Способ искусственного кровообращения у реципиента сердца при его трансплантации и система для его осуществления Российский патент 2024 года по МПК A61M1/02 A61M1/14 A61M1/34 A61M60/109 A61M60/232 A61M60/279 A61M60/38 A61M60/886 A61B17/00 

Группа изобретений относится к медицине, а именно к сердечнососудистой хирургии, трансплантологии, медицинской технике, может быть использована при выполнении операций на сердце, в том числе повторных, у пациентов с высоким хирургическим риском и критической сердечной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве моста для трансплантации сердца.

Применение временной механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца с острой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии, остается единственным способом восстановления системной гемодинамики, что обеспечивает сохранение жизнеспособности организма и оставляет перспективы для последующего выполнения трансплантации сердца (ТС).

Возрос интерес к использованию вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), как метода экстракорпоральной поддержки жизни и одного из вариантов временного вспомогательного кровообращения (ВК) у потенциальных реципиентов сердца (Fumagalli R., Bombino М., Borelli М. Percutaneous bridge to heart transplantation by venoarterial ECMO and transaortic left ventricular venting // Int. J. Artif. Organs. 2004; 27 (5): 410-413).

Одним из активно разрабатываемых направлений клинического применения вено-артериальной ЭКМО при реализации программы ТС является ее использование у потенциальных реципиентов в качестве механической поддержки кровообращения перед ТС. Вено-артериальная ЭКМО позволяет обеспечить быстрое восстановление системной гемодинамики, поддержание адекватной перфузии основных органных систем, способствует профилактике развития или быстрому регрессу полиорганных расстройств, что делает реальным выполнение ТС у этой наиболее тяжелой категории потенциальных реципиентов сердца.

При выборе метода проведения ЭКМО предпочтение отдается ее периферической методике, что связано с меньшей травматичностью процедуры постановки, меньшим риском геморрагических, инфекционных осложнений, возможностью более быстрой активизации пациентов и сохранением интактной грудной клетки, что имеет важное значение для последующего выполнения ТС и профилактики развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны у пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Принципиальным при проведении периферической вено-артериальной ЭКМО остается профилактика ишемии нижней конечности, особенно при анатомически малых размерах бедренной артерии и предполагаемых длительных сроках экстракорпоральной поддержки.

Поскольку применение вено-артериальной ЭКМО как метода предтрансплантационного ВК требует своевременности выполнения ТС, что приводит к необходимости более частого использования сердец от доноров с расширенными критериями, повышается риск развития гемодинамически значимой преходящей ранней дисфункции сердечного трансплантата. В этой связи начатая до ТС и продолженная после ее выполнения вено-артериальная ЭКМО выступает уже в качестве средства посттрансплантационной поддержки кровообращения.

У большинства реципиентов применение вено-артериальной ЭКМО было продолжено в раннем посттрансплантационном периоде, в том числе и как средства гемодинамической поддержки при выраженных проявлениях дисфункции сердечного трансплантата, что позволило обеспечить адекватность системного кровообращения на этапе восстановления насосной функции сердечного трансплантата.

Суть способа классического вено-артериальной ЭКМО заключается в постановке трансфеморальной венозной армированной канюли, с позиционированием ее в правое предсердие, далее происходит объединение венозной канюли и первого порта центрифужного насоса аппарата ЭКМО с помощью венозной магистрали, например, 3/8 дюйма. Второй порт центрифужного насоса соединяется с оксигенатором ЭКМО, от которого отходит артериальная магистраль, которая соединяется с бедренной артериальной армированной канюлей, от которой отходит магистраль, соединенная с катетером, установленным ниже места постановки артериальной канюли для предотвращения ишемии нижней конечности.

Таким образом, венозная кровь пациента из правого предсердия активным дренированием, т.е. с помощью центрифужного насоса, нагнетается в оксигенатор ЭКМО. Далее оксигенированная, то есть артериальная, кровь поступает в артериальную систему пациента через бедренную артериальную канюлю с возможностью перфузии нижней конечности (Le Gall, Arthur; Follin, Arnaud; Cholley, Bernard; Mantz, Jean; Aissaoui, Nadia; Pirracchio, Romain Veno-Arterial-ECMO in the Intensive Care Unit: From Technical Aspects to Clinical Practice. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, S2352556817300590-. doi:10.1016/j.accpm.2017.08.007).

Однако данный способ ВК не предусматривает возможность выполнения операций на сердце со вскрытием его полостей по следующим причинам: нет технической возможности пережать обе полые вены при осуществленном доступе к сердцу; вскрытие полостей сердца приведет к массивной воздушной эмболии экстракорпорального контура; отсутствует возможность возврата объема крови в кровяное русло пациента.

Таким образом данный способ может применяться для длительной поддержки кровообращения и не может применяться как способ искусственного кровообращения (ИК) для операций, требующих вскрытия полостей сердца.

Известен способ периферического РЖ, применяемого при операциях на сердце (Л.С. Локшин, Э.Р. Чарчян, Ю.В. Белов и др. Искусственное кровообращение в хирургии аорты. // Медицинский альманах №4 (28) сентябрь 2013. С 14-16). Суть способа заключается в активном дренировании правого предсердия канюлей через бедренную вену и возврат оксигенированной крови в бедренную артерию. Преимуществом данного способа является краткосрочное ИК с возможностью остановки сердечной деятельности без вскрытия правых отделов сердца.

Однако данный способ имеет следующие недостатки:

1. Активный дренаж правого предсердия категорически не предполагает вскрытие правых отделов сердца, так как при этом произойдет воздушная эмболия и ВК прекратится, таким образом не может применяться при операциях на сердце, предполагающих вскрытие их, в том числе при ТС.

2. Постановка системы возможна лишь непосредственно перед операцией, так как время работы применяемого типа оксигенатора не более 6 часов, что в последующем проявляется его дисфункцией и требует либо замены оксигенатора, либо удаление всей имплантированной системы ВК.

3. Длительная обструкция бедренной артерии артериальной канюлей создает условия развития ишемии нижней конечности дистальнее места канюляции.

4. Способ не предусматривает возможность профилактики ишемии той нижней конечности, по стороне которой выполняется имплантация системы периферического ИК.

Также существует способ ВК с применением вено-артериальной ЭКМО и дренированием левого предсердия путем установки дополнительной дренажной канюли в левое предсердие из трансфеморального доступа у потенциальных реципиентов сердца (RU 2526880, С1). Этот способ обеспечивает адекватную гемодинамическую разгрузку левого желудочка с целью уменьшения его линейных и объемных характеристик, снижения левожелудочкового конечно-диастолического давления, лево-предсердного давления и устранения застоя крови в малом круге кровообращения, проявляющегося регрессом клинико-инструментальных признаков отека легких. Суть способа подобна классической вено-артериальной ЭКМО, а отличается лишь наличием дополнительной дренажной канюли, установленной в левое предсердие трансфеморальным доступом с противоположной стороны от канюляции бедренной вены и артерии.

Однако этот способ применяется для длительной механической поддержки кровообращения и является способом ВК с целью снижения давления в малом круге кровообращения и также, как классический способ вено-артериальной ЭКМО, не может применяться при операции ТС изолированно без традиционного ИК.

Прототипом предлагаемого способа является метод, при котором периферическая ЭКМО устанавливается на дооперационном этапе, работает при самой операции ТС изолированно от ИК и может выполнять свою функцию после завершения ТС. При этом ИК во время ТС подключается отдельно традиционным способом (Периферическая вено-артериальная мембранная оксигенация как метод механической поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца // Попцов В.Н., Спирина Е.А., Шумаков Д.В. и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов т. 15 №2, 2013, С. 23-35).

Способ ИК заключается в следующем: венозная кровь из верхней полой вены (ВПВ) и нижней полой вены (НПВ) через ранее установленные в них венозные канюли, объединенные общей венозной магистралью, направляется в кардиотомный резервуар (КТР), в который также поступает кровь из стернотомной раны с помощью раневых отсосов и левого предсердия путем установки в него дренажной канюли. Далее венозная кровь из КТР с помощью роликового насоса нагнетается в первый порт оксигенатора ИК, с подключенной к нему магистралью газовоздушной смеси. Артериальная кровь, выходящая из второго порта оксигенатора ИК, через артериальную магистраль ИК направляется в восходящий отдел аорты, в котором установлена артериальная канюля.

Таким образом, во время ТС по способу-прототипу имеется одновременное применение систем ИК и ЭКМО, но работают они изолированно.

Поскольку подключение ИК предполагает дополнительные агрессивные вмешательства, способ-прототип имеет следующие недостатки.

1. При осуществлении доступа к сердцу возможна травматизация камер сердца с кровотечением, без возможности моментального возврата ее в русло пациента, таким образом снижается преднагрузка и снижается скорость работы насоса ЭКМО вплоть до ее остановки.

2. Существует риск воздушной эмболии венозной магистрали ЭКМО при канюляции ВПВ и НПВ для подключения традиционного ИК при которой центрифужный насос ЭКМО выйдет из строя и остановится из-за нарушения принципа работы, что приведет к остановке кровообращения у пациента.

3. Во время основного этапа операции ЭКМО работает с целью предотвращения тромбоза оксигенатора ЭКМО, производительность которого 0,7-1,2 л/мин (поток артериальной крови направлен из бедренной артерии в аорту), а традиционное ИК работает с большей производительностью, определяемой с учетом поверхности тела пациента; при этом артериальная кровь движется от аорты в бедренную артерию, создавая таким образом зону турбулентности при встрече двух взаимно противоположных потоков, данный процесс может способствовать гиперперфузии в организме, что нарушает утилизацию углекислого газа и доставку кислорода, увеличивая анаэробный метаболизм и способствует неадекватной перфузии тканей.

4. Подаваемый поток воздушной смеси в оксигенатор ЭКМО (1-1,5 л/мин) при работающем центрифужном насосе ЭКМО 0,7-1,2 л/мин во время работы аппарата ИК создает низкое парциальное давление углекислого газа и высокое парциальное давление кислорода в крови, при которых увеличивается токсическое действие кислорода на головной мозг.

5. Применяется дополнительный расходный материал для канюляции НПВ и восходящего отдела аорты при том, что у пациента на момент оперативного вмешательства имеется канюля в бедренной артерии и бедренной вене, то есть уже возможен забор венозной крови из системы НПВ и возврат оксигенированной крови в артериальное русло, а это соответственно увеличивает стоимость операции.

6. Увеличивается хирургическая травма из-за необходимости наложения дополнительных кисетных швов на НПВ и восходящий отдел аорты с последующей их канюляцией, что сопряжено с возможностью развития осложнений в виде кровотечения. Это особенно опасно у ранее оперированных на сердце пациентов, так как имеющийся спаечный процесс значительной осложняет доступ к сердцу и магистральным сосудам для их канюляции и обхода. Соответственно затрачивается гораздо больше времени на подключение ИК прежде, чем начнется основной этап операции, а именно отсечение сердца реципиента и пришивание донорского сердца, что в конечном итоге увеличивает время операции.

Таким образом, данный способ трудоемкий и сопряжен с высоким риском неуправляемого кровотечения от начала операции до окончания подключения аппарата ИК, особенно у пациентов, оперируемых повторно, так как подразумевает забор венозной крови из обеих полых вен и возврат артериальной крови в восходящий отдел аорты (при имеющейся канюле в бедренной вене и бедренной артерии для обеспечения работы ЭКМО).

В качестве прототипа системы ИК у реципиента сердца при его трансплантации может быть выбрана следующая система ИК, включающая последовательно соединенные между собой канюлю ВИВ, канюлю HI 1 В, венозную магистраль, КТР с подключенными нему магистралями раневого отсоса и дренажа левого желудочка с канюлей дренажа левого желудочка, роликовый насос, оксигенатор ИК, артериальную магистраль и артериальную канюлю восходящего отдела аорты. (Gudrun Kunst, Milan Milojevic, Christa Boer, Filip M.J.J. De Somer, Tomas Gudbjartsson, Jenny van den Goor, Timothy J. Jones, Vladimir Lomivorotov, Frank Merkle, Marco Ranucci, Luc Puis, Alexander Wahba, Peter Alston, David Fitzgerald, Aleksandar Nikolic, Francesco Onorati, Bodil Steen Rasmussen, Staffan Svenmarker. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia, Volume 123, Issue 6, 2019, Pages 713-757, ISSN 0007-0912, https://doi.Org/10.1016/j.bja.2019.09.012).

Данная система предназначена только для обеспечения проведения оперативного вмешательства ТС, а именно обеспечивает обход левых и правых отделов сердца и дренирование его полостей. Однако, данная система не предполагает применение в до и посттрансплантационном периодах, сопряжена с крайне высоким риском интраоперационных осложнений, особенно при повторных вмешательствах, ввиду необходимости достижения полного кардиолиза, наложения кисетных швов на устье НПВ и на восходящий отдел аорты с последующей их канюляцией.

Нами поставлена задача - разработать способ и систему, которые смогут надежно обеспечивать кровообращение в процессе ТС у реципиентов сердца с расстройствами системной гемодинамики, с высоким хирургическим риском и критической сердечной недостаточностью, в том числе при выполнении повторных операций на сердце, а также у пациентов, находящихся на ЭКМО в предоперационном периоде.

Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемой группы изобретений, заключается в одновременном

- снижении травматичности процедур, обеспечивающих стабилизацию центральной гемодинамики, за счет исключения дополнительных доступов к магистральным сосудам при сочетанном использовании ИК и ЭКМО у реципиентов сердца;

- профилактике развития осложнений, связанных с возникновением кровотечения в процессе ТС, за счет возможности моментального возврата крови в кровяное русло реципиента сердца, что позволяет в этих случаях корригировать волемический статус пациента, тем самым сохраняя работу ЭКМО и снизить частоту использования донорских элементов крови;

- упрощении техники хирургического вмешательства, снижении хирургической травмы за счет отсутствия необходимости манипуляций на HПВ и восходящем отделе аорты, необходимых для их канюляции;

- профилактике развития воздушной эмболии венозной магистрали ЭКМО за счет отсутствия необходимости наложения кисетных швов и канюляции НВП;

- возможности моментального возврата крови в сосудистое русло пациента при любой травматизации отделов сердца на этапе осуществления доступа, таким образом, создаются условия для выполнения вмешательства в самых сложных хирургических ситуациях;

- профилактике воздушной эмболии, предотвращении остановки кровообращения при возникновении нежелательных и аварийных ситуаций путем возможности выполнения деаэрации венозной магистрали и системы ЭКМО за счет наличия интегрированного КТР системы ИК и возможности продолжения операции при нарушении функции центрифужного насоса ЭКМО за счет наличия роликового насоса;

- профилактике осложнений, обусловленных развитием тромбоза оксигенатора, за счет достаточной скорости движения крови в нем, а также отсутствии зоны турбулентности двух взаимно противоположных потоков в условиях продолжения движения крови в оксигенаторе ЭКМО;

- обеспечении возможности регулировки газового состава крови только оксигенатором ИК, что дает возможность проводить перфузию организма с оптимальными параметрами;

- снижении частоты полиорганной недостаточности у реципиентов сердца за счет надежной пролонгированной стабилизации центральной гемодинамики вовремя ТС.

Возможность моментального возврата крови в сосудистое русло пациента при любой травматизации отделов сердца уже на этапе осуществления хирургического доступа особенно актуальна для пациентов, ранее оперированных на сердце. В этих случаях имеющийся спаечный процесс значительно осложняет доступ к сердцу, магистральным сосудам и создает высокий риск продолжающегося кровотечения.

Отсутствие применения дополнительного расходного материала для канюляции НПВ и восходящего отдела аорты снижает стоимость операции при выполнении ТС по предлагаемому способу.

Патентуемая группа изобретений позволяет проводить интеграцию системы ИК в систему ЭКМО вовремя ТС, в том числе и при выполнении повторных операций на сердце, а также у реципиентов, нуждающихся в ВК до и после трансплантации донорского сердца.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Предложена система для искусственного кровообращения у реципиента сердца при его трансплантации, содержащая первую венозную канюлю для подключения к бедренной вене; первую, вторую венозные магистрали; первый, второй насосы; первый, второй оксигенаторы; первый, второй, третий тройники-разветвители; первую, вторую артериальные магистрали; артериальную канюлю с луер-портом для подключения к бедренной артерии; первый, второй прямые коннекторы; кардиотомный резервуар (КТР); магистраль раневого отсоса; канюлю дренажа левого желудочка; магистраль дренажа левого желудочка; вторую венозную канюлю для подключения к верхней полой вене; гемоконцентратор; третий прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления; первую магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора; вторую магистраль газовоздушной смеси второго оксигенатора.

Причем первая венозная магистраль, соединенная одним концом с первой венозной канюлей, вторым концом подключена к первому насосу, выход которого подключен через первый оксигенатор, имеющий первую магистраль газовоздушной смеси и первый тройник-разветвитель, к первой артериальной магистрали, выход которой через второй тройник-разветвитель соединен с артериальной канюлей.

Второй тройник-разветвитель через первый прямой коннектор подключен ко второй артериальной магистрали, выход которой через третий прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления подсоединен через третий тройник-разветвитель к гемоконцентратору и второму оксигенатору, имеющему вторую магистраль газовоздушной смеси, при этом выход второго оксигенатора через второй насос соединен со входом КТР, который также связан со вторым прямым коннектором, присоединенным к первому тройнику-разветвителю.

К входам КТР подключены также вторая венозная магистраль со второй венозной канюлей; магистраль раневого отсоса; канюля дренажа левого желудочка и магистраль дренажа левого желудочка.

Предложен также способ ИК у реципиента сердца при его трансплантации с использованием представленной выше системы. Соединяют бедренную венозную канюлю с бедренной веной и артериальную бедренную канюлю с бедренной артерией. После чего включают первый насос со скоростью равной половине объемной скорости кровотока пациента. Пережимают соединение первой артериальной магистрали с КТР и первой артериальной магистрали со второй артериальной магистралью путем наложения зажимов между первым тройником-разветвителем и вторым прямым коннектором, а также между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором. Канюлируют ВПВ второй венозной канюлей, пережимают вторую венозную магистраль. Канюлируют левые отделы сердца канюлей дренажа левого желудочка, после чего снимают зажимы между первым тройником-разветвителем и вторым прямым коннектором, а также между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором. Включают второй насос со скоростью равной скорости кровотока первого насоса с одновременным наложением зажима на первую артериальную магистраль между первым тройником-разветвителем и вторым тройником-разветвителем. Далее открывают вторую венозную магистраль и устанавливают скорость кровотока второго насоса в соответствии с расчетной скоростью перфузии. Проводят гемоконцентрацию, открывая магистрали до и после гемоконцентратора по ходу тока крови путем открытия сообщения между КТР и третьим тройником-разветвителем. Завершение ИК выполняют путем снижения скорости кровотока второго насоса на 50% от расчетной скорости перфузии и одновременного пережатия места соединения первого тройника-разветвителя со вторым прямым коннектором и снятия зажима с первой артериальной магистрали между первым тройником-разветвителем и вторым тройником-разветвителем. Далее останавливают второй насос, оставляя открытым соединение между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором. При возникновении кровотечения магистралью раневого отсоса сначала эвакуируют кровь из стернотомной раны в КТР, а затем с помощью второго насоса возвращают кровь в артериальную систему пациента.

Сущность изобретений поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлена схема предлагаемой системы для проведения ИК у реципиента сердца при его трансплантации.

На фиг. 2 представлена схема ИК с активным венозным дренированием системы НПВ, пассивным венозным дренированием системы ВПВ и возвратом артериальной крови в бедренную артерию.

На фиг. 3 представлена схема перехода с ИК на ВК, при котором происходит возврат крови пациенту.

На фигурах введены следующие обозначения:

1 - венозная бедренная канюля;

2 - первая венозная магистраль;

3 - первый насос (центрифужный насос);

4 - первый оксигенатор;

5 - первый тройник-разветвитель;

6 - первая артериальная магистраль;

7 - второй тройник-разветвитель;

8 - артериальная бедренная канюля с луер-портом;

9 - первый прямой коннектор;

10 - второй прямой коннектор;

11 - КТР;

12 - магистраль раневого отсоса;

13 - канюля дренажа левого желудочка;

14 - магистраль дренажа левого желудочка;

15 - венозная канюля ВПВ;

16 - вторая венозная магистраль (магистраль ВПВ);

17 - второй насос (роликовый насос);

18 - второй оксигенатор;

19 - третий тройник-разветвитель;

20 - гемоконцентратор;

21 - прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления;

22 - вторая артериальная магистраль;

23 - магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора;

24 - магистраль газовоздушной смеси второго оксигенатора.

Стрелками на фиг. 2 и 3 показано направление движения крови в системе.

Предлагаемая система для искусственного кровообращения у реципиента сердца при его трансплантации (фиг. 1) содержит венозную бедренную канюлю 1; первую венозную магистраль 2; первый насос 3, выполненный в виде центрифужного насоса; первый оксигенатор 4; первый тройник-разветвитель 5; первую артериальную магистраль 6; второй тройник-разветвитель 7; артериальную бедренную канюлю 8 с луер-портом; первый прямой коннектор 9; второй прямой коннектор 10; кардиотомный резервуар КТР 11; магистраль раневого отсоса 12; канюлю дренажа левого желудочка 13; магистраль дренажа левого желудочка 14; венозную канюлю ВПВ 15; вторую венозную магистраль (магистраль ВПВ) 16; второй насос 17, выполненный в виде роликового насоса; второй оксигенатор 18; третий тройник-разветвитель 19; гемоконцентратор 20; прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления 21; вторую артериальную магистраль 22; магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора 23; магистраль газовоздушной смеси второго оксигенатора 24.

Венозная магистраль 2 через венозную бедренную канюлю 1 подключена к насосу 3, выход которого подключен через оксигенатор 4, имеющий магистраль 23 газовоздушной смеси и тройник-разветвитель 5 к артериальной магистрали 6, выход которой через тройник-разветвитель 7 соединен с артериальной бедренной канюлей 8 с луер-портом.

Тройник-разветвитель 7 через прямой коннектор 9 подключен к артериальной магистрали 22, выход которой через прямой коннектор 21 с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления подсоединен через тройник-разветвитель 19 к гемоконцентратору 20 и оксигенатору 18, имеющему магистраль газовоздушной смеси 24.

При этом выход оксигенатора 18 через насос 17 соединен с входом КТР 11, который также связан с прямым коннектором 10, присоединенным к тройнику-разветвителю 5.

К входам КТР 11 подключены также венозная магистраль 16 с канюлей ВПВ 15; магистраль 12 раневого отсоса; канюля 13 дренажа левого желудочка и магистраль 14 дренажа левого желудочка.

Блок, содержащий элементы ЭКМО, представлен следующим образом. Венозная бедренная канюля 1 соединяется с венозной магистралью 2 и насосом 3; далее насос 3 соединяется магистралью с оксигенатором 4, к которому подключается магистраль 23 газовоздушной смеси первого оксигенатора. От оксигенатора 4 отходит артериальная магистраль 6, соединенная с артериальной бедренной канюлей 8 с луер-портом.

Артериальная магистраль 6 с помощью тройника-разветвителя 5 и тройника-разветвителя 7 соединяется с блоком РЖ через прямой коннектор 9 и прямой коннектор 10.

Блок ИК представлен КТР 11, к которому подсоединены магистраль 12 раневого отсоса, магистраль 14 дренажа левого желудочка с канюлей 13 дренажа левого желудочка, венозная магистраль 16 с венозной канюлей ВПВ 15. КТР 11 соединяется насосным сегментом, установленным в насос 17 с оксигенатором 18 с магистралью 24 газовоздушной смеси оксигенатора. Выход оксигенатора 18 соединен с тройником-разветвителем 19, который в свою очередь соединен свободными портами с гемоконцентратором 20 и прямым коннектором 21 с луер-портом, к которому подключается магистраль датчика давления, свободный порт коннектора 21 соединяется с портом второй артериальной магистрали 22. Гемоконцентратор 20 расположен между КТР 11 и третьим тройником-разветвителем 19.

Объединение блока, содержащего элементы ЭКМО, с блоком ИК выполняется путем соединения с помощью магистрали прямого коннектора 10 с КТР 11 и прямого коннектора 9 с артериальной магистралью 22 (фиг. 1).

Блок ИК, содержащий элементы ЭКМО, готовится следующим образом. В стерильной комнате с соблюдением правил асептики и антисептики проводят сборку одноразовой системы, поставляемую одним набором, который включает комплект магистралей с насосом 3, оксигенатор 4 и комплект магистралей в стерильном пластиковом коробе для операционного стола, например, 3/8-3/8 дюйма, т.е. двумя трубками, соединенными переходником, которые после разъединения создают венозную магистраль 2 и артериальную магистраль 6.

Сборка блока ИК, содержащего элементы ЭКМО, осуществляется путем последовательного соединения магистралями насоса 3 с оксигенатором 4, к которому подключается магистраль 23 газовоздушной смеси. Далее соединяются магистрали в стерильном пластиковом коробе для операционного стола, а именно венозная магистраль 2 подключается к насосу 3, а артериальная магистраль 6 - к порту оксигенатора 4.

Рекомендации по сборке системы ЭКМО широко известны специалистам (например, Gajkowski, Evan F.; Herrera, Guillermo; Hatton, Laura; Velia Antonini, Marta; Vercaemst, Leen; Cooley, Elaine. ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. ASAIO Journal 68(2): p 133-152, February 2022. DOI: 10.1097/MAT.0000000000001630).

Непосредственно перед операцией ТС в стерильной комнате с соблюдением правил асептики и антисептики проводят сборку одноразовой системы блока ИК, обеспечивающего проведение ИК и гемоконцентрацию. Система блока ИК включает в себя КТР 11, соединенный насосным сегментом, установленным в насос 17 с вторым оксигенатором 18 с магистралью газовоздушной смеси второго оксигенатора 24, третий тройник-разветвитель 19, гемоконцентратор 20, прямой коннектор 21 с луер-портом с магистралью датчика давления, вторую артериальную магистраль 22, а также магистраль раневого отсоса 12, канюлю дренажа левого желудочка 13, магистраль дренажа левого желудочка 14, венозную канюля ВПВ 15, вторую венозную магистраль 16.

Сборка блока ИК осуществляется следующим образом: КТР 11 соединяется насосным сегментом, установленным в насос 17 со вторым оксигенатором 18, к которому подключается магистраль 24 газовоздушной смеси оксигенатора. Выход оксигенатора 18 соединен через тройник-разветвитель 19 со свободным портом гемоконцентратора 20 и прямым коннектором 21 с луер-портом с магистралью датчика давления, а свободный порт прямого коннектора 21 с луер-портом соединяется с портом второй артериальной магистрали 22. Гемоконцентратор 20 расположен между КТР 11 и тройником-разветвителем 19. После этого собранный аппарат ИК транспортируется в операционную, где выполняется завершение сборки, а именно к КТР 11, подсоединяются магистраль 12 раневого отсоса, магистраль 14 дренажа левого желудочка с канюлей 13 дренажа левого желудочка, венозная магистраль 16 с венозной канюлей ВПВ 15.

Рекомендации по сборке системы ИК широко известны специалистам (например, Clinical Evaluation of the Terumo Capiox ® FX05 Hollow Fiber Oxygenator with Integrated Arterial Line Filter. Joseph Deptula, MS, CCP, Melinda Valleley, MS, CCP, Kimberly Glogowski, MS, CCP, John Detwiler, BS, RRT, James Hammel, MD, and Kim Duncan, MD. J Extra Corpor Technol. 2009 Jul; 41(4): 220-225).

Объединение блока ИК с элементами ЭКМО выполняется на интраоперационном этапе путем имплантации в артериальную магистраль 6 тройника-разветвителя 5, свободный порт которого соединяется с прямым коннектором 10. Этим обеспечивается соединение артериальной магистрали 6 с КТР 11. Артериальная магистраль 22 интегрируется в артериальную магистраль 6 с использованием тройника-разветвителя 7, свободный порт которого соединяется с прямым коннектором 9 (фиг. 1).

В условиях операционной блок ИК, содержащий элементы ЭКМО, заполняют кристаллоидным раствором, например, раствором Рингера, а блок ИК - раствором, содержащим гелофузина 500 мл, маннитола 100 мл, натрия бикарбоната 100 мл с гепарином 1 мл, ионостерила 300 мл; при этом пережимают магистраль между тройником-разветвителем 5 и прямым коннектором 10, а также между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9 (фиг. 2).

Способ ИК при ТС осуществляют следующим образом.

После трехкратной обработки операционного поля в области грудины и паха применяют пункционный метод по Сельдингеру для установки бедренной венозной канюли 1 в бедренную вену. Аналогичным способом катетеризируют, а затем канюлируют бедренную артерию с помощью бедренной артериальной канюли 8 с луер-портом, к которому подключают катетер для перфузии нижней конечности и пункционно устанавливают данный катетер ниже места канюляции бедренной канюли 8.

После завершения канюляции приступают к соединению имплантированных канюль с соответствующими магистралями, т.е. соединяют магистральные сосуды пациента с предлагаемой системой, а именно присоединяют венозную бедренную канюлю 1 с венозной магистралью 2, которая соединена с насосом 3. Данный насос необходим для нагнетания венозной крови в оксигенатор 4. Функция оксигенатора заключается в обогащении крови кислородом и утилизации углекислого газа соответственно нагнетаемая в него венозная кровь становиться оксигенированной, то есть артериальной. Далее артериальная кровь через артериальную магистраль 6, соединенную с бедренной канюлей 8 с луер-портом направляется в бедренную артерию. После соединения бедренных канюль с одноименными магистралями включают насос 3 со скоростью равной половине исходной объемной скорости кровотока пациента. Так обеспечивается кровообращение в организме пациента и кровоток в нижней конечности со стороны канюляции бедренной артерии. Объемная скорость кровотока - это объем крови, протекающей через поперечное сечение сосуда в единицу времени, измеряемый в мл/мин или л/мин.

Далее выполняют доступ к сердцу через срединную стернотомию. После этого необходимо обеспечить дренирование системы ВПВ с последующей остановкой притока к сердцу из системы ВПВ перед основным этапом операции ТС. Для этого канюлируют ВПВ венозной канюлей ВПВ 15 и соединяют ее с венозной магистралью (магистраль ВПВ) 16, которую в свою очередь подключают к КТР 11 и пережимают зажимом. Следующим этапом приступают к дренированию левых отделов сердца. Для этого через верхнюю правую легочную вену канюлируют левое предсердие и левый желудочек канюлей 13 дренажа левого желудочка, которую соединяют с КТР 11 с помощью магистрали 14 дренажа левого желудочка. Завершающим этапом формирования системы ИК является подключение магистрали 12 раневого отсоса к КТР 11.

Создав условия для хирургического вмешательства трансплантации сердца (ТС) приступают к ИК. Для этого снимают зажимы между тройником-разветвителем 5 и прямым коннектором 10, а также между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9 и включают насос 17 со скоростью равной скорости кровотока насоса 3 с одновременным наложением зажима на артериальную магистраль 6 между тройником-разветвителем 5 и тройником-разветвителем 7. После этого открывают венозную магистраль (магистраль ВПВ) 16 и увеличивают скорость кровотока насоса 17 с учетом расчетной объемной скорости кровотока, определяемой с учетом формулы Мостеллера. После этого останавливают кровоток в малом круге кровообращения, то есть предотвращают поступление венозной крови в правые отделы сердца, путем пережатия устьев НПВ и ВПВ турникетами.

Таким образом, обеспечивают ИК с активным забором венозной крови из системы НПВ, пассивным дренированием системы ВПВ, активным дренированием левых полостей сердца и появляющейся крови в ране с активным нагнетанием собранной и оксигенированной крови в артериальную систему пациента через бедренную артерию. При гематокрите ниже 26% выполняют гемоконцентрацию путем открытия магистралей гемоконцентратора 20, располагающихся между КТР 11 и тройником-разветвителем 19, увеличивая при этом скорость насоса 17 на 0,4-0,5 л/мин. После пришивания донорского сердца, достижении адекватного хирургического гемостаза восстанавливают эффективную сердечную деятельность с возможным применением лекарственных препаратов и согревают пациента до 37°С. После чего производят остановку ИК с продолжением работы блока ИК, содержащего элементы ЭКМО, в «поддерживающем» режиме при условии удовлетворительной насосной функции сердца после хирургического вмешательства.

«Поддерживающий» режим может быть полезным, например, при отстроченной дисфункции трансплантата, левожелудочковой, правожелудочковой недостаточностях или в режиме, обеспечивающем эффективное кровообращение и стабильную гемодинамику, такое возможно также и при первичной дисфункции трансплантата.

Завершение ИК с продолжением работы блока ИК, содержащего элементы ЭКМО, выполняют под контролем стабильного артериального давления и волемической нагрузки путем снижения скорости насоса 17 до 50% от расчетной скорости кровотока и пережатия места соединения между тройником-разветвителем 5 и прямым коннектором 10, одновременно снимая зажим с артериальной магистрали 6 между первым тройником-разветвителем 5 и тройником-разветвителем 7. Далее останавливают насос 17, оставляя открытым соединение между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9. При возникновении кровотечения кровь магистралью раневого отсоса эвакуируют из стернотомной раны в КТР 11, возвращая ее в системный кровоток. При удовлетворительном гемостазе и стабильной гемодинамике выполняют деканюляцию ВПВ и левого предсердия. Имеющийся объем крови в системе ИК возвращается в кровоток пациента под контролем артериального и центрального венозного давления, после чего зажимом пережимается магистраль между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9.

На фиг. 2 стрелками показано движение крови при проведении ИК в момент ТС. Венозная кровь пациента из системы НПВ активно дренируется через венозную бедренную канюлю 1 и венозную магистраль 2 с помощью насоса 3 нагнетается в оксигенатор 4. Далее открывают соединения между тройником-разветвителем 5 и прямым коннектором 10, а также между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9, при этом пережимают артериальную магистраль 6 между тройниками-разветвителями 5 и 7. Соответственно, венозная кровь из оксигенатора 4 направляется в КТР 11, там же концентрируется кровь из стернотомной раны, поступающая из магистрали 12 раневого отсоса, кровь из полости сердца, поступающая через канюлю 13 дренажа левого желудочка с подключенной к ней магистралью 14 дренажа левого желудочка, а также из системы ВПВ, поступающей через венозную канюлю ВПВ 15 с подключенной к ней венозной магистралью ВПВ 16. Собранная кровь в КТР 11 из стернотомной раны, полости сердца и системы ВПВ с помощью насоса 17 через магистраль с силиконовым фрагментом направляется в оксигенатор 18, к которому подключается магистраль 24 газовоздушной смеси оксигенатора 18. Далее уже артериальная кровь направляется по артериальной магистрали 22 в артериальную бедренную канюлю 8 с луер-портом, проходя через открытое соединение между прямым коннектором 9 и тройником-разветвителем 7.

Движение крови после пришивания донорского сердца и восстановления сердечной деятельности осуществляется следующим образом (см. фиг. 3).

Венозная кровь пациента активным способом проходит через венозную бедренную канюлю 1 по венозной магистрали 2, и с помощью насоса 3 нагнетается в оксигенатор 4. Далее артериальная кровь по артериальной магистрали 6 через канюлю 8 нагнетается в бедренную артерию.

Таким образом, обеспечивается ИК в протективном (поддерживающем) режиме. При этом пережато место соединения между тройником-разветвителем 5 и прямым коннектором 10, а место между тройником-разветвителем 7 и прямым коннектором 9 остается открытым. Это позволяет возвращать в кровяное русло пациента поступающую кровь из стернотомной раны, например, при кровотечении, а также вытеснять объем крови из системы блока ИК.

Предлагаемая система и способ ИК позволяют выполнить гемоконцентрацию во время всего периода ИК, для чего необходимо открыть магистрали до и после гемоконцентратора 20. В этом случае кровь через тройник-разветвитель 19 направляется в гемоконцентратор 20, а далее в КТР 11 (см. фиг. 2, 3).

Патентуемые система и способ могут быть использованы для обеспечения ИК при выполнении оперативного вмешательства на открытом сердце при ТС. Блок ИК, содержащий элементы ЭКМО, может находиться в законсервированном состоянии и моментально использоваться при возникновении потребности в хирургическом вмешательстве, при этом обеспечивается эффективное кровообращение и газообмен у наиболее сложной категории пациентов.

Обеспечение активного дренажа из системы НПВ важно для предотвращения тромбообразования и снижения оксигенирующей способности оксигенатора 4. Дренирование системы ВПВ, левых отделов сердца и эвакуация раневой крови в КТР 11 создают необходимые условия для работы на остановленном сердце с перенаправлением потока крови малого круга кровообращения путем пережатия устьев полых вен.

Отсутствие необходимости канюляции аорты и НПВ значительно облегчают хирургическое вмешательство, уменьшают время операции, снижают риск хирургических осложнений и в большей степени обеспечивают безопасность кардиолиза и профилактику связанных с ним осложнений, например, разрыв стенки правого желудочка, за счет способности забора крови раневым отсосом и моментального ее возврата в кровяное русло пациента. Этим обеспечивается эффективная гемодинамика, газообмен, контроль кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, что создает условия успешного выполнения хирургического вмешательства - ТС.

Система блока ИК, содержащая элементы ЭКМО, может применяться до и после ТС: на этапе подготовки пациента к операции, а именно для стабилизации состояния пациента ввиду наличия критической сердечной недостаточности, проявляющаяся низким сердечным выбросом и как следствие падением центральной гемодинамики, а также как средства гемодинамической поддержки при наличии осложнений после ТС, проявляющихся выраженными признаками дисфункции сердечного трансплантата, что позволяет обеспечить адекватность системного кровообращения на этапе восстановления насосной функции сердечного трансплантата.

При этом движение крови осуществляется следующим образом: венозная кровь пациента активным способом проходит через венозную бедренную канюлю 1 и венозную магистралью 2 с помощью первого насоса (центрифужный насос) 3 и нагнетается в первый оксигенатор 4, к которому подключается магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора 23. Венозная кровь оксигенируясь, становится артериальной. Далее артериальная кровь, проходя через первую артериальную магистраль 6, соединенную с ней артериальную бедренной канюлей 8 с луер-портом, нагнетается в бедренную артерию.

Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного медико-технического результата.

Клинический пример

Больная И. 15 лет с диагнозом: Дилятационная кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. Недостаточность кровообращения 2А. Функциональный класс III. Имплантация ЭКС. Рост 160 см, масса 45 кг. Площадь поверхности тела 1,4 м. Имплантация системы вено-артериальной ЭКМО. Выполнена ортотопическая трансплантация сердца по бикавальной методике. Эксплантация ЭКС. Продольная срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Артериальная и венозная магистрали аппарата ИК интегрированы в магистрали аппарата ЭКМО в соответствии с предлагаемым способом путем имплантации в первую артериальную магистраль первого тройника-разветвителя, свободный порт которого соединен со вторым прямым коннектором. Таким образом соединена первая артериальная магистраль с КТР, а второй тройник-разветвитель, имплантирован в первую артериальную магистраль, свободный порт которого, соединен с первым прямым коннектором. Таким образом, вторая артериальная магистраль интегрирована в первую артериальную магистраль. Канюляция ВПВ. Начато ИК с температурой 35,7°С. Расчетная скорость перфузии- 3,5 л/мин. Пережата восходящая аорта, сердце реципиента иссечено вместе с электродами ЭКС. Сформирована розетка левого предсердия. Сердечный трансплантат помещен в полость перикарда, осуществляется наружное охлаждение трансплантата. Обвивным швом пролен 3-0 анастомозированы левые предсердия. Непрерывным обвивным швом пролен 4-0 анастомозированы НПВ и ВПВ соответственно. Диаметр аорты и легочной артерии реципиента соответствуют аналогичным показателям донора. Дренаж левого желудочка через устье правой верхней легочной вены. Аорта и легочная артерия трансплантата анастомозированы с аортой и легочной артерией реципиента обвивным швом пролен 5-0. Снят зажим с аорты с профилактикой воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановилась с помощью одного разряда дефибриллятора. Ритм навязан ЭКС. Удален дренаж из полости левого желудочка. На фоне инотропных препаратов закончено ИК. Деканюляция. Протамин. Тщательный гемостаз. Дренированы полость перикарда и переднего средостенья. К правому желудочку подшит электрод ЭКС. Грудина ушита 6-ю проволочными швами. Через отдельный разрез в левой подключичной области выполнена эксплантация ЭКС с остатками электродов. Послойное ушивание операционных ран. Время ишемии трансплантата - 179 мин. Время пришивания - 35 мин. В постоперационном периоде осложнений не было. Пациентка выписана из стационара на 21 день после операции.

ИК по предлагаемой методике выполнено у 17 пациентов. Все пациенты находились в критическом состоянии до ТС, у 3 пациентов до операции имелись признаки полиорганной недостаточности. 14 пациентов выписано в удовлетворительном состоянии. 3 пациента умерли в посттрансплантационном периоде по причинам не связанным с оперативным вмешательством и ИК.

Результат, полученный с использованием предлагаемых систем и способа заключается в повышении качества и упрощении всех этапов ИК при ТС.

Использование способа приводит к увеличению количества трансплантаций сердца; уменьшает время на канюляцию магистральных сосудов; снижает травматизацию эритроцитов; минимизирует хирургическую травму при осуществлении доступа к сердцу во время кардиолиза собственного сердца реципиента при повторном оперативном вмешательстве; обеспечивает возможность моментального возврата крови в кровяное русло пациента при возникновении кровотечения, снижая при этом частоту использования донорских элементов крови; стабилизирует центральную гемодинамику и как следствие снижает частоту развития полиорганной недостаточности и неврологической дисфункции; обеспечивает возможность пролонгированного ВК, дополненного мембранной оксигенацией после завершения ТС, исключая необходимость выполнения дополнительных доступов к сосудам.

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике, а именно к системе для искусственного кровообращения (ИК) у реципиента сердца при трансплантации сердца и способу ИК у реципиента сердца при его трансплантации. Система для ИК содержит первую венозную канюлю для подключения к бедренной вене, первую, вторую венозные магистрали, центрифужный и роликовый насосы, первый, второй оксигенаторы, первый, второй и третий тройники-разветвители; первую и вторую артериальные магистрали, артериальную канюлю с луер-портом для подключения к бедренной артерии, первый и второй прямые коннекторы, кардиотомный резервуар (КТР), магистраль раневого отсоса, канюлю дренажа левого желудочка, магистраль дренажа левого желудочка, вторую венозную канюлю для подключения к верхней полой вене (ВПВ), гемоконцентратор, прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления, магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора, магистраль газовоздушной смеси второго оксигенатора. Первая венозная магистраль, соединенная одним концом с первой венозной канюлей, вторым концом подключена к центрифужному насосу, выход центрифужного насоса подключен через первый оксигенатор, имеющий магистраль газовоздушной смеси и первый тройник-разветвитель, к первой артериальной магистрали, выход первой артериальной магистрали через второй тройник-разветвитель соединен с артериальной канюлей с луер-портом для подключения к бедренной артерии. Второй тройник-разветвитель через первый прямой коннектор подключен ко второй артериальной магистрали, выход второй артериальной магистрали через прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления подсоединен через третий тройник-разветвитель к гемоконцентратору и второму оксигенатору, имеющему магистраль газовоздушной смеси; выход второго оксигенатора через роликовый насос соединен с входом КТР, связанный со вторым прямым коннектором, присоединенным к первому тройнику-разветвителю. К входам КТР подключены вторая венозная магистраль со второй венозной канюлей для подключения к ВПВ, магистраль раневого отсоса, канюля дренажа левого желудочка и магистраль дренажа левого желудочка. Способ включает использование центрифужного и роликового насоса для управления кровотоком. В способе при возникновении кровотечения магистралью раневого отсоса эвакуируют кровь из стернотомной раны и возвращают кровь в артериальную систему пациента. Техническим результатом является снижение травматичности процедур, профилактика развития осложнений, упрощение техники хирургического вмешательства, обеспечение возможности регулировки газового состава крови только оксигенатором ИК, снижение частоты полиорганной недостаточности у реципиентов сердца. 2 н.п. ф-лы, 3 ил.

1. Система для искусственного кровообращения (ИК) у реципиента сердца при трансплантации сердца, содержащая первую венозную канюлю для подключения к бедренной вене; первую, вторую венозные магистрали; центрифужный насос и роликовый насос; первый, второй оксигенаторы; первый, второй и третий тройники-разветвители; первую, вторую артериальные магистрали; артериальную канюлю с луер-портом для подключения к бедренной артерии; первый, второй прямые коннекторы; кардиотомный резервуар (КТР); магистраль раневого отсоса; канюлю дренажа левого желудочка; магистраль дренажа левого желудочка; вторую венозную канюлю для подключения к верхней полой вене (ВПВ); гемоконцентратор; прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления; магистраль газовоздушной смеси первого оксигенатора; магистраль газовоздушной смеси второго оксигенатора; первая венозная магистраль, соединенная одним концом с первой венозной канюлей, вторым концом подключена к центрифужному насосу, выход центрифужного насоса подключен через первый оксигенатор, имеющий магистраль газовоздушной смеси и первый тройник-разветвитель, к первой артериальной магистрали, выход первой артериальной магистрали через второй тройник-разветвитель соединен с артериальной канюлей с луер-портом для подключения к бедренной артерии; второй тройник-разветвитель через первый прямой коннектор подключен ко второй артериальной магистрали, выход второй артериальной магистрали через прямой коннектор с луер-портом и магистралью для подключения датчика давления подсоединен через третий тройник-разветвитель к гемоконцентратору и второму оксигенатору, имеющему магистраль газовоздушной смеси; выход второго оксигенатора через роликовый насос соединен с входом КТР, связанный со вторым прямым коннектором, присоединенным к первому тройнику-разветвителю; к входам КТР подключены вторая венозная магистраль со второй венозной канюлей для подключения к ВПВ; магистраль раневого отсоса; канюля дренажа левого желудочка и магистраль дренажа левого желудочка.

2. Способ ИК у реципиента сердца при его трансплантации с использованием системы по п. 1, в котором соединяют бедренную венозную канюлю с бедренной веной и артериальную бедренную канюлю с бедренной артерией, после чего включают центрифужный насос со скоростью, равной половине объемной скорости кровотока пациента, пережимают соединение первой артериальной магистрали с КТР и первой артериальной магистрали со второй артериальной магистралью путем наложения зажимов между первым тройником-разветвителем и вторым прямым коннектором и между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором; канюлируют ВПВ второй венозной канюлей, пережимают вторую венозную магистраль; канюлируют левые отделы сердца канюлей дренажа левого желудочка; после чего снимают зажимы между первым тройником-разветвителем и вторым прямым коннектором и между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором, включают роликовый насос со скоростью, равной скорости кровотока центрифужного насоса с одновременным наложением зажима на первую артериальную магистраль между первым тройником-разветвителем и вторым тройником-разветвителем; далее открывают вторую венозную магистраль и устанавливают скорость кровотока роликового насоса в соответствии с расчетной скоростью перфузии; проводят гемоконцентрацию, открывая магистрали до и после гемоконцентратора по ходу тока крови путем открытия сообщения между КТР и третьим тройником-разветвителем; завершение ИК выполняют путем снижения скорости кровотока роликового насоса на 50% от расчетной скорости перфузии и одновременного пережатия места соединения первого тройника-разветвителя со вторым прямым коннектором, и снятия зажима с первой артериальной магистрали между первым тройником-разветвителем и вторым тройником-разветвителем; далее останавливают роликовый насос, оставляя открытым соединение между вторым тройником-разветвителем и первым прямым коннектором; при возникновении кровотечения магистралью раневого отсоса сначала эвакуируют кровь из стернотомной раны в КТР, а затем с помощью роликового насоса возвращают кровь в артериальную систему пациента.