в нижнем сегменте изменяется: в первом и втором триместрах беременности рубец располагается в дистальной части, а в третьем триместре может находиться в проксимальной части нижнего сегмента матки (при трансвагинальном УЗИ) или же визуализация может быть затруднена из-за головки ребенка (при трансвагинальном УЗИ-исследовании). Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать от 3 см до 5-7 см нижнего сегмента передней стенки матки (в зависимости от срока беременности и степени наполнения мочевого пузыря).

Известен также способ прогнозирования родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения (Петрова Л.Е. и др. Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Журнал акушерства и женских болезней, 2012, выпуск 6, с. 41-47). В этом способе выявляется достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после одной операции кесарева сечения и степенью зрелости шейки матки (р<0,001 по данным аналога), а также эффектом от подготовки мягких родовых путей к родам (р<0,001 по данным аналога).

Недостатком способа является ограниченное использование значимых предикторов: наличие естественных родов после КС (р<0,01), интрегенетический интервал, наличие послеоперационных осложнений, клинических симптомов несостоятельности рубца, отсутствие клинических симптомов угрожающего разрыва матки при данной беременности (р<0,001).

Также известен способ прогнозирования родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения (патент РФ №2543268, МПК 5/00, опубл. 27.02.2015). Технический результат данным способом достигается определением степени зрелости шейки матки и эффекта от подготовки мягких родовых путей к родам, дополнительно оценивают следующие клинико-анамнестические предикторы: естественные роды после кесарева сечения, клинические симптомы угрожающего разрыва матки, показания к кесареву сечению и гнойно-септические осложнения после него, расчет прогностического индекса производится по следующей формуле:

Ψ=25,24Х1+1,71Х2+1,99Х3+0,378Х4+0,15Х5-28,7;

где X1 - естественные роды после кесарева сечения: 0 - наличие, 1 - отсутствие;

Х2 - степень зрелости шейки матки и эффект от подготовки мягких родовых путей к родам, коды 0, 1, 2, 4: 0 - не полностью созревшая и зрелая и эффективная подготовка, 1 - незрелая и созревающая и эффективная подготовка, 2 - не полностью созревшая и зрелая и отсутствие эффекта от подготовки, 4 - незрелая и созревающая и отсутствие эффекта от подготовки;

Х3 - клинические симптомы угрожающего разрыва матки: 0 - отсутствие, 1 - наличие;

Х4 - показания к первому кесареву сечению, коды 0, 1, 2, 4: 0 - медицинские или социальные, 1 - тазовое предлежание плода и/или предлежание плаценты, 2 - гипоксия плода и/или преждевременная отслойка плаценты, 4 - слабость родовой деятельности или клинически узкий таз или гестоз;

Х5 - гнойно-септические осложнения после первого кесарева сечения: 0 - отсутствие, 1 - наличие, и при Ψ<-2,94 считают, что прогноз родов через естественные родовые пути благоприятен.

Недостатком данного способа является трудоемкость подсчета данных, отсутствие оценки функционального состояния нижнего сегмента матки.

Также известен «Способ прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке» (патент РФ №2624372, МПК А61В 5/107, А61В 8/06, G01N 33/80, опубл. 03.07.2017). Суть изобретения заключается в возможности прогнозирования исходов родоразрешения беременных с рубцом на матке. Прогноз родоразрешения пациенток с рубцом на матке осуществляют по формуле р=1/(1+2,718-582,96+1,216×1000×ИР-44,07×ТСМР), где р - искомая величина; ИР - индекс резистентности; ТСМР - толщина стенки матки в области рубца. При этом чем ближе показатель р к 1, тем выше вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути. Показатель р, приближающийся к нулю, свидетельствует о необходимости операции кесарева сечения. Способ позволяет осуществить прогнозирование возможности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути за счет оценки состояния рубца на матке.

Недостатком данного метода является то, что отсутствует диагностика функционального состояния рубцового миометрия, а именно эластичности, что является ключевым при развитии родового процесса и «разворачивании» области нижнего сегмента матки.

Известен также «Способ компрессионной ультразвуковой эндоректальной эластографии новообразований прямой кишки» (патент РФ 2662901, МПК А61В 8/08, опубл. 07.04.2017). Технический результат данным способом достигается тем, что проводится эндоректальная доплерометрия в совокупности с компрессионной эластографией с использованием линейного регидного датчика с частотой 7,5-10 МГц в режиме реального времени. Пациент находится в коленно-локтевом положении или в положении лежа на левом боку. Новообразование прямой кишки исследуют на всем протяжении, располагая линейный датчик в латексном баллоне при плотном прилегании к исследуемой области прямой кишки, сканирующая плоскость датчика располагается параллельно плоскости исследуемой прямой кишки. В процессе исследования производят ритмичное чередование циклов механического воздействия: сжатие-растяжение на всем протяжении исследуемой области. Доброкачественную опухоль прямой кишки дифференцируют при обнаружении утолщения слизистого слоя прямой кишки, отсутствии нарушения ангиоархитектоники и древовидной васкуляризации подслизистого и мышечного слоев, мозаичном типе цветового картирования с равномерным распределением участков синего и зеленого цветов, наличии единичных локусов желтого цвета и коэффициенте жесткости менее 5,745 у.ед. Злокачественную опухоль диагностируют при обнаружении нарушения структуры кишечной стенки с инфильтрацией опухоли в подслизистый слой прямой кишки при ее частичной дифференциации или невозможности определения подслизистого слоя, при нарушении ангиоархитектоники и смешанном типе цветового картирования с преобладанием на 60-70% участков синего цвета и коэффициенте жесткости более 16,55 у.ед. диагностируют злокачественную опухоль прямой кишки. Рак in situ прямой кишки диагностируют при обнаружении утолщения стенки прямой кишки за счет слизистого слоя, дифференциации подслизистого и мышечного слоев при не нарушенной ангиоархитектонике и древовидной васкуляризации, смешанном типе цветового картирования участков синего и зеленого цвета с незначительным преобладанием участков синего цвета и коэффициенте жесткости 5,745-16,55 у.ед.

Данный способ не апробирован относительно диагностики рубцового миометрия, но учитывая слоистость стенки матки, которая так же описана относительно стенки прямой кишки, данный метод взят в качестве аналога способа прогнозирования вагинальных родов после одной операции кесарева сечения.

Известно, что оценка эластографической картины проводилась при помощи классификации Havre/ Gannetti (Giannetti A., Biscontri М., Matergi М. Feasibitity of real-time strain elastography in colonic diseases. J Ultrasound. 2014; 17(4): 321-330), где 1 категория: стенка определяется как однородная по преобладающему цвету подразделяют: 1а - синий, lb - зеленый, 1р - красный. Категория 2: стенка определяется как неоднородная 2, 3 или 4 цвета с различными рисунками, а не фрагментарно. Категория 3: стенка определяется как неоднородная, в виде «сот» и узоров из-за фрагментации цвета. Синий цвет - жесткая ткань, красный - мягкая, зеленая и желтая - промежуточные цвета между синим и красным (умеренная жесткость). Недостатком метода является отсутствие опыта применения относительно миометрия.

Задачей заявляемого изобретения является создание простого и эффективного способа прогнозирования благоприятного течения вагинальных родов после одной операции кесарева сечения у пациенток в доношенном сроке беременности 37-40 недель.

Технический результат предложенного способа - повышение точности диагностики функционального состояния рубцового миометрия, снижение перинатальных и материнских рисков, а так же увеличение шанса вагинальных родов пациентки с рубцом на матке.

Технический результат достигается способом, включающим оценку эластичности рубцовой ткани при помощи эластосонографии в сочетании с оценкой «зрелости» шейки матки согласно шкалы Бишоп, при котором данные эластосонографии оценивают баллами в зависимости от цветового градиента, при этом полагают, что синий цвет исследуемой области соответствует 0 баллов, сине-зеленый - 1 баллу, зеленый - 2 баллам, желто-зеленый - 3 баллам, красный - 4 баллам, а оценку функциональной зрелости шейки матки производят по шкале Бишоп (шкала интерпретирована в упрощенной форме): причем «незрелую» шейку матки определяют в 0 баллов, «созревающую» - в 1 балл, «зрелую» - в 2 балла, при этом, если общая сумма баллов выражена величиной от 4 до 6 баллов, то функциональное состояние рубца миометрия является прогностически значимым для благополучного ведения вагинальных родов и возможной индукции родов у этой группы пациенток; если общая сумма баллов выражена величиной в 3 балла, то прогноз вагинальных родов является благоприятным только в случае самопроизвольного развития родовой деятельности; если общая сумма баллов выражена величиной менее 3 баллов, прогноз ведения вагинальных родов у пациентки с рубцом на матке является неблагоприятным и свидетельствует о функциональной неполноценности миометрия.

Оценка состоятельности рубцовой ткани позволяет прогнозировать исход вагинальных родов у пациенток после кесарева сечения и выражается в общем подсчете баллов.

На фиг. 1 изображена передняя стенка матки, неравномерно окрашенная при методе компрессионной ультразвуковой эластографии. Область рубцового миометрия, окрашенная в красный цвет - 1, стенка интактного миометрия, окрашенная в красный цвет - 2. На фиг. 2 изображена стенка матки в области рубцового миометрия, окрашенная в синий цвет - 1, стенка интактного миометрия, окрашенная в красный цвет - 2. На фиг. 3 изображена стенка матки в области рубцового миометрия, окрашенная в зеленый цвет - 1, стенка интактного миометрия, окрашенная в красный цвет - 2.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом:

Срок беременности пациенток составлял 37-40 недель. У всех исследуемых был поперечный рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения. Компрессионная ультразвуковая эластография проводилась на аппарате PHILIPS IU-22 линейным ригидным датчиком с частотой исследования 7,5-10 МГц в режиме реального времени. Пациентка находилась в положении лежа на спине или на левом боку, обязательным условием служил туго наполненный мочевой пузырь, который выполнял роль дополнительной линзы, и позволял четче визуализировать область рубцового миометрия. Во время проведения эластографии стенки матки за норму в каждом случае принимали участок стенки матки выше области рубца на 2 см. При данном исследовании хорошо прослеживается стратификация на слои матки: наружный - серозный слой (параметрий). На УЗ-картине он визуализировался как выраженный гиперэхогенный, тонкий линейный, непрерывный слой. Средний слой - мышечный, гистологически относящийся к гладкомышечному типу. На УЗ-картине он визуализируется как выраженный умеренно гиперэхогенный, непрерывный слой с гипоэхогенной границей с периметрием. Внутренний слой - децидуальная ткань. На УЗ-картине он визуализируется как выраженный гиперэхогенный, тонкий линейный, непрерывный слой, граничащий с анэхогенными околоплодными водами.

При УЗ-исследовании области рубца на матке оценивались: толщина стенки матки, стратификация на слои, наличие кровотока в стенке, эластографическая картина. В заявляемом способе классификация эластографической картины была адаптирована относительно стенки миометрия и сформировано распределение цветов, с присвоением баллов: синий цвет исследуемой области - 0 баллов, сине-зеленый - 1 балл, зеленый - 2 балла, желто-зеленый - 3 балла, красный - 4 балла.

Всем пациенткам выполнялось влагалищное исследование в сроках беременности 37-40 недель, с оценкой «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп и так же присваивались баллы в зависимости от степени «зрелости»: «незрелая» шейка матки нами оценивалась в 0 баллов, «созревающая» в 1 балл, «зрелая» в 2 балла. Затем производилось суммирование баллов, вычисленных при компрессионной ультразвуковой эластографии, и оценке «зрелости» шейки матки. Совокупность от 4 до 6 баллов явилась прогностически значимой для определения состоятельного рубца миометрия, а также благополучного ведения вагинальных родов у этой группы пациенток. Совокупность в 3 балла явилась «сомнительной» в плане проведения вагинальных родов, повышая риски оперативного родоразрешения. Прогноз вагинальных родов является благоприятным только в случае самопроизвольного развития родовой деятельности. Совокупность баллов менее 3-х - прогноз ведения вагинальных родов у пациентки с рубцом на матке является неблагоприятным и свидетельствует о функциональной неполноценности рубцового миометрия.

Исследование проведено на 59 пациентках, из которых у 20 женщин подсчет баллов составил 4-6 и были проведены вагинальные роды с рубцом на матке, имевшие благоприятный исход родоразрешения через естественные родовые пути. У 21 пациентки подсчет совокупности баллов составил 3, из них родоразрешенными вагинально были только 10 пациенток, у 11-ти роды завершились экстренной операцией кесарева сечения в связи с возникшей угрозой разрыва матки по рубцу. У 18 пациенток подсчет совокупности баллов составил менее трех, роды завершились абдоминальным родоразрешением по следующим показаниям: у 8 пациенток в сроках 39-40 недель была выявлена угроза несостоятельности рубца на матке до развития родовой деятельности, выражавшаяся в болезненности области рубца при шевелениях ребенка и пальпации предполагаемой области рубца; у трех пациенток отмечена угроза несостоятельности рубца на матке на фоне предвестников родов; у двух пациенток преждевременный разрыв плодных оболочек на фоне «незрелой» шейки матки; у пяти пациенток «незрелая» шейка матки в сроке 40 недель 4 дня. У пяти пациенток из восьми интраоперационно выявлено резкое истончение области рубца по типу гистиопатического разрыва, зона рубцового миометрия представлена висцеральной брюшиной, просвечивается.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- УЗ-исследование проводится в сроке беременности 37-40 недель;

- исследование производится лежа на спине или левом боку;

- исследование выполняется при наполненном мочевом пузыре, который служит своеобразной дополнительной линзой для лучшей визуализации области рубца на матке;

- контролем служит зона интактного миометрия на 2 см выше области рубца на матке;

- оценка «зрелости» шейки матки производится в соответствии со шкалой Бишоп, модифицирована с целью упрощения подсчета общих баллов: «незрелая» шейка матки нами оценивалась в 0 баллов, «созревающая» - 1 балл, «зрелая» - 2 балла;

- суммирование баллов, полученных при компрессионной ультразвуковой эластографии и оценке «зрелости» шейки матки;

- совокупность баллов от 4 до 6 прогностически значима для состоятельного рубца миометрия, а также благополучного ведения вагинальных родов у этой группы пациенток;

- совокупность 3 балла «сомнительная», повышены риски формирования несостоятельности рубца на матке, оперативного родоразрешения, в том числе и при самопроизвольном развитии родовой деятельности;

- совокупность баллов менее 3-х, прогноз ведения вагинальных родов у пациентки с рубцом на матке неблагоприятный и свидетельствует о функциональной неполноценности рубцового миометрия.

Предложенный способ имеет экономическую направленность, позволяя более детально подойти к отбору пациенток для вагинального родоразрешения, минимизируя возможность завершения вагинальных родов оперативным путем.

Реализация предложенного способа прогнозирования вагинальных родов после одной операции кесарева сечения при помощи компрессионной ультразвуковой эластографии с совокупной оценкой «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп представлена следующими клиническими примерами.

Пример №1. Пациентка А., 30 лет, поступила в ГБУ РО «Перинатальный центр» с жалобами на болезненные схватки, 2-3 за 10 минут, по 20-25 секунд удовлетворительной силы. Регулярная родовая деятельность с 13-00 14.03.2022 г.

Срок гестации по первому дню последней менструации (14.06.2021 г. ) 39 недель.

Предполагаемая дата родов (ПДР) - 21.03.2022 г.

На учете в женской консультации с 10 недель.

Течение беременности: ОРВИ в сроке 9 недель с повышением температуры тела до 37,5С.

Результаты обследования:

Группа крови беременной: А (2) вторая резус-фактор положительный.

1-ый скрининг:

УЗИ от 06.09.2021 г: Беременность 12,0 недель. Длина шейки матки 36 мм, ц/к не расширен. Нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке.

Генетический скрининг (1): риск хромосомной аномалии низкий, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) 2,448 МоМ, РАРР-А 2,325 МоМ.

Генетический скрининг (2): риск хромосомной аномалии низкий, ХГЧ 1,41 МоМ, свободный эстриол 1,21МоМ, альфафетопротеин (АФП) 2,0 МоМ. УЗИ+ДПМ от 22, 11, 21: Бер. 23,2 нед. Длина шейки матки 41 мм.

УЗИ+ДПМ от 17,01,22: Бер. 31,0 нед. Рубец на матке. Головное предлежание плода. ПМП 1680 гр. НГ нет.

УЗИ+ДПМ от 17.02.22 г - Бер. 35,3 нед. ПМП 2750 г. Головное предлежание плода. Рубец на матке. Нарушений гемодинамики нет.

Компрессионная ультразвуковая эластосонография рубца на матке от 12.03.2022 г.: стенка матки вне зоны рубца до 2.6 мм, слоистость сохранена, при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) единичные эхосигналы, эластосонография - мягко-эластичного типа (преобладание красного цвета). Зона рубца - определяется четко, утолщена до 5.2 мм гиперэхогенное включение (проекция нижнего сегмента), слоистость не прослеживается при ЦДК - кровоток определяется, ткань мягко-эластичного типа, красного цвет (согласно заявленного способа 4 балла, см. фиг. 1).

При влагалищном осмотре в 38 недель шейка матки центрирована, мягкая, длиной до 1,5 см, открытие 2 см, предлежит головка плода, прижата к 1-й плоскости малого таза. По Бишоп - «зрелая» (согласно способа упрощена бальная оценка «зрелости» шейки матки и составила 2 балла).

Совокупность баллов при компрессионной ультразвуковой эластографии и оценки зрелости ш/матки составила 6 баллов, что свидетельствует о функциональной полноценности рубцового миометрия.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Роды: 1 (2014 г, оперативные, в сроке 38 недель, преждевременный разрыв плодных оболочек, дистоция шейки матки, масса плода 3300гр, б/о)

Гинекологические заболевания: отрицает.

Анамнез жизни:

Наследственный анамнез: Гипертоническая болезнь у мамы

Аллергологический анамнез: отрицает

Tbc, гепатиты В и С, вен. заболевания: отрицает

Гемотрансфузии: отрицает

Детские болезни: ветряная оспа

Соматические заболевания: отрицает

Травмы, операции: отрицает

Вредные привычки: отрицает

При объективом осмотре

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориентирована, адекватна.

АД - 110/70 мм рт. ст.D=S

Рост 167 см Вес 59/68/73 кг

Зрение ясное. Головной боли нет. Боли в эпигастральной области отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Патологические высыпания, телеангиоэктазии, иктеричность, расчесы не выявлены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в верхних отделах, овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка с четкими контурами, между схватками расслабляется полностью. Область рубца безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в 1 мин. Мочеиспускание свободное, неучащено, безболезненное. Стул оформлен, регулярный.

Влагалищное исследование при поступлении: Для выяснения акушерской ситуации в асептических условиях произведено влагалищное исследование: шейка матки длиной до 0,5 см, открытие маточного зева - 5-6 см. Плодный пузырь определяется, при осмотре излились светлые околоплодные воды, оболочки разведены. Тракции за ш/матки б/болезненные. Предлежит головка плода над первой плоскостью. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Экзостозов нет. Мыс достижим. Cd>11 см.

Выставлен диагноз: 1-й период 2-х срочных родов в сроке 39 недель. Рубец на матке после операции кесарево-сечения. ВСД по смешанному типу.

Учитывая одну операцию кесарева сечения в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте, неосложненное течение п/о периода, нормальные размеры плода (предполагаемая масса плода 3000 грамм), локализацию плаценты вне области рубца (передняя стенка на 89 мм выше внутреннего зева), отсутствие акушерских осложнений, послуживших показанием к первой операции кесарева сечения (тяжелая преэклампсия, задержка роста плода), принимая во внимание желание пациентки (подписанное информированное согласие) показано родоразрешение через естественные родовые пути. Роды вести консервативно через естественные родовые пути, под непрерывным кардиомониторным контролем за состоянием плода, на фоне проведения эпидуральной аналгезии. Роды вести при развернутой операционной с подключенной инфузионной системой. В родах проводить клиническую оценку характера родовой деятельности и состояния рубца (ведение партограммы, использование УЗИ). В последовом и раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотечения, выполнить ручное обследование матки или УЗ-контроль после родов. При наслоении акушерской патологии своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути родился живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 3800 гр., 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Выполнено УЗ-исследование рубца в родовом зале: рубец состоятелен.

Пациентка с ребенком выписаны домой на 3-й сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии.

Пример №2.: Пациентка С., 33 года, поступила в ГБУ РО «Перинатальный центр» для планового родоразрешения в сроке беременности 40 недель 5 дней.

При влагалищном осмотре в 39 недель: шейка матки центрирована, размягчена по периферии, длиной до 2,5 см, наружный зев закрыт, тракции безболезненные.

При повторном осмотре в 40 недель 1 день: шейка матки центрирована, размягчена по периферии, длиной до 1,5 см, наружный зев пропускает 1 поперечный палец, тракции безболезненные.

Срок беременности по первому дню последней менструации - 04.03.21 г. - 40,5 недель, предполагаемая дата родов - 09.12.2021 г.

Срок беременности по УЗИ от 28.05.2021: Беременность 12,1 недель.

На "Д" учете в женской консультации до 12 недель.

1-я половина беременности: токсикоз, 5 недель - угроза прерывания беременности (стационарное лечение).

2-я половина беременности: без особенностей.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструация с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные.

Беременность: 3-я настоящая. Прегравидарная подготовка не проводилась.

Роды: 1 (В 2016 г. кесарево сечение по поводу интранатального дистресса плода, в срок, масса плода - 3200 гр.)

Аборты: 1 (выскабливание полости матки).

Гинекологические заболевания: отрицает

Анамнез жизни:

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: не отягощен

Tbc, гепатиты В и С, вен. заболевания: отрицает

Гемотрансфузии: отрицает

Детские болезни: ветряная оспа, краснуха

Соматические заболевания: отрицает

Травмы, операции: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез не отягощен, температура тела не повышалась.

Результаты обследования:

Группа крови беременной: 0 (I) первая, резус-фактор отрицательный

Группа крови супруга: А (II) вторая, резус-фактор положительный.

УЗИ от 26.05.21: Беременность 11,6 недель. Длина шейки матки 4,4 мм. Нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке.

Генетический скрининг (1): риск хромосомной аномалии низкий, ХГЧ 0,756 МоМ,РАРР-А 1,08 МоМ.

УЗИ+ДПМ от 28.07.2021: беременность 20,6 недель, длина шейки матки 32 мм. ДПМ - нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке 4,1 мм.

УЗИ+ДПМ от 21.11.2021: беременность 37,1 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке (4,0 мм). Предполагаемая масса плода 2800 г. Нарушений гемодинамики нет.

Компрессионная ультразвуковая эластосонография рубца на матке от 28.11.2022 г.: стенка матки вне зоны рубца до 2.8 мм, слоистость сохранена, при ЦДК единичные эхосигналы, ткань мягко эластичного типа (преобладание красного цвета). Зона рубца - определяется четко, утолщена до 4,3 мм гиперэхогенное включение (проекция нижнего сегмента), слоистость не прослеживается при ЦДК - кровоток определяется, ткань умеренной жесткости, желто-зеленый цвет (согласно заявленного способа 3 балла).

При объективном осмотре: беременная нормостенического телосложения, умеренного питания. АД 110/75, 115/70 мм рт ст., ЧСС 78 в минуту. Зрение ясное. Головной боли нет. Боли в эпигастральной области отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Патологические высыпания, телеангиоэктазии, иктеричность, расчесы не выявлены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в верхних отделах, овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка с четкими контурами, возбудима при пальпации. Высота стояния дна матки 38 см, Окружность живота 101 см, индекс Соловьева 16 см. Область рубца безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в 1 мин. Симптом «поколачивания» отрицательный справа, слева. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, неучащено, безболезненное. Стул оформлен, регулярный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение на лобке по женскому типу. Слизистая преддверия и влагалища цианотичны. Варикоза нет.

Промежность нормальной высоты. Влагалище нерожавшей, емкое, растяжимо.

Шейка матки центрирована, размягчена по периферии, длиной до 0,5 см, открытие 2 см. Оценка по Бишоп "недостаточно зрелая". Тракции за шейку матки безболезненны.

Плодные оболочки целы. Предлежащая часть головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации безболезненны. Крестцовая впадина емкая. Экзостозов нет. Мыс недостижим. Cd>11 см. Выделения светлые, слизистые.

(Согласно способа упрощена бальная оценка «зрелости» шейки матки и составила 1 балл).

Диагноз: 1-й период 2-х срочных родов в сроке 40,5 недель. Рубец на матке после одной операции кесарева сечения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (1 м/а, хронический метроэндометрит). Резус-отрицательная принадлежность крови (введен антирезусный иммуноглобуллин).

Совокупность баллов при компрессионной ультразвуковой эластографии и оценки зрелости ш/матки составила 4 балла, что свидетельствует о функциональной полноценности рубцового миометрия.

План ведения: Учитывая 1-й период родов у пациентки в сроке беременности 40,5 недель, принимая во внимание рубец на матке, "зрелую" шейки матки, информированное добровольное согласие на роды через естественные родовые пути. В родах проводить клиническую оценку характера родовой деятельности и состояния рубца (ведение партограммы, использование УЗИ). В последовом и раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотечения, выполнить ручное обследование матки или УЗ-контроль после родов. При наслоении акушерской патологии своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути родился живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 3700 гр., 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Выполнено УЗ-исследования рубца в родовом зале: рубец состоятелен.

Пациентка с ребенком выписаны домой на 3-й сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии.

Пример №3: Пациентка С, 34 года, поступила в ГБУ РО «Перинатальный центр» для планового родоразрешения в сроке беременности 39 недель 5 дней.

При влагалищном осмотре в 39 недель: шейка матки центрирована, размягчена по периферии, длиной до 1,0 см, наружный зев закрыт, тракции безболезненные.

Срок беременности по первому дню последней менструации - 04.05.21 г. - 39,5 недель, предполагаемая дата родов - 06.05.21 г.

Срок беременности по УЗИ от 27.07.21: Беременность 12,0 недель. На "Д" учете в женской консультации с 12 недель.

1-я половина беременности: токсикоз, 5 недель - угроза прерывания беременности (стационарное лечение).

2-я половина беременности: без особенностей. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструация с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные.

Беременность: 2 настоящая. Предгравид арная подготовка не проводилась

Роды: 1 (В 2018 г. кесарево сечение по поводу тазово-головной диспропорции, в срок, масса плода-3300 гр.)

Гинекологические заболевания: отрицает

Анамнез жизни:

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: не отягощен

Tbc, гепатиты В и С, вен. заболевания: отрицает

Гемотрансфузии: отрицает

Детские болезни: ветряная оспа, краснуха

Соматические заболевания: отрицает

Травмы, операции: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез не отягощен, температура тела не повышалась.

Результаты обследования:

Группа крови беременной: 0 (1) первая, резус-фактор отрицательный

Группа крови супруга: А (II) вторая, резус-фактор положительный.

УЗИ от 27.07.21: Беременность 12 недель. Длина шейки матки 4,4 мм.

Нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке.

Генетический скрининг (1): риск хромосомной аномалии низкий, ХГЧ 0,566 МоМ, РАРР-А 1,08 МоМ.

УЗИ+ДПМ от 21.09.2021: беременность 20,0 недель, длина шейки матки 34 мм. ДПМ - нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке 4,5 мм.

УЗИ+ДПМ от 18.01.2022: беременность 37,0 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке (4,0 мм). Предполагаемая масса плода 2900 г. Нарушений гемодинамики нет.

Компрессионная эластосонография рубца на матке от 20.01.2022 г.: стенка матки вне зоны рубца до 3,0 мм, слоистость сохранена, при ЦДК единичные эхосигналы, ткань мягко эластичного типа (преобладание красного, желтого цвета). Зона рубца - определяется четко, утолщена до 4,3 мм гиперэхогенное включение (проекция нижнего сегмента), слоистость не прослеживается при ЦДК - кровоток определяется, ткань умеренной жесткости, зеленый цвет (согласно заявленного способа 2 балла, см. фиг. 3).

При объективном осмотре: Беременная нормостенического телосложения, умеренного питания. АД 110/75, 115/70 мм рт ст., ЧСС 78 в минуту. Зрение ясное. Головной боли нет. Боли в эпигастральной области отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Патологические высыпания, телеангиоэктазии, иктеричность, расчесы не выявлены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в верхних отделах, овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка с четкими контурами, возбудима при пальпации. Высота стояния дна матки 38 см, окружность живота 99 см, индекс Соловьева 16 см. Область рубца безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в 1 мин. Симптом «поколачивания» отрицательный справа, слева. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, неучащено, безболезненное. Стул оформлен, регулярный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение на лобке по женскому типу. Слизистая преддверия и влагалища цианотичны. Варикоза нет.

Промежность нормальной высоты. Влагалище нерожавшей, емкое, растяжимо.

Шейка матки центрирована, размягчена по периферии, длиной до 0,5 см, открытие 2 см. Оценка по Бишоп - "недостаточно зрелая". Тракции за шейку матки безболезненны.

Плодные оболочки целы. Предлежащая часть головка плода, прижата ко входу в малый таз. Седалищные ости и симфиз при пальпации безболезненны. Крестцовая впадина емкая. Экзостозов нет. Мыс недостижим. Cd>11 см. Выделения светлые, слизистые.

(Согласно способа упрощена бальная оценка «зрелости» шейки матки и составила 1 балл).

Диагноз: 1-й период 2-х срочных родов в сроке 40,5 недель. Рубец на матке после одной операции кесарева сечения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (1 м/а, хронический метроэндометрит). Совокупность баллов при компрессионной ультразвуковой эластографии и оценки зрелости ш/матки составила 3 балла.

План ведения: Учитывая 1 период родов у пациентки в сроке беременности 40,5 недель, принимая во внимание рубец на матке, "зрелую" шейки матки, информированное добровольное согласие на роды через естественные родовые пути принято решение о возможности вагинальных родов. В родах проводить клиническую оценку характера родовой деятельности и состояния рубца (ведение партограммы, использование УЗИ). В последовом и раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотечения, выполнить ручное обследование матки или УЗ-контроль после родов. При наслоении акушерской патологии своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Интранатально на фоне эпидуральной аналгезии появились симптомы угрозы разрыва матки по рубцу (болезненность в области рубца на схватку и при пальпации, болезненные тракции шейки матки), ранние вариабельные децелерации до 80 ударов в минуту по данным кардиомониторного наблюдения.

Пациентка переведена в операционную, родился живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 3500 гр., 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Интраоперационно выявлен гистиопатический разрыв матки с сохранением серозного слоя.

Пациентка с ребенком выписаны домой на 5-и сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии.

Пример №4: Пациентка Б., 34 года, поступила в ГБУ РО «Перинатальный центр» для планового родоразрешения в сроке беременности 40 недель 4 дня.

При влагалищном осмотре в 39 недель: шейка матки кзади, плотная, длиной до 3,0 см, наружный зев закрыт, тракции безболезненные.

При повторном осмотре в 40 недель 1 день: шейка матки кзади, плотная, длиной до 3,0 см, наружный зев закрыт, тракции безболезненные.

Срок беременности по первому дню последней менструации - 04.03.21 г. - 40,5 недель, предполагаемая дата родов - 09.12.21 г.

Срок беременности по УЗИ от 26.05.21: Беременность 11,6 недель.

На "Д" учете в женской консультации до 12 недель.

1- я половина беременности: токсикоз, ОРВИ без температуры на ранних сроках.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструация с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные.

Беременность: 3 настоящая. Предгравидарная подготовка не проводилась

Роды: 1 (В 2015 г. кесарево сечение по поводу слабость родовой деятельности, в срок, масса плода - 3570 гр.)

Аборты: отрицает

Гинекологические заболевания: отрицает

Анамнез жизни:

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: не отягощен

Tbc, гепатиты В и С, вен. заболевания: отрицает

Гемотрансфузии: отрицает

Детские болезни: ветряная оспа, краснуха

Соматические заболевания: отрицает

Травмы, операции: в2018 г маммопластика

Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез не отягощен, температура тела не повышалась.

Результаты обследования:

Группа крови беременной: 0 (1) первая, резус-фактор отрицательный

Группа крови супруга: А (II) вторая, резус-фактор положительный.

УЗИ от 26.05.21: Беременность 11,6 недель. Длина шейки матки 4,4 мм. Нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке.

Генетический скрининг (1): риск хромосомной аномалии низкий, ХГЧ 0,856 МоМ, РАРР-А 1,82 МоМ.

УЗИ+ДПМ от 22.07.2021: беременность 20,0 недель, длина шейки матки 36 мм. ДПМ - нарушений гемодинамики нет. Рубец на матке 6,1 мм. Полип цервикального канала (13х6 мм).

УЗИ+ДПМ от 15.11.2021: беременность 36,3 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке (3,4 мм). Предполагаемая масса плода 3100 г. Нарушений гемодинамики нет.

Компрессионная эластосонография рубца на матке от 12.03.2022 г.: стенка матки вне зоны рубца до 2.6 мм, слоистость сохранена, при ЦДК единичные эхосигналы, ткань мягко эластичного типа (преобладание красного, желтого цвета). Зона рубца - определяется четко, утолщена до 4,3 мм гиперэхогенное включение (проекция нижнего сегмента), слоистость не прослеживается при ЦДК - кровоток определяется, ткань жестко-эластичого типа, синий (согласно заявленного способа 0 баллов), см. фиг. 2.

При объективном осмотре: Беременная нормостенического телосложения, умеренного питания. АД 110/75, 110/70 мм рт ст., ЧСС 76 в минуту. Зрение ясное. Головной боли нет. Боли в эпигастральной области отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Патологические высыпания, телеангиоэктазии, иктеричность, расчесы не выявлены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в верхних отделах, овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка с четкими контурами, возбудима при пальпации. Высота стояния дна матки 39 см, Окружность живота 98 см, индекс Соловьева 16 см. Область рубца безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в 1 мин. Симптом «поколачивания» отрицательный справа, слева. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание свободное, неучащено, безболезненное. Стул оформлен, регулярный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение на лобке по женскому типу. Слизистая преддверия и влагалища цианотичны. Варикоза нет.

Промежность нормальной высоты. Влагалище нерожавшей, емкое, растяжимо.

Шейка матки отклонена кзади, размягчена по периферии. Длина: 2,0 см. Наружный зев закрыт.Оценка по Бишоп "незрелая". Тракции за шейку матки безболезненны.

Плодные оболочки целы. Предлежащая часть головка плода, над входом в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации безболезненны. Крестцовая впадина емкая. Экзостозов нет. Мыс недостижим. Cd>11 см. Выделения светлые, слизистые.

(согласно способа упрощена бальная оценка «зрелости» шейки матки и составила 0 баллов).

Диагноз: Беременность 40,5 недель. Рубец на матке после одной операции кесарева сечения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический пиелонефрит, латентное течение.

План ведения: Учитывая срок беременности 40,5 недель у повторнородящей с рубцом на матке, "незрелую" шейки матки, показано оперативное родоразрешение в плановом порядке 14.12.2021 г.

Совокупность баллов при компрессионной эластографии и оценки зрелости ш/матки составила 0 баллов, что свидетельствует о функциональной неполноценности рубцового миометрия.

Пациентка прооперирована в плановом порядке в день поступлении, интраоперационно область рубца истончена справа на протяжении 2 см, прозрачная, на остальном протяжении визуально состоятельна. Родился живой, доношенный ребенок женского пола, массой 3950 гр., 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов.

Пациентка с ребенком выписаны на 4-е сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для выбора тактики ведения родов после одной операции кесарева сечения у пациенток в доношенном сроке беременности. Проводят оценку эластичности рубцовой ткани при помощи эластосонографии, при которой данные оценивают баллами в зависимости от цветового градиента. При этом синий цвет исследуемой области соответствует 0 баллов, сине-зеленый - 1 баллу, зеленый - 2 баллам, желто-зеленый - 3 баллам, красный - 4 баллам. После чего проводят оценку зрелости шейки матки согласно шкале Бишоп, при которой «незрелую» шейку матки определяют в 0 баллов, «созревающую» - в 1 балл, «зрелую» - в 2 балла, и если сумма баллов выражена величиной от 4 до 6, то выбирают родоразрешение через естественные родовые пути, и если сумма баллов выражена величиной в 3 балла, то выбирают родоразрешение через естественные родовые пути при самопроизвольном развитии родовой деятельности, если сумма баллов выражена величиной менее 3 баллов, то выбирают тактику проведения оперативного родоразрешения. Способ позволяет повысить точность диагностики функционального состояния рубцового миометрия, снизить перинатальные и материнские риски, а также увеличить шансы вагинальных родов за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 ил., 4 пр.

Способ выбора тактики ведения родов после одной операции кесарева сечения у пациенток в доношенном сроке беременности, включающий оценку эластичности рубцовой ткани при помощи эластосонографии, при котором данные оценивают баллами в зависимости от цветового градиента, при этом синий цвет исследуемой области соответствует 0 баллов, сине-зеленый - 1 баллу, зеленый - 2 баллам, желто-зеленый - 3 баллам, красный - 4 баллам, затем проводят оценку зрелости шейки матки согласно шкале Бишоп, при которой «незрелую» шейку матки определяют в 0 баллов, «созревающую» - в 1 балл, «зрелую» - в 2 балла, и если сумма баллов выражена величиной от 4 до 6, то выбирают родоразрешение через естественные родовые пути; если сумма баллов выражена величиной в 3 балла, то выбирают родоразрешение через естественные родовые пути при самопроизвольном развитии родовой деятельности, если сумма баллов выражена величиной менее 3 баллов, то выбирают тактику проведения оперативного родоразрешения.