СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ДЕФЕКТА ТВЁРДОГО НЁБА У ДЕТЕЙ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть применено для определения степеней дефектов для последующей коррекции дефекта неба у детей с травмой, врожденной расщелиной твердого неба.

Врожденная расщелина неба (ВРН) это врожденный порок развития, при котором из-за несращения костных пластинок твердого неба возникает дефект по средней линии неба и сообщение полости рта с полостью носа. Расщелины неба могут быть полными и неполными. При полной расщелине неба отмечают дефект, который достигает резцового отверстия и сопровождается недоразвитием заднего отдела твердого неба. Основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. Хорошо видны носовые раковины, слизистая оболочка обычно гипертрофирована. Возможно врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти.

Морфологические особенности этого порока развития выявляют еще в антенатальном периоде (Wayne С, Cook K., Sairam S., Hollis В., Thilaganathan В. Sensitivity and accuracy of routine antenatal ultrasound screening for isolated facial clefts // Brit. J. Radiol. - 2002. - Vol.75. - P. 584-589), а после рождения наблюдают нарушения следующих жизненно важных функций: питания, речи, слуха, носового дыхания. У детей, рожденных с расщелиной губы и неба, наблюдается нарушение функций сосания, глотания и дыхания, носовая регургитация пищи, аэрофагия, не осуществляется необходимый при сосании груди или искусственном вскармливании уровень всасывания и сжатия (Богородицкая А.В., Радциг Е.Ю., Притыко А.Г., Сарафанов М.Е. Состояние полости носа и околоносовых пазух у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Вестник оториноларингологии 2015; 80(6): 19-21). Кормление может сопровождаться аспирацией, нарушением дренажной функции, инфицированием, что в дальнейшем способствует патологическим изменениям двигательной функции мерцательного эпителия, повторным и хроническим инфекциям (Панфилова В.Н. Размышления педиатра о вскармливании младенцев. // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2020; 65(1): 100-104), нарушениям иммунного статуса ребенка (Нестерова И.В., Митропанова М.Н., Чудилова Г.А. и др. Дефекты функционирования иммунной системы при рецидивирующих респираторных инфекциях у иммунокомпрометированных детей с врожденной расщелиной губы и неба. // Иммунология, 2020; 41(1): 64-73).

Трудности восстановления анатомических и жизненно важных функциональных нарушений в условиях растущего организма являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и неба на долгие годы (World Health Organization. Global strategies to reduce the health-care burden of craniofacial anomalies. Geneva; 2000).

Диагноз расщелина губы и неба у новорожденных является клиническим (Постовалова Н.А. Организация диспансерного наблюдения и комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М.: 2002. - С. 211-213). Диагноз выставляется на основании опроса и осмотра челюстно-лицевой области. Необходимо провести дифференциально-диагностические исследования соматического и неврологического статуса, состояния ЛОР органов и местного статуса, медико-генетическое консультирование, ультразвуковое, эндоскопическое, рентгенологическое исследования.

Оценивают топографо-анатомические соотношения в области дефекта; оценивают степень деформации и положение фрагментов верхней челюсти; изготавливают диагностические модели для определения показаний и планирования лечения.

Разработка оценки степеней нарушения и комплексного подхода к диагностике и лечению позволяют специалистам реализовать грамотное поэтапное лечение пациентов от момента рождения до 18 лет (Мамедов А.А., Геппе Н.А., Скакодуб А.А., Волков Ю.О., Паршикова С.А., Горлова Н.В., Мазурина Л.А., Дудник О.В. Междисциплинарная программа ранней реабилитации новорожденных с расщелиной губы и неба. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022; 67:(1): 71-75; New Standards for Cleft Palate and Craniofacial Teams. // American Cleft PalateCraniofacial Association, March 31, 2010). Критерии оценки качества медицинской помощи - устранение расщелины твердого и мягкого неба, полное разобщение ротовой и носовой полости, с закрытием рото-носового соустья, с удлинением мягкого неба, с сужением глоточного кольца, обеспечение восстановления функций питания, речи, глотания, дыхания.

Для характеристики расщелин мягкого и твердого неба обобщен опыт ученых Davis and Ritchie (1922), Brophy (1923), Veau (1931), Fogh-Andersen (1943), Kernahan and Stark (1958), Harkins et al. (1962), Broadbent et al. (1968), Spina (1973). Как итог, выделены расщелина твердого неба (Cleft of the hard palate (uranoschisis), расщелина мягкого неба (Cleft of the soft palate (staphyloschisis or veloschisis)) и расщелина твердого и мягкого неба (Cleft of the hard and soft palate (uranostaphyloschisis)), описание их анатомических особенностей сопровождается рисунками (Alexander С. Allori, M.D., М.Р.Н., John В. Mulliken, M.D., John G. Meara, M.D., D.D.S., M.B.A., Stephen Shusterman, D.M.D., Jeffrey R. Marcus, M.D., on behalf of the CleftKit Collaboration. Classification of Cleft Lip/Palate: Then and Now. // The Cleft PalateCraniofacial Journal, 2015).

В МКБ-10 расщелины неба обозначены кодами:

Q35 - Расщелина неба (волчья пасть); Q35.0 - Расщелина твердого неба двусторонняя; Q35.1 - Расщелина твердого неба односторонняя; Q35.2 -Расщелина мягкого неба двусторонняя; Q35.3 - Расщелина мягкого неба односторонняя; Q35.4 - Расщелина твердого и мягкого неба двусторонняя; Q35.5 - Расщелина твердого и мягкого неба односторонняя; Q35.6 - Срединная расщелина неба; Q35.7 - Расщелина язычка; Q35.8 - Расщелина неба (волчья пасть) неуточненная двусторонняя; Q35.9 - Расщелина неба (волчья пасть) неуточненная односторонняя.

Перспективными считают классификации расщелин неба, основанные на эмбриопатогенетических принципах (Н.Д. Мухиддинов, М.М. Исмоилов, А.В. Гулин, М.С. Саидов. Современные взгляды на лечение больных с врожденной расщелиной неба (обзор литературы). // Вестник ТГУ, 2017. т. 22, вып. 6, С. 1637-1642). По этой классификации врожденные расщелины неба подразделяют на 2 группы: расщелины первичного и вторичного неба (односторонние расщелины неба; двусторонние расщелины неба); расщелины вторичного неба (расщелины мягкого неба; расщелины мягкого и частично твердого неба; срединные расщелины неба).

В иллюстрированной классификации по А.А. Мамедову (1998) выделены скрытая, частичная (два рисунка) и полная расщелины неба (Дудник О.В., Мамедов А.А., Билле Д.С. и др. Особенности этиологии и патогенеза расщелины губы и неба челюстно-лицевой области. Врач. 2021; 32(2): 16-22).

Недостатки:

- Характеристика анатомических нарушений при расщелинах неба в перечисленных классификациях имеет описательный характер. Отсутствие количественной оценки расщелины не позволяет четко дифференцировать степень дефекта неба, от которой зависит тяжесть патологии.

Известен способ планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии (Патент №2294146 С1 Российская Федерация, МПК А61В 6/03. Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства: №2005121367/14: заявл. 07.07.2005: опубл. 27.02.2007 / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, С.В. Чуйкин [и др.]; заявитель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО БГМУ Росздрава России), для осуществления которого проводили сканирование с шириной шага 2-3 мм и планиметрические измерения. Определяли величину дефекта альвеолярного отростка, ширину собственно фрагментов небных пластинок и расстояние между костными краями расщелины. Способ позволяет достоверно определить фактическую длину горизонтальной плоскости твердого неба, фактическое укорочение твердого неба и относительный показатель (индекс) укорочения - отношения между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба, умноженной на 100. Авторы выделили три степени укорочения твердого неба (1-ая степень - индекс 1-15%, П-ая степень - индекс 16-33%, III-ья степень - индекс 34-45%), что позволяет точно планировать все этапы операции и прогнозировать исход реабилитации (Давлетшин Н.А. Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в республике Башкортостан.: автореф. дис. д-ра мед. наук, Москва, 2009 - стр. 22-25).

Недостатки:

- планиметрические измерения укорочения твердого неба проводят на сканах, полученных методом компьютерной томографии. Это метод лучевой диагностики, имеющий ряд противопоказаний, особенно у детей в периоде новорожденности.

Для оптимизации показаний к применению методов выполнения оперативных вмешательств было предложено учитывать размер дефекта и степень отставания в росте твердого неба по Н.А. Давлетшину (2009): I - дефекты малого размера (до 1,5 см), отставание в росте твердого неба не выше I-ой степени; II - дефекты среднего размера (до 2,5 см), II-ая степень укорочения твердого неба по Н.А. Давлетшину; III - дефекты большого размера (свыше 2,5 см), III степень укорочения твердого неба по Н.А. Давлетшину (Шаймонов А.Х., Ходжамурадов Г.М., Кадыров М.Х., Саидов М.С. Выбор метода хирургического лечения врожденной расщелины неба. // Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали Ибни Сино. 2016; 3 (июль-сентябрь): 27-31).

Недостатки:

- для характеристики дефекта твердого неба используют компьютерную томографию, метод лучевой диагностики, имеющий ряд противопоказаний, особенно у детей в период новорожденности.

За ближайший аналог принят патент №25990, предусматривающий применение устройства для оценки параметров неба, представляющее собой два стержня, соединенных между собой винтом, отличающееся тем, что на концах обоих стержней и винта имеются градуированные штифты с наружной фиксацией, а винт выполнен полым (Патент на полезную модель №25990 U1 Российская Федерация, МПК А61В 1/24. Устройство для оценки параметров неба: опубл. 10.11.2002 / М. А. Данилова, Н. Б. Братухин.).

Недостатки:

- Описание применения устройства для оценки параметров неба не сопровождается характеристикой значений размеров дефекта неба

Задачи:

- Создать способ определения степени дефекта твердого неба ребенка в процентном соотношении к индивидуальному размеру его неба;

- Создать способ определения степени дефекта твердого неба, исключающий вредное воздействие (лучевая нагрузка) на организм ребенка;

- Повысить достоверность определения степени дефекта твердого неба, позволяющий определить более точно тактику, повысить эффективность результатов и сократить сроки лечения.

Сущностью изобретения является то, что на диагностической модели верхней челюсти ребенка проводят линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков, выявляют в см расстояние АБ между этими линиями и расстояние от точки А' на линии, касательной к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти, до точки С - схождения краев расщелины и определяют К - степень дефекта в %:

и при значении К до 30% определяют 1-ую степень дефекта, при К от 31 до 60% - 2-ую степень дефекта, при К от 61% и более - 3-ью степень дефекта.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет определить степень дефекта неба ребенка в процентном соотношении к индивидуальному нормальному размеру его неба, повысить достоверность и определить тактику лечения более точно, повысить эффективность результатов и сократить сроки лечения.

Способ осуществляют следующим образом:

Для лучшего понимания способ дополнительно продемонстрирован на Фиг. 1.: на диагностической модели верхней челюсти провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков. Выявили в см расстояние АБ между этими линиями и расстояние от точки А на линии, касательной к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти, до точки С - схождения краев расщелины. Расстояние АБ равно 3,45 см, а расстояние А'С равно 1,00 см. Определили К по формуле 1,00:3,45×100=29%, что соответствует 1-ой степени дефекта.

Способ апробирован на 32 пациентах в течение 3-х лет.

Реализацию заявляемого способа отражает описание клинических примеров:

Клинический пример 1. Родители ребенка К. обратились на прием с жалобами на наличие дефекта неба у малыша. Дефект неба был выявлен при осмотре ребенка в день его рождения. При опросе мама ребенка сообщила о том, что врожденных пороков развития у родственников не было выявлено, однако она сама перенесла острую респираторную вирусную инфекцию в первом триместе беременности. Далее беременность протекала без осложнений. Роды естественные. Ребенок родился доношенным, вес 3 кг 600 г, рост 51 см, состояние по шкале Апгар 8 баллов. От грудного вскармливания новорожденный отказался, получает искусственное вскармливание. По результатам основных (клинических) методов исследования конфигурация лица не изменена, слизистая оболочка преддверия и собственно полости физиологической окраски, умеренно увлажнена. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей имеют форму полукруга. Уздечки верхней и нижней губ средней толщины, достаточной протяженности, прикреплены по срединной линии близко к гребням альвеолярных отростков. Язычок и мягкое небо расщеплены, по заднему краю твердого неба имеется дефект. Для определения степени дефекта твердого неба в процентном соотношении к индивидуальному размеру его неба альгинатной слепочной массой получили слепок верхней челюсти, отлили модель из супергипса. Получение слепка верхней челюсти не оказала вредного воздействия на здоровье и самочувствие ребенка. На диагностической гипсовой модели верхней челюсти (Фиг. 2) ребенка провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков, отметили точку С - схождения краев расщелины. Выявили в см расстояние АБ между этими линиями и расстояние от точки А' на линии, касательной к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти, до точки С - схождения краев расщелины. Расстояние АБ равно 3,00 см, а расстояние А'С равно 0,90 см. Определили К по формуле 0,90:3,00×100=30%, что соответствует 1-ой степени дефекта. Таким образом, степень дефекта твердого неба была определена максимально точно, достоверно. При выявлении дефекта твердого неба 1-ой степени хирургическое вмешательство (закрытие дефекта неба) предполагало максимально раннюю велопластику с закрытием дефекта неба в периоде новорожденности, массаж неба, полноценное искусственное кормление, контроль аллергологического и иммунологического состояния и диспансерное наблюдение ребенка у ортодонта. Комплексный подход к реабилитации ребенка с точным определением степени дефекта неба обеспечил достоверность результатов диагностики, точное планирование, прогнозирование и сокращение сроков лечения, повысило эффективность результатов лечения.

Клинический пример 2. После клинического обследования ребенка М. получили слепок и диагностическую модель верхней челюсти (Фиг. 3). Провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка верхней челюсти и линию через вершины бугров клыков. Выявили расстояние АБ (равно 3,00 см) и расстояние от точки А' до точки С (равно 0,93 см). Определили по формуле К, для этого 0,93 разделили на 3,00 и полученный результат умножили на 100. Степень дефекта равна 31%, что соответствует 2-ой степени. Точное определение степени дефекта неба позволило составить план лечения, который включал велопластику (закрытие дефекта мягкого неба) от 6 мес.до года жизни, массаж неба и диспансерное наблюдение у ортодонта, иммунокоррекцию с индивидуальным подбором препаратов по показаниям.

Клинический пример 3. На диагностической модели (Фиг. 4) верхней челюсти ребенка О. провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков. Расстояние АБ равно 3,00 см. Расстояние А'С равно 1,80 см. Далее по формуле определили значение К. Для этого 1,80 см разделили на 3,00 и полученный результат умножили на 100%, полученное значение К равно 60%, что соответствует 2-ой степени дефекта. При 2-ой степени дефекта план лечения включает иммунокоррекцию с индивидуальным подбором препаратов, велопластику (закрытие дефекта мягкого неба) до года жизни, массаж неба, диспансерное наблюдение у ортодонта.

Клинический пример 4.

На диагностической модели (Фиг. 5) верхней челюсти ребенка Е. провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков. Расстояние АБ равно 3,00 см. Расстояние А'С равно 2,20 см. Далее по формуле определили значение К. Для этого 2,20 см разделили на 3,00 и полученный результат умножили на 100%, полученное значение К равно 61%, что соответствует 3-ей степени дефекта. При 3-ей степени дефекта план лечения включает иммунокоррекцию с индивидуальным подбором препаратов в зависимости от состояния общего здоровья ребенка, консультации специалистов (оториноларинголога, педиатра, кардиолога), велопластику (закрытие дефекта мягкого неба) до 1-1,5 лет жизни, массаж неба, диспансерное наблюдение у ортодонта.

Клинический пример 5.

На диагностической модели (Фиг. 6) верхней челюсти ребенка провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков. Расстояние АБ равно 3,70 см. Расстояние А'С равно 2,70 см. Далее по формуле определили значение К. Для этого 2,70 см разделили на 3,70 и полученный результат умножили на 100%, полученное значение К равно 73%, что соответствует 3-ей степени дефекта. При 3-ей степени дефекта план лечения включает иммунокоррекцию с индивидуальным подбором препаратов в зависимости от состояния общего здоровья ребенка, консультации специалистов (оториноларинголога, педиатра, кардиолога), велопластику (закрытие дефекта мягкого неба) до 1-1,5 лет жизни, массаж неба, диспансерное наблюдение у ортодонта.

Клинический пример 6.

На диагностической модели (Фиг. 7) верхней челюсти ребенка провели линию касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти и линию через вершины бугров клыков. Расстояние АБ равно 4,00 см. Расстояние А'С равно 3,20 см. Далее по формуле определили значение К. Для этого 3,20 см разделили на 4,00 и полученный результат умножили на 100%, полученное значение К равно 80%, что соответствует 3-ей степени дефекта. При 3-ей степени дефекта план лечения включает иммунокоррекцию с индивидуальным подбором препаратов в зависимости от состояния общего здоровья ребенка, консультации специалистов (оториноларинголога, педиатра, кардиолога), велопластику (закрытие дефекта мягкого неба) до 1-1,5 лет жизни, массаж неба, диспансерное наблюдение у ортодонта.

Окончательные результаты лечения: устранен дефект неба, изолированы носовая и ротовая полости, созданы условия для нормализации питания, дыхания, формирования речи, улучшено качество жизни ребенка.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано при определении тактики коррекции дефекта твердого неба у детей. На диагностической модели верхней челюсти ребенка проводят линию А, проходящую касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти, и линию Б, проходящую через вершины бугров клыков, определяют расстояние АБ между этими линиями, отмечают точку С, соответствующую вершине краев схождения расщелины, от нее перпендикулярно к линии А опускают линию, определяя в месте пересечения линий точку А', определяют расстояние между токами С и А', и определяют К - степень дефекта, %, как соотношение дефекта твердого неба к индивидуальному размеру неба по формуле: . При значении К до 30% и менее определяют первую степень и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба в периоде новорожденности, массаж неба, полноценное искусственное кормление; при К от 31 до 60% определяют вторую степень дефекта и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба от 6 месяцев до года жизни, массаж неба и диспансерное наблюдение у ортодонта; при К от 61% и более определяют третью степень дефекта и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба от 1 года до 1,5 лет жизни, массаж неба. Способ, за счет достоверного определения степени дефекта, позволяет дифференцированно уточнять тактику комплексного лечения, повысить терапевтический эффект и обеспечить контроль качества достижения нормальных анатомических соотношений и эффективности лечения детей с расщелинами твердого неба. 7 ил., 6 пр.

Способ определения степени дефекта твердого неба у детей, заключающийся в том, что на диагностической модели верхней челюсти ребенка проводят линию А, проходящую касательно к дистальным концам альвеолярного отростка челюсти, и линию Б, проходящую через вершины бугров клыков, определяют расстояние АБ между этими линиями, отмечают точку С, соответствующую вершине краев схождения расщелины, от нее перпендикулярно к линии А опускают линию, определяя в месте пересечения линий точку А', определяют расстояние между токами С и А', и определяют К - степень дефекта, %, как соотношение дефекта твердого неба к индивидуальному размеру неба по формуле:

,

и при значении К до 30% и менее определяют первую степень и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба в периоде новорожденности, массаж неба, полноценное искусственное кормление; при К от 31 до 60% определяют вторую степень дефекта и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба от 6 месяцев до года жизни, массаж неба и диспансерное наблюдение у ортодонта; при К от 61% и более определяют третью степень дефекта и рекомендуют хирургическое вмешательство с закрытием дефекта неба от 1 года до 1,5 лет жизни, массаж неба.