Способ прогнозирования исхода операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями Российский патент 2023 года по МПК A61B8/00 A61B5/20 G01N33/50 C12Q1/6827 C12Q1/6883 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов, гинекологических отделений и клиник. Позволяет прогнозировать эффективность метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) в постменопаузе.

В соответствии с прогнозами Организации объединенных наций средняя продолжительность жизни увеличится с 72,6 лет в 2019 году до 77,1 годам к 2050 году (Организация объединённых наций. Доклад о народонаселении мира: [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.un.org/ru/, свободный). Ожидается, что к 2025 году число женщин в постменопаузе в мире составит более миллиарда. Длительность постменопаузы на сегодняшний день составляет примерно 30-40% от общей продолжительности жизни женщины, но в связи с тенденцией к увеличению длительности жизни, в скором времени менопауза разделит жизнь женщины пополам (Профилактика преждевременного старения у женщин. Методические рекомендации/ О.Н. Ткачева, Ю.Э. Доброхотова, Дудинская Е.Н., Ю.В. Котовская, Н.К. Рунихина, А.З. Хашукоева//г. Москва, 2018 г.). Недержание мочи и пролапс тазовых органов в силу их широкой распространенности и существенного влияния на качество жизни женщин приобрели характер важных медико-социальных вопросов (Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З. Асаф-оглы Долгосрочные результаты применения синтетических сетчатых материалов при недержании мочи и пролапсе тазовых органов у женщин // ЭКУ. 2018. №2). Актуальность проблемы недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде обусловлена наиболее высокой распространенностью, которая варьируется от 36,8% до 50% (Амиров А.Р., Лобкарев О.А., Бодрова Р.А. ФАКТОРЫ РИСКА И ЭТИОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (обзор литературы) // Аспирантский вестник Поволжья. - 2019. - Т. 19. - №1-2. - C. 140-148. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.140-148).

Зарекомендовавшим себя методом, так называемым «золотым стандартом» лечения СНМ, является уретропексия свободной синтетической петлей (Panza J. Hormone Replacement for Pelvic Floor Disorders / J. Panza, W.S.Reynolds // Curr Bladder Dysfunct Rep. – 2019. – №14. – Р.266–271). Однако часть пациенток отказываются от оперативного лечения с установкой слинга в связи со страхом перед операцией, инвазивностью и возможными осложнениями, что заставляет специалистов разрабатывать модификации известных и вести поиск новых альтернативных методик (Русина Е.И,, Жевлакова М.М. ОБЪЕМООБРАЗУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН // Ж. акуш. и жен. болезн.. 2021. №4). Литературные данные свидетельствуют о том, что использование синтетических имплантатов во влагалищной хирургии имеет положительные результаты, но также связано с появлением новых видов осложнений (Согикян А.С. Анализ осложнений операций по реконструкции тазового дна с использованием сетчатых протезов / А.С. Согикян, Л.А. Пугиева, О.А. Борисова // Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – Москва, 2016. − С. 135-136). В силу накопления опыта установки субуретральной синтетической петли, материально-технологического развития медицины и тенденции к минимизации хирургического пособия, все чаще гинекологи-хирурги предпочитают альтернативный, менее инвазивный метод лечения - инъекцию объёмообразующих веществ.

Диагностические мероприятия при стрессовой инконтиненции включают большое количество исследований, таких как: клинический осмотр пациентки с проведением провокационных проб, урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование, УЗИ тазового дна, лучевые методы диагностики. Однако не существует единого алгоритма диагностического поиска, который помог бы врачу осуществить помощь при выборе метода коррекции.

Анализ исследований указывает на то, что генетически детерминированные особенности строения соединительной ткани - системная дисплазия соединительной ткани (СДСТ) - играют важную роль в возникновении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи у женщин (Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: Автореф. дис. …? д-ра мед. наук. М.; 2009. 54 с). Исследования по выявлению молекулярно-генетической природы заболеваний соединительной ткани представляют большой интерес для ученых во всем мире, а именно изучение полиморфизма в генах, отвечающих за синтез первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса и ферментов, принимающих участие в фибриллогенезе, внутри- и внеклеточном созревании коллагена. Генетические методы диагностики являются значимым дополнением к используемым на сегодняшний день методам диагностики СНМ, позволяющим клиницистам улучшить эффективность выбора метода хирургического лечения СНМ.

По мнению ведущих врачей, занимающихся лечением СНМ, уродинамическое исследование позволяет уточнить патогенетические особенности недержания мочи, тем самым играет важную роль в диагностике СНМ (Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания / З.К. Гаджиева // Междисциплинарные проблемы в урологии (Руководство для врачей) / З. К. Гаджиева; под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. – Москва: Медфорум, 2015. – Гл.6. – С. 190-302.). Методика использования урофлоуметрии при обследовании женщин со стрессовой инконтиненцией до лечения позволяет графически фиксировать факт непроизвольной потери мочи на высоте физического напряжения (Нечипоренко А.Н., Савицкий М.В., Нечипоренко Н.А. Урофлоуметрия в диагностике стрессового недержания мочи у женщин // Медицинские новости. 2016. №6 (261)). Урофлоуметрия является простым, неинвазивным методом, который позволяет не только оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, а также подтвердить диагноз стрессовой инконтиненции, что важно на предоперационном этапе (Ящук А.Г., Казихинуров А.А., Мусин И.И., Зайнуллина Р.М., Нафтулович Р.А., Попова Е.М. Современная догоспитальная диагностика недержания мочи у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Башкортостана. 2017. №3 (69)). Однако данные, получаемые при урофлоуметрии (максимальная, средняя скорости потока мочи, объем потерянной мочи при проведении проб), до настоящего времени не нашли практического применения в определении ведущего механизма патогенетических изменений при стрессовой инконтиненции.

Обладая высоким информативным потенциалом, рекомендуемым методом диагностики тазовой дисфункции является УЗИ тазового дна, которое позволяет уточнить топографические изменения и их степень, а также иметь более четкие представления об анатомических особенностях тазовой диафрагмы у каждой женщины, что является важным моментом при проведении хирургического лечения (Михельсон А.А., Лазукина М.В., Усова Е.В., Лукьянова К.Д., Франк М.А. Современная диагностика и хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Лечение и профилактика. 2021;11(1): 54-64). Основополагающими показателями при стрессовой инконтиненции являются длина уретры в покое и при натуживании, наличие/отсутствие воронкообразного расширения уретры, определение угла α, представляющего собой отклонение уретры от вертикальной оси таза, а также отклонение угла α при натуживании. УЗИ тазового дна позволяет определить тип недержания мочи согласно классификации J.G. Blaivas и E.J. МcGuire, однако даже нахождение при исследовании воронкообразного расширения проксимального отдела уретры (косвенный признак 3 типа СНМ) не является руководством к действию у практикующих гинекологов-хирургов при выборе метода коррекции недержания мочи.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день существует большое количество диагностических методов при стрессовой инконтиненции. В ходе комплексного исследования пациентки на предоперационном этапе, включающего уродинамическое исследование, молекулярно-генетические тесты, УЗИ, врач-гинеколог получает большое количество данных, однако важным вопросом для клинической практики остается тот, какие конкретно показатели могли бы являться наиболее значимыми, использование которых поможет осуществить персонифицированный выбор метода оперативного лечения.

Согласно мета-анализу 2020 г., проведенному G. Capobianco и соавт., частота улучшений у женщин со СНМ при использовании объемообразующих веществ в исследованиях с периодом наблюдения год и менее и более года составила 46,0% и 57,0%, соответственно. Частота излечения женщин при наблюдении год и менее и более года составила 26,0% и 21,0% соответственно (Русина Елена Ивановна, Жевлакова Мария Михайловна ОБЪЕМООБРАЗУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН // Ж. акуш. и жен. болезн.. 2021. №4). В ходе исследования, посвященного изучению эффективности методики одномоментной коррекции стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов, продемонстрированы следующие результаты: рецидив недержания мочи встречался у 6,4% женщин, рецидив пролапса у 16,4% пациенток в течение 4 месяцев послеоперационного наблюдения (Эйзенах И.А., Мозес В.Г., Власова В.В., Мозес К.Б. Сравнительная эффективность симультанной и двухэтапной методик оперативного лечения пролапса переднего отдела тазового дна, сочетающегося со стрессовым недержанием мочи // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. №1). Вышеуказанные данные демонстрируют актуальность наиболее оптимального выбора метода хирургического лечения с целью снижения количества рецидивных случаев с необходимостью повторных оперативных вмешательств.

Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования исхода операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.

Технический результат: позволяет прогнозировать эффективность применения метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со СНМ в постменопаузе путём вычисления прогностического индекса.

Заявляется способ прогнозирования исхода операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе, заключающийся в определении значения максимальной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, длины уретры по данным ультразвукового исследования тазового дна и результатов молекулярно-генетического типирования носительства генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A1 с последующим вычислением прогностического индекса Z по формуле:

Z=2,257* x1-0,2257* x2-1,165* x3+0,6643, где:

x1 – длина уретры по данным ультразвукового исследования тазового дна, см;

x2 – максимальная скорость потока мочи по данным урофлоуметрии, мл/сек;

x3 – носительство генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A, 0-нет; 1-да;

при Z<0 прогнозируют удовлетворительный исход операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.

у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.

Изобретение поясняется иллюстрацией.

На Фиг.1 представлена диаграмма рассеяния для показателей «Длина уретры» и «Максимальная скорость потока мочи».

Способ осуществляют следующим образом.

Для достижения поставленной задачи проводят урофлоуметрическое исследование: пациентке с наполненным мочевым пузырем (250-500 мл) предлагают помочиться, тем самым при помощи аппарата урофлоуметра графически фиксируется кривая мочеиспускания с дальнейшим определением максимальной скорости потока мочи (мл/сек.). Для определения длины уретры в режиме реального времени на аппарате ультразвуковой диагностической системы c применением конвексного датчика в положении пациентки лежа на спине проводится измерение анатомической длины уретры в покое - расстояние от дистального визуализируемого участка до шейки мочевого пузыря (см). Для типирования генов, кодирующих белки, участвующие в формировании соединительной ткани (COL1A1:1546 G>T), необходимо проведение молекулярно–генетического исследования с оценкой результата – носительство генотипа GG локуса 1546 гена COL1A1 (вариант нормы), носительство генотипа GT (гетерозиготная мутация) и носительство генотипа ТT локуса 1546 гена COL1A1 (гомозиготная мутация).

На диаграмме рассеяния для показателей «Длина уретры» и «Максимальная скорость потока мочи» (Фиг.1) видно, что в области длины уретры более 3,1 см и максимальной скорости, меньшей или равной 32 мл/сек, исход операции предсказывается как неудовлетворительный. При использовании только этих двух показателей квадрат расстояния Махаланобиса между группами удовлетворенных и неудовлетворенных пациенток равен 21,12 (достаточно большое расстояние); получаемое при этом прогностическое правило (формула (1)) имеет чувствительность и специфичность, равные 100%. Добавление носительства генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A1 к вышеуказанным двум факторам, которые представлены на Фиг. 1, значимо увеличивает расстояние Махаланобиса, т.е. увеличивает вероятность правильного прогноза исхода операции.

При математической обработке данных (дискриминантный анализ, метод Фишера), было сформировано решающее правило прогноза эффективности применения метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе на основании вычисления интегрального показателя Z, имеющего следующий вид:

Z=2,257* x1-0,2257* x2-1,165* x3+0,6643, где:

Z – прогностический индекс эффективности применяемого метода;

x1– длина уретры по данным ультразвукового исследования тазового дна (см);

x2 – максимальная скорость потока мочи по данным урофлоуметрии (мл/сек);

x3 – носительство генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A (0-нет; 1-да).

При Z<0 модель предсказывает удовлетворенность пациентки оперативным лечением методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.

Чувствительность правила составила 100%, специфичность 100%.

Клинический пример 1

Пациентка И., 62 года. В течение двух лет отмечает жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, недержание мочи при физической нагрузке. Менопауза с 50 лет. На момент осмотра установлен диагноз Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II стадии по классификации POP-Q. На амбулаторном этапе пациентке проведено комплексное обследование, включившее УЗИ органов малого таза и тазового дна с определением длины уретры, урофлоуметрия для оценки максимальной скорости потока мочи, а также генетическое исследование полиморфизма гена COL1A1 1546, ассоциированного с наследованием недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Выявлено: длина уретры – 2,7 см, максимальная скорость потока мочи – 40 мл/сек., а также пациентка является носителем гомозиготного варианта наследования COL1A1 1546 GG.

По формуле прогноза определен индекс Z:

.

Поскольку Z<0, правило прогноза предсказывает удовлетворенность пациенткой оперативным лечением методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой собственными тканями. Послеоперационный период гладкий. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки. Пациентка осмотрена через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. Рецидива стрессовой инконтиненции, пролапса тазовых органов или иных осложнений хирургического лечения выявлено не было.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе. По данным урофлоуметрии определяют значение максимальной скорости потока мочи. По данным ультразвукового исследования тазового дна определяют длину уретры. По данным молекулярно-генетического типирования определяют носительство генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A1. Полученные значения подставляют в формулу расчета прогностического индекса Z. При Z<0 прогнозируют удовлетворительный исход операции. Способ позволяет прогнозировать эффективность применения метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе путём вычисления прогностического индекса. 1 ил., 1 пр.

Способ прогнозирования исхода операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе, заключающийся в определении значения максимальной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, длины уретры по данным ультразвукового исследования тазового дна и результатов молекулярно-генетического типирования носительства генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A1 с последующим вычислением прогностического индекса Z по формуле:

Z=2,257* x₁-0,2257* x₂-1,165* x₃+0,6643, где:

x₁ – длина уретры по данным ультразвукового исследования тазового дна, см;

x₂ – максимальная скорость потока мочи по данным урофлоуметрии, мл/сек;

x₃ – носительство генотипа GG в локусе 1546 гена COL1A, 0-нет; 1-да;

при Z<0 прогнозируют удовлетворительный исход операции методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.