Способ выполнения укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и маммологии, и используется для укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы.

Лидирующее место по заболеваемости среди всех видов онкологических заболеваний, затрагивающих представительниц женского пола, занимает рак молочной железы (РМЖ). В 2022 году было зарегистрировано более 2,3 миллионов случаев заболевания РМЖ во всем мире по статистике Всемирной Организации Здравоохранения.

Благодаря развитию скрининговых обследований, заболевание, как правило, диагностируется на ранних стадиях (I–II стадия), осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижению вероятности местного рецидива, и совершенствованию комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие реконструктивные операции у значительного числа пациенток.

В настоящее время существует большое количество способов выполнения органосохраняющих реконструктивных операций при раке молочной железы. Одни из наиболее часто используемых - радикальная подкожная и кожесохранная мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией силиконовым эндопротезом. Но многим пациенткам, из-за индивидуальных особенностей, при реконструкции молочной железы, на этапе установки силиконового эндопротеза, не хватает объема собственных тканей для укрытия эндопротеза, что может привести к развитию ранних или поздних осложнений: некроза кожных лоскутов, протрузии или экструзии эндопротеза и инфекциям. Данные осложнения удлиняют период реабилитации и приводят к формированию неудовлетворительного косметического эффекта.

Известно, что при необходимости, для компенсирования дефицита собственных тканей и укрытия силиконового эндопротеза при реконструкции молочной железы разработаны и применяются: имплантаты (например, полипропиленовая сетка), аутотрансплантаты (например, деэпидермизированный аутодермотрансплантат), ксенотрансплантаты (например, ацеллюлярный дермальный матрикс (AДM).

Известен способ укрытия эндопротеза (RU №2407458 С1, опубл. 27.12.2010), при котором силиконовый эндопротез размещают в субпекторальный карман, образованный большой, малой грудной мышцами и полипропиленовой сеткой. Фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки.

Недостатками данного способа являются травмирование и частичная утрата функций большой грудной мышцы, повышение риска кровотечения в раннем послеоперационном периоде и нарушения целостности эндопротеза из-за длительного трения о сетку, неудовлетворительный косметический эффект.

Известен способ укрытия эндопротеза (RU №2591784 С1, опубл. 20.07.2016), при котором после выполнения кожесохраняющей мастэктомии и формировании субпекторального кармана, устанавливают силиконовый имплантат соответствующего размера и формы, затем предварительно выкроенный на передней поверхности брюшной стенки деэпидермизированный аутодермотрансплантат подшивают к клетчатке верхнего и нижнего краев раны с перекрытием операционной раны на 2 см.

Недостатками данного способа являются увеличение травматизации за счет забора аутодермотрансплантата из донорской зоны, риск возникновения некроза аутодермотранспланатата, неудовлетворительный косметический эффект.

Наиболее близким изобретением, выбранным за прототип, является способ одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием AДM и силиконового эндопротеза (RU 2584133 C2, опубл. 23.06.2015). Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату, нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы; после успешного создания субпекторального кармана приблизительными размерами 4-8 см×14-16 см осуществляют подготовку листа AДM, его острые края обрезают по полуокружности, погружают в 0,9% физиологический раствор, далее край матрикса, соответствующий нижнему, подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке, после прикрепления AДM к субмаммарной складке измеряют ширину кармана для выбора эндопротеза и помещают в него силиконовый эндопротез, далее обработанный край АДМ подшивают к нижним и боковым краям большой грудной мышцы, при этом верхний край АДМ натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы с закрытием силиконового эндопротеза, далее края АДМ помещают под большую грудную мышцу путем разных расстояний вкола иглы от краев мышцы и АДМ, при этом расстояние от вкола иглы до края АДМ составляет 6 мм, а от края большой грудной мышцы до выкола иглы - 12 мм, для осуществления расположения мышечной ткани сверху над листом ацеллюлярного дермального матрикса края большой грудной мышцы и АДМ соединяют непрерывным швом атравматичной нитью, далее отсепаровывают фрагмент передней зубчатой мышцы размерами 6-10 см×3 см×6 см и мобилизованный фрагмент передней зубчатой мышцы перемещают к краю АДМ, фиксируют края передней зубчатой мышцы и АДМ по аналогичной методике фиксации с большой грудной мышцей для создания герметичности мышечно-матриксного кармана, после чего осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажей в ложе силиконового эндопротеза и в области лимфаденэктомии.

Недостатками данного способа являются использование материала для компенсации дефицита тканей для укрытия эндопротеза, получаемого от другого вида организма, что является дополнительным риском возникновения воспалительных реакций, инфекционных осложнений и сером в послеоперационном периоде, трудность производства и очень высокая стоимость материала, что не позволяет массово использовать данный способ.

Практики использования подкожно-жирового лоскута, выделенного из нижне-латерального кожно-подкожного чехла, в реконструктивно-пластической хирургии и онкологии у больных раком молочной железы в отечественной и зарубежной литературе не найдено.

Задачей, на решение которой направлено данное изобретение является разработка малозатратного способа для укрытия эндопротеза, позволяющего компенсировать дефицит собственных тканей при реконструкции молочной железы, обеспечив при этом быстрое выздоровление пациента и достижение хорошего косметического эффекта.

Данная задача решается за счет того, что в способе выполнения укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы, включающем подкожное удаление ткани молочной железы, отсечение нижнего края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создание субпекторального кармана, установку эндопротеза, по ходу операции ревизию, гемостаз, в конце операции - дренирование, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки, на этапе создания субпекторального кармана в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации и питании; к сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают, устанавливают и фиксируют эндопротез; поверх него с помощью непрерывного шва к краю большой грудной мышцы пришивают латеральный мышечный покров из пучков малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывают ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке, создают герметичный мышечно-подкожно-жировой каркас.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности и риска возникновения воспалительных реакций, инфекционных осложнений и сером в послеоперационном периоде, сокращение времени операции, снижение болевого синдрома и достижение удовлетворительного косметического эффекта, исключение финансовых затрат на дополнительные материалы для проведения оперативного вмешательства.

Изобретение поясняется фигурами:

На фиг. 1 представлен вид операционной раны после подкожного удаления ткани молочной железы.

На фиг. 2 представлен вид операционной раны после формирования субпекторального кармана.

На фиг. 3 представлено выделение и мобилизация подкожно-жирового лоскута.

На фиг. 4 представлен вид операционной раны после установки эндопротеза.

На фиг. 5 представлен вид операционной раны после создания мышечно-подкожно-жирового кармана для эндопротеза.

На фиг. 6 представлен окончательный вариант послеоперационной раны.

Предложен способ выполнения укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы с использованием подкожно-жирового лоскута, выделенного из нижне-латерального кожно-подкожного чехла.

Способ позволяет компенсировать дефицит тканей для укрытия эндопротеза собственными тканями, что исключает риски возникновения воспалительных реакций, инфекционных осложнений и сером в послеоперационном периоде, возникающих при использовании инородных тел.

За счет эластических свойств подкожно-жирового лоскута возможно компенсировать большой дефицит тканей для укрытия эндопротеза, достичь удовлетворительного косметического и пальпаторного эффектов, сохранить естественную подвижность молочной железы.

Кроме того, подкожно-жировой лоскут обладает свойствами резорбции и позволяет тканевой жидкости циркулировать из перипротезного пространства в подкожное, тем самым способствуя профилактике стойких сером.

Также как в прототипе (RU 2584133), согласно предоперационной разметке, периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, ткань молочной железы подкожно мобилизуют и удаляют, отсекают нижний края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создают субпекторальный карман.

Однако особенность предложенного способа заключается в том, что после создания субпекторального кармана, в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации и обеспечивая достаточное питание. К сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают и устанавливают эндопротез. После установки эндопротеза и его фиксации, поверх него с помощью непрерывного шва для герметизации к краю большой грудной мышцы фиксируется латеральный мышечный покров из пучков малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывается ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке, затем лоскут подшивают к нижне-латеральному краю большой грудной мышцы, на 1,5-2 см ниже кожного края. Таким образом, создают дополнительно надежное покрытие для эндопротеза: мышечно-подкожно-жировой каркас.

Показания к данному способу - РМЖ 0-III стадий - как на I этапе лечения, так и после проведенной неоадъювантной лекарственной терапии (в зависимости от характера местной распространенности опухолевого процесса).

Данный способ можно использовать как при одномоментной, так и отсроченной реконструкции молочной железы. Способ применим для пациентов с pinch-тестом не менее 1,5 см.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении больной на спине под общим обезболиванием согласно предоперационной разметке периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, ткань молочной железы подкожно мобилизуют и удаляют (Фиг.1).

Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки. Путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы (Фиг.2).

После создания субпекторального кармана, в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации и питании (Фиг.3).

К сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают и устанавливают эндопротез (Фиг.4).

После установки эндопротеза и его фиксации, поверх него с помощью непрерывного шва к краю большой грудной мышцы фиксируется латеральный мышечный покров из пучков малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывается ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке (Фиг.5).

По ходу операции производят ревизию, гемостаз, в конце операции - дренирование, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки (Фиг.6).

Предложенный способ иллюстрирован следующими примерами, представленными в Таблице 1 и Таблице 2.

Таблица 1. Сравнительная таблица показателей больных с диагнозом: Рак правой молочной железы IA стадии, Т1сN0M0, Люминальный А, одномоментная реконструкция молочной железы

Пример 1 Пример 2 Пол Женский Женский Возраст 51 год 53 года Профессия Домохозяйка Юрист Диагноз при поступлении Рак левой молочной железы IA стадии, Т1сN0M0,
Люминальный А Рак правой молочной железы IA стадии, Т1сN0M0, Люминальный А Операция Подкожная мастэктомия с одномоментной установкой эндопротеза под большую грудную мышцу Проведена операция по предложенной методике Пластика молочной железы Не планируется Не планируется Денервация лоскута Не планируется Не планируется Длительность операции 1,9 часа 1,7 часа Повреждение ангиосом Низкий риск Низкий риск Смена положения тела пациента во время операции Не требуется Не требуется Послеоперационный период Длительность болевого синдрома 14 дней 9 дней Длительность субфебрилитета 4 дня 2 дня Послеоперационный отек 19 дней 15 дня Послеоперационный серома 19 дней 14 дней Катамнез 6 месяцев Жалобы Требуется ношение белья, корригирующего фигуру Требуется ношение белья, корригирующего фигуру Повторная операция Запланирована Запланирована Самооценка качества жизни Позитивная Позитивная Мышечный каркас Сколиоз 1 ст. Сколиоз отсутствует

Таблица 2. Сравнительная таблица показателей больных с диагнозом: Рак левой молочной железы IIA стадии, Т2N0M0, Люминальный В, отсроченная реконструкция молочной железы (1-й этап)

Пример 3 Пример 4 Пол Женский Женский Возраст 40 лет 43 года Профессия Парикмахер Ветеринар Диагноз при поступлении Рак левой молочной железы IIA стадии, Т2N0M0,
Люминальный B Рак левой молочной железы IIA стадии, Т2N0M0, Люминальный В Операция Отсроченная реконструкция молочной железы (1-й этап). Проведена операция по предложенной методике Пластика молочной железы Запланирована через 6 месяцев Запланирована через 6 месяцев Денервация лоскута Не планируется Не планируется Длительность операции 1,9 часа 1,7 часа Повреждение ангиосом Низкий риск Низкий риск Смена положения тела пациента во время операции Не требуется Не требуется Послеоперационный период Длительность болевого синдрома 15 дней 9 дней Длительность субфебрилитета 5 дня 2 дня Послеоперационный отек 17 дней 12 дней Послеоперационный серома 21 дней 15 дней Катамнез 6 месяцев Жалобы Требуется ношение белья, корригирующего фигуру Требуется ношение белья, корригирующего фигуру Повторная операция Запланирована Запланирована Самооценка качества жизни Позитивная Позитивная Мышечный каркас Слабость мышечного каркаса Слабость мышечного каркаса отсутствует

Пример 5. Больная К., 44 года. Операция – отсроченная реконструкция правой молочной железы с установкой экспандера (первый этап) по поводу рака левой молочной железы IIА стадии, Т1N1M0, люминальный В тип (RE+, RP+, Her-2 neu-, Ki67-40%), комплексное лечение 2021г., без прогрессирования и mts на 2022 г.

Пациентке в предоперационном периоде выполняют разметку на молочную железу, а во время операции в положении больной на спине под общим обезболиванием согласно предоперационной разметке периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, ткань молочной железы подкожно мобилизуют и удаляют.

Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки. Путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы.

После создания субпекторального кармана, в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации и питании.

К сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают и устанавливают эндопротез.

После установки эндопротеза и его фиксации, поверх него с помощью непрерывного шва к краю большой грудной мышцы фиксируется латеральный мышечный покров из пучков малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывается ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке.

По ходу операции производят ревизию, гемостаз, в конце операции - дренирование, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки.

Таким образом, данный способ укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы позволяет исключить финансовые затраты на дополнительные материалы для проведения оперативного вмешательства, снизить травматичность и риск возникновения воспалительных реакций, инфекционных осложнений и сером в послеоперационном периоде за счет исключения необходимости использования отдаленных аутотрансплантатов и ксенотрансплантатов, сократить время операции, снизить болевой синдром и достичь удовлетворительный косметический эффект. Представленный способ реконструкции не влияет на течение онкологического заболевания и абсолютно безопасен для онкологических пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и маммологии. Выполняют подкожное удаление ткани молочной железы, отсечение нижнего края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создание субпекторального кармана, установку эндопротеза, по ходу операции ревизию, гемостаз, в конце операции - дренирование, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки. При этом на этапе создания субпекторального кармана в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации. К сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают, устанавливают и фиксируют эндопротез. Поверх него с помощью непрерывного шва к краю большой грудной мышцы с латеральной стороны пришивают пучки малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывают ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке, создавая герметичный мышечно-подкожно-жировой каркас. Способ позволяет снизить травматичность и риск возникновения воспалительных реакций, инфекционных осложнений и сером в послеоперационном периоде, сократить время проведения операции, снизить болевой синдром и достичь удовлетворительного косметического эффекта, исключить финансовые затраты на дополнительные материалы для проведения оперативного вмешательства. 6 ил., 2 табл., 5 пр.

Способ укрытия эндопротеза при реконструкции молочной железы, включающий подкожное удаление ткани молочной железы, отсечение нижнего края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создание субпекторального кармана, установку эндопротеза, по ходу операции ревизию, гемостаз, в конце операции - дренирование, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки, отличающийся тем, что на этапе создания субпекторального кармана в нижне-латеральном кожно-подкожном чехле путем его электрохирургической сепаровки производят выделение и мобилизацию подкожно-жирового лоскута на ножке, оставляя его на нижней точке фиксации; к сформированному субпекторальному карману, предварительно измерив ширину, подбирают, устанавливают и фиксируют эндопротез; поверх него с помощью непрерывного шва к краю большой грудной мышцы с латеральной стороны пришивают пучки малой грудной и передней зубчатой мышц, а также в нижне-латеральной части эндопротез укрывают ранее выделенным подкожно-жировым лоскутом на ножке, создавая герметичный мышечно-подкожно-жировой каркас.