Способ определения объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести Российский патент 2024 года по МПК A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, в частности, к анестезиологии и реаниматологии, хирургии, и может быть использовано для определения объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести.

На сегодняшний день, в России и за рубежом, не решенным остается вопрос определения объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком [Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунатяна, В. М. Мизикова. - Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2011. - 1100 с. Национальное руководство. Интенсивная терапия / Под редакцией И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: Гэотар-медицина. - 2021. - 2208 с. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. о-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с. Carlino, W. Demage control resuscitation from major haemorrhage in polytrauma [electronic resource] / W. Carlino // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. - 2013. - Jan 31. - Available at : http: //www.ncbi.nim.nih.gov23412314. - Accessed : 14.07.2013.]. Точное определение объема острой внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком является необходимым условием, для оказания, данным пациентам, действенного оперативного [Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва : Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с.] и интенсивного [Стуканов, М.М. Совершенствование программы инфузионной терапии у больных с геморрагическим и травматическим шоком: автореф. дис. д-ра мед. наук / М.М. Стуканов.-Спб.: СПбГПМУ, 2016. - 38 с. Guly, H. R. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma : testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock / H. R. Guly, O. Bouamara, M. Spiers // Resuscitation. - 2011. - Vol. 82, № 5. - P. 556-559.] лечения с целью улучшения его результатов [Национальное руководство. Интенсивная терапия / Под редакцией И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко, 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: Гэотар-медицина. - 2021. - 2208 с.].

Исходя из позиций современной медицины критических состояний, больные с травматическим шоком любой степени тяжести подлежат экстренному оперативному лечению при поступлении в стационар, для устранения одного из главных патогенетических факторов, определяющих тяжесть их общего состояния - острой кровопотери [Rossaint, R. Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: an update Europian guidline / R. Rossaint, B. Bouillon // Crit. Care. - 2010. - Vol. 14, № 1. - P. 52. Marx, J. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice / J. Marx. - 7^th ed. - Philadelphia: Elsevier, 2010. - 2467 p.], возникшей вследствие кровотечения из поврежденных тканей, органов и костей [Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунатяна, В. М. Мизикова. - Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2011. - 1100 с.].

Сложность остановки продолжающегося острого внутреннего кровотечения, на фоне уже имеющейся кровопотери, у больных с травматическим шоком легкой и средней степени тяжести в операционной обусловлена анатомо-физиологическими особенностями травматического повреждения тканей, органов и костей, тяжестью их общего состояния, которое, предрасполагает к временному лимиту оказания хирургической помощи вследствие трансформации более легкой степени шока в более тяжелую, и быстрым развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), являющегося основной причиной летальных исходов у данных пациентов [Probst, C. 30 years of polytrauma care: An analysis of the change in strategies and results of 4849 cases treated at a single institution / C. Probst, H. C. Pape, F. Hildebrand // Injury. - 2009. - Vol. 40. - P. 77-83. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. под. ред.: И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 947 с. Bogner, V. The «time» factor. Its impact in pathophysiology and therapy of multiple trauma / V. Bogner, W. Mutschler, P. Biberthaler // Unfallchirurg. - 2009. - Vol. 112, № 10. - P. 838-845.]. Кроме того, объем внутренней острой кровопотери, может непосредственно сам, затруднять определение источника кровотечения и осуществление хирургического гемостаза [Guly, H. R. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock / H. R. Guly, O. Bouamara, M. Spiers // Resuscitation. - 2011. - Vol. 82, № 5. - P. 556-559. Spahn, D. R. Management of bleeding following major trauma: a European guideline / D. R. Spahn, V. Cerny, T. J. Coats // Crit. Care. - 2007. - Vol. 11, № 1. - P. 17].

Неправильная оценка объема внутренней острой кровопотери [Feather, C. Just one drop: the significance of a single hypotensive blood pressure reading during trauma resuscitations / C. Feather, B. P. Smith, H. Kulp // J. Trauma. - 2010. - Vol. 68, № 6. - P. 1289-1294] способствует введению в сосудистое русло больного с травматическим шоком либо большого, либо малого [Moore, F. A. Massive transfusion in trauma patients: tissue hemoglobin oxygen saturation predicts poor outcome / F. A. Moore, T. Nelson, B. A. McKinley // J. Trauma. - 2008. - Vol. 64, № 4. - P. 1010-1023. Madigan, M. C. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early aggressive fluid resuscitation strategies to blame? / M. C. Madigan, C. D. Kemp // J. Trauma. - 2008. - Vol. 64. - P. 280-285.] объема инфузионно-трансфузионной терапии [Vollmar, B. Volume replacement and microhemodynamic changes in polytrauma / B. Vollmar, M. D. Menger // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, № 6. - P. 485-491. Frith, D. Acute traumatic coagulopathy / D. Frith, R. Davenport, K. Brohi // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2012. - Vol. 25, № 2. - P. 229-234. Fries, D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding / D. Fries, P. Innerhofer, W. Schobersberger // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 22, № 2. - P. 267-274], что будет обусловливать или прогрессирование степени тяжести шока и ухудшение общего состояния больного [Власенко, А. В. Анализ причин летальности пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации многопрофильного стационара / А. В. Власенко, Д. П. Павлов, А. В. Чепарнов // Общая реаниматология. - 2009. - Т. V, № 6. - С. 31-35.], или его регресс, но с возникновением ранних и поздних осложнений со стороны легких и почек [Trauma critical care. Emergency Resuscitation. Vol. 1 / ed. W. C. Wilson, C. M. Grande, D. B. Hoyt. - New York; London: Informa, 2006. - 912 p.].

Неадекватно корригированная гиповолемия будет ответственной за длительно сохраняющуюся дисфункцию сердечно-сосудистой системы [Norberg, A. Volume turnover kinetics of fluid shifts after hemorrhage, fluid infusion, and the combination of hemorrhage and fluid infusion in sheep / A. Norberg, K. I. Brauer, D. S. Prough // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 2. - P. 985-994. Meregalli, A. Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients / A. Meregalli, R. P. Oliveira, G. Friedman // Crit. Care. - 2004. - Vol. 8, № 2. - P. 60-65.], что чревато развитием тяжелого СПОН [Пасько, В. Г. Лечение полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. Г. Пасько // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2008. - № 3. - С. 3-30]. Кроме того, неадекватно корригированная гиповолемия будет ответственной за возникновение у больных с травматическим шоком системного воспаления [Lenz, A. Systemic inflammation after trauma / A. Lenz, G. A. Franklin, W. G. Cheadle // Injury. - 2007. - Vol. 38, № 12. - P. 1336-1345] и эндотелиальной недостаточности вследствие сохраняющихся циркуляторных нарушений [Стуканов М.М. Совершенствование программы инфузионной терапии у больных с геморрагическим и травматическим шоком: автореф. дис. д-ра мед. наук / М.М. Стуканов. - Спб.: СПбГПМУ, 2016. - 38 с.], которые также способствуют утяжелению полиорганной недостаточности [Civil, I. D. Improved outcomes after polytrauma: do we know the reasons? / I. D. Civil // Injury. - 2007. - Vol. 38, № 9. - P. 991-992].

Все выше перечисленное будет предопределять прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности и негативные исходы даже при проведении всего комплекса хирургического и интенсивного лечения [Guly, H. R. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma : testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock / H. R. Guly, O. Bouamara, M. Spiers // Resuscitation. - 2011. - Vol. 82, № 5. - P. 556-559. Thom, O. Pilot study of the prevalence, outcomes and detection of occult hypoperfusion in trauma patients / O. Thom, D. M. Taylor, R. E. Wolfe // Emerg. Med. J. - 2010. - Vol. 27, № 6. - P. 470-472].

Важным является и то, что не диагностированный и тем более не удаленный из организма, на этапе оперативного лечения, объем внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком является серьезной проблемой [С. С. Маскин, В. В. Александров, В. В. Матюхин Особенности хирургической тактики при повреждении крупных артерий брюшной полости и забрюшинного пространства (обзор литературы) / Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2021;180 (1):111-117], так как не только усиливает развитие системного воспаления в послеопрационном периоде [Marx, J. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice / J. Marx. - 7th ed. - Philadelphia : Elsevier, 2010. - 2467 p. Keel, М. Pathophysiology of polytrauma / М. Keel, О. Trentz // Injury. - 2005. - Vol. 36, № 6. - P. 691-709], но и вызывает сдавление различных органов и тканей, приводящих к их ишемии и дисфункции [Snyder, C. W. The relationship of blood product ratio to mortality : survival benefit or survival bias? / C. W. Snyderm, J. A. Weinberg, G. McCwin // J. Trauma. - 2009. - Vol. 66, № 2. - P. 358-362], что, в свою очередь, обусловливает дальнейшую эволюцию СПОН и высокий риск летальности [Lausevic, Z. Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma / Z. Lausevic, M. Lausevic, J. Trbojevic-Stankovic // Can. J. Surg. - 2008. - Vol. 51, № 2. - P. 97-102. Gomes, E. Mortality distribution in a trauma system: From data to health policy recommendations / E. Gomes, R. Aratjo, A. Carneiro // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 561-569].

Так, в частности, возникающая после травмы живота, гематома брыжейки тонкой кишки способствует быстрому развитию пареза желудочно-кишечного тракта [Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с. Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с.], что, в свою очередь, вызывает не только повышения давления в брюшной полости способствующее уменьшению дыхательной поверхности легких [Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, под. ред.: И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 947 с.], но и невозможности проведения у больных энтерального питания [Парентаральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия. М. ГЭОТАР-Медиа. 2014. 799 с.]. Именно развитие желудочно-кишечной и питательной недостаточности у больных с шокогенной травмой также будет значимым для усиления степени выраженности СПОН и увеличения летальных исходов [Fabiano, G. Traumatic shock physiopathologic aspects / G. Fabiano, A. Pezzolla, M. A. Filograna // G. Chir. - 2008. - Vol. 29, № 1-2. - P. 51-57. Gomes, E. Mortality distribution in a trauma system: From data to health policy recommendations / E. Gomes, R. Aratjo, A. Carneiro // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 561-569. Guly, H. R. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock / H. R. Guly, O. Bouamara, M. Spiers // Resuscitation. - 2011. - Vol. 82, № 5. - P. 556-559].

Общее состояние больных с травматическим шоком I и II степени выраженности является менее тяжелым, чем у пациентов с травматическим шоком III степени [Гирш, А. О. Динамика параметров системной гемодинамики, электролитного и кислотно-основного составов у больных с травматическим шоком / А. О. Гирш, С. В. Максимишин, Т. Н. Юдакова // Омский научный вестник. - 2013. - № 1 (118). - С. 20-24. Гирш А. О. Сравнительная оценка влияния синтетических коллоидных растворов на системную гемодинамику и гемостаз у больных с травматическим шоком / А. О. Гирш, С. В. Максимишин, Т. Н. Юдакова // Омский научный вестник. - 2013. - № 1 (118). - С. 25-29] за счет меньшей выраженности волемических, гемодинамических и гемостазиологических расстройств [Гельфанд, Б. Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 1. - С. 58-65. Ярошецкий, А. И. Прогнозирование летального исхода при тяжелой политравме / А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 6. - С. 58-64]. Соответственно этому, интенсивная терапия у больных с больных с травматическим шоком I и II степени выраженности будет заключаться в проведении инфузионной терапии и обезболивания [Гирш, А. О. Сопряженность инфузионной терапии и тяжести состояния больных с травматическим шоком / А. О. Гирш, В. В. Мамонтов, С. В. Максимишин // Политравма. - 2011. - № 4. - С. 41-46], а у пациентов с травматическим шоком III степени тяжести помимо выше перечисленных методов лечения необходимо осуществлять искусственную вентиляцию легких, уже на догоспитальном этапе, [Стуканов М.М. Совершенствование программы инфузионной терапии у больных с геморрагическим и травматическим шоком: автореф. дис. д-ра мед. наук / М.М. Стуканов.-Спб.: СПбГПМУ, 2016. - 38 с.] и использование препаратов, обладающих ά₁- и β₂-адреномиметической активностью для их целенаправленного воздействия на сердечно-сосудистую систему [Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, под. ред.: И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 947 с.]

На сегодняшний день, является допустимой короткая, менее одного часа на каталке и на фоне проведения инфузионной терапии и обезболивания, с лечебно-диагностической целью внутри госпитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии [Ajizian S.J., Nakagawa T.A. Interfacility transport of the critically ill pediatric patient. Chest 2007, 4 (132): 1361-1367. Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu AW, Pronovost P: Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med 2004, 30: 1579-1585. Damm C, Vandelet P, Petit J, Richard JC, Veber B, Bonmarchand G, Dureuil B. Complications during the intrahospital transport in critically ill patients. Ann Fr Anesth Reanim 2005, 24:24-30. Warren J. et al. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Critical care medicine 2004, 1 (32): 256-62], в частности пациентов с травматическим шоком I и II степени тяжести, в сопровождении опытного врача и сестер отделения реанимации и интенсивной терапии при обеспечении достаточного объема мониторинга сердечно-сосудистой и дыхательной систем [Е.В. Григорьев, И.В. Братищев, А.Л. Левит и соавт. Клинические рекомендации. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018. Электронный документ: http://far.org.ru/recomendation.].

По экстренным и неотложным показаниям внутри госпитальная транспортировка больных должна осуществляться по крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) и с учетом обоснованного риска (ст. 41 УК РФ), когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами, а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода, по сравнению с таковым при внутри госпитальной транспортировки [Федеральный закон от 13 июня 1996 г. № 64-ФЗ «О введении в действие Уголовного кодекса Российской Федерации»]. Все это справедливо для больных с травматическим шоком I и II степени тяжести, в отличие от пациентов с шоком III степени тяжести, для осуществления у них мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с целью определения объема внутренней кровопотери, а также диагностики повреждений костей, органов и тканей, необходимых для оперативного лечения [Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с.].

Поэтому для определения объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести, учитывая их критическое состояние, необходимо использовать метод диагностики, позволяющий в кратчайшие временные сроки неинвазивно и информативно определить объем внутренней острой кровопотери для ускорения реализации оптимальной стратегии и тактики оперативного и интенсивного лечения.

На сегодняшний день, только мультиспиральная компьютерная томография обладает всеми необходимыми вышеуказанными характеристиками для определения объема внутренней острой кровопотери, а также выявления имеющихся повреждений органов и костей в различных анатомических областях у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.].

Сканирование органов и систем больных на мультиспиральном компьютерном томографе занимает не более 60 секунд, что крайне важно для пациентов с травматическим шоком [У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Ismail Mahmood • Zainab Tawfek • Yassir Abdelrahman • Tariq Siddiuqqi. Significance of Computed Tomography Finding of Intra-Abdominal Free Fluid Without Solid Organ Injury after Blunt Abdominal Trauma: Time for Laparotomy on Demand. World J Surg (2014) 38:1411-1415.]. Также с помощью мультиспиральной компьютерной томографии возможна анатомическая оценка, в мельчайших деталях, структуры и состояния костей и суставов, органов брюшной и грудной полости, а также забрюшинного пространства, малого таза и мягких тканей организма [Икрамов А. И. Лучевая диагностика повреждений мочевого пузыря и уретры при травме таза / А. И. Икрамов, Г. Б. Халибаева // Медицинская визуализация. - 2019. - № 2. - С. 109- 118].

Более того, инновационные модели мультиспиральных компьютерных томографов, в частности Toshiba Aquilion One 320, позволяют получить за один оборот порядка трехсот изображений, которые в итоге отражают состояние органа с различных ракурсов с информативными и хорошего качества снимков, позволяющих проанализировать не только структурные особенности тканей, но также их функциональность и протекающие внутри процессы [Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз. Стрэнг Д.Г., Догра В. - 2015 г. 275 с. У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с.].

Важно и то, что мультиспиральная компьютерная томография, по сравнению с магнитно резонансной томографией, более эффективна при изучении плотных структур организма и кровотечений [У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Абакумов, М. М. Травматические забрюшинные кровоизлияния / М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр. - Москва : Изд-во БИНОМ, 2015. - 256 с.]. Категорий больных, которым такой вариант диагностики полностью противопоказан, нет, за исключением пациентов, имеющих массу тела более 150 кг [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с. У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 454 с.].

Серьезными преимуществами мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению, в частности, с магнитно резонансной томографией и компьютерной томографией являются высокая скорость исследования за счет более быстрого процесса сканирования, лучшее качество и четкость изображения, внушительная область анатомического покрытия, точная картина поперечных срезов и минимизации артефактов [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 992 с.].

Уровень техники. Известен способ определения внутренней острой кровопотери с помощью лапароскопии. Для того, чтобы с помощью данного способа определить наличие внутренней кровопотери у больного необходимо проведение данной процедуры квалифицированным хирургом, а также применение эндоскопической аппаратуры высокого технического уровня [M. Z. Koto, O. Y. Matsevych , F. Mosai. Laparoscopy for blunt abdominal trauma: a challenging endeavor Scand J Surg. 2019 Dec; 108 (4): р. 273-279]. Недостатком лапароскопии является и то, что даже квалифицированный хирург не всегда может точно определить объем кровопотери и его источник, особенно при наличие большого количества крови [Лебедев Н. В., Климов А. Е., Бархударов А. А., Травма живота. Учебное пособие. Москва. Бином 2016. 64 с.]. Кроме того, лапароскопия, которая определяет наличие крови только в брюшной полости [Kyoung Hoon Lim1,2, Bong Soo Chung, Jong Yeol Kim and Sung Soo Kim. Laparoscopic surgery in abdominal trauma: a single center review of a 7-year experience. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:16], не может определять объем кровопотери при переломах костей, что часто встречается у больных с травматическим шоком [Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с.]. Более того, при осуществлении лапароскопии повреждение забрюшинно расположенных органов, таких как, 12 перстная кишка, забрюшинные отделы толстой кишки, почек, мочевого пузыря, а также магистральных сосудов выявить практически невозможно [Абдоминальная травма: руководство для врачей / под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с.]. Также при проведении лапароскопии у пациента с исходно имеющимся спаечным процессом, возможно повреждение полых органов и сосудов брюшной полости [Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 903 с.]. Противопоказаниями к лапароскопии служат нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и свертывающей систем организма у пациента, что делает практически невозможным ее проведение у больных с шоком [Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с.]. Все выше сказанное не позволяет использовать данный способ для точной оценки объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком.

Известен способ оценки объема внутренней острой кровопотери с помощью ультразвуковой диагностики. Для того чтобы с помощью данного способа оценить объем внутренней кровопотери у больного, необходимо проведение данной процедуры квалифицированным специалистом, а также применение ультразвукового аппарата высокого технического уровня [Nicholas J. Governatori, Turandot Saul, Sebastian D. Siadecki, Resa E. Lewiss. Ultrasound in the evaluation of penetrating thoraco-abdominal trauma: a review of the literature. Med Ultrason 2015, Vol. 17, no. 4, 528-534]. Возможности ультразвуковой диагностики даже при проведении исследования квалифицированным специалистом и применением ультразвукового аппарата высокого технического уровня для оценки объема внутренней кровопотери у больных с повреждением полых органов и костей резко ограничены, в частности костная ткань поглощает до 70% ультразвуковых колебаний [М. Хоффер ультразвуковая диагностика. Базовый курс. 1998. 114 с.]. Кроме того, ультразвуковое исследование точно не определяет объем внутренней кровопотери у больных с множественными переломами трубчатых и губчатых костей [Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с. М. Хоффер ультразвуковая диагностика. Базовый курс. 1998. 114 с.]. Возникают серьезные затруднения при оценке объема внутренней острой кровопотери с помощью ультразвукового исследования и у больных с закрытой травмой живота и грудной клетки имеющих ожирение, парез кишечника и подкожную эмфизему [Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с.]. Поэтому данный способ метод не позволяет безошибочно диагностировать объем внутренней острой кровопотери и его локализацию у больных с травматическим шоком.

Известен способ оценки объема внутренней острой кровопотери с помощью компьютерной томографии [Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Бармина Г.Г. и др. Спиральная компьютерная томография в диагностике и лечении пострадавших с забрюшинными кровоизлияниями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 19-23].

Несмотря на то, что методы мультиспиральной компьютерной томографии и компьютерной томографии относятся к томографии, между ними существуют значимые различия, которые заключены непосредственно в технологиях и сути выполняемого диагностического процесса непосредственно аппаратами мультиспиральной компьютерной томографии и компьютерной томографии [Синицын В. Е., Комарова М. А., Мершина Е. А. Сравнение низкой и высокой концентрации (270 и 320 мг йода/мл) изоосмолярного йодсодержащего контрастного препарата при выполнении многосрезовой компьютерно- 92 томографической коронарографии: одноцентровое проспективное слепое рандомизированное исследование //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2016. - №. 4. - С. 5-12. Яргин С. В. Компьютерная томография: технические аспекты качества исследований и лучевой нагрузки // Молодой ученый. - 2013. - №4. - С. 106- 109. Zhang H., Ma Y., Lyu J. et al. Low kV and Low Concentration Contrast Agent with Iterative Reconstruction of Computed Tomography (CT) Coronary Angiography: A Preliminary Study //Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. - 2017. - Vol. 23. - P. 5005. Yoshimura M., Nao T., Miura T. et al. New quantitative method to diagnose coronary in-stent restenosis by 64-multislice computed tomography // J. Cardiol. - 2014. - May 17. Andre F., Korosoglou G., Hosch W. et al. Performance of dual source versus 256-slice multi-slice CT in the evaluation of 16 coronary artery stents // Eur. J. Radiol. - 2013. -Vol. 82 (4). - P. 601 - 617.]. Метод мультиспиральной компьютерной томографии появился позже метода компьютерной томографии и доказательно-заслуженно считается не только более качественным способом диагностики, но и способом диагностики нового поколения [У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Савелло В.Е., Басек И.В. Возможности МСКТ в оценке состояния коронарных артерий, аортокоронарных и маммарно-коронарных шунтов, стентов // Трансляционная медицина. - 2010. - № 5. - С. 23. Макаренко В.Н. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражений коронарных артерий // Клиническая кардиология: диагностика и лечение Бокерия Л.А., Голухова Е.З. В 3-х томах. Под редакцией Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой. - М., 2011. - С. 317-341. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Юрпольская Л.А. и др. Визуализация артерии синусного узла с помощью многосрезовой компьютерной ангиографии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - № 1. - С. 19-22. Синеглазова А.В., Трушин И.В., Ростовцев М.В., Калев О.Ф. Значение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике патологии коронарных артерий у женщин с ревматоидным артритом // Медицинская визуализация. - 2012. - № 3. - С. 88. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Коков Л.С. и др. Клиническое значение мультиспиральной компьютерно-томографической коронарографии. Хирургия. Журнал Н.И. Пирогова. 2010. - № 7. - С. 4-9]. Кроме того, метод мультиспиральной компьютерной томографии и метод компьютерной томографии кардинально отличаются друг от друга вследствие имеющихся технических характеристик и особенностей конструкции аппаратов мультиспиральной компьютерной томографии и компьютерной томографии [Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Национальное руководство. Под ред. А.К. Морозова; С.К. Тернового - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 с. Баженова Ю. В. Современные аспекты деятельности службы лучевой диагностики в Российской Федерации //Сибирский медицинский журнал. - 2015. -Т. 134. - №. 3. - С. 78-81. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2016 г. //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2017. - №4 - С. 219-226. Pregler B., Beyer L.P., Teufel A. et al. Low Tube Voltage Liver MDCT with Sinogram-Affirmed Iterative Reconstructions for the Detection of Hepatocellular Carcinoma //Scientific reports. - 2017. - Vol. 7. - №. 1. - P. 9460. Patino M., Fuentes J.M., Singh S. et al. Iterative reconstruction techniques in abdominopelvic CT: technical concepts and clinical implementation //American Journal of Roentgenology. - 2015. - Vol. 205. - №. 1. - P. W19-W31. Kondratyev E., Karmazanovsky G. Low radiation dose 256-MDCT angiography of the carotid arteries: effect of hybrid iterative reconstruction technique on noise, artifacts, and image quality //European journal of radiology. - 2013. - Vol. 82. - №. 12. - P. 2233-2239. Nakaura T., Nakamura S., Maruyama N. et al. Low contrast agent and radiation dose protocol for hepatic dynamic CT of thin adults at 256-detector row CT: effect of low tube voltage and hybrid iterative reconstruction algorithm on image quality //Radiology. - 2012. - Vol. 264. - №. 2. - P. 445-454. Li M., Du X.M., Jin Z.T. et al. The diagnostic performance of coronary artery angiography with 64-MSCT and post 64-MSCT: systematic review and meta-analysis // PLoS One. - 2014. - Vol. 9 (1). - P. 84 - 937. Benedek T., Gyjhgysi M., Benedek I. Multislice computed tomographic coronary angiography for quantitative assessment of culprit lesions in acute coronary syndromes // Can. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 29 (3). - P. 364 - 371].

Действительно, принцип воздействия ионизирующего излучения в аппаратах мультиспиральной компьютерной томографии заключается в измерении его накапливания в биологических волокнах тела пациента. Чем плотнее структура, тем меньше она пропускает ионизирующее излучение. Полостные образования также отчетливо просматриваются на снимках аппарата, так как расположенный внутри них воздух вообще не задерживает рентгеновские лучи. Принцип контрастности разных структур организма позволяет получить четкое изображение внутреннего объекта и диагностировать его патологию [Баженова Ю. В. Современные аспекты деятельности службы лучевой диагностики в Российской Федерации //Сибирский медицинский журнал. - 2015. -Т. 134. - №. 3. - С. 78-81. У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Peng N, Wang X, Zhang Z, Fu S, Fan J, Zhang Y. Diagnosis value of multi-slice spiral CT in renal trauma. J. Xray Sci Technol. 2016. - V/ - 24(5). P. - 649-655.]. В свою очередь, аппараты мультиспиральной компьютерной томографии, по сравнению с аппаратами компьютерной томографии, оснащаются не одиночной излучающей спиральной трубкой, а несколькими (от 2 до 256). Количество срезовых изображений за один шаг продвижения пациента в томографе равно числу спиральных датчиков. Благодаря большому количеству сенсоров проводится съемка срезов на любой глубине под любым углом. Даже микроскопические отклонения попадают в поле визуализации. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет не только уменьшить толщину среза до 0,5 см, но и сократить период нахождения пациента внутри установки, что обусловливает снижение на него лучевой нагрузки. Многосрезовый скрининг проводится меньше минуты, при этом каждый скан захватывает участок, толщиной всего в 1 мм. Именно эта особенность способствует уменьшению временной длительности процедуры мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению с процедурой компьютерной томографии в несколько раз [У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Peng N, Wang X, Zhang Z, Fu S, Fan J, Zhang Y. Diagnosis value of multi-slice spiral CT in renal trauma. J. Xray Sci Technol. 2016. - V. - 24(5). P. - 649-655.], что благоприятно для больных в критических состояниях, в частности с травматическим шоком, у которых счет в отношение диагностического процесса и принятия решений в отношении стратегии и тактики лечения на его основе идет на минуты [Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунатяна, В. М. Мизикова. - Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2011. - 1100 с. Национальное руководство. Интенсивная терапия / Под редакцией И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: Гэотар-медицина. - 2021. - 2208 с.]. Более того, метод мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению с методом компьютерной томографии дает значительно меньшую лучевую нагрузку на пациента [Синицын В.Е., Мершина Е.А., Архипова И.М., Глазкова М.А. Возможности снижения лучевой нагрузки при проведении мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий// Диагностическая и интервенционаая радиология. - 2011. - Т. 5, № 1. - С. 21 - 29. Smith-Bindman R., Moghadassi M., Wilson N. et al. Radiation doses in consecutive CT examinations from five University of California Medical Centers //Radiology. - 2015. - Vol. 277. - №. 1. - P. 134-141. Padole A., Ali Khawaja R.D., Kalra M.K. et al. CT radiation dose and iterative reconstruction techniques //American Journal of Roentgenology. - 2015. - Vol. 204. - №. 4. - P. W384-W392. Pourjabbar S., Singh S., Kulkarni N. et al. Dose reduction for chest CT: comparison of two iterative reconstruction techniques //Acta Radiologica. - 2015. - Vol. 56. - №. 6. - P. 688-695. Gervaise A., Naulet P., Beuret F. et al. Low-dose CT with automatic tube current modulation, adaptive statistical iterative reconstruction, and low tube voltage for the diagnosis of renal colic: impact of body mass index //American Journal of Roentgenology. - 2014. - Vol. 202. - №. 3. - P. 553-560. Khawaja R.D.A., Singh S., Blake M. et al. Ultra-low dose abdominal MDCT: using a knowledge-based Iterative Model Reconstruction technique for substantial dose reduction in a prospective clinical study //European journal of radiology. - 2015. - Vol. 84. - №. 1. - P. 2-10] благодаря не только уменьшению времени пребывания внутри самого аппарата, но и усовершенствованному устройству самого аппарата мультиспиральной компьютерной томографии [Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2016 г. //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2017. - №4 - С. 219-226]. Метод мультиспиральной компьютерной томографии, в отличие от метода компьютерной томографии, вследствие лучшего угла обзора обусловливает более качественное изображение с высокой степенью детализации и возможностью построения подробной трехмерной модели исследуемого органа пациента [Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов: национальное руководство / гл. ред. А. К. Морозов; АСМОК. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 с. У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Willemink M. J., Leiner T., de Jong P.A. et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 2: initial results in dose reduction and image quality //European radiology. - 2013. - Vol. 23. - №. 6. - P. 1632-1642. Yoon M. A., Kim S.H., Lee J.M. et al. Adaptive statistical iterative reconstruction and Veo: assessment of image quality and diagnostic performance in CT colonography at various radiation doses //Journal of computer assisted tomography. - 2012. - Vol. 36. - №. 5. - P. 596-601].

Именно поэтому практически все лечебные учреждения перешли на применение метода мультиспиральной компьютерной томографии и отказались от метода компьютерной томографии, который практически не применяется в качестве основной диагностической технологии в медучреждениях [Синицын В. Е., Комарова М. А., Мершина Е. А. Сравнение низкой и высокой концентрации (270 и 320 мг йода/мл) изоосмолярного йодсодержащего контрастного препарата при выполнении многосрезовой компьютерно-томографической коронарографии: одноцентровое проспективное слепое рандомизированное исследование //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2016. - №. 4. - С. 5-12. Баженова Ю. В. Современные аспекты деятельности службы лучевой диагностики в Российской Федерации //Сибирский медицинский журнал. - 2015. -Т. 134. - №. 3. - С. 78-81. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2016 г. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2017. - №4 - С. 219-226. Pasoglou V., Michoux N., Larbi A., Van Nieuwenhove S., Lecouvet F. Whole Body MRI and oncology: recent major advances. Br. J. Radiol. 2018. - V. 91(1090). P. - 2017-0664].

В свою очередь, компьютерная томография проводится на классических аппаратах с поступательным продвижением транспортера с телом пациента внутрь установки. За каждый «шаг», то есть движение, производится только один снимок - срез исследуемого участка. Именно скорость «шага» компьютерной томографии также сказывается на эффективности сканирования. Это связано с тем, что в аппаратах компьютерной томографии, в отличие от аппаратов мультиспиральной компьютерной томографии, расположение генерирующей трубки находится внутри машины в виде спирали на ее стенках. По такому же типу расположены захватывающие датчики. Съемка производится непрерывно, а кушетка с обследуемым продвигается медленно, но без остановок внутри установки. Примерная толщина среза составляет 1 см. Если патологическое изменение в структуре ткани меньше этого показателя, оно не попадает в зону визуализации. Несовершенством метода компьютерной томографии является и то, что при проведении данного метода с контрастным усилением томограф не успевает за скоростью распространения препарата по сосудистой сети, что не позволяет осуществить качественную диагностику [Яргин С. В. Компьютерная томография: технические аспекты качества исследований и лучевой нагрузки // Молодой ученый. - 2013. - №4. - С. 106-109. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов: национальное руководство / гл. ред. А. К. Морозов; АСМОК. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 с. Ismail Mahmood • Zainab Tawfek • Yassir Abdelrahman • Tariq Siddiuqqi. Significance of Computed Tomography Finding of Intra-Abdominal Free Fluid Without Solid Organ Injury after Blunt Abdominal Trauma: Time for Laparotomy on Demand. World J Surg (2014) 38:1411-1415. У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Kanematsu M., Goshima S., Miyoshi T. et al. Whole-body CT angiography with low tube voltage and low-concentration contrast material to reduce radiation dose and iodine load //American Journal of Roentgenology. - 2014. - Vol. 202. - №. 1. - P. W106-W116]. Компьютерная томография длительна по времени, и прогрессивно увеличивается по срокам при значительных его масштабах [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.]. Поэтому пациенту приходится долго находиться в аппарате в неподвижном состоянии, что для больных в критическом состоянии, в частности с травматическим шоком, затруднительно и опасно [Е.В. Григорьев, И.В. Братищев, А.Л. Левит и соавт. Клинические рекомендации. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018. Электронный документ: http://far.org.ru/recomendation. Ismail Mahmood • Zainab Tawfek • Yassir Abdelrahman • Tariq Siddiuqqi. Significance of Computed Tomography Finding of Intra-Abdominal Free Fluid Without Solid Organ Injury after Blunt Abdominal Trauma: Time for Laparotomy on Demand. World J Surg (2014) 38:1411-1415]. При проведении метода компьютерной томографии, в отличие от метода мультиспиральной компьютерной томографии, пациент вынужден длительное время подвергаться лучевому воздействию, что обусловливает не только ее повышенную нагрузку, но и лимит частоты подобных обследований [U.S. EPA Radiation Education Activities: Radiation Exposure P. 22-24 [Электронный ресурс] (https://www3.epa.gov/radtown/docs/radiation-exposureactivties.pdf, дата обращения 8 мая 2018). Takahashi H., Okada M., Hyodo T. et al. Can low-dose CT with iterative reconstruction reduce both the radiation dose and the amount of iodine contrast medium in a dynamic CT study of the liver? //European journal of radiology. - 2014. - Vol. 83. - №. 4. - P. 684-691]. Еще одним минусом метода компьютерной томографии выступает высокая вероятность попадания в зону скрининга двигательных артефактов [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Fletcher J. G., Hara A.K., Fidler J.L. et al. Observer performance for adaptive, image-based denoising and filtered back projection compared to scanner-based iterative reconstruction for lower dose CT enterography // Abdominal imaging. - 2015. - Vol. 40. - №. 5. - P. 1050-1059]. Абсолютную неподвижность больных, особенно находящихся в критических состояниях, сохранить сложно, особенно при самостоятельном дыхании [Ismail Mahmood • Zainab Tawfek • Yassir Abdelrahman • Tariq Siddiuqqi. Significance of Computed Tomography Finding of Intra-Abdominal Free Fluid Without Solid Organ Injury after Blunt Abdominal Trauma: Time for Laparotomy on Demand. World J Surg (2014) 38:1411-1415.].

Известен способ оценки объема внутренней острой кровопотери с помощью магнитно резонансной томографии, которая позволяет на основании анатомической оценки состояния костей и суставов, органов брюшной и грудной полости, а также забрюшинного пространства, малого таза и мягких тканей организма [Савелова О.А. Развитие технологии функциональной МРТ в начале XXI века. На примере международного томографического центра СО РАН / Вестник Томского государственного университета. 2017. № 421. С. 156-162. Кремнева Е.И., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Функциональная магнитно-резонансная томография / Технологии. 2011. № 5. Том 5. С 30-34. Крестин, Г. П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г. П. Крестин, П. Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 349 с.]. Однако, магнитно резонансная томография малоэффективна при исследовании органов грудной клетки и брюшной полости, так как, имеющиеся у больных дыхательные и перистальтические движения значительно снижают ее информационную значимость в отношении диагностики повреждений внутренних полых и паренхиматозных органов и костей, а также определения объема внутренней кровопотери [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.]. Более того, выраженная временная длительность магнитно резонансной томографии не позволяет использовать этот способ для диагностики объема внутренней кровопотери у больных в критических состояниях, в частности с шоком [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.]. Значимым является и то, что к проведению магнитно резонансной томографии существуют многочисленные противопоказания [Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов: национальное руководство / гл. ред. А. К. Морозов; АСМОК. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 с.]. Абсолютными противопоказаниями к проведению магнитно-резонансной томографии являются: наличие у больного крупных металлических имплантатов, кардиостимуляторов, искусственных водителей ритма, ферромагнитных или электронных имплантатов, аппарата Илизарова, а относительными: наличие у пациента инсулиновых насосов; инсулиновых помп; стимуляторов центральной нервной системы; имплантатов неферромагнитного типа; кардиопротезов; кровоостанавливающих клипс; сердечная недостаточность в декомпенсированной стадии; беременности до 12 недель; клаустрофобии; неадекватное поведение пациента; тяжелые заболевания; необходимость в постоянном наблюдении; татуировки, выполненные с помощью красок, содержащих соли металлов [Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.]. Все выше сказанное не позволяет использовать данный способ для оценки объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком.

Использующиеся в клинической практике способы оценки объема внутренней кровопотери такие как, лапароскопия, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография имеют серьезные недостатки в отношении методологии и информационной значимости, а следовательно, не могут быть использованы для точного определения объема внутренней острой кровопотери [Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Национальное руководство. Под ред А.К. Морозова; С.К. Тернового - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 с. Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Под редакцией С.К. Тернового. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Рос. об-во хирургов, ред.: И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 903 с. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с.].

Задача изобретения - определение объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести на госпитальном этапе для ускорения принятия правильных решений относительно стратегии и тактики хирургического и интенсивного лечения для уменьшения выраженности полиорганной недостаточности.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести, на госпитальном этапе с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии всего тела пациента, за короткий временной промежуток, выявляют объем внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести. Внутреннюю острой кровопотерю у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести дифференцировали для ее достоверного определения, по отношению к другим жидкостям организма, на основании объективного показателя, а именно рентгеновской плотности, то есть радиоденсивности, количественной шкалы Хаунсвилда, которая составляла - 30-35 (ед.Н) для гематом в полостях, а гематом паренхиматозных органов и мышцах - 40-45 (ед.Н), и была справедливой для острой кровопотери с момента травмы и в течение первых трех суток [Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар, 2010. - 504 с.].

Объем внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести рассчитывают на основании измерения трех размеров выявленной гематомы, определенных методом мультиспиральной компьютерной томографии всего тела пациента, а именно: вертикальный размер × горизонтальный размер × тальный размер минус 30% от полученного объема крови по указанным трем параметрам [У. Вэбб, У. Бранд, Н. Мэйджор Компьютерная томография. Грудь, живот, таз, опорно-двигательный аппарат. / перевод и редакция профессора И.Е. Тюрина // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 454 с. Абакумов, М. М. Травматические забрюшинные кровоизлияния / М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр. - Москва: Изд-во БИНОМ, 2015. - 256 с.].

Способ осуществляют следующим образом: определение объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести на госпитальном этапе осуществляют на основании данных метода мультиспиральной компьютерной томографии всего тела пациента как показано в Фигуре 1 (Определение объема внутренней острой кровопотери у больного с травматическим шоком I степени тяжести с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии) и в Фигуре 2 (Определение объема внутренней острой кровопотери у больного с травматическим шоком II степени тяжести с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии).

Сущность изобретения раскрывается представленными Фигурами 1 и 2, которые иллюстрируют выполнение больным с травматическим шоком I и II степени тяжести на госпитальном этапе метода мультиспиральной компьютерной томографии всего тела для определения объема внутренней острой кровопотери, и являются основным видом поясняющих материалов.

Технический результат изобретения выражается в повышении точности диагностики определения объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести, способствующим ускорению принятия правильных решений относительно одновременной стратегии и тактики хирургического и интенсивного лечения для уменьшения выраженности полиорганной недостаточности.

Клинический пример 1.

Больная С-ва 30 лет, 06.01.2019 года в 18 часов 10 минут при переходе дороги в неположенном для этого месте была сбита легковым транспортным средством. Водитель транспортного средства вызвал машину скорой медицинской помощи. При осмотре больной врачом анестезиологом-реаниматологом скорой медицинской помощи выявлено, что больная в сознании в контакт вступает, возбуждена и эйфорична. Уровень сознания по шкале ком Глазго - 15 баллов. Артериальное давление = 85/55 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 98 в минуту, шоковый индекс - 1,2, температура тела - 36,4°С, частота дыхания - 23 в минуту, SaO₂ - 94%. Кожные покровы бледные и прохладные. Сухость слизистых оболочек полости рта и запустевание подкожных вен. Жалобы на сильные боли в области левой голени, поясничной и спиной областей справа. Также в области левой голени обширная гематома. В области поясничной и спиной областей справа небольшие локальные гематомы. Наружной кровопотери нет. Врачом скорой медицинской помощи установлен диагноз - «Перелом большеберцовой и малоберцовой костей слева. Травматический шок I степени тяжести». Больной оказана неотложная помощь: осуществлена катетеризация правой периферической вены и начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов, в/в введен морфин 2%-1 мл и кеторол - 1 мл, оксигенотерапия увлажненным кислородом, а также осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности стандартной шиной. На фоне проведения инфузионной терапии и обезболивания - артериальное давление = 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 94 в минуту, шоковый индекс - 1, температура тела - 36,4°С, частота дыхания - 20 в минуту, SaO₂ - 96%. Врач скорой медицинской помощи проинформировал, по телефону, дежурного травматолога и анестезиолога-реаниматолога городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова о поступлении в учреждение пострадавшей. При поступлении в городскую клиническую больницу №1 им. А.Н. Кабанова, пациентка сразу транспортирована на каталке, в сопровождении врача и медицинской сестры отделения анестезиологии, на фоне продолжающегося противошокового лечения, начатого на догоспитальном этапе, в кабинет мультиспиральной компьютерной томографии, где ей на основании проведенного исследования был поставлен диагноз: «Закрытый перелом большеберцовой и малоберцовой костей слева. Ушиб поясничной и спиной областей справа. Травматический шок I степени тяжести». Также с помощью проведенной мультиспиральной компьютерной томографии всего тела (так как на фигуре 1) у больной были определены объемы внутренней кровопотери: в области закрытого перелома большеберцовой и малоберцовой костей слева - 1050 мл, подкожно в правой поясничной области - 150 мл, подкожно в правой спиной области - 180 мл. Общий объем внутренней кровопотери у больной составил - 1380 мл. Учитывая, достоверно определенный объем внутренней кровопотери, в программе инфузионной терапии был увеличен объем и скорость введения кристаллоидных растворов, что позволило уже в операционной, при наложении аппарата внешней фиксации в области переломов на фоне внутривенного введения фентанила и кетамина в сочетании с миорелаксантами в условиях искусственной вентиляции легких воздушно-кислородной смесью, осуществить стабилизацию системной гемодинамики и регресс шока: артериальное давление - 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 82 в минуту, температура тела - 36,6°С, SaO₂ - 98%. После проведения оперативного лечения, у больной, которая в ясном сознании и имеет нормальный мышечный тонус, убрана эндотрахеальная трубка из дыхательных путей. У больной отмечается: артериальное давление = 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 80 в минуту, частота дыхания - 16 в минуту, температура тела - 36,6°С, SaO₂ - 98% при дыхании воздухом.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии больной продолжена инфузионная терапия и обезболивание, а также назначены антибиотики. На этом фоне отмечается дальнейшее улучшение общего состояния больной, в связи с чем она через 12 часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии переведена в профильное травматологическое отделение для дальнейшего лечения.

Клинический пример 2.

Больная К-ва 40 лет, 18.04.2019 года в 14 часов 20 минут пострадала в дорожно-транспортном происшествии. Из анамнеза болезни известно, что пострадавшая была пассажиром легкового транспортного средства, попавшим в столкновение с другим легковым автомобилем. В момент аварии находилась на заднем сидении не пристегнутой ремнем безопасности. Окружающие вызвали машину скорой медицинской помощи. При осмотре больной врачом анестезиологом-реаниматологом скорой медицинской помощи выявлено, что у больной угнетено сознание и периодически отмечаются беспокойство и возбуждение. Уровень сознания по шкале ком Глазго - 13 баллов. Кожные покровы бледные, холодные и цианотичные. Артериальное давление - 75/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 128 в минуту, шоковый индекс - 1,7, температура тела - 36,2°С, частота дыхания - 25 в минуту, SaO₂ - 92%. Больная предъявляет жалобы на сильные боли в области живота. Наружной кровопотери нет. Врачом скорой медицинской помощи установлен диагноз - «Закрытая травма живота. Травматический шок II степени тяжести». Больной оказана неотложная помощь: осуществлена катетеризация правой подключичной вены и начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов соотношении 1:1, в/в введен морфин 2%-1 мл и кеторол - 1 мл, оксигенотерапия увлажненным кислородом. На фоне проведения инфузионной терапии и обезболивания - артериальное давление = 80/50 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 126 в минуту, шоковый индекс - 1,6, температура тела - 36,2°С, частота дыхания - 22 в минуту, SaO₂ - 95%. Врач скорой медицинской помощи проинформировал, по телефону, дежурного хирурга и анестезиолога-реаниматолога городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова о поступлении в учреждение пострадавшей. При поступлении в городскую клиническую больницу №1 им. А.Н. Кабанова, пациентка сразу транспортирована на каталке, в сопровождении врача и медицинской сестры отделения анестезиологии, на фоне продолжающегося противошокового лечения, начатого на догоспитальном этапе, в кабинет мультиспиральной компьютерной томографии, где ей на основании проведенного исследования (Фигура 2) был поставлен диагноз: «Закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Гематома брыжейки тонкой кишки. Травматический шок II степени тяжести». Также с помощью проведенной мультиспиральной компьютерной томографии у больной были определены объемы внутренней кровопотери: в области селезенки - 1300 мл, а брыжейки тонкой кишки - 1150 мл, Общий объем внутренней кровопотери у больной составил - 2450 мл. Учитывая, достоверно определенный объем внутренней кровопотери, в программе инфузионной терапии был увеличен объем и скорость введения кристаллоидных и коллоидных растворов, что позволило в операционной, при проведении оперативного лечения заключающегося в удалении селезенки и гематомы брюшной полости, на фоне внутривенного введения фентанила и кетамина в сочетании с миорелаксантами в условиях искусственной вентиляции легких воздушно-кислородной смесью, осуществить возрастание артериального давления до 90/60 мм рт.ст., а также снижение частоты сердечных сокращений до 118 в минуту. Учитывая, что общий объем внутренней кровопотери у больной составил - 2450 мл, дежурный анестезиолог, после определения группы крови и резус фактора, заказал на станции переливания крови для больной эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму, для коррекции анемии и коагулопатии.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии больной продолжена искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия и начата трансфузия свежезамороженной одногрупной плазмы и одногрупной эритроцитарной массы. Назначены антибиотики, анальгетики, седативные препараты и ингибиторы протонной помпы.

Проводимая противошоковая терапия способствовала, через 24 часа, у больной увеличению артериального давления до 120/80 мм рт.ст., снижению частоты сердечных сокращений до 98 в минуту и восстановлению почасового мочеотделения до 0,5 мл/кг массы тела, что свидетельствовало о регрессе шока. Больная в ясном сознании, адекватна и выполняет команды. Учитывая стабильную системную гемодинамику и отсутствие вторичного паренхиматозного повреждения легких, о чем свидетельствовал индекс оксигенации - 360, больная экстубирована. На этом фоне у больной ясное сознание, кожа обычного цвета, теплая, артериальное давление - 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 86 в минуту, частота дыхания - 18, а SaO₂ - 99% при подаче через назальную канюлю 30% увлажненного кислорода. Через 6 часов прекращена подача увлажненного кислорода. У больной ясное сознание, кожа обычного цвета, теплая, артериальное давление - 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 82 в минуту, частота дыхания - 18, а SaO₂ - 98%.

На фоне проводимой терапии отмечается дальнейшее улучшение общего состояния больной, в связи с чем она через 3 суток после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии переведена в профильное хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Таким образом, в предлагаемом способе определения объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии всего тела больных с травматическим шоком I и II степени тяжести выявляют объем внутренней острой кровопотери. При этом, предлагаемый нами способ простой в применении, достоверен, быстро выполним, не требует высоких материальных затрат, неинвазивен, лишен недостатков, которые встречаются в других изученных нами способах определения объема внутренней острой кровопотери и его локализации. Использование метода мультиспиральной компьютерной томографии для определения объема внутренней острой кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести будет способствовать ускорению решений по хирургическому и интенсивному лечению с целью уменьшения выраженности полиорганной недостаточности и летальности.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, хирургии, и может быть использовано для определения объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести. С помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) всего тела больных с травматическим шоком I и II степени тяжести на основании показателя рентгеновской плотности количественной шкалы Хаунсвилда идентифицируют внутреннюю кровопотерю. Измеряют ее вертикальный, горизонтальный и сагиттальный размеры для установления количества потерянной крови, которое уменьшают на 30% от полученного результата для определения объема внутренней кровопотери. Способ обеспечивает быстрое неинвазивное определение объема кровопотери за счет использования МСКТ. 2 ил., 2 пр.

Способ определения объема внутренней кровопотери у больных с травматическим шоком I и II степени тяжести, отличающийся тем, что с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии всего тела больных с травматическим шоком I и II степени тяжести на основании показателя рентгеновской плотности количественной шкалы Хаунсвилда идентифицируется внутренняя кровопотеря и измеряется ее вертикальный, горизонтальный и сагиттальный размеры для установления количества потерянной крови, которое уменьшают на 30% от полученного результата для определения объема внутренней кровопотери.