Способ лечения парезов мимической мускулатуры Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Область техники

Изобретение относится к восстановительной медицине и может быть использовано в целях реабилитации пациентов с парезами и параличами мимической мускулатуры.

Уровень техники

Парез мимической мускулатуры может развиться как осложнение отогенной инфекции, полиомиелита, саркоидоза, позднего васкулярного нейросифилиса, туберкулезного менингита, осложнение оперативного вмешательства в околоушной области, в области сосцевидного отростка, операции на среднем ухе, идиопатической компрессии и последующей гипоксии лицевого нерва в канале височной кости, как непосредственное следствие травмы: перелом основания черепа, ушиб ствола головного мозга, травма нерва вследствие повреждения тканей в области лица (чаще в точке выхода основных ветвей лицевого нерва); синдромов Мийяра-Гублера, Рамзея-Ханта, Гийена-Барре, Мелькерсона-Розенталя, идиопатического паралича Белла.

Клинически такой парез определяется слабым или сильным снижением активности лицевых мышц, нарушением артикуляции, неполным закрыванием рта, неполным подъемом бровей, наличием гипертонуса со стороны одноименных мышц на контрлатеральной стороне, наличием или отсутствием синкинезий, видимой асимметрией лица. Со временем паретичные мимические мышцы атрофируются, что определяется внешне дефицитом мягких тканей.

Поскольку практически у всех пациентов с парезами мимической мускулатуры при выполнении базовых мимических движений обнаруживаются признаки асимметрии, такие пациенты чувствуют социальный дискомфорт, отгораживаются от общества. У пациентов данной категории часто наблюдается депрессия, тревожность, социальная дезадаптация, высокий уровень недовольства собственной внешностью.

Частота встречаемости заболевания согласно мировой статистике: в среднем 25 человек на 100000.

В настоящее время для лечения пациентов с парезами мимической мускулатуры известны и широко применяются различные способы лечения: микроимпульсные токи, реиннервация пораженных мышц хирургическим методом, лечебная физкультура мимических мышц, иглорефлексотерапия, массаж лица.

У каждого из вышеперечисленных методов реабилитации есть свой специфический терапевтический эффект и каждому из них соответствуют свои строго специфические показания. Так, микроимпульсные токи и массаж лица показаны всем пациентам с парезами и параличами мимической мускулатуры, для улучшения трофики денервированных мышц, и снижения степени атрофии мышц. Хирургический метод реиннервации мимических мышц жевательным нервом проводится при доказанной неэффективности консервативных методов лечения (отсутствие положительной динамики по истечению полугода от момента начала лечения). Возможна также пересадка мышцы с сосудисто-нервным пучком при доказанной выраженной атрофии мышечных волокон. Иглорефлексотерапия применяется в составе комплексной терапии болевого синдрома (Кулаков А.А. и др. Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва. Утвержден на: заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирурговстоматологов» 21 апреля 2014 года. Москва, 2014). Также ранее была доказана эффективность микроимпульсных токов и лечебной физкультуры в стимулировании регенерации нервов (спрутинге).

При сохранении относительного баланса биоэлектрических потенциалов мимических мышц на пораженной стороне и контрлатеральной основной задачей консервативного лечения является формирование правильного паттерна сокращения мимических мышц, что осуществляется с помощью лечебной физкультуры (Khan AJ, Szczepura A, Palmer S, et al. Physical therapy for facial nerve paralysis (Bell's palsy): An updated and extended systematic review of the evidence for facial exercise therapy. Clin Rehabil. 2022;36(11):1424-1449. doi:10.1177/02692155221110727). Однако у данного метода есть ряд недостатков: отсутствие мгновенного визуально ощутимого результата, невозможность контроля качества выполнения упражнений, отсутствие контроля наличия компенсаторного гипертонуса здоровых мышц на контрлатеральной стороне, а именно: платизмы, грудинно-ключично-сосцевидной, мышцы гордецов, мышцы, поднимающей угол рта и крыло носа на ипсилатеральной стороне.

Учитывая вышеуказанное, можно выделить основные недостатки применяемых известных методов: травматичность, низкая эффективность. Подобные положения выявили необходимость поиска новых методов лечения.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ лечения пациентов с парезами мимической мускулатуры, заключающийся в проведении лечебной физкультуры, задействующей мимические мышцы. Способ представляет собой тренировку ослабленных вследствие пареза лицевого нерва мышц по методике, прописанной врачом-реабилитологом. Пациенты сокращают мышцы перед зеркалом. Принцип метода основан на сенсомоторном переобучении в ходе тренировок и нейропластичности подкорковых нейронов. За счет повторяющихся тренировок формируются новые связи между нейронами, что приводит к восстановлению двигательной активности мышц. Данный метод был многократно описан ранее (Живолупов С.А., Гневышев Е.Н., Рашивов Н.А., Самарцев И.Н. Нейропластические закономерности восстановления функций при травматических невропатиях и плексопатиях. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. №1(49). С. 81-90).

Недостатками данного способа являются: отсутствие визуально ощутимого эффекта в самом начале лечения, отсутствие контроля качества выполнения упражнений, отсутствие возможности оценки динамики прогресса, отсутствие контроля интенсивности сокращения здоровых мышц.

Задачей, решаемой с помощью предлагаемого изобретения, является разработка способа лечения пациентов с парезами мимической мускулатуры, при котором осуществляется непрерывный контроль качества выполнения упражнений и достижение его высокой чувствительности даже при незначительной амплитуде мышечных сокращений.

Для решения этой задачи мы предлагаем разработанный нами способ лечения пациентов с парезами мимической мускулатуры, заключающийся в том, что к участку кожи пациента, находящемуся над моторной точкой интересующей мышцы крепят электроды портативного контактного миографа, который сопряжен со смартфоном с предустановленным приложением, позволяющим фиксировать значения биопотенциалов мышц, после этого пациент выполняет комплекс упражнений, направленный на тренировку интересующих мышц ежедневно по 20 минут в течение 30 дней, затем контрольную миографию, по результатам которой проводят план индивидуальных тренировок корректируют, пациент продолжает тренировки в том же режиме, полный курс лечения составляет 6 мес - 1 год, при этом критерием успешности лечения является достижение значения биопотенциала мимических мышц на здоровой стороне более 100 мкВ, значение амплитуды М-ответа составляет более 50% от подобного на коллатеральной стороне, время терминальной латентности не превышает аналогичный параметр на здоровой стороне более чем в 2 раза, минимальное пороговое значение стимула более 40 мА.

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что при осуществлении способа реализуется сенсомоторное переобучение, в процессе которого происходит восстановление утраченных функций нейромышечной передачи и сократительной функции мышц за счет регенерации (спрутинг) прерванных аксонов и их последующей ремиелинизации, а также реорганизации соответствующих сегментов спинного мозга и сенсомоторной коры.

Сенсорное переобучение (также называемое сенсорным перевоспитанием) является когнитивно-поведенческим методом терапии, которая помогает пациенту с повреждением нерва осмысленно интерпретировать измененный профиль или нейронные импульсы, поступающие при возбуждении участков с пораженной иннервацией.

Исследования показали, что поведенческое сенсорное переобучение изменяет центральную репрезентацию, изменяет реакцию отдельных соматосенсорных рецепторов к тактильной стимуляции, и увеличивает качество взаимодействия между синапсом и нейроном, улучшает поведенческую функцию больше, чем простые повторяющиеся упражнения. Поэтому в предлагаемом способе используются цифровые технологии, а именно портативный контактный миограф, сопряженный со смартфоном с предустановленным приложением, позволяющим преобразовывать значения биопотенциалов мышц в изменяющуюся виртуальную среду. Портативный высокочувствительный аппарат считывает активность мышц даже при их очень низкой активности, и это отображается в виде доступной для понимания пациента изменяющейся цифровой среды.

Сенсорный опыт и переобучение приводят к тому, что соматосенсорные поля коры демонстрируют более качественную сенсорную восприимчивость и увеличение топографической организации, которая способствует лучшей интерпретации сенсорных входных данных.

Тренировки проводятся пациентом в домашних условиях. Для получения хорошего функционального эффекта от таких тренировок нами определены критерии тренировок, определяющие длительность курса и целесообразность повторения курса. Так, длительность полного курса составляет не менее 6 месяцев, поскольку тренировки в домашних условиях не являются профессиональными и требуют больше времени для формирования мышечной памяти, закрепления поддержания мышечного тонуса. Опытным путем нами определены критерии эффективности домашних тренировок для оценки целесообразности их продолжения.

Также для достижения хорошего функционального эффекта от тренировок предлагается расположение электродов с учетом индивидуальных особенностей в области локализации моторных точек паретичных мышц, которые определяются в результате миографии.

Такое расположение электродов является физиологичным, поскольку учитывает расположение мышечных волокон тренируемых групп мышц.

Способ осуществляется следующим образом. Первичному пациенту с парезом лицевого нерва проводится сравнительная поверхностная контактная миография круговой мышцы глаза, скуловой мышцы и круговой мышцы рта во время выполнения стереотипных движений с максимальным усилием: зажмуривание глаз, улыбка, вытягивание губ в трубочку при помощи проводного миографа Кинезис-бос Нейротех. Сравниваются биопотенциалы мышечного сокращения на здоровой и пораженной стороне. Проводится фотометрический анализ симметричности каркаса мимических мышц в покое и при выполнении стереотипных движений с максимальным усилием.

При выявлении сильного дисбаланса в биопотенциалах сокращения мимических мышц на здоровой и пораженной сторонах (интенсивность мышечного сокращения на пораженной стороне составляет менее половины от значений биопотенциалов на здоровой стороне) пациенты отбираются для проведения исследования. Далее данной группе пациентов проводится стимуляционная миография для определения моторной точки интересующей мышцы, так как их локализация может отличаться от классической в условиях денервации мышц и наличия патологического спрутинга. Определяется время терминальной латентности, определяется амплитуда М-ответа, минимальный порог М-ответа. Также проводится электромиография платизмы, грудинно-ключично-сосцевидной, мышцы гордецов и мышцы поднимающей крыло носа и угол рта на пораженной стороне во время выполнения стереотипных движений мимическими мышцами.

Исходя из полученных данных миографии, составляется индивидуальный план тренировок сокращения ослабленных мимических мышц и расслабления компенсаторно гипертрофированных здоровых мышц. Определяются точки наложения электродов портативного миографа согласно локализации моторных точек.

Далее портативный контактный миограф при помощи гелевых электродов на вспененной основе крепится к участку кожи, находящемуся над моторной точной интересующей мимической мышцы и вдоль хода мышечных волокон. Миограф также сопряжен со смартфоном с предустановленным приложением позволяющим преобразовать значения биопотенциалов мышц в изменяющуюся виртуальную среду. Устройство калибруется под каждое упражнение в зависимости от исходной силы мышечного сокращения. Таким образом, виртуальная среда подстраивается под потенциальные возможности каждого пациента.

Аппарат выдается пациенту на дом, и пациент ежедневно тренируется по 20 минут. Приложение каждый раз фиксирует эффективность выполнения упражнения. На основании ежедневно получаемых данных строится статистика прогресса. После курса из 30 дней пациент делает перерыв и контрольную миографию у врача. На основании данных контрольной сравнительной поверхностной миографии, данных стимуляционной миографии и фотометрического анализа корректируется план индивидуальных тренировок. Критерием успешности лечения является увеличение силы мышечного сокращения пораженных мышц, увеличение амплитуды М-ответа, сокращение времени терминальной латентности, синхронизация кривой М-ответов, уменьшение значения минимального порогового стимула, симметризация лица.

Пациентам также проводится фотометрический анализ лица в покое и при улыбке с максимальным усилием. Фотографии делаются с помощью фотоаппарата CANON EOS 450D и объектива CANON EFS 55mm. Снимки проводятся с расстояния 70 см. При оценке симметричности лица в покое и улыбке используются следующие параметры: ширина губ в покое и при улыбке, расстояние от срединной линии губ (Рис. 1, отрезок 3-4) до уголков рта (Рис. 1, отрезки а, б), высота подъема уголков рта в покое и при улыбке, расстояние от межзрачковой линии (Рис. 1, отрезок 1-2) до уголков рта (Рис. 1, отрезки в, г), угол отклонения срединной линии губ (Рис. 1, углы д, е - углы, образованные пересечением срединной линии губ и межзрачковой линии).

В среднем курс лечения длится от полугода до года. В случае отсутствия положительной динамики и незначительной положительной динамики по истечении этого времени (значения биопотенциала мимических мышц на здоровой стороне не превысило 100 мкВ, значение амплитуды М-ответа составило менее половины от подобного на коллатеральной стороне, время терминальной латентности более чем в два раза превышает аналогичный параметр на здоровой стороне, минимальное пороговое значение импульса более 40 мА) пациентам предлагался хирургический метод лечения (невротизация жевательным нервом).

Краткое описание поясняющих материалов

Рис. 1. Схема фотометрического анализа лица,

Рис. 2. Фотометрический анализ Пациента 1 на первичной консультации,

Рис. 3.Фотометрический анализ Пациента 1 на повторной консультации,

Рис. 4. Первичный фотометрический анализ Пациента 2,

Рис.5. Фотометрический анализ повторный Пациента 2.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Н., 37 лет. Два года назад перенесла операцию по удалению плеоморфной аденомы справа. С тех пор наблюдался парез мимической мускулатуры справа. На первичном приеме была проведена поверхностная контактная миография мимических мышц пораженной стороны и здоровой. Согласно данным миографии, был подтвержден парез мимической мускулатуры средней трети лица (среднее значение силы сокращения скуловой мышцы составило 52 мкВ на пораженной стороне и 150 мкВ на здоровой).

Также пациентке была проведена стимуляционная миография для определения моторных точек скуловой мышцы и круговой мышцы рта для определения амплитуды М-ответа (0,29 мВ на пораженной стороне и 0,50 мВ на здоровой), времени терминальной латентности (35 мС на пораженной стороне и 27 мС на здоровой), минимального порогового значения М-ответа (38 мА на пораженной стороне и 30 мА на здоровой).

Пациентке был проведен фотометрический анализ (Рис. 2). Были получены следующие данные: ширина губ на пораженной и здоровой сторонах: 0,9 см и 1,2 см соответственно; высота подъема уголков губ 4.2 см, 4.8 см; угол отклонения срединной линии губ 73 градуса, 107 градусов.

Пациентке был составлен индивидуальный план миофункциональных тренировок согласно изобретению, которые она выполняла ежедневно на протяжении 30 дней. По истечении данного срока пациентке проведен контрольный осмотр и миография. Согласно данным миографии и повторного клинического осмотра, установлено незначительное увеличение силы мышечного сокращения и выраженное увеличение диспропорции в работе мимической мускулатуры правой и левой половины лица (средняя сила мышечного сокращения на пораженной стороне составила 58 мкВ, на пораженной и 185 мкВ на здоровой), повышение тонуса платизмы, мышцы гордецов и мышцы, поднимающей крыло носа и угол рта на пораженной стороне. По результатам стимуляционной миографии амплитуда М-ответа составила 0,3 мВ на пораженной стороне и 0,6 мВ на здоровой, время терминальной латентности составило 34 мС на пораженной стороне и 27 мС на здоровой, значение минимального порогового значения М-ответа (35 мА на пораженной стороне и 27 мА на здоровой).

Пациентке был проведен фотометрический анализ (Рис. 3). Были получены следующие данные: ширина губ на пораженной и здоровой сторонах: 0,9 см и 1,3 см соответственно; высота подъема уголков губ 4.1 см, 4.9 см; угол отклонения срединной линии губ 70 градусов, 110 градусов.

Полученные данные фотометрического анализа свидетельствуют о низкой эффективности миофункциональных тренировоккак метода монотерапии. Наблюдается незначительная положительная динамика восстановления объема движения мышц на пораженной стороне. Нецелесообразно продолжение миофункциональных тренировок в качестве монотерапии.

Пример 2

Пациентка Д., 25 лет. Год назад перенесла тупую травму сосцевидного отростка. На первичном приеме была проведена поверхностная контактная миография мимических мышц пораженной стороны и здоровой. Согласно данным миографии, был подтвержден парез мимической мускулатуры средней трети лица (среднее значение силы сокращения скуловой мышцы составило 52 мкВ на пораженной стороне и 150 мкВ на здоровой).

Также пациентке была проведена стимуляционная миография для определения моторных точек скуловой мышцы и круговой мышцы рта, для определения амплитуды М-ответа (0,27 мВ на пораженной стороне и 0,48 мВ на здоровой), времени терминальной латентности (35 мС на пораженной стороне и 29 мС на здоровой), минимального порогового значения М-ответа (36,7 мА на пораженной стороне и 31 мА на здоровой).

Пациентке был проведен фотометрический анализ (Рис. 4). Были получены следующие данные: ширина губ на пораженной и здоровой сторонах: 1,7 см и 1,3 см соответственно; высота подъема уголков губ 4,6 см, 4 см; угол отклонения срединной линии губ 80 градусов, 100 градусов.

Пациентке был составлен индивидуальный план миофункциональных тренировок с применением БОС-аппарата согласно изобретению, которые пациентка выполняла ежедневно на протяжении 30 дней. По истечении данного срока пациентка повторно обратилась в клинику для контрольного осмотра и проведения миографии. Согласно данным миографии и повторного клинического осмотра установлено увеличение силы мышечного сокращения и выраженное увеличение диспропорции в работе мимической мускулатуры правой и левой половины лица (средняя сила мышечного сокращения на пораженной стороне составила 98 мкВ на пораженной и 175 мкВ на здоровой), незначительное снижение тонуса платизмы, мышцы гордецов и мышцы, поднимающей крыло носа и угол рта на пораженной стороне. По результатам стимуляционной миографии амплитуда М-ответа составила 0,4 мВ на пораженной стороне и 0,51 мВ на здоровой, время терминальной латентности составило 30 мС на пораженной стороне и 28 мС на здоровой, значение минимального порогового значения М-ответа (32 мА на пораженной стороне и 29 мА на здоровой).

Пациентке был проведен фотометрический анализ (Рис. 5). Были получены следующие данные: ширина губ на пораженной и здоровой сторонах: 1,65 см и 1,55 см соответственно; высота подъема уголков губ 4,3 см, 4.5 см; угол отклонения срединной линии губ 85 градусов, 105 градусов.

Полученные данные фотометрического анализа свидетельствуют о высокой эффективности миофункциональных тренировок в комплексе с БОС-аппаратом. Наблюдается выраженная положительная динамика восстановления объема движения мышц на пораженной стороне. Наблюдается симметризация правой и левой половины губ при улыбке. Целесообразно продолжение миофункциональных тренировок с применением БОС-аппарата до получения стойкого положительного результата.

В качестве оценки эффективности выполнения миофункциональных тренировок с помощью БОС-аппарата применялась поверхностная контактная электромиография мимических мышц, стимуляционная миография, фотометрический анализ в начале лечения, на промежуточных этапах и в конце у группы исследуемых пациентов, состоящей из 29 людей и у контрольной группы из 10 пациентов, выполнявших миофункциональные тренировки перед зеркалом. Было выявлено, что у пациентов, выполнявших миофункциональные тренировки под контролем БОС-аппарата, после прохождения курса тренировок результаты были значительно лучше. Таким образом, заявляемый способ позволяет эффективно выполнять курс миофункциональных тренировок и оценивать целесообразность продолжения его проведения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине при парезах и параличах мимической мускулатуры. Проводят миофункциональные тренировки мимической мускулатуры при помощи портативного миографа. Позиционирование миографа определяет месторасположение моторных точек исходя из данных стимуляционной миографии. Также в ходе первичной поверхностной электромиографии определяется необходимость включения в комплекс тренировок на расслабление компенсаторно-гипертрофированных мышц на ипсилатеральной стороне, а именно платизмы, мышцы гордецов, мышцы, поднимающей крыло носа и угол рта. Способ обеспечивает повышение эфективности восстановления объема движения мимических мышц, ускорение процесса реабилитации пациента, а также повышение его контролируемости. 5 ил., 2 пр.

Способ лечения пациентов с парезами мимической мускулатуры, заключающийся в том, что к участку кожи пациента, находящемуся над моторной точкой интересующей мышцы, крепят электроды портативного контактного миографа, который сопряжен со смартфоном с предустановленным приложением, позволяющим фиксировать значения биопотенциалов мышц, после этого пациент выполняет комплекс упражнений, направленный на тренировку интересующих мышц ежедневно по 20 минут в течение 30 дней, затем проводят контрольную миографию и определяют эффективность тренировок и целесообразность их продолжения, при этом критерием эффективности является достижение значения биопотенциала мимических мышц на здоровой стороне более 100 мкВ, значение амплитуды М-ответа составляет более 50% от подобного на коллатеральной стороне, время терминальной латентности не превышает аналогичный параметр на здоровой стороне более чем в 2 раза, минимальное пороговое значение стимула более 40 мА, курс лечения составляет 6 мес - 1 год.