Способ устранения дистальной окклюзии зубных рядов Российский патент 2024 года по МПК A61C7/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относиться к медицине, а именно к ортопедической стоматологии и ортодонтии, и может использоваться для лечения аномалии положения зубов и зубных рядов у пациентов с дистально смещенной нижней челюстью.

Уровень техники

На сегодняшний день лечение зубочелюстных аномалий в большинстве клинических ситуаций у пациентов с постоянным прикусом проводится с помощью несъемных дуговых аппаратов (брекет-систем), которые устанавливаются одновременно как на верхний, так и на нижний зубные ряды (Проффит У.Р. «Современная ортодонтия», Москва, «МЕДпресс-информ», - с. 304-326). Этапы ортодонтического лечения: 1-нивелирование(выравнивание положения зубов), 2 - устранение ротаций зубов, 3 - устранение трем, в том числе созданных после удаления зубов по ортодонтическим показаниям, 4 - коррекция соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении, 5 - юстировка (придание зубам правильного наклона в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлении) и 6 - введение зубов верхней и нижней челюсти в плотный контакт (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. «Ортодонтия» Москва, «МЕДпресс-информ», 2008, - с. 198-203).

При этом отсутствует этап определения положения нижней челюсти в трехмерном пространстве и окклюзионные контакты между зубами верхней и нижней челюсти создаются в привычном для пациента положении нижней челюсти, которое в целом ряде случаев может быть вынужденным на фоне парафункции жевательных мышц и патологической стираемое (Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В. «Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов», Ж-ал: Институт Стоматологии; часть I -№32, часть II - №33. - 2006; Фадеев Р.А., Мартынов И.В., Нечкин С.Б. «Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункций жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MYOTRONICS K7+J5», Ж-ал: «Институт стоматологии» №3 (60), сентябрь 2013).

Сместить нижнюю челюсть дистально могут повышенная стираемость зубов, отсутствие или потеря зубов, деформации зубных рядов, а также некорректное предшествующее протезирование или ортодонтическое лечение. Латеральные крыловидные мышцы в момент плотного смыкания зубных рядов в конечной фазе движения нижней челюсти уводят ее в новое положение, которое называют принужденным (адаптированным). Со временем мышцы «запоминают» новое положение. [Лисицына, А.Ю. Эффективность использования индивидуальной капы для депрограммирования мышц [Электронный ресурс] / А.Ю. Лисицына // Актуальные проблемы современной медицины и фармации - 2017: сб. материалов LXXI Междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, Минск, 17-19 апр. 2017 г. / под ред. А.В. Сикорского, О.К. Дорониной. - Минск: БГМУ, 2017. - С. 1041-1044.].

Для беспрепятственного перемещения зубов в зубном ряду при ортодонтическом лечении необходимым условием является разобщение зубных рядов. Для того чтобы запустить процесс разобщения прикуса, необходимо установить жесткую и твердую накладку, которая препятствует полному смыканию челюсти и помогает мышцам расслабиться. Как правило, ее изготавливают из композитного материала, который не токсичен и отличается гипоаллергенными свойствами. С помощью пломбировочного состава накладка фиксируется на боковых зубах и визуально выглядит как бугорок.

Лечение пациентов с вынужденным положением нижней челюсти сегодня подразумевает целый комплекс мероприятий, ведущее место среди которых занимает миорелаксационная терапия и терапия с использованием разобщающих зубные ряды капп(шин) (Персин Л.С, Шаров М.Н. «Стоматология и нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы», Москва, «ГЕОТАР-Медиа», 2013, - С. 237-252). Под ними понимают съемный ортодонтический аппарат, фиксируемый на верхний или нижний зубной ряд с целью разобщения зубных рядов и установки нижней челюсти в правильную позицию. При этом каппа может быть выполнена по различным методикам и технологиям в соответствии с рекомендациями различных авторов. Следует обратить внимание на то, что рекомендаций по выравниванию положения зубов при этом нет.

Известен ортодонтический аппарат для разобщения и коррекции зубных рядов, включающий закрепленные на первых молярах опорные элементы для фиксации аппарата внутри ротовой полости; размещенную на твердом небе верхней челюсти базисную пластину из пластмассы; проволочную дугу, зафиксированную средней частью в указанной пластине и прикрепленную двумя концевыми частями к опорным элементам (Патент RU 2275882 опубл.10.05.2006).

Известен ортодонтический аппарат для разобщения и коррекции зубных рядов, включающий закрепленные на первых молярах опорные элементы для фиксации аппарата внутри ротовой полости, размещенную на твердом небе верхней челюсти базисную пластину из пластмассы, проволочную дугу, зафиксированную средней частью в указанной пластине и прикрепленную двумя концевыми частями к опорным элементам, отличающийся тем, что он полностью смонтирован на верхней челюсти, причем опорные элементы установлены на верхних молярах, будучи выполнены в виде ортодонтических колец с лингвальными замками, в которые плотно вставлены расположенные параллельно сагиттальной плоскости U-образные концевые части проволочной дуги, и она содержит размещенные в области первых премоляров или первых молочных моляров деформируемые петли омега-образной или пента-образной формы для активации аппарата, базисная пластина снабжена передней накусочной частью, сконтурированной по небной поверхности резцов и клыков (Патент РФ 131601 опубл.27.08.2013).

Известен способ ортопедического лечения пациентов с дистальной окклюзией (Патент РФ 2719920 опубл.23.04.2020). Осуществляют обследование пациента путем опроса, осмотра лица и полости рта, компьютерную томографию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и ее анализ. При этом по компьютерной томографии ВНЧС ставится диагноз и врач решает, на какую челюсть будет изготовлен депрограмматор относительно клинического случая: верхнюю или нижнюю. Затем получают альгинатные диагностические оттиски с верхней и нижней челюстей и изготавливают по ним депрограмматор, который представляет собой каппу, на которую в области передних зубов нанесена пластмассовая накладка в области фронтальной группы зубов под углом 90° относительно режущего края центральных нижних резцов при невыраженной дистализации, а при выраженной дистализации изготавливают депрограмматор с пластмассовой накладкой, расположенной под углом 45° относительно режущего края центральных резцов. Причем толщина накладки выбирается из расчета нормализации передней морфологической высоты прикуса с учетом того, чтобы смыкание и движение нижней челюсти было только на нижних передних резцах, так как данное разобщение в области жевательной группы зубов необходимо для мышечной депрограммации с последующим нахождением центрального соотношения челюстей. Затем изготовленный депрограмматор рекомендуют пациенту надевать на ночь в течение недели, после чего проводится проверка стабильности окклюзии при многоразовом смыкании центральных нижних резцов с артикуляционной бумагой толщиной 8 микрон: на пластмассовой накладке должен оставаться отпечаток, затем переводят депрограмматор в шину путем наслоения пластмассы в области жевательной группы зубов, проводится проверка и в недостающие участки в жевательном отделе добавляется пластмасса, проводится коррекция клыковых и резцовых ведений, изготовленную шину рекомендуют носить пациенту до одного месяца в зависимости от степени запущенности заболевания и от того, какой объем мышечной памяти нужно «переустановить». Потом проводится повторное комплексное обследование: проверка положения ВНЧС на компьютерной томографии, при этом полное депрограммирование пациента достигается в момент, когда показатели тестов и результаты опроса пациента о качестве жизни без ношения устройства совпадают с результатами исследований, после этого проводят протезирование зубных рядов. Способ позволяет депрограммировать жевательные мышцы, нормализовать положение головок ВНЧС и нижнюю высоту лица, повысить комфортность для пациента во время лечения, упростить изготовление депрограмматора и его преобразование в шину, точно определить центральное соотношение челюстей.

Из уровня техники известен способ лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с вынужденным положением нижней челюсти с помощью эластопозиционеров по которому, определяют и регистрируют положение нижней челюсти путем расслабления жевательных мышц методом чрескожной электронейростимуляции и подтверждают достигнутый результат электромиографией жевательных мышц. Осуществляют снятие оттисков, изготовление по полученному регистрату и наложение на нижний зубной ряд разобщающей прикус каппы, выполненной из базисной пластмассы. Используют каппу в течение 2-х месяцев с целью адаптации жевательной мускулатуры к новому положению нижней челюсти. Снимают оттиски для изготовления и фиксации окклюзионных накладок на моляры верхней и нижней челюстей с выравниванием окклюзионной плоскости. Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления эластопозиционеров. Выравнивают верхние и нижние зубы с применением эластопозиционеров и введением в контакт премоляров. Сошлифовывают окклюзионные накладки с моляров и повторно получают оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления новых эластопозиционеров. Вводят в контакт моляры с применением эластопозиционеров.

Недостатками данного способа является: низкая точность позиционирования челюсти, связанная с большим количеством компрессионных оттисков на различных этапах лечения; применение съемной ортодонтической аппаратуры - эластпозиционара, в связи с чем происходит увеличение сроков реабилитации; отсутствие в технологии окончательного этапа фиксации проведенного лечения с помощью выстраиваемой окклюзии зубных рядов, характеризующейся множественным фиссурно-бугорковым контактом.

Из уровня техники известны способы компьютерного стоматологического моделирования, входящие в функционал специализированной программы Exocad и схожих программ (US 2023248487 A1, 10.08.2023, US 2023248473 A1, 10.08.2023, US2023248489 A1, 10.08.2023, WO 2024020560 A2, 25.01.2024). В данных способах описана технология моделирования стоматологических коронок вкладок и накладок, по цифровым моделям зубного ряда пациента, полученным методом внутриротового или лабораторного сканирования негативного оттиска.

Однако, в описанных способах виртуального построения не описана поэтапная методика устранения дистальной окклюзии зубных рядов, в частности не раскрыто решение виртуальной фиксации терапевтической позиции нижней челюсти в состоянии дезокклюзии, изготовление окклюзионных накладок в заданном положении с последующей их репликацией в ретенционном периоде лечения.

Наиболее близким к заявляемому (прототипом) является способ лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с дисфункциями и артрозами височно-нижнечелюстных суставов и парафункциями жевательных мышц (см. RU №2561870, опубл.10.09.2015). Определяют и регистрируют положение нижней челюсти. Изготавливают по полученному регистрату и накладывают на нижний зубной ряд разобщающую прикус каппу, которую используют в течение 2-х месяцев. Фиксируют брекет-систему на верхний зубной ряд. Пришлифовывают каппу в соответствии с изменением положения зубов верхней челюсти. Снимают каппу и устанавливают окклюзионные накладки на жевательную поверхность боковых зубов нижней челюсти, а также устанавливают частичную брекет-систему на переднюю группу зубов нижней челюсти с целью выравнивания их положения. Удаляют окклюзионные накладки с жевательной поверхности нижних премоляров после исправления положения передних нижних зубов. Устанавливают брекет-систему на боковые зубы нижней челюсти. С помощью ортодонтической дуги и межчелюстных эластических лигатур вводят нижние премоляры в контакт с верхними премолярами. Удаляют окклюзионные накладки с жевательной поверхности нижних моляров и вводят их в контакт с верхними молярами с помощью межчелюстных лигатур.

Недостатки способа-прототипа: окклюзионные накладки съемные, что приводит к длительности лечения; поверхность окклюзионных накладок несоответствующая окклюзионной поверхности антагонистов, что приводит к отсутствию фиксации найденного положения нижней челюсти; отсутствие в технологии окончательного этапа фиксации проведенного лечения с помощью выстраиваемой окклюзии зубных рядов, характеризующейся множественным фиссурно-бугорковым контактом.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является, лечение пациентов с дистальной окклюзией ортодонтическими и ортопедическими методами с использованием высокоточных цифровых технологий моделирования и производства зубных протезов, что позволяет добиться точного горизонтального и вертикального перемещения зубов до полного смыкания в новом пространственном взаимоотношении челюстей.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом изобретения является точное горизонтальное и вертикальное перемещение зубов до полного смыкания в физиологическом положении нижней челюсти фиксированном посредством несъемных окклюзионных накладок, изготовленных с применением цифровых технологий. Разработанный метод позволяет добиться перемещения нижней челюсти из дистального положения и восстановить высоту нижней трети лица.

Указанный технический результат достигается, в том числе, за счет:

1. Изготовления окклюзионных накладок посредством двухэтапного компьютерного моделирования: на первом этапе лечения на жевательной поверхности первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти моделируют индивидуальные окклюзионные накладки (данная процедура позволяет зафиксировать новое положение нижней челюсти по отношению к верхней на необходимую межальвеолярную высоту), на втором этапе лечения формируют посредством компьютерного моделирования постоянные керамические несъемные накладки (данная процедура обеспечивает возможность зафиксировать положение нижней челюсти по отношению к верхней на требуемой межальвеолярной высоте).

2. В результате двухэтапного моделирования методом объемного вычитания получают виртуальные изображения окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели с последующей фиксацией в полости рта. Использование указанного двухэтапного моделирования постоянной несъемной окллюзионной накладки, позволяет зафиксировать проведенное ортодонтическое лечение и терапевтическую позицию нижней челюсти без изменений, с окклюзионными контактами на молярах аналогичными финальному этапу реабилитации.

3. Использование при моделировании именно несъемной брекет-системы, позволяет переместить зубы в необходимую позицию и добиться экструзии всех зубов, за счёт использования фиксированных межчелюстных тяг.

Технический результат достигается за счет совокупности следующих приемов:

проводят инструментальные исследования зубочелюстной системы пациента, по результатам которого формируют виртуальное пространственное взаимоотношение челюстей и моделируют зубные протезы, фиксируют цифровые модели челюстей в виртуальном артикуляторе до контакта резцов,

на жевательной поверхности первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти моделируют индивидуальные окклюзионные накладки, таким образом, чтобы обеспечить плотный фиссурно-бугорковый контакт, компенсирующий дезокклюзию,

виртуальные модели окклюзионных накладок переводят в физические (например, методом компьютерного фрезерования из композитного материала длительного ношения),

фиксируют полученные окклюзионные накладки в полости рта пациента (например, адгезивным методом),

устанавливают на зубы верхней и нижней челюсти несъемную брекет-систему,

проводят ортодонтическое перемещение зубов по горизонтали и вертикали до полого смыкания с учетом размещенных окклюзионных накладок,

проводят сканирование зубных рядов с установленными окклюзионными накладками и после их снятия,

совмещают полученные при сканировании изображения зубных рядов,

методом объемного вычитания получают виртуальные изображения окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели (например, методом компьютерного фрезерования из керамики) с последующей фиксацией в полости рта (например, по адгезивному протоколу).

Осуществление изобретения

Для устранения дистальной окклюзии зубных рядов, осуществляют следующую последовательность приемов:

пациенту проводят сканирование зубных рядов и определение положения нижней челюсти с помощью чрескожной электронейростимуляции и подтверждением достигнутого результата электромиографией жевательных мышц и компьютерной томографией височно-нижнечелюстных суставов,

полученное пространственное взаимоотношение челюстей переводят в компьютерную программу для моделирования зубных протезов и фиксируют цифровые модели челюстей в виртуальный артикулятор до контакта резцов получая дезокклюзию жевательных зубов, на жевательной поверхности первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти моделируют окклюзионные накладки добиваясь плотного фиссурно-бугоркового контакта, компенсируя дезокклюзию данных зубов.

виртуальные модели окклюзионных накладок переводят в физические методом компьютерного фрезерования из композитного материала длительного ношения,

фиксируют окклюзионные накладки в полости рта пациента адгезивным методом,

устанавливают на зубы верхней и нижней челюсти несъемную брекет-систему,

проводят ортодонтическое перемещение зубов по горизонтали и вертикали до полого смыкания в новом найденном пространственном взаимоотношении челюстей всех зубов,

после чего, проводится сканирование челюстей, удаление временных окклюзионных накладок с первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти, повторное сканирование зубных рядов, виртуальные изображения зубных рядов с накладками совмещают с виртуальными изображениями зубных рядов без накладок и методом объемного вычитания получают виртуальные изображения новых окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели методом компьютерного фрезерования из керамики с последующей фиксацией в полости рта по адгезивному протоколу.

Клинический пример.

В клинику Пациент В, 35 лет, с жалобами на скрежетание зубами в ночное время, периодические боли в области ВНЧС справа при широком открывании рта.

При внешнем осмотре Поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, передние шейные лимфатические узлы, при пальпации не увеличены, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, не спаянные с подлежащими тканями. Открывание рта не ограничено, движения нижней челюсти свободные, несимметричные, отмечаются щелчки в височно-нижнечелюстном суставе. Жевательные мышцы (передние, средние и задние пучки височных мышц и собственных жевательные) слабо болезненны при пальпации, наблюдается гипертонус, латеральные и медиальные крыловидные мышцы умеренно напряжены, слабо болезненны при пальпации. Ответы по Гамбургскому тесту: получено 2 положительных ответа.

При осмотре полости рта, определяются полные зубные ряды, глубокое резцовое перекрытие дистальное положение нижней челюсти, снижение высоты нижнего отдела лица на 5 мм по отношению к состоянию физиологического покоя, стираемость бугорков зубов 16, 17, 26, 27, 36, 37. По данным компьютерной томографии височно-нижнечелюстных суставов отмечается дистальное положение головок и уменьшение межсуставной щели.

По результатам проведенных исследований поставлен диагноз:

{K07.3} Аномалии положения зубов, {K07.6} Болезни височно-нижнечелюстного сустава, {F45.3} Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, {K03.1} Сошлифовывание зубов.

Лечение:

Получение оптических слепков зубных рядов внутриротовым сканером. Определение позиции нижней челюсти:

Определение степени дистального положения нижней челюсти и оптимальной межальвеолярной высоты в рамках диагностики с использованием регламентируемой толщины листового калибратора Коиса осуществлялось через проведение кранио-постурального кинезиологического теста. Следующим этапом, ориентируясь на описанный кранио-постуральный кинезиологический тест, проводили подбор толщины листового калибратора Коиса. Для депрограммирования собственно жевательных и височных мышц использовали листовой калибратор Коиса и депрограмматор U-Dent Callibri (Нейротех, Россия). После 10-минутного расслабления мышц с использованием датчика функциональной активности и листового калибратора, убирали калибратор, после чего, не давая возможности пациенту сомкнуть зубные ряды, фиксировали на верхней челюсти между центральными резцами джиг Люсиа. Затем, с помощью артикуляционной бумаги Bausch (Bausch, Германия) на джиге определяли новое положение нижней челюсти и фиксировали с использованием силиконового материала. Получали интраоральным сканером цифровые слепки зубных рядов. Повторно проводили кинезиопробы и КЛКТ ВНЧС для контроля и проверки найденной терапевтической позиции нижней челюсти. После определения и контроля терапевтической позиции нижней челюсти приступали к процессу создания окклюзионных накладок на зубы 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46, 47 с использованием программы ExoCad, добиваясь плотного фиссурно-бугоркового контакта, компенсируя дезокклюзию данных зубов. Виртуальные модели окклюзионных накладок переводили в физические методом компьютерного фрезерования из композитного материала длительного ношения VITA CAD-Temp. Фиксируют окклюзионные накладки в полости рта пациента адгезивным методом на жидкотекучий композитный материал. Проводили повторную компьютерную томограмму ВНЧС для контроля позиции нижней челюсти. На зубы верхней и нижней челюсти фиксировали несъемную брекет-систему, и проводили ортодонтическое лечение осуществляя перемещение зубов по горизонтали и вертикали до полого смыкания в новом найденном пространственном взаимоотношении челюстей всех зубов, в течение 8 месяцев. По завершению ортодонтического лечения, сканировали зубные ряды пациента. Удаляли временные окклюзионные накладки с первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти, и проводили повторное сканирование зубных рядов. Виртуальные изображения зубных рядов с накладками совмещали в программе Exocad с виртуальными изображениями зубных рядов без накладок и методом объемного вычитания получали виртуальные изображения новых окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели методом компьютерного фрезерования из керамики с последующей фиксацией в полости рта по адгезивному протоколу.

Данные инструментального исследования до и после лечения, подтверждающие эффективность предлагаемого способа, представлены в Таблицах (1-5).

По результатам проведенного лечения в полости рта пациента отмечался множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов верхней и нижней челюсти, центрирование головок нижней челюсти, отсутствии гипертонуса жевательных мышц.

Изобретение относиться к медицине, а именно к ортопедической стоматологии и ортодонтии. Способ устранения дистальной окклюзии зубных рядов включает проведение инструментальных исследований зубочелюстной системы пациента. По результатам исследований формируют виртуальное пространственное взаимоотношение челюстей и моделируют зубные протезы, фиксируют цифровые модели челюстей в виртуальном артикуляторе до контакта резцов. На жевательной поверхности первых и вторых моляров верхней и нижней челюстей моделируют индивидуальные окклюзионные накладки таким образом, чтобы обеспечить плотный фиссурно-бугорковый контакт, компенсирующий дизокклюзию. Виртуальные модели окклюзионных накладок переводят в физические и фиксируют их в полости рта. Устанавливают на зубы верхней и нижней челюсти несъемную брекет-систему. Проводят ортодонтическое перемещение зубов по горизонтали и вертикали до полого смыкания с учетом размещенных окклюзионных накладок. Сканируют зубные ряды с установленными окклюзионными накладками и после их снятия, после чего совмещают полученные изображения и методом объемного вычитания получают виртуальные изображения окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели с последующей фиксацией в полости рта. Достигается точное горизонтальное и вертикальное перемещение зубов до полного смыкания в физиологическом положении нижней челюсти, фиксированном посредством несъемных окклюзионных накладок, изготовленных с применением цифровых технологий, а также перемещение нижней челюсти из дистального положения и восстановление высоты нижней трети лица. 2 з.п. ф-лы, 5 табл., 1 пр.

1. Способ устранения дистальной окклюзии зубных рядов,

включающий проведение инструментальных исследований зубочелюстной системы пациента, по результатам которых формируют виртуальное пространственное взаимоотношение челюстей и моделируют зубные протезы, фиксируют цифровые модели челюстей в виртуальном артикуляторе до контакта резцов,

на жевательной поверхности первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти моделируют индивидуальные окклюзионные накладки таким образом, чтобы обеспечить плотный фиссурно-бугорковый контакт, компенсирующий дезокклюзию,

виртуальные модели окклюзионных накладок переводят в физические,

фиксируют полученные окклюзионные накладки в полости рта пациента,

устанавливают на зубы верхней и нижней челюсти несъемную брекет-систему,

проводят ортодонтическое перемещение зубов по горизонтали и вертикали до полого смыкания с учетом размещенных окклюзионных накладок,

проводят сканирование зубных рядов с установленными окклюзионными накладками и после их снятия,

совмещают полученные при сканировании изображения зубных рядов,

методом объемного вычитания получают виртуальные изображения окклюзионных накладок, которые переводят в физические модели с последующей фиксацией в полости рта.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что виртуальные модели окклюзионных накладок переводят в физические методом компьютерного фрезерования из композитного материала длительного ношения.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что окклюзионные накладки фиксируют в полости рта пациента адгезивным методом.