СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЪЕМОМ СВЫШЕ 80 СМУ МУЖЧИН С ЦИСТОСТОМИЧЕСКИМ ДРЕНАЖЕМ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B18/22 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано для хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом свыше 80 см³ у мужчин с цистостомическим дренажем.

Гиперплазия предстательной железы (простаты) встречается у каждого второго мужчины при достижении 50-летнего возраста. Гиперпластические процессы, происходящие в переходной зоне предстательной железы связаны с неконтролируемой пролиферацией железистой ткани, гладкой мускулатуры и соединительной ткани. В настоящее время, в основе классификации гиперплазии предстательной железы лежит клиническая тяжесть трех симптомов накопления и четырех симптомов опорожнения, которые оцениваются по международному валидированному опроснику «Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы», IPSS (International ProstateSymptomScore).

Способ трансуретральной лазерной энуклеации включен в клинические рекомендации по урологии как вид лечения гиперплазии предстательной железы большого объема в качестве альтернативы открытой или лапароскопической аденомэктомии. [Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: Медфорум, 2017. - 544 с.]. В ситуациях, когда у пациента имеется клинически значимая хроническая или острая задержка мочеиспускания и имеются показания для надлобкового дренирования мочевых путей (невозможность катетеризации мочевого пузыря, острая инфекция мочевых путей, парадоксальная ишурия) общепринятой методикой является отведение мочи с использованием надлобкового (эпицистостомического) дренажа. [Оказание экстренной помощи при задержке мочеиспускания на догоспитальном этапе / Д.Ю. Пушкарь, Η.Ф. Плавунов, В.А. Малхасян и др. - Москва: Департамент здравоохранения города Москвы, 2018. - 24 с.]. При планировании хирургического лечения общепринято разделять аденомы предстательной железы на железы среднего объема (до 80 см3) и железы большого объема (более 80 см3З). Особенностью хирургии гиперплазии предстательной железы большого объема является их высокая кровоточивость в связи с большим объемом операционной раны, поэтому предпочтение отдается использованию лазерной энергии для коагуляции, уменьшению интраоперационного кровотечения и поддержания сухого операционного поля, что крайне актуально в связи с близким расположением важных анатомических структур (сфинктер мочевого пузыря, семенной бугорок) и необходимостью их идентификации для предупреждения их возможного ятрогенного повреждения.

При высокой эффективности и безопасности трансуретральной лазерной энуклеации все же имеется определенное количество послеоперационных осложнений. Одним из них выступает стрессовое или тотальное недержание мочи в послеоперационном периоде в зависимости от исходного объема простаты и может достигать 17% [Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Т., и др. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практическиерекомендации. Опыт более 450 операций. Урология. 2016. №4. С. 63:69.]; [BAEJ., etal. Holmium lasere nucleation of prostate for benig nprostatic hyperplasia: Seoulnationaluniversityhospitalexperience. Int Neurourol J 2011; 15(1):29-34. https://doi.org/10.5213/ini.2011.15.l.29.l.].

Проблема недержания мочи в отдаленном послеоперационном периоде существенно снижает качество жизни пациентов [Foé, СМ.E., Liao, Y.F. andZhang, G.X. (2022) A Review onUrinarylncontinenceafterSurgeryforBenignProstaticHyperplasia. Open Journal ofUrology, 12, 169-184. https://doi.org/10.4236/oju.2022.123017.] Коррекция данного осложнения возможна при применении поведенческой и лекарственной терапии, целью которых является ослабление тонуса детрузора и повышение сократительной активности наружного уретрального сфинктера. Причиной развития данного осложнения при сниженной визуализации тканей является использование лазерной энергии вблизи мышечных волокон наружного сфинктера мочевого пузыря, которое может вызвать их повреждение и потерю анатомической целостности с последующим нарушением их функции. В итоге потенциально развивается грозное осложнение - тотальное недержания мочи, которое приводит к инвалидизации пациента. В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 месяца после операции) встречаемость недержания мочи достигает 14,5%, через 6 месяцев после операции сохранение инконтиненции составляет 3-7,3% от числа пациентов с нарушением мочеиспускания [Аль-Шукри С.Х., и др. Нарушения мочеиспускания у больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вестник хирургии. 2017. С.66-70. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-6-66-70; [HOUSSIN, V., Olivier, J., Brenier, M., Pierache, A., Laniado, M., Mouton, M., Rizk, J. (2020). Predictive factors of urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate: a multicentric evaluation. World Journal ofUrology, 39(1), 143-148. doi:10.1007/s00345-020-03169-0].

В отдельных клинических случаях возникает необходимость хирургической коррекции возникших осложнений. Таковыми являются: имплантация искусственного уретрального сфинктера, слиноговых и петлевых систем и так далее [ROMANOS.V., Metrebian S.E., Vaz F., Muller V., D'Ancona C.A., Costa E.A., Souza D.E., Nakamura F. Anadjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: aphase III multicentretrial. // BJUInt. 2006. Vol. 97. P. 533-539.]. Основной методикой трансуретральной лазерной энуклеации на сегодняшний день является трехлепестковая методика, которая основана на 3-х продольных разрезах, с помощью которых удаляется срединная доля, а затем обе латеральные доли железы [GillingP.J., CassC.B., CresswellM.D. etal. Holmium laser resection of the prostate: preliminary results of a new method for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996; 47(1):48-51.].

В последние годы совершенствование хирургической техники, направленной на улучшение результатов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы и снижения частоты недержания мочи, привело к формированию парадигмы об энуклеации предстательной железы единым блоком «en-bloc». Существующие разновидности данного подхода подразумевают безэнергетическое «en-blocnotouch» воздействие на область сфинктера или раннее распознавание и сохранение слизистой оболочки наружного сфинктера уретры. Результатом усовершенствования методики энуклеации явилось снижение частоты стрессового недержания мочи.

Известен также (RU, патент 2469673, опубл. 20.12.2012) способ выбора тактики эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, включающий определение объема простаты, в зависимости от которого осуществляют выбор тактики эндоскопического лечения: при объеме простаты до 40 см3 выполняют трансуретральную биполярную плазматическую вапоризацию простаты; при объеме 40-80 см3 -биполярную трансуретральную резекцию простаты в физиологическом растворе; при объеме 81-250 см3 - трансуретральную энуклеацию простаты биполярной петлей; при объеме более 250 см3 - открытую операцию.

Для плазменной электроэнуклеации разработан способ доступа к простате при ее доброкачественной гиперплазии (RU, патент 2700488, опубл. 17.09.2019), в соответствие с которым на начальном этапе выполняют разрез слизистой и простатической ткани от шейки мочевого пузыря до середины уретры по передней поверхности, затем рассечение продолжают двумя разрезами в левую и правую стороны до дистальной части простаты. Способ позволяет предотвратить пересечение волокон наружного сфинктера уретры и сохранить область сфинктера в передней дистальной области. При изучении возможностей применения данного способа следует иметь ввиду, что у лазерных технологий другой способ рассечения тканей. Так как лазерное волокно торцевое, то лазер следует использовать для рассечения в виде прямой линии от шейки мочевого пузыря до апикальной зоны, по боковым долям на 13 и 23 часах условного циферблата.

Задача минимизации хирургического повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря и снижения количества случаев послеоперационного недержания мочи в раннем и позднем периодах наблюдения остается актуальной.

Техническим результатом изобретения является снижение риска повреждения наружного сфинктера уретры, максимальная визуализация анатомических ориентиров, создание наилучшего доступа к аденоматозным узлам предстательной железы, возможность прецизионной работы в слое энуклеации, а следовательно, сохранение целостности волокон сфинктера уретры и уменьшение хирургического риска развития стрессового компонента недержания мочи.

Указанный технический результат достигается в способе хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом свыше 80 см³ у мужчин с цистостомическим дренажем путем лазерного или плазмокинетического воздействия через трансуретральный доступ, отличающийся тем, что предварительно баллон цистостомического дренажа низводят за апикальную зону предстательной железы и осуществляют его наполнение 0,9% раствором натрия хлорида объемом до 3 мл, при постоянном натяжении дренажа через цистостомический доступ выполняют люшкообразные азрезы простатического отдела уретры путем рассечения слизистой и ткани от апикальной зоны до шейки мочевого пузыря в проксимальном направлении по передней полуокружности в направлении 5 и 7 часов условного циферблата, сохраняя участок слизистой уретры на 12 часах, осуществляют тракцию гиперпластических тканей предстательной железы и дальнейшую их энуклеацию гольмиевым лазером мощностью лазерного излучения 120 Вт, силой тока 1.4 Дж и частотой импульса 60 Гц в режиме инцизии и силой тока 2,0 Дж, частотой 40 Гц в режиме коагуляции, или с использованием плазмокинетической энергии для энуклеации с мощностью воспламенения 300 Вт, и режимом коагуляции в 150 Вт.

Способ осуществляют, например, следующим образом:

На начальном этапе хирургического вмешательства баллон эпицистостомического дренажа, представленный катетером Фоли 16 Ch низводят за апикальную часть простаты и осуществляют его наполнение до 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Далее осуществляют постоянное натяжение дренажа через цистостомический ход (доступ). На этапе трансуретральной энуклеации аденоматозных узлов простаты, с использованием плазмокинетического или лазерного вида энергии выполняют клюшкообразный разрез слизистой апикальной зоны (у верхушки) предстательной железы на 7 часах условного циферблата до проксимальной части простаты в области сфинктера уретры, аналогичный разрез производят на 5 часах условного циферблата, с обязательным участком сохранения слизистой уретры на 12 часах условного циферблата, что позволяет минимизировать возможность пересечения волокон наружного сфинктера уретры и сохранить область сфинктера в передней области простаты при последующей энуклеации резецированных тканей простаты.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Б. 62 лет поступил в урологическое отделение 17.11.2021. Данная госпитализация осуществлялась планово. Диагноз: Доброкачественная гиперплазия простаты. При обследовании: ПСА - 2,2 нгн/мл; ТРУЗИ простаты - объем железы 82 см3. В связи с ранее развившейся острой задержкой мочеиспускания, пациенту выполнена троакарная цистостомия, которую пациент перенес удовлетворительно, пациент обследован на амбулаторном этапе, не удовлетворен качеством жизни в связи с наличием эпицистостомического дренажа. Общие клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. 18.11.2021 г. выполнена гольмиевая лазерная энуклеация простаты. При ревизии отмечаются увеличенные все три доли аденомы простаты. Мочевой пузырь, устья мочеточников без особенностей. Предварительно произведено низведение цистостомического дренажа к апексу простаты. Слизистая уретры у верхушки простаты и ткань простаты рассечены клюшкообразным разрезом от апикальной зоны до шейки мочевого пузыря в проксимальном направлении по боковой полуокружности на 7 и 5 часах условного циферблата по хирургической капсуле в направлении 1 и 11 часов условного циферблата. Сохранена площадка слизистой уретры и тканей простатического отдела уретры по передней полуокружности на 12 часах условного циферблата с основанием участка слизистой в шейке мочевого пузыря. Затем аденоматозные узлы поочередно энергией лазера и тупым путем при помощи тубуса резектоскопа энуклеированы от хирургической капсулы предстательной железы, с одномоментным гемостазом. Баллон цистостомического дренажа сдут, вылущенная единым блоком простата «снята» с дренажа в полость мочевого пузыря. Энуклеированные узлы аденомы морцеллированы и эвакуированы из мочевого пузыря при помощи морцеллятора. Мочевой пузырь осмотрен. Участок наружного сфинктера без видимых повреждений, тонус его сохранен. Контроль гемостаза. В мочевой пузырь установлен трехходовый катетер Фолея №22 Ch. Баллон раздут до 40 мл. Удалено 62 см3 ткани железы. Установлена замкнутая перфузионно-промывная система через цистостомический и уретральный дренажи. На следующие сутки промывная система снята. Время орошения составило 17 часов. На вторые сутки удален цистостомический дренаж, наложена тугая повязка. На третьи удален уретральный дренаж, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При осмотре после операции пациент мочится свободно, контролирует позыв к мочеиспусканию, удерживает мочу, выписан в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение: стромально-железистая гиперплазия предстательной железы с признаками хронического воспаления. Отдаленные функциональные результаты были удовлетворительные.

Пример 2. Пациент Н. 70 лет поступил в урологическое отделение 16.01.2022. Диагноз: доброкачественная гиперплазия простаты, хроническая задержка мочеиспускания. Цистостомический дренаж от декабря 2021 г. По данным обследования: ПСА - 2,8нг/мл; ТРУЗИ простаты - объем железы 86 см3. Пациенту в декабре 2022 г. установлен цистостомический дренаж в связи с явлениями хронической задержки мочеиспускания в объеме 380 мл с рекомендацией периодического пережатия и тренировки мочевого пузыря. На момент поступления общие клинические анализы крови и мочи в пределах нормальных значений. 17.01.2022. была выполнена плазмокинетическая энуклеация предстательной железы с мощностью воспламенения в 300 Вт, и режимом коагуляции на уровне 150 Вт с максимальным сохранением наружного сфинктера по заявляемому способу. Цистостомический катетер удален на 2 сутки, уретральный дренаж на 4 сутки, после чего восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На момент выписки самостоятельно удерживал мочу, выписан в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение: железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы с признаками хронического воспаления. Отдаленный функциональный результат был удовлетворительным, осложнений в отдаленном послеоперационном периоде зафиксировано не было.

Заявляемый способ апробирован у 7 пациентов. Функциональные результаты положительные, что позволило удалить у 100% пациентов аденоматозную ткань предстательной железы большого объема, не увеличивая сроки интраоперационного вмешательства, улучшив качество визуализации и интраоперационного гемостаза, добиться минимальных сроков дренирования нижних мочевых путей и уменьшить риски повреждения сфинктера мочевого пузыря, а следовательно риски стрессового недержания мочи. Через 6 мес.наблюдения признаков недержания мочи не было выявлено ни у одного пациента. Оценка результатов в отдаенные сроки (6 месяцев после оперативного вмешательства) выполнены с помощью заполнения валидированных опросников (IPSS, ICIQ-SF), инструментальных видов исследований (ультразвуковое исследование, урофлоуметрия).

Заявленный способ позволяет снизить повреждающее воздействие любого вида энергии на сфинктер уретры, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, использовать единый протокол энуклеации аденомы предстательной железы большого объема, повышая воспроизводимость методики, ее безопасность и контролируемость, сократить сроки катетеризации, госпитализации пациентов и снизить клинико-экономические расходы.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Предварительно баллон цистостомического дренажа низводят за апикальную зону предстательной железы и осуществляют его наполнение 0,9% раствором натрия хлорида объемом до 3 мл. При постоянном натяжении дренажа через цистостомический ход трансуретрально выполняют клюшкообразные разрезы простатического отдела уретры путем рассечения слизистой и ткани от апикальной зоны до шейки мочевого пузыря в проксимальном направлении по передней полуокружности в направлении 5 и 7 часов условного циферблата, сохраняя участок слизистой уретры на 12 часах. Осуществляют тракцию гиперпластических тканей предстательной железы и дальнейшую их энуклеацию гольмиевым лазером мощностью лазерного излучения 120 Вт, силой тока 1.4 Дж и частотой импульса 60 Гц в режиме инцизии и силой тока 2,0 Дж, частотой 40 Гц в режиме коагуляции или с использованием плазмокинетической энергии для энуклеации с мощностью воспламенения 300 Вт и режимом коагуляции в 150 Вт. Способ позволяет максимально сохранить целостность сфинктера уретры, сохранить анатомичность слоя при энуклеации с адекватной визуализацией тканей и тем самым снизить хирургический риск развития стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, а также усовершенствовать хирургический доступ к гиперплазированным узлам предстательной железы и их последующую энуклеацию, используя цистостомический дренаж. 2 пр.

Способ хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом свыше 80 см³ у мужчин с цистостомическим дренажем путем лазерного или плазмокинетического воздействия через трансуретральный доступ, отличающийся тем, что предварительно баллон цистостомического дренажа низводят за апикальную зону предстательной железы и осуществляют его наполнение 0,9% раствором натрия хлорида объемом до 3 мл, при постоянном натяжении дренажа через цистостомический ход трансуретрально выполняют клюшкообразные разрезы простатического отдела уретры путем рассечения слизистой и ткани от апикальной зоны до шейки мочевого пузыря в проксимальном направлении по передней полуокружности в направлении 5 и 7 часов условного циферблата, сохраняя участок слизистой уретры на 12 часах, осуществляют тракцию гиперпластических тканей предстательной железы и дальнейшую их энуклеацию гольмиевым лазером мощностью лазерного излучения 120 Вт, силой тока 1.4 Дж и частотой импульса 60 Гц в режиме инцизии и силой тока 2,0 Дж, частотой 40 Гц в режиме коагуляции или с использованием плазмокинетической энергии для энуклеации с мощностью воспламенения 300 Вт и режимом коагуляции в 150 Вт.