Способ предотвращения диссеминации опухолевых клеток при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума по поводу рака шейки матки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к разделу онкогинекология, и предназначено для предотвращения диссеминации опухолевых клеток при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонемуа по поводу рака шейки матки.

Рак шейки матки является четвертым по распространенности видом ЗНО женских половых органов во всем мире. Несмотря на то, что обширное внедрение программ вакцинации и скрининга способствовало снижению заболеваемости раком шейки матки в развитых странах, он по сей день занимает лидирующие позиции в развивающихся странах [1].

Одним из распространенных методов хирургического лечения рака шейки матки является радикальная гистерэктомия, или операция Вертгейма, техника которой была разработана для лечения пациенток на ранних стадиях заболевания, таких как IA2-IIA2 ст.

С момента внедрения в хирургию, гинекологию и онкогинекологию малоинвазивных способов выполнения хирургических вмешательств лапароскопическая и роботизированная радикальная гистерэктомия при раке шейки матки стали применяться во многих лечебных учреждениях. По сравнению с этими же операциями, выполненными с применением лапаротомии, лапароскопические и робот-ассистированные операции характеризовались меньшей кровопотерей, более коротким пребыванием в стационаре и меньшим количеством осложнений [2, 3].

Использование данного подхода к лечению больных раком шейки матки стало спорным после того, как Ramirez et al. опубликовали результаты своего исследования [4], которое показало худший прогноз и большее количество локально-региональных рецидивов у пациенток после проведения малоинвазивных вмешательств по сравнению с лапаротомным доступом. Многие ученые сходятся во мнении, что худшие результаты могут быть вызваны следующими факторами. Так, использование маточного манипулятора может привести к имплантационной, лимфогенной и гематогенной диссеминации опухолевых клеток. Выполнение кольпотомии при лапароскопической операции на фоне карбоксиперитонеума может привести к проникновению опухолевых клеток в брюшную полость. [5]. Карбоксиперитонеум при лапароскопии может являться стимулирующим фактором для имплантации и пролиферации клеток новообразования, попавших в брюшную полость [6]. Кроме того, вследствие положения Тренделенбурга опухолевые клетки, попавшие в полость малого таза и циркулирующие в ней, могут перемещаться в верхние отделы брюшной полости [7].

В исследовании SUCCOR [5] исследователи показали, что у больных начальными формами рака шейки матки, которым выполняли лапароскопические расширенные гистерэктомии, отказ от использования маточного манипулятора и применение техник, позволяющих изолировать полость влагалища во время интракорпоральной кольпотомии, позволяет достичь результатов, аналогичных при лапаротомических операциях.

Так, у больных начальными формами рака шейки матки, перенесших малоинвазивную операцию с использованием маточного манипулятора и приемов, изолирующих полость влагалища при отсечении препарата, риск рецидива был в 2,76 раза выше, чем среди таких же больных, где указанные средства не применяли. В группе больных, подвергавшихся хирургическим вмешательствам с применением протективных мероприятий, безрецидивная выживаемость была такой же, как в группе пациенток, перенесших эти же операции с применением лапаротомии.

Недавнее исследование Park. Et al. SOLUTION [8] было сосредоточено на использовании эндоскопического степлера с целью изолированного отсечения препарата для предотвращения распространения опухоли [4, 9]. Авторы утверждают, что предложенная интракорпоральная кольпотомия с использованием эндоскопического степлера может предотвратить распространение опухоли во время малоинвазивной радикальной гистерэктомии, однако стоит принимать во внимание, что риск распространения опухоли во время операций в условиях карбоксиперитонеума возрастает по мере увеличения размера опухоли. Также крупномасштабное ретроспективное исследование Kohler et al. показало, что экстракорпоральная кольпотомия при малоинвазивном доступе обладает сопоставимыми показателями эффективности хирургического лечения с теми, что приведены в исследовании LACC [10], что свидетельствует о необходимости проведения профилактики контаминации опухоли с брюшной полостью во время проведения лапароскопических или роботических операций.

Недостатком предложенного способа является его высокая стоимость, а также возможные неудобства для хирурга, связанные с применением громоздких сшивающих аппаратов.

Следовательно, поиск решения, которое может повысить безопасность и эффективность выполняемых операций лапароскопическим доступом, является перспективным направлением.

Нами предложен новый способ предотвращения диссеминации опухолевых клеток при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума по поводу рака шейки матки, который позволяет улучшать результаты лечения пациенток, которым операции были выполнены малоинвазивным доступом.

На первом этапе операции проводится ревизия органов брюшной полости на предмет наличия опухолевой диссеминации. Во избежание использования маточного манипулятора предварительно накладывают нить-держалку в области дна матки, который используется для создания экспозиции. Далее последовательно коагулируются и пересекаются круглые связки матки с обеих сторон, вскрываются забрюшинные пространства и отсепаровывается пузырно-маточная складка брюшины. Выделяются анатомические ориентиры для лимфаденэктомии - удаляются лимфоузлы от общих подвздошных сосудов, наружная и внутренняя группа подвздошных лимфоузлов; запирательных лимфоузлов до костно-мышечных стенок таза с выделением и сохранением обтураторного и генито-феморального нервов. Низводится мочевой пузырь острым путем до средней трети влагалища. Вскрываются параректальные и паравезикальные пространства с обеих сторон, выделяются передние латеральные и задние параметрии. Выделенные маточные сосуды с обеих сторон пересекаются у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов. Пересекаются связки Маккенрота с обеих сторон, мочеточники при этом смещаются к стенкам таза. Вскрывается ректо-вагинальное пространство, прямая кишка отделяется от матки, низведится. Отсекаются передние, задние и латеральные параметрии у стенок таза. Коагулируются и пересекаются воронко-тазовые связки с обеих сторон. Перед отсечением препарата через троакар 5 мм в брюшную полость вводят шовный материал Vicryl 1-0 Ethicon W9431, которым перевязывают влагалище циркулярно, выше предполагаемого уровня отсечения, узлы завязывают экстракорпорально.

Таким образом, данная техника позволяет выполнять все этапы операции, в том числе отсечение и извлечение препарата из брюшной полости, с сохранением полной изоляции опухоли шейки матки от других тканей и органов брюшной полости и забрюшинного пространства, то есть с соблюдением всех принципов абластичности.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкогинекологии. Проводят лапароскопическую операцию в условиях карбоксиперитонеума по поводу рака шейки матки, при этом на область дна матки нитью накладывают шов-держалку, который применяют для создания экспозиции; когда матка с шейкой и параметриями фиксированы только за счет влагалищной трубки, мобилизованной на протяжении верхней половины своей длины, вводят через троакар 5 мм в брюшную полость шовный материал Vicryl 1-0 Ethicon W9431, которым перевязывают влагалище циркулярно, выше предполагаемого уровня отсечения, узлы завязывают экстракорпорально. После отсечения препарата ниже уровня нити удаляют препарат абластично из брюшной полости через влагалище. Способ позволяет выполнять все этапы операции, а также отсечения и извлечения препарата из брюшной полости с сохранением полной изоляции опухоли шейки матки от других тканей и органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что увеличивает показатели общей и безрецидивной выживаемости пациенток. 6 ил.

Способ предотвращения диссеминации опухолевых клеток при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума по поводу рака шейки матки, отличающийся тем, что на область дна матки нитью накладывают шов-держалку, который применяют для создания экспозиции; когда матка с шейкой и параметриями фиксированы только за счет влагалищной трубки, мобилизованной на протяжении верхней половины своей длины, вводят через троакар 5 мм в брюшную полость шовный материал Vicryl 1-0 Ethicon W9431, которым перевязывают влагалище циркулярно, выше предполагаемого уровня отсечения, узлы завязывают экстракорпорально, после отсечения препарата ниже уровня нити удаляют препарат абластично из брюшной полости через влагалище.