СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ УКРЫТИЯ ЭНДОПРОТЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ В РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в мире, по заболеваемости среди всех видов онкологических заболеваний среди женского населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2021 году было зарегистрировано свыше 2,2 миллионов случаев заболевания РМЖ во всем мире [1].

В большинстве случаев, заболевание диагностируется на ранних стадиях (I-II стадия), благодаря своевременной диагностике. Это увеличивает шанс благоприятного прогноза и высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости.

Для любой женщины сохранение молочной железы имеет важное значение. Несмотря на стремление сохранить орган, не всегда это технически возможно. По статистике процент женщин моложе 40 лет показана мастэктомия примерно в 15% случаев. Радикальная операция приводит к развитию депрессии, лишь каждая десятая женщина не испытывает чувства неполноценности, порядка 30% - проблемы сексуального характера связанные с нарушением влечения, в 22% - проблемы семейных отношений, вплоть до распада семьи [2].

За последние 30 лет запрос на реконструктивные операции молочных желез вырос. Это связано с разработкой новых методов и материалов для реконструкций. Одномоментная или отсроченная реконструкция молочной железы позволяет провести эстетическое восстановление органа после радикальной мастэктомии по поводу рака. Реконструкция проводится в один или два этапа: установка тканевого экспандера и его последующая замена на имплант (отсроченно/одномоментно). Более предпочтительным и совершенным методом с использованием алломатериалов считается одномоментная реконструкция молочной железы с использованием эндопротеза после проведения подкожной или кожесохранной мастэктомии. Такие операции позволяют пациентам не почувствовать утрату органа и быстрее восстановиться после оперативного вмешательства.

Пациенты астенического телосложения при проведении реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза сталкиваются с недостатком собственных тканей для его полного укрытия. В таких случаях известно применение алломатериалов, синтетической полурассасывающейся сеткой, аутологичных лоскутов, биологических материалов (например ацеллюлярный дермальный матрикс - ADM; биотрансплантаты - перикард, твердая мозговая оболочка). Таким образом хирурги добиваются профилактики таких осложнений, связанных с дефицитом тканей, как протрузии, экструзии [4].

При реконструкции с ацеллюлярный дермальный матриксом накладывается непрерывный шов между большой грудной мышцей и ADM, шить начинают с медиального конца. Первый шов накладывают у места прикрепления большой грудной мышцы к грудине. Наиболее распространенные осложнения при данном виде реконструкции: некроз кожного лоскута, серома, присоединение инфекции (удаление импланта), «синдром красной молочной железы» (возможно нерациональное назначение антибактериальной терапии). Частота перечисленных осложнений не превышает 8,6% [3]. При использовании данного способа снижается риск развития капсулярной контрактуры после адъювантной лучевой терапии [4].

В 2019 году был предложен способ одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием аллоимплантанта на основе твердой мозговой оболочки (ТМО) [2]. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают латеральнее до 9 часов. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и формируют субпекторальный карман. Твердую мозговую оболочку укладывают по нижней зоне реконструкции молочной железы, соответствующей нижнему склону молочной железы, край твердой мозговой оболочки подшивают атравматичной нитью к свободному краю большой грудной мышцы. После помещения в карман эндопротеза свободный край твердой мозговой оболочки фиксируют к области субмаммарной складке и передней зубчатой мышце. Этот способ позволяет снизить риск развития экструзии и протрузии. Так же снижается травматичность и период восстановления после операции.

К минусам можно отнести: сложность в поиске необходимого материала; возникновение нежелательных реакций на лиофилизированную твердую мозговую оболочку и высокая стоимость расходного материала - ТМО.

Известен способ реконструкции молочной железы (патент №2705265 С2) с использованием алломатериалов. В этом изобретении авторы предлагают использовать в качестве дополнительного укрытия эндопротеза - твердую мозговую оболочку. В начале проводят разметку, в ходе операции по намеченным линиям производят разрезы. Выполняют подкожную мастэктомию. Нижнюю часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки, формируют субпекторальный карман до разметки. Далее твердую мозговую оболочку укладывают по нижнему склону молочной железы, край ТМО подшивают к свободному краю большой грудной мышцы. Производят замер ширины сформированного кармана и подбирают силиконовый эндопротез. Свободный край ТМО фиксируют в области субмаммарной складки, фиксируют края передней зубчатой мышцы и ТМО. Далее рану ушивают послойно и оставляют два дренажа (в ложе эндопротеза и в зоне лимфаденэктомии).

Недостатками этого способа является следующие: материал, получаемый от другого вида организма; высокая стоимость донорского материала.

Еще один способ реконструкции молочной железы имплантом или экспандером (патент №2762205 С1) который выполняется посредством фасциомиотомии. В предоперационном периоде производят разметку молочной железы. По намеченным линиям, производят разрезы. Формируют субпекторальный карман, в нижней части, в проекции субмаммарной складки медиально от линии, проведенной от соска к срединной линии и латерально - до передней подмышечной линии выполняют фасциомиотомию. При выполнении этой манипуляции дугообразно рассекают все фасции кпереди до подкожной жировой клетчатки; в медиальной части затрагиваются волокна большой грудной мышцы.

Недостатками этого способа является сохранения риска недостатка собственных мышечных тканей для укрытия импланта большого объема (возможно потребуется классическая реконструкция в два этапа).

Авторы предлагают следующий способ выполнения укрытия эндопротеза с использованием малой грудной мышцей в реконструкции молочной железы.

Техническим результатом является увеличение одномоментного объема эндопротеза, который можно установить пациентке, увеличение скорости экспансии тканевого расширителя, сокращение сроков до начала лучевой терапии.

На чертежах представлено;

- фиг. 1. - выделение большой и малой грудных мышц;

- фиг. 2. - формирование кармана для тканевого расширителя;

- фиг. 3. - пересечение малой грудной мышцы;

- фиг. 4. - укрытие эндопротеза сформированным мышечным карманом;

- фиг. 5. - окончательный вариант.

Этапы хирургического вмешательства заключаются в рассечении кожи по краю ареолы с переходом на наружные квадранты молочной железы к аксиллярной области (по ходу послеоперационного шва от среднеключичной линии до передней подмышечной линии производят разрез) (фиг. 1).

При одномоментной мастэктомии и эндопротезировании - удаляется подкожно либо кожесохранно (с удалением сосково-ареоллярного комплекса) ткань молочной железы, затем приступают к формированию кармана (фиг. 2). Производят мобилизацию большой грудной мышцы от грудной стенки, перфорантные сосуды тщательно коагулируются.

С целью минимизации натяжения ушиваемых собственных тканей, укрывающих эндопротез, проводят дополнительное выделение и мобилизацию малой грудной мышцы. Электрохирургически пересекаются нижнебоковые места прикрепления малой грудной мышцы к грудной клетке, оставляя ее на верхней точке фиксации и питания (фиг. 3). После установки эндопротеза и его фиксации (если предусмотрено моделью эндопротеза), поверх него с помощью непрерывного шва фиксируется малая грудная мышца; медиально - к большой грудной мышце; латерально - к зубчатой мышце; книзу - к области пересечения нижнего пучка большой грудной мышцы и зубчатой мышцы (фиг. 4). Производят послойное ушивание раны и наложение асептической повязки, с последующей экспансией объема в случае необходимости (фиг. 3).

Новизна заключается в том, что используется для укрытия эндопротеза не только большая грудная и передняя зубчатая мышцы, но и малая грудная мышца, с перемещением ее по отношению к большой грудной и передней зубчатой мышц на сосудистой ножке, которая позволяет создать полость, в которую можно установить эндопротез большего объема.

Преимущества:

1. Использование отсепарованных тканей малой грудной мышцы позволяет укрыть гораздо большей площадью эндопротез (порядка 30-50 см², в зависимости от телосложения);

2. Позволяют избежать дополнительных нежелательных реакций организма на эндопротез;

3. Экономит средства, затрачиваемые на сетчатые имплантаты;

4. Обеспечивает надежную фиксацию эндопротеза;

5. Уменьшает время заживления раны и восстановления пациентки

Предложенный способ иллюстрирован следующими примерами

Клинический пример 5

Больная Б., 39 лет (Тверской областной клинический онкологический диспансер). Операция - первый этап отсроченной реконструкции правой молочной железы с установкой экспандера по поводу рака правой молочной железы ИВ стадии, T2N1M0, люминальный А тип (RE+, RP+, Нег-2 neu-, Ki67-10%), комплексное лечение 2020 г., без mts и прогрессирование на 2022 г.

В положении больной лежа на спине. По ходу послеоперационного шва от среднеключичной линии до передней подмышечной линии производят разрез. Выделяют латеральный край большой грудной мышцы и отделяют большую грудную мышцу от малой. Проверка гемостаза - сухо. С целью минимизации натяжения ушиваемых собственных тканей, укрывающих эндопротез, проводят дополнительное выделение и мобилизацию малой грудной мышцы. Электрохирургически пересекаются нижнебоковые места прикрепления малой грудной мышцы к грудной клетке, оставляя ее на верхней точке фиксации и питания. Далее поднимают большую грудную мышцу и устанавливают эндопротез в межмышечное пространство. После установки эндопротеза, поверх него с помощью непрерывного шва фиксируется малая грудная мышца: медиально - к большой грудной мышце; латерально - к зубчатой мышце книзу - к области пересечения нижнего пучка большой грудной мышцы и зубчатой мышцы. Производят послойное ушивание раны и наложение асептической повязки.

Таким образом выполнение реконструкции молочной железы по описанному способу позволяет как при одномоментных операциях, так и при отсроченных минимизировать травматичность, полностью или в большей степени укрыть эндопротез собственными тканями и увеличить скорость восстановления пациента в послеоперационном периоде. Быстрое восполнение объема эндопротеза ведет к раннему удалению дренажа (на 3-4 сутки) и сокращению сроков до начала последующего комбинированного лечения. Предложенный вид реконструкции абсолютно безопасен для онкологических пациентов и не влияет на течение онкологического заболевания.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии. Осуществляют рассечение кожи по краю ареолы с переходом на наружные квадранты молочной железы к аксиллярной области. При этом ткань молочной железы удаляют подкожно либо кожесохранно с удалением сосково-ареоллярного комплекса. Затем приступают к формированию кармана, производят мобилизацию большой грудной мышцы от грудной стенки. Перфорантные сосуды тщательно коагулируют, проводят дополнительное выделение и мобилизацию малой грудной мышцы. Электрохирургически пересекают нижнебоковые места прикрепления малой грудной мышцы к грудной клетке, оставляя ее на верхней точке фиксации и питания, после установки эндопротеза его фиксации поверх него с помощью непрерывного шва фиксируют малую грудную мышцу: медиально - к большой грудной мышце; латерально - к зубчатой мышце; книзу - к области пересечения нижнего пучка большой грудной мышцы и зубчатой мышцы. Производят послойное ушивание раны и наложение асептической повязки. Способ позволяет минимизировать травматичность, полностью или в большей степени укрыть эндопротез собственными тканями и увеличить скорость восстановления пациента в послеоперационном периоде, удалить дренаж на 3-4 сутки и сократить сроки до начала последующего комбинированного лечения, также способ абсолютно безопасен для онкологических пациентов и не влияет на течение онкологического заболевания. 5 пр., 1 табл., 5 ил.

1. Способ выполнения укрытия эндопротеза с использованием малой грудной мышцы в реконструкции молочной железы при одномоментной мастэктомии и эндопротезировании, заключающейся в рассечении кожи по краю ареолы с переходом на наружные квадранты молочной железы к аксиллярной области, при этом ткань молочной железы удаляют подкожно либо кожесохранно с удалением сосково-ареоллярного комплекса, затем приступают к формированию кармана, производят мобилизацию большой грудной мышцы от грудной стенки, перфорантные сосуды тщательно коагулируют, проводят дополнительное выделение и мобилизацию малой грудной мышцы, электрохирургически пересекают нижнебоковые места прикрепления малой грудной мышцы к грудной клетке, оставляя ее на верхней точке фиксации и питания, после установки эндопротеза его фиксации поверх него с помощью непрерывного шва фиксируют малую грудную мышцу: медиально - к большой грудной мышце; латерально - к зубчатой мышце; книзу - к области пересечения нижнего пучка большой грудной мышцы и зубчатой мышцы, производят послойное ушивание раны и наложение асептической повязки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае необходимости осуществляют последующую экспансию объема молочной железы.