Способ реконструкции митрального клапана Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/24 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции пластики митрального клапана сердца при пролапсе их створок путем имплантации искусственных хорд.

Митральная недостаточность относится к порокам сердца, при которых клапан становится несостоятельным – пропускает обратно в левое предсердие часть крови из левого желудочка во время систолы. Из-за увеличенной объемной нагрузки увеличивается левое предсердие, увеличивается левый желудочек, развивается недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу.

Митральная недостаточность развивается при пролапсе одной или двух створок клапана – 1 тип по A.Carpentier; при дилатации фиброзного кольца митрального клапана – 2 тип; при чрезмерном натяжении хорд митрального клапана, что приводит к их несмыканию, – рестриктивный (3-й тип) митральной недостаточности [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37.]. Последний тип развивается чаще всего в связи с миокардиальной недостаточностью. При далеко зашедшей митральной недостаточности, как правило, имеет место сочетание 1 с 2-м типом поражения клапана. Чаще всего, 1 и 2-й тип и реже 3-й тип митральной недостаточности устраняется во время операции с искусственным кровообращением на остановленном сердце с помощью комбинации: восстановления состоятельности створки митрального клапана за счет формирования искусственных хорд и /или резекции пролабирующей части створки и аннулопластики – фиксации искусственного кольца к фиброзному кольцу митрального клапана для уменьшения его диаметра. 3-й тип митральной недостаточности уменьшается при аннулопластике с помощью опорного кольца и сближения папиллярных мышц для более корректного их положения во время систолы левого желудочка. Эти операции выполняются, как правило, с доступом через вскрытие левого предсердия [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37; Goldman ME, Mora F, Guarino T, Fuster V, Mindich BP. Mitralvalvuloplasty is superior to valve replacement for preservation of leftventricular function: an intraoperative two-dimensional echocardiographicstudy. J Am Coll Cardiol 1987;10:568 –75; David, T. E. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapsed / T. E. David [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. Vol. 130. P. 1242–1249; Клинические рекомендации. Митральная регургитация. МКБ 10: I34.0/ I05.1/I23.5 2016 год (пересмотр каждые 5 лет) МЗ РФ. 2016.- 30 с.].

Для создания искусственных хорд в настоящее время используются политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) нити при операциях с искусственным кровообращением, остановкой сердца и формированием искусственных хорд внутри полости левого желудочка. Недостатком подобной операции является не только ее травматичность, а также использование искусственного кровообращения, что само по себе является травмой, но и существенная трудность при определении необходимой длины искусственной хорды, так как на расслабленном сердце трудно определить необходимую длину хорды для заполненного и напряженного левого желудочка при восстановлении его активности. Поэтому пластика митрального клапана с помощью искусственных хорд выполняется только в крупных кардиохирургических центрах, имеющих большой опыт как замены клапанов, так и пластических операций на них.

При первом типе митральной недостаточности – чрезмерной подвижности части створки – пролапсе возможно формирование искусственных хорд митрального клапана миниинвазивным способом – трансапикально. Известен способ и инструмент для его реализации, который вводится через кисетный шов на верхушке левого желудочка, продвигается под ультразвуковым контролем к пролабирующей створке митрального клапана, она захватывается с помощью двух раздвигающихся бранш инструмента. Зажатая между браншами створка митрального клапана прошивается ПТФЭ нитью и выводится на верхушку сердца, где и фиксируется с помощью прокладки на миокарде [US8852213, опубл. 07.10.2014].

Недостатком известного способа является сложность захвата флотирующей створки митрального клапана из-за возможности захвата очень небольшой части края створки, которой будет недостаточно для эффективной работы длительное время. Это приводит к увеличению времени на операцию, травматичности, низкой надежности фиксации пролабирующей части створки и удержанию ее на необходимом уровне во время систолы левого желудочка.

Известен подающий инструмент [Электронный ресурс. Режим доступа к ресурсу: http://neuromedspb.com/catalog/BBraun/gospit.pdf], выполненный в виде полой иглы, полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, характеризующейся различными видами заточки (кинжальная, копьевидная, карандашная и т.д.), однако все они имеют острые края (внутренние и наружные) среза наконечника, что не мешает использовать металлический проводник для введения через просвет иглы в полость сосуда. При этом при протягивании через иглу искусственной нити (в том числе из ПТФЭ) велика вероятность ее повреждения из-за трения об острые края среза.

Известна эпидуральная полая игла (тип Туохи) [Электронный ресурс. Режим доступа к ресурсу: http://medams.ru/igla_jepidural-naja_tip_tuohi – свободный], полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, при этом наконечник иглы выполнен изогнутым. Однако игла также имеет острые края среза и не годится для проведения синтетической нити через нее без опасности разволокнения или разрыва нити.

Известна ловушка (clover snare) [Actis Dato GM, Aidala E, Zattera GF. Foreign bodies in the heart: surgical or medical therapy?- Ann Thorac Surg 1999; 68(1):291-2], образованная полой трубкой, внутри которой расположен подвижный сердечник, соединенный с петлей, выполненной с возможностью выхода из трубки на одном из ее концов. Однако ловушка предназначена для фиксации и извлечения катетеров (их диаметр 1-2мм и более), а синтетическую легко скользящую ПТФЭ нить диаметром менее 0,25 мм захватить такой ловушкой и вывести наружу практически невозможно.

Также известно создание неохорд митрального клапана с помощью инструмента NeoChord DS1000 (NeoChord, St. Louis Park, MN) [https://www.neochord.com/mri-safety-information/transapical-neochord-ds1000/] и HARPOON (Edwards) [https://www.prnewswire.com

/news-releases/edwards-acquires-harpoon-medical-300567472.html]. Следует отметить, что данные инструменты используют для коррекции одной, чаще задней створки митрального клапана. Одновременная коррекция двух створок митрального клапана с помощью этих инструментов до настоящего времени не известна. Кроме того, по результатам европейского исследования [Joerg Seeburger 1, Mauro Rinaldi 2, Sten Lyager Nielsen et al Off-pump transapical implantation of artificial neo-chordae to correct mitral regurgitation: the TACT Trial (Transapical Artificial Chordae Tendinae) proof of concept. J Am Coll Cardiol 2014 Mar 11;63(9):914-9. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.090], закончившегося в 2014 году, рекомендовано улучшить надежность и стабильность результатов имплантации апикомитральных неохорд. В исследовании неохорды имплантировали только для задней створки. Следует отметить, что у некоторых пациентов 5-летнее наблюдение выявило отличный результат операции: нет пролапса, нет прогрессирования дилатации митрального кольца, политетрафторэтиленовые неохорды, имплантированные от митральной створки до верхушки сердца функционируют отлично [Philipp Kiefer , Sabine Meier1, Thilo Noack 1et al. Good 5-Year Durability of Transapical Beating Heart Off-Pump Mitral Valve Repair With Neochordae. Ann Thorac Surg . 2018 Aug;106(2):440-445. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.01.092].

Известен способ создания искусственных хорд митрального клапана сердца [патент на изобретение RU 2654075, опубл. 16.05.2018г.], включающий пункции подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки, ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, захват свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента, выведение с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, закрепление концов искусственной нити с натяжением на эпикардиальной поверхности левого желудочка с формированием новой пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана.

Однако недостатками данного способа является повышенный риск травмирования миокарда в области проведения искусственной нити через толщу миокарда на верхушке сердца, так как расходящиеся нити от места прохождения через миокард и при натяжении будут травмировать миокард, что может привести к образованию гематомы, ложной или истинной аневризмы левого желудочка.

Техническим результатом заявляемого способа является снижение травматичности и повышение прочности фиксации искусственных нитей, образующих хорды, на эпикардиальной поверхности левого желудочка.

Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе реконструкции митрального клапана, который включает

пункции подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки,

ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, причем ввод подающего инструмента осуществляют через пункцию пролабирующей части створки клапана, а ввод принимающего инструмента осуществляют через прохождение естественного отверстия митрального клапана в левое предсердие,

подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки и являющейся левым предсердием,

захват в левом предсердии свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента,

выведение с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка,

закрепление концов искусственной нити с натяжением и формированием новой пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана,

согласно настоящему изобретению,

после выведения с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой клапана параллельно краю створки на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки в 5-10 мм от места первой пункции,

далее выталкивают второй конец искусственной нити через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, повторно введенного через то же отверстие в эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка и то же естественное отверстие митрального клапана,

затем выводят второй конец искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка,

после выведения обоих концов искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, их пропускают через втулку, которую затем

устанавливают в канал, образованный в стенке левого желудочка после извлечения принимающего инструмента,

после этого концы искусственной нити продевают через опорную пластину, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити с натяжением на поверхности опорной пластины с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана,

причем в случае необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы нитей на эпикардиальную поверхность левого желудочка, а затем пропускают их через втулку.

Возможны варианты, при которых:

- после продевания концов нити через опорную пластину, их попарно продевают через фиксирующие прокладки, и после этого закрепляют концы нити на них, притягивая фиксирующие прокладки к опорной пластине;

- в отверстия, через которые вводят подающий и принимающий инструменты, устанавливают интродьюсеры, которые извлекают после того, как будут выведены все пары хорд.

Таким образом, с помощью этой совокупности существенных признаков достигается снижение травматичности, поскольку втулка предупреждает повреждения миокарда в месте прохождения искусственных нитей, которые идут к разным частям створок митрального клапана под углом друг к другу. При этом правильное расположение искусственных нитей на опорной пластине позволяет надежнее зафиксировать концы нитей, образующих хорды, и более точно определить натяжение каждой пары хорд перед завершением основного этапа операции.

Создание опорной системы, состоящей из втулки и опорной пластины, обеспечивает адекватный упор многим парам хорд от передней и задней створок митрального клапана.

Заявляемым способом можно обеспечивать полную реконструкцию митрального клапана при пролапсе как передней, так и задней створки одномоментно. Ограничение – размер створок митрального клапана должен быть достаточен для достаточной коаптации их во время систолы. Это можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца на этапе отбора пациентов на операцию. Т.е. этот способ реконструкции может быть применен у больных без существенной дилатации фиброзного кольца митрального клапана.

Сущность заявляемого изобретения поясняется фигурами и нижеследующим описанием.

На Фиг. 1 представлена схема заявляемого способа.

На Фиг. 2 представлен вид на опорную пластину.

На Фиг. 3 представлен стендовый эксперимент реконструкции пролабирующих створок митрального клапана.

На Фиг. 4 показаны три пары хорд вместо отсеченных естественных хорд митрального клапана (иллюстрация к Примеру №1).

На Фиг. 5-8 показано формирование пары хорд митрального клапана под рентгеновской навигацией (иллюстрация к Примеру №3).

Способ реконструкции митрального клапана (Фиг. 1-2) включает следующие этапы.

Осуществляют пункции подающим и принимающим инструментами (на фигурах не показано) со стороны эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка в области его верхушки.

Затем вводят подающий и принимающий инструменты в область 2 клапана, расположенную за пролабирующей частью передней створки 3, причем ввод подающего инструмента осуществляют через пункцию пролабирующей части передней створки 3 клапана, а ввод принимающего инструмента осуществляют через прохождение естественного отверстия 4 митрального клапана в левое предсердие.

Подают искусственную нить 5 посредством подающего инструмента в область 2 клапана, расположенную за пролабирующей частью передней створки 3 и являющейся левым предсердием

Захватывают в левом предсердии свободный конец искусственной нити 5, выходящий из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента.

Выводят с помощью принимающего инструмента упомянутый конец искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка.

Осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой 3 клапана параллельно краю створки 3 на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки 3 в 5-10 мм от места первой пункции.

Далее выталкивают второй конец искусственной нити 5 через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, повторно введенного через то же отверстие в эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка и то же естественное отверстие 4 митрального клапана.

Затем выводят второй конец искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка.

После выведения обоих концов искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка, их пропускают через втулку 6, которую затем устанавливают в канал, образованный в стенке 1 левого желудочка после извлечения принимающего инструмента.

После этого концы искусственной нити 5 продевают через опорную пластину 7, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити 5 с натяжением на поверхности опорной пластины 7 с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки 3 клапана.

Опорная пластина 7 изготавливается из ПТФЭ и служит упором для всех хорд, которые идут от передней 3 и задней створки 8 митрального клапана.

Причем в случае необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы искусственных нитей 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка, а затем пропускают их через втулку 6.

После продевания концов искусственной нити 5 через опорную пластину 7, их могут попарно продевать через фиксирующие прокладки 9, и после этого закреплять концы нити 5 на них, притягивая фиксирующие прокладки 9 к опорной пластине 7. Наличие дополнительных фиксирующих прокладок 9 позволяет дополнительно обеспечить попарную регулировку натяжения сформированных хорд.

В отверстия, через которые вводят подающий и принимающий инструменты, могут предварительно устанавливать интродьюсеры, которые извлекают после того, как будут выведены все пары хорд. Это дополнительно позволяет снизить травматичность операции.

Заявляемый способ может быть реализован с использованием известных средств.

В общем случае, в качестве подающего инструмента могут применять полую иглу, полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, внутри которой протягивают искусственную нить 5.

К концу подающего инструмента могут присоединять катетер (например, линейный), снабженный по меньшей мере одним зажимом, через который пропускают часть искусственной нити 5 (на фигурах не показано). Причем катетер также выполнен прозрачным, с возможностью визуального контроля заполнения его полости, а зажим выполнен мягким и снабжен отверстием для пропускания физиологического раствора сквозь него, но при этом выполнен таким образом, что не отпускает раньше времени конец искусственной нити 5. К свободному концу катетера могут подсоединять шприц, посредством которого подают физиологический раствор в подающий инструмент, выталкивая при этом часть искусственной нити 5 в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки 3.

К концу подающего инструмента могут присоединять один конец Т-образного катетера (на фигурах не показано), остальные его концы снабжают зажимами, при этом через конец, который расположен соосно подающему инструменту, пропускают часть искусственной нити 5 и присоединяют к нему шприц, посредством которого подают физиологический раствор в подающий инструмент, выталкивая при этом часть искусственной нити 5 в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки 3, попадая в петлевой захват, а через конец катетера, который расположен перпендикулярно подающему инструменту, пропускают остаток искусственной нити 5 и зажимают его. При этом второй конец искусственной нити 5 освобождается от зажима и выталкивается с помощью потока физиологического раствора из шприца, подсоединенного к катетеру, в петлевой захват принимающего инструмента.

Подающий инструмент могут вводить через интродьюсер (на фигурах не показано), предварительно установленный в полости левого желудочка после пункции верхушки левого желудочка.

Более подробно конструкция подающего инструмента описана в патенте на изобретение RU 2654075.

В общем случае, в качестве принимающего инструмента могут применять стандартный рентген-контрастный катетер с петлей-ловушкой на конце, который вводится через один интродьюсер на верхушке сердца.

Использование специальной ПТФЭ нити 5 с металлическими утяжелителями [по патенту RU № 182492] позволяет в качестве принимающего инструмента использовать обычный стандартный катетер и эндоваскулярную ловушку [https://nda.ru/meritmedical/merit-medica-one-snare], введенную через катетер.

Использование только одного принимающего инструмента (а не двух и более для каждой пары хорд как в прототипе) также позволяет уменьшить травматизацию.

Принимающий инструмент могут вводить через интродьюсер (на фигурах не показано), предварительно установленный в полости левого желудочка после пункции верхушки левого желудочка.

В качестве искусственной нити 5 применяют синтетическую нить, например, политетрафторэтиленовую.

Перед пункцией стенки 1 сердца с эпикардиальной поверхности в области верхушки и введением в левый желудочек подающего инструмента и принимающего инструмента, все его полости и катетеры должны быть заполнены физиологическим раствором с гепарином для профилактики воздушной эмболии и формирования сгустков крови.

Втулка 6 представляет собой полую трубку из ПТФЭ и по длине соответствует длине канала, образованного в стенке 1 левого желудочка, а по диаметру подбирается в зависимости от числа хорд-нитей, которые должны быть пропущены через нее: 1 мм при использовании 6 нитей (трех пар хорд), 1,5 мм – при использовании 12 нитей (6 пар хорд). Втулка 5 выполнена с возможностью сбора всех нитей-хорд и проведения их через миокард на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Втулка 6 нужна для профилактики травмирования миокарда в области проведения хорд через толщу миокарда на верхушке сердца, так как несколько нитей (4-6-12) расходятся под углом до 10-15 градусов от места прохождения через миокард и при натяжении они будут травмировать миокард на протяжении 5-7 мм (площадь до 0,3-0,5 кв см), что может привести к образованию гематомы, ложной или истинной аневризмы левого желудочка.

Отверстия в опорной пластине 7 и в фиксирующих прокладках 9 могут быть намечены заранее (провизорные) или выполнены уже по месту в процессе проведения операции.

Во время операции также должны применяться системы навигации, например, рентгенологическая (флюороскопическая), ультразвуковая, гибридная лучевая навигация.

На Фиг. 3 показана иллюстрация стендового эксперимента реконструкции пролабирующих створок митрального клапана.

Заявляемый способ осуществляется, например, следующим образом.

Выполняется мини-торакотомия в 5-м межреберье слева от грудины. В рану выводится верхушка сердца. Накладываются П-образные швы на прокладках на стенку 1 левого желудочка между основаниями папиллярных мышц (определяется с помощью ультразвука). Через стенку 1 в полость левого желудочка вводятся интродьюсеры (4F-5F) для подающего инструмента - иглы. И через вторую точку пункции - интродьюсеры 8f-10F для принимающего инструмента – петли. Оба интродьюсера располагают в просвете митрального клапана в области пролапса, используя рентгеновский и ультразвуковой способы наблюдения за сердцем и вводимыми интродьюсерами. Подающим инструментом перфорируется передняя створка 3 митрального клапана. Через второй интродьюсер, введенный через стенку левого желудочка и естественное отверстие митрального клапана в левое предсердие вводится катетер с петлей, и последняя надевается на подающую иглу. Из иглы выталкивается физиологическим раствором с контрастом первый конец политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) нити с утяжелителем на конце. Он захватывается петлей и выводится на поверхность стенки 1 левого желудочка. Протягивается вся ПТФЭ нить 5, кроме второго конца с утяжелителем, который остается в подающей игле. Кончик иглы смещается под створкой митрального клапана параллельно ее краю и перфорирует створку в 5-10 мм от первого вкола. Повторно через тот же принимающий интродьюсер вводится катетер с петлей и надевается на подающую иглу. После выталкивания второго конца нити с утяжелителем в петлю, второй конец нити выводится на поверхность левого желудочка через тот же интродьюсер. Сформирована первая пара хорд. Подтягивая их, уменьшаем степень пролапса. После этого формируем столько пар хорд, сколько требуется для ликвидации пролапса. Обычно это три пары ход. Раскладываем их в ниткодержателе (по аналогии с процессом протезирования митрального клапана) для профилактики узлообразования и перекреста нитей 5.

Для ликвидации пролапса задней створки 8 под рентгеновским и ульразвуковым контролем подводим кончик подающей иглы под заднюю створку 3 и перфорируем ее в месте пролапса. Через второй принимающий интродьюсер (как и для передней створки) вводим катетер с петлей и надеваем ее на подающую иглу, выталкиваем первый конец нити и с помощью петли выводим его на поверхность стенки 1 левого желудочка сердца. Второй конец этой нити по такому же принципу протаскиваем в подающую иглу. После смещения конца иглы под задней створкой и параллельно краю створки в 5-10 мм от первого вкола пунктируем заднюю створку повторно. Петлей принимающего инструмента вытягиваем второй конец нити П-образного шва на задней створке также, как на передней створке. Формируем необходимое число пар ПТФЭ пар хорд на задней створке 3 до ликвидации пролапса, до исчезновения патологической регургитации на митральном клапане. Также укладываем пары хорд в определенном порядке в ниткодержателе. После удаления интродьюсеров, освобождения ПТФЭ нитей 5, проводим все нити 5 через втулку 6 – ПТФЭ трубку длиной 5-15 мм (в зависимости от толщины стенки 1 левого желудочка в месте их проведения). Втулка необходима для предупреждения повреждения миокарда в месте прохождения многих нитей, которые идут к разным частям створок митрального клапана под углом друг к другу. Свободные концы нитей 5 по порядку прошиваются через опорную ПТФЭ пластину 7. Ее размер сопоставим с митральным клапаном (обычно 2х3 см) и, далее, при необходимости, каждая пара хорд прошивается через фиксирующую ПТФЭ прокладку 9, аналогичную для стандартного протезирования митрального клапана.

Правильное расположение нитей 5 на прокладках 9 также позволяет более точно определить натяжение каждой пары хорд перед завершением основного этапа операции: под ультразвуковым контролем можно подтянуть или ослабить хорды в естественном положении сердца, при опущенной верхушке сердца. Плевральный дренаж и ушивание раны завершают операцию.

В качестве примеров реализации ниже приведены экспериментальные доклинические исследования, проведенные на изолированных свиных сердцах при визуальном контроле (Пример 1 и 2) и под рентгеновской навигацией (Пример 3).

Пример 1.

Выполнена пункция верхушки сердца с эпикардиальной поверхности левого желудочка между оснований папиллярных мышц, установлен интродьюсер (на чертеже не показано) с заглушкой. Через интродьюсер (на чертеже не показано) введен подающий инструмент, он подведен к свободной части створки 3 митрального клапана со стороны левого желудочка. В 1 см от места пункции подающим инструментом выполнена пункция стенки 1 левого желудочка с помощью второго интродьюсера (на чертеже не показано), через который в полость левого желудочка проведен принимающий инструмент, который через естественное отверстие 4 в митральном клапане проведен в левое предсердие. Передняя створка 3 пунктирована. Петля принимающего инструмента надета на конец иглы подающего инструмента. Струей физиологического раствора избыток искусственной нити 5 из политетрафторэтилена (ПТФЭ) из катетера, соединенного с подающим инструментом, вытолкнут в петлю принимающего инструмента, подающий инструмент извлечен из створки 3 с одновременной фиксацией конца искусственной нити 5 принимающим инструментом. Принимающий инструмент вместе с концом искусственной нити 5 выведен на эпикардиальную поверхность левого желудочка. Этот конец искусственной нити 5 подтянут до вхождения второго конца нити с утяжелителем в подающую иглу. Конец подающей иглы смещен вдоль края створки на 10 мм и повторно пунктирована эта же створка 3, создавая П-образный шов. Принимающий инструмент повторно введен через этот же канал и этот же интродьюсер в левое предсердие; повторно надета петля на иглу подающего инструмента. Физиологическим раствором вытолкнут второй конец нити 5 с утяжелителем в петлю принимающего инструмента в левом предсердии. Нить 5 захвачена петлей и выведена на эпикардиальную поверхность левого желудочка рядом с первым концом нити 5. Оба конца нити 5 зафиксированы в ниткодержателе. После формирования трех пар хорд-нитей последовательно вдоль всей центральной части передней створки 3, хорды-нити проведены через втулку 6, прошиты через опорную пластину 7 и прокладки 9 с определенным натяжением, чтобы край передней створки 3 не пролабировал в левое предсердие. Степень натяжения каждой пары хорд контролируем, наблюдая за соответствующей частью створки 3 клапана.

Пример 2.

На эпикардиальной поверхности левого желудочка между оснований папиллярных мышц наложены два сквозных встречных П-образных шва на прокладках. Между ними выполнена пункция полости левого желудочка, установлен интродьюсер (на чертеже не показано) с заглушкой. Через интродьюсер (на чертеже не показано) введен подающий инструмент, он подведен к пролабирующей части задней створки 8 митрального клапана со стороны левого желудочка. В 1 см от места пункции подающего инструмента на эпикардиальной поверхности верхушки левого желудочка выполнена еще одна пункция стенки 1 левого желудочка с помощью второго интродьюсера (на чертеже не показано), через который проведен в полость левого желудочка принимающий инструмент, который проведен через естественное отверстие 4 в митральном клапане в левое предсердие. В левом предсердии выведена петля струны (на фигурах не показано) из принимающего инструмента и надета на иглу подающего инструмента, пунктировавшего заднюю створку митрального клапана в области ее пролапса. Струей физиологического раствора избыток искусственной нити 5 из политетрафторэтилена из катетера, соединенного с подающим инструментом, вытолкнут в петлю принимающего инструмента, подающий инструмент извлечен из створки 3 с одновременной фиксацией конца искусственной нити 5 принимающим инструментом. Принимающий инструмент вместе с концом искусственной нити 5 и интродьюсером (на чертеже не показано) выведен на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Нить 5 подтянута таким образом, чтобы второй ее конец с утяжелителем вошли в подающую иглу. Конец иглы подающего инструмента смещен вдоль края задней створки на 5 мм и пунктировал повторно эту створку 8, формируя П-образный шов. На подающую иглу надета петля принимающего инструмента, повторно введенного через прежний канал и интродьюсер. Струей физиологического раствора конец искусственной нити 5 вытолкнут из подающего инструмента в петлю принимающего инструмента. Принимающий инструмент после захвата второго конца искусственной нити 5 выведен на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Оба конца нити-хорды закреплены в ниткодержателе. По такому же принципу последовательно созданы еще две пары хорд на задней створке. Удалены интродьюсеры. Затем искусственная нить 5 каждой пары хорд проведена через втулку 6, опорную платину 7 и прокладку 9. Втулка 6 введена через тефлоновую прокладку 9 и связана с первым концом этой же нити с определенным натяжением, чтобы край задней створки 8 не пролабировал в левое предсердие.

Таких экспериментов выполнено семь.

Пример 3. Кадаверный эксперимент с рентгеновской навигацией.

Вскрыто сердце. В огибающую артерию сердца (окаймляет митральный клапан) введен катетер. В коронарный синус сердца, который расположен вдоль задней створки митрального клапана, введен металлический электрод. На фиброзное кольцо митрального клапана пришит металлический проводник. Наложены кисетные швы на стенку левого желудочка вблизи верхушки. Выполнена пункция левого желудочка, введен j-образный проводник в левое предсердие; по направителю-проводнику введен интродьюсер. Выполнена коронарография огибающей ветви левой коронарной артерии. С помощью манипуляций металлическим проводником под рентгеновским контролем определены границы передней створки (центр и комиссуры – синий маркер на экране) (Фиг. 5-8).

Через интродьюсер под рентгеновским контролем по проводнику в левое предсердие введен принимающий инструмент через естественное отверстие митрального клапана. В 15-20 мм от первого интродьюсера (на чертеже не показано) выполнена вторая пункция верхушки сердца, по направителю-проводнику введен второй интродьюсер (на чертеже не показано). Через него введен подающий инструмент с искусственной нитью 5. Пунктирована передняя створка 3 митрального клапана. Петля принимающего инструмента надета на иглу подающего инструмента. Из подающего инструмента струей физиологического раствора вытолкнута нить 5 с утяжелителем. Она захвачена петлей и выведена на эпикардиальную поверхность. Игла подающего инструмента подтянута под створку. После смещения конца подающей нити на 5-7 мм выполнена повторная пункция створки 3 и второй конец нити 5 выведен петлей принимающего инструмента на переднюю поверхность левого желудочка. Так сформирована пара хорд митрального клапана под рентгеновской навигацией.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют пункцию подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки. Осуществляют ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки. Выполняют подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки. Осуществляют захват в левом предсердии свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента. Выводят с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка. Закрепляют концы искусственной нити с натяжением и формированием новой пары хорд клапана, при этом после выведения с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой клапана параллельно краю створки на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки в 5-10 мм от места первой пункции. Далее выталкивают второй конец искусственной нити через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, затем выводят второй конец искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка. После выведения обоих концов искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, их пропускают через втулку, которую затем устанавливают в канал, образованный в стенке левого желудочка после извлечения принимающего инструмента. После этого концы искусственной нити продевают через опорную пластину, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити с натяжением на поверхности опорной пластины с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана. В частном случае при необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы нитей на эпикардиальную поверхность левого желудочка, а затем пропускают их через втулку. Способ позволяет снизить травматичность и повысить прочность фиксации искусственных нитей, образующих хорды, на эпикардиальной поверхности левого желудочка. 3 з.п. ф-лы, 8 ил., 3 пр.

1. Способ реконструкции митрального клапана, который включает пункции подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки, ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, причем ввод подающего инструмента осуществляют через пункцию пролабирующей части створки клапана, а ввод принимающего инструмента осуществляют через прохождение естественного отверстия митрального клапана в левое предсердие, подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки и являющейся левым предсердием, захват в левом предсердии свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента, выведение с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, закрепление концов искусственной нити с натяжением и формированием новой пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана, отличающийся тем, что после выведения с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой клапана параллельно краю створки на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки в 5-10 мм от места первой пункции, далее выталкивают второй конец искусственной нити через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, повторно введенного через то же отверстие в эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка и то же естественное отверстие митрального клапана, затем выводят второй конец искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, после выведения обоих концов искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, их пропускают через втулку, которую затем устанавливают в канал, образованный в стенке левого желудочка после извлечения принимающего инструмента, после этого концы искусственной нити продевают через опорную пластину, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити с натяжением на поверхности опорной пластины с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана.

2. Способ реконструкции митрального клапана по п. 1, отличающийся тем, что после продевания концов нити через опорную пластину, их попарно продевают через фиксирующие прокладки, и после этого закрепляют концы нити на них, притягивая фиксирующие прокладки к опорной пластине.

3. Способ реконструкции митрального клапана по п. 1, отличающийся тем, что в отверстия, через которые вводят подающий и принимающий инструменты, устанавливают интродьюсеры, которые извлекают после того, как будут выведены все пары хорд.

4. Способ реконструкции митрального клапана по п. 1, отличающийся тем, что в случае необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы нитей на эпикардиальную поверхность левого желудочка, а затем пропускают их через втулку.