Способ прогноза эффективности уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе Российский патент 2024 года по МПК A61B8/00 A61B5/20 G01N33/50 C12Q1/6883 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов, гинекологических отделений и клиник. Позволяет прогнозировать эффективность метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост интереса к проблеме недержания мочи в урогинекологической среде врачей в связи с тенденцией к увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран (Сухих С.О., Бахтыев Р.Р., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Анализ хирургической практики в лечении ннедержания мочи у женщин. Вестник урологии. 2020. №3). Помимо приобретенной мультиморбидности у людей старшей возрастной группы могут формироваться гериатрические синдромы - многофакторные возраст-ассоциированные клинические состояния (Ткачева О.Н., Шарашкина Н.В., Решетова А.А. [и др.]. Недержание мочи у женщин в возрасте 60 лет и старше: ассоциации между мультиморбидной патологией, старческой астенией и другими гериатрическими синдромами. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021. №11-12). Недержание мочи занимает особое место среди гериатрических синдромов, так как оно приводит не только к физическому дискомфорту, но и к значимым моральным и психологическим страданиям, ограничению социальной активности, ограничению в работе, невозможности находится в прежнем ритме жизни, что часто вынуждает пациентов обращаться за посторонней помощью (Kinsey D, Pretorius S, Glover L, Alexander T. The psychological impact of overactive bladder: A systematic review. J Health Psychol. 2016; 21 (1): 69-81. https://doi.org/ 10.1177/1359105314522084).

Распространенность недержания мочи у женщин составляет от 20 до 67%. Значительно снижая качество жизни, недержание мочи оказывает влияние на профессиональную и личную активность, тем самым способствует социальной уязвимости (Вирясов А.В. Состояние эмоционально-психологического статуса пациенток пожилого и старческого возраста, страдающих недержанием мочи как социальная проблема. Социальные аспекты здоровья населения. 2014. №6.) Оценивается, что если бы все больные данным недугом обратились к врачу, то затраты на лечение и уход бы составили около 41 млрд. долларов США. Отсутствие удовлетворенности пациентками тем или иным методом оперативного лечения значительно увеличивает затраты фондов медицинского страхования в связи с необходимостью проведения повторных вмешательств. Вышеуказанное определяет необходимость поиска персонифицированного выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи, который мог бы обеспечить уверенность в успехе оперативного лечения как пациента, так и хирурга-гинеколога.

В настоящее время слинговые операции с использованием синтетических петель представляют собой наиболее частый вариант оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин. Подтверждением этому служит тот факт, что на сегодняшний день более 5 миллионов операций в мире проведено с использованием слингов (Itkonen Freitas AM, Rahkola-Soisalo P, Mikkola TS, Mentula M. Current treatments for female primary stress urinary incontinence. Climacteric. 2019;22(3):263-269. DOI:10.1080/13697137.2019.1568404).

Группа авторов после анализа опыта использования синтетических слингов в Российской Федерации, пришла к заключению, что опыт и квалификация специалиста играют основную роль в достижении высокого уровня эффективности и безопасности лечения недержания мочи у женщин, а рецидив недержания мочи и различные осложнения являются, прежде всего, следствием нарушения техники выполнения данного оперативного вмешательства (Гвоздев М.Ю., Пушкарь Д.Ю. Петлевые операции в лечении недержания мочи в РФ. Урология 2017; (4):97-101. doi: https://dx.doi.org/10.18565/ urol.2017.4.97-101). В исследовании М.Ю. Гвоздева, основанном на результатах 1654 слинговых операций и послеоперационном наблюдении в течение 10 лет, единственным достоверным прогностическим фактором успешности лечения недержания мочи признан опыт специалиста и установлено, что с увеличением опыта хирурга на каждые 10 слинговых операций вероятность рецидива НМ снижается примерно на 9% (Гвоздев М.Ю. Оперативное лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов: автореф. дис. д-ра мед. наук: М., 2015. 38 с. URL: http://medical-diss.com/medicina/operativnoe-lechenie-nederzhaniya-mochi-u-zhenschin-s-ispolzovaniem-sinteticheskih-materialov). Согласно российскому исследованию по эффективности слинговых операций рецидивы недержания мочи в отдаленном периоде возникали 13,4% женщин (Кира К.Е. Сравнительный анализ эффективности хиругического лечения стрессового недержания мочи с использованием синтетических имплантатов или собственных тканей влагалища. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2020. №2). Лоран О.Б. с соавторами опубликовали данные по эффективности вмешательства в объеме уретропексии свободной синтетической петлей, которые проводились в течение 20 лет. Согласно полученным результатам краткосрочный успех лечения среди всей выборки пациенток был достигнут в 96,1% (671/698) наблюдений, среднесрочный - в 92,5% (591/639), долгосрочный - в 86,2%. (Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Кратко-, средне- и долгосрочные показатели эффективности и безопасности слинговых операций при недержании мочи у женщин. Вестник урологии. 2020. №4).

Диагностические мероприятия при стрессовом недержании мочи включают большое количество исследований, таких как: клинический осмотр пациентки с проведением провокационных проб, урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование тазового дна и нижних мочевых путей, лучевые методы диагностики. Однако не существует единого алгоритма диагностического поиска, который мог бы врачу осуществить помощь при выборе метода хирургической коррекции.

Анализ исследований указывает на то, что генетически-детерминированные особенности синтеза соединительной ткани играют важную роль в возникновении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи у женщин (Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2009. 54 с). Исследования по выявлению молекулярно-генетической природы заболеваний соединительной ткани представляют большой интерес для ученых во всем мире, а именно изучение полиморфизма в генах, отвечающих за синтез первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса и ферментов, принимающих участие в фибриллогенезе, внутри- и внеклеточном созревании коллагена. Как известно, эстроген и его рецепторы являются общепризнанными факторами, участвующими в формировании пролапса гениталий (Нафтулович Р.А., Хусаинова Р.И., Ящук А.Г., Хуснутдинова Э.К., Масленников А.В. Анализ полиморфных вариантов гена рецептора эстрогенов альфа у больных с семейными формами пролапса женских половых органов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(2):26-29.). Половые гормоны и их рецепторы могут играть определенную роль в метаболизме коллагена и поддержании целостности экстрацеллюлярного матрикса (Chung D.J., Bai S.W. Roles of sex steroid receptors and cell cycle regulation in pathogenesis of pelvic organ prolapsed. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 5: 551-554). Молекулярно-генетическое исследование является значимым дополнением к используемым на сегодняшний день методам диагностики стрессового недержания мочи, позволяющим клиницистам повысить эффективность выбора метода хирургического лечения.

По мнению ведущих врачей, занимающихся лечением стрессового недержания мочи, уродинамическое исследование позволяет уточнить патогенетические особенности недержания мочи, тем самым играет важную роль в диагностике СНМ (Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания / З.К. Гаджиева // Междисциплинарные проблемы в урологии (Руководство для врачей) / З. К. Гаджиева; под ред. П.В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. - Москва: Медфорум, 2015. - Гл.6. - С. 190-302.). Методика использования урофлоуметрии при обследовании женщин со стрессовой инконтиненцией до лечения позволяет графически фиксировать факт непроизвольной потери мочи на высоте физического напряжения (Нечипоренко А.Н., Савицкий М.В., Нечипоренко Н.А. Урофлоуметрия в диагностике стрессового недержания мочи у женщин // Медицинские новости. 2016. №6 (261)). Однако данные, получаемые при урофлоуметрии (максимальная, средняя скорость потока мочи, объем потерянной мочи при проведении проб) до настоящего времени не нашли практического применения в определении ведущего механизма патогенетических изменений при стрессовом недержании мочи.

Обладая высоким информативным потенциалом, рекомендуемым методом диагностики тазовой дисфункции является УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей, которое позволяет уточнить топографические изменения и их степень, а также иметь более четкие представления об анатомических особенностях тазовой диафрагмы у каждой женщины, что является важным моментом при проведении хирургического лечения (Михельсон А.А., Лазукина М.В., Усова Е.В., Лукьянова К.Д., Франк М.А. Современная диагностика и хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Лечение и профилактика. 2021; 11(1): 54-64). Основополагающими показателями при стрессовом недержании мочи является длина уретры в покое и при натуживании, наличие/отсутствие воронкообразного расширения уретры, определение угла α, представляющий собой отклонение уретры от вертикальной оси таза, а также отклонение угла α при натуживании. УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей позволяет определить тип недержания мочи согласно классификации J.G. Blaivas и E.J. McGuire, однако даже наличие при исследовании гипермобильности уретры, отсутствия воронкообразного расширения проксимального отдела уретры (косвенный признак 3 типа СНМ) не является руководством к действию у практикующих гинекологов-хирургов при выборе метода коррекции недержания мочи.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день существует большое количество методов диагностики стрессового недержания мочи. В ходе комплексного предоперационного исследования пациентки врач-гинеколог получает большое количество данных, однако важным вопросом для клинической практики остается тот, какие конкретно показатели могли бы являться наиболее значимыми, определяющими выбор того или иного метода оперативного лечения.

Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования эффективности метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе путем вычисления прогностического индекса «X», отражающего показатель, полученный при проведении урофлоуметрии, анатомо-топографические изменения тазового дна (измерение разности ширины уретры в покое и при натуживании), полученные по данным ультразвукового исследования и определение полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа.

"Технический результат: способ позволяет прогнозировать эффективность применения метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе - удовлетворенность пациенткой оперативным лечением".

Заявляется способ прогнозирования эффективности метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, заключающийся в определении значений средней скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей и результатов молекулярно - генетического типирования полиморфизмов гена эстрогенового рецептора альфа ESR в локусе 351 с последующим вычислением прогностического индекса X по формуле:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844,

X - прогностический индекс эффективности применяемого метода,

x1 - разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей(см),

x2 - средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии (мл/сек),

x3 - носительство генотипа GG гена ESR1:-351,

- 3,8844 - постоянная величина.

При X<0 прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.

Изобретение поясняется иллюстрацией.

На Фиг.1 представлена диаграмма рассеяния для показателей «Разность ширины уретры» и «Средняя скорость потока мочи». Квадрат расстояния Махаланобиса равен 14,41. Диаграмма показывает, что при наличии отрицательного значения разности ширины уретры, результат операции расценивается пациенткой как неудовлетворительный. Добавление носительства генотипа GG в локусе 351 гена ESR1 к вышеуказанным двум факторам, которые представлены на рис. 1, значимо увеличивает расстояние Махаланобиса.

Способ осуществляют следующим образом:

Для достижения поставленной задачи проводят урофлоуметрическое исследование: пациентке с наполненным мочевым пузырем (250-500 мл) предлагают помочиться, тем самым при помощи аппарата урофлоуметра графически фиксируется кривая мочеиспускания с дальнейшим определением средней скорости потока мочи (мл/сек). Для определения разности ширины уретры в режиме реального времени на аппарате ультразвуковой диагностической системы c применением конвексного датчика в положении пациентки лежа на спине проводится измерение ширины уретры в проксимальном отделе сначала в покое, далее при натуживании. Разность ширины уретры определяется способом вычитания ширины уретры в покое и ширины уретры при натуживании (см). Для типирования генов, кодирующих рецепторы эстрогена альфа, которые опосредованно способом нарушения экспрессии стероидных гормонов, приводят к аномальной сборке в формировании соединительной ткани (ESR1:-351 А>G) необходимо проведение молекулярно-генетического исследования с оценкой результата - носительство генотипа GG локуса 351 гена ESR1 (гомозиготная мутация гена), носительство генотипа AG (гетерозиготная мутация) и носительство генотипа AA локуса 351 гена ESR1 (вариант нормы).

При математической обработке данных (дискриминатный анализ, метод Фишера), было сформировано решающее правило прогноза эффективности применения метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, на основании вычисления интегрального показателя X, имеющего следующий вид:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844

X - прогностический индекс эффективности применяемого метода,

x1 - разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей(см),

x2 - средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии (мл/сек),

x3 - носительство генотипа GG гена ESR1:-351,

- 3,8844 - постоянная величина.

При X<0 модель прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со СНМ в постменопаузе.

Чувствительность правила составила 100%, специфичность 100%.

Клинический пример №1.

Пациентка Л., 58 лет. В течение 3 лет предъявляет жалобы на ощущение инородного тела во влагалище. В течение последнего года больной отмечено подтекание мочи при кашле, чихании, физической нагрузке. Пациентка указывает на усугубление и прогрессирование симптомов с момента появления первых жалоб. Менопауза в 54 года. На момент осмотра установлен диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II стадии по классификации POP-Q. На амбулаторном этапе пациентке проведено комплексное обследование, включившее УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей с определением разности ширины уретры, урофлоуметрия для оценки средней скорости потока мочи, а также генетическое исследование полиморфизма гена ESR1:-351, ассоциированного с нарушением синтеза коллагена. Выявлено: разность ширины уретры - 0,25 см, средняя скорость потока мочи - 10 мл/сек, а также пациентка является носителем гомозиготного варианта наследования ESR1:-351 GG .

По формуле прогноза определен индекс X:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844

X<0, т.е. правило прогноза предсказывает удовлетворенность пациенткой оперативным лечением уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. Таким образом, в качестве оперативного лечения выбран метод установки субуретрального слинга в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. После оперативного вмешательства пациентка выписана из стационара на 5 сутки. Пациентка осмотрена через 1,3,6,12 месяцев после операции. Рецидива стрессового недержания мочи, пролапса тазовых органов или иных осложнений хирургического лечения выявлено не было.

Клинический пример №2.

Пациентка Н., 67 лет. В течение 5 лет предъявляет жалобы на ощущение инородного тела во влагалище и подтекание мочи при кашле, чихании, смене положения тела. Менопауза в 54 года. На момент осмотра установлен диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II стадии по классификации POP-Q. На амбулаторном этапе пациентке проведено комплексное обследование, включившее УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей с определением разности ширины уретры, урофлоуметрия для оценки средней скорости потока мочи, а также молекулярно-генетическое типирование полиморфизма гена ESR1:-351, ассоциированного с нарушением синтеза коллагена. Выявлено: разность ширины уретры - 0,18 см, средняя скорость потока мочи - 12 мл/сек, а также пациентка является носителем гетерозиготного варианта наследования ESR1:-351 AG .

По формуле прогноза определен индекс X:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844

X<0, т.е. правило прогноза предсказывает удовлетворенность пациенткой оперативным лечением уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. Таким образом, в качестве оперативного лечения выбран метод установки субуретрального слинга в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. После оперативного вмешательства пациентка выписана из стационара на 6 сутки. Пациентка осмотрена через 1,3,6,12 месяцев после операции. Рецидива стрессового недержания мочи, пролапса тазовых органов или иных осложнений хирургического лечения выявлено не было.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии. Осуществляют определение значений средней скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и результатов молекулярно - генетического типирования полиморфизмов гена эстрогенового рецептора альфа ESR в локусе 351 с последующим вычислением прогностического индекса X по формуле:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844, где:

X - прогностический индекс эффективности применяемого метода, x1 - разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей, см, x2 - средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии, мл/сек, x3 - носительство генотипа GG гена ESR1:-351, - 3,8844 - постоянная величина. При X<0 прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со СНМ в постменопаузе. Способ позволяет прогнозировать эффективность применения метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе - удовлетворенность пациенткой оперативным лечением. 1 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования эффективности метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе, заключающийся в определении значений средней скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей и результатов молекулярно-генетического типирования полиморфизмов гена эстрогенового рецептора альфа ESR1 в локусе 351 с последующим вычислением прогностического индекса X по формуле:

X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 – 3,8844,

где:

X – прогностический индекс эффективности применяемого метода,

x1 – разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей, см,

x2 – средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии, мл/сек,

x3 – носительство генотипа GG гена ESR1:-351,

– 3,8844 – постоянная величина,

при X<0 прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со СНМ в постменопаузе.