Способ диагностики злокачественных новообразований органов малого таза Российский патент 2024 года по МПК A61B6/03 G01T1/161 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение в диагностике и лечении злокачественных опухолей с поражением органов, расположенных в малом тазу.

К данной локализации относят злокачественные новообразования (ЗНО), возникающие в яичниках, матке, сигмовидной и прямой кишке, тонкой кишке, предстательной железе, мочевом пузыре, а также диссеминированный перитониальный карциноматоз, появляющийся как самостоятельно, так и после хирургического лечения.

Гинекологические ЗНО являются одними из наиболее распространенных видов рака во всем мире [Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71(3): 209-249].

По данным на 2022 год, среди злокачественных заболеваний рак шейки матки (РШМ) занимает первое место в мире по заболеваемости и четвертое место среди опухолей всех локализаций у женщин. За последние 15 лет и заболеваемость РШМ, и смертность от него в большинстве стран снижается. Это связано с внедрением программ скрининга и вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), которые являются эффективными методами раннего обнаружения и предотвращения заболевания. Именно инфицирование ВПЧ в большинстве случаев является причиной его возникновения.

У 70-80% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% - аденокарцинома [NCCN guidelines panel. Cervical Cancer. Version 3. 2019. Published online: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical, 2018]. Нейроэндокринные неоплазии (НЭН) встречаются редко и составляют 0,9-1,5% из всех форм ЗНО шейки матки [Gadducci, A.; Carinelli, S.; Aletti, G. Neuroendrocrine tumors of the uterine cervix: A therapeutic challenge for gynecologic oncologists. Gynecol. Oncol. 2017, 144, 637-646. Elsherif, S.; Odisio, E.G.; Faria, S.; Javadi, S.; Yedururi, S.; Frumovitz, M.; Ramalingam, P.; Bhosale, P. Imaging and staging of neuroendocrine cervical cancer. Abdom. Radiol. 2018, 43, 3468-3478].

НЭН также могут сосуществовать с аденокарциномой или плоскоклеточным раком, и клиническое поведение таких случаев определяется нейроэндокринным компонентом [Lee, D.Y.; Chong, C.; Lee, M.; Kim, J.W.; Park, N.H.; Song, Y.S.; Park, S.Y. Prognostic factors in neuroendocrine cervical carcinoma. Obstet. Gynecol. Sci. 2016, 59, 116-122]. Учитывая агрессивный характер новообразования и обширную лимфатическую инвазию (37-57%), при первичном обращении можно ожидать наличие отдаленных метастазов. Например, НЭР шейки матки стадии T1b связан с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов в 40% случаев по сравнению с 10-15% при плоскоклеточном раке шейки матки той же стадии [Salvo, G.; Martin, A.G.; Gonzales, N.R.; Frumovitz, M. Updates and management algorithm for neuroendocrine tumors of the uterine cervix. Int. J. Gynecol. Cancer 2019, 29, 986-995].

Второе место среди злокачественных гинекологических опухолей - после РШМ занимает - рак тела матки (РТМ). Среди опухолей всех локализаций у женщин рак эндометрия занимает шестое место [Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., Laversanne M., Soerjomataram I., Jemal A., Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May; 71(3): 209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33538338]. В 2022 году в России было выявлено 24 938 случаев заболевания.

Выделяет 10 вариантов рака эндометрия. Наиболее распространенные из них - эндометриоидный, серозный и светлоклеточный [Makker V., MacKay H., Ray-Coquard I., Levine D.A., Westin S.N., Aoki D., Oaknin A. Endometrial cancer. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 9; 7(1): 88]. Среди них НЭН - составляет всего 0,8% [Schlechtweg, K.; Chen, L.; Clair, C.M.S.; Tergas, A.I.; Khoury-Collado, F.; Hou, J.Y.; Melamed, A.; Neugut, A.I.; Hershman, D.L.; Wright, J.D. Neuroendocrine carcinoma of the endometrium: Disease course, treatment, and outcomes. Gynecol. Oncol.]. Это редкая патология, которая чаще всего представлена обычной аденокарциномой или мелкоклеточным раком с нейроэндокринной дифференцировкой [Dias, J.L.; Cunha, T.M.; Gomes, F.V.; Callé, C.; Félix, A. Neuroendocrine tumours of the female genital tract: A case-based imaging review with pathological correlation. InsightsImaging 2015, 6, 43-52].

НЭР эндометрия представляют собой агрессивные формы рака с общей выживаемостью 22 и 12 месяцев на стадиях I-II и III-IV соответственно [Atienza-Amores, M.; Guerini-Rocco, E.; Soslow, R.A.; Park, K.J.; Weigelt, B. Small cell carcinoma of the gynecologic tract: A multifaceted spectrum of lesions. Gynecol. Oncol. 2014, 134, 410-418]. По данным Schlechtwegetal., пятилетняя и медианная выживаемость пациенток с НЭР эндометрия составляет 38,3% и 17 месяцев с момента постановки диагноза. По сравнению с другими видами рака эндометрия, НЭР имеет повышенный риск летальности с коэффициентом риска 2,32 (95% ДИ: 1,88-2,88%) [Schlechtweg, K.; Chen, L.; Clair, C.M.S.; Tergas, A.I.; Khoury-Collado, F.; Hou, J.Y.; Melamed, A.; Neugut, A.I.; Hershman, D.L.; Wright, J.D. Neuroendocrinecarcinomaoftheendometrium: Diseasecourse, treatment, andoutcomes. Gynecol. Oncol. 2019, 155, 254-261].

Рак яичников менее распространен, чем рак шейки и тела матки. Среди всех видов онкологических заболеваний у женщин рак яичников занимает 9-е место по уровню заболеваемости в России [Шахзадова А.О., Старинский В.В., Лисичникова И.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Сибирский онкологический журнал. 2023; 22(5): 5-13]. Выделяют 5 самых распространенных гистологических видов ЗНО яичника: серозная карцинома высокой степени злокачественности, эндометриоидная карцинома, светлоклеточная карцинома, муцинозная карцинома, серозная карцинома низкой степени злокачественности. Существуют и другие варианты, но они встречаются гораздо реже. Карциноиды яичников могут быть как самостоятельный первичным заболеванием, так и метастатической опухолью. Первичные карциноиды яичников встречаются чаще, чем метастатические опухоли, составляя 0,1% новообразований яичников [Katabathina, V.S.; Vikram, R.; Olaoya, A.; Paspulati, R.M.; Nicolas, M.M.; Rao, P.; Zaheer, A.; Prasad, S.R. Neuroendocrine neoplasms of the genitourinary tract in adults: Cross-sectionalimagingspectrum. Abdom. Radiol. 2017, 42, 1472]. Большинство первичных НЭН яичников манифестируют как небольшое, дольчатое, солидное и одностороннее поражение мягких тканей при дермоидной кисте. Метастатические карциноиды яичников часто наблюдаются у пациенток с карциноидными опухолями тонкой кишки в анамнезе. Они часто представляют собой двусторонние узловые образования с обширным лимфоваскулярным и экстраовариальным поражением [Howitt, B.E.; Kelly, P.; McCluggage, W.G. Pathology of neuroendocrine tumours of the female genital tract. Curr. Oncol. Rep. 2017, 19, 59].

Мелкоклеточный НЭР яичника бывает двух типов: мелкоклеточный рак яичника легочного типа и мелкоклеточный рак яичника гиперкальциемического типа. Крупноклеточные НЭР яичника являются синонимами недифференцированных немелкоклеточных НЭР яичника [Gupta, P.; Bagga, R.; Rai, B.; Srinivasan, R. Primary pure large cell neuroendocrine carcinoma of the ovary: Histopathologic and immunohistochemical analysis with review of the literature. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2021, 14, 1000]. Они являются самыми редкими среди НЭН яичников и агрессивных опухолей со средней выживаемостью всего десять месяцев [Pang, L.; Guo, Z. Primary neuroendocrine tumors of the ovary: Management and outcomes. CancerMed. 2021, 10, 8558-8569]. Нередко они сочетаются с другими герминогенными и эпителиальными опухолями яичников [Veras, E.; Deavers, M.T.; Silva, E.G.; Malpica, A. Ovariannon small cell neuroendocrine carcinoma: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 11 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2007, 31, 774-782].

Одной из актуальных и острых проблем современной онкоурологии на сегодня является диагностика и лечение рака предстательной железы (РПЖ). В структуре заболеваемости злокачественных новообразований среди мужского населения Российской Федерации, РПЖ занимает первое место [Каприн А.Д., Старинский В. В., Шахзадова А.О., Злокачественные новообразования в России в 2022 году: заболеваемость и смертность // МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2023. С. 28]. Наиболее распространенный гистологический тип РПЖ это ацинарная аденокарцинома, на её долю приходится 90% среди всех видов РПЖ. Остальные гистологические типы представлены в порядке убывания: протоковая аденокарцинома, переходно-клеточная и нейроэндокринная опухоль, в которую входит целый ряд подтипов НЭН: аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой, хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли, мелкоклеточный и крупноклеточный нейроэндокринный рак [Zhang Q., Han Y., Zhang Y., Liu D., Ming J., Huang B., Qiu X. Treatment-Emergent Neuroendocrine Prostate Cancer: A Clinicopathological and Immunohistochemical Analysis of 94 Cases. Front Oncol. 2021 Feb 1; 10: 571308]. От клеточной дифференцировки РПЖ зависит сумма баллов шкалы Глисона от 6 до 10. Самый низкий балл по шкале Глисона - 6, что соответствует раку низкой степени злокачественности. Оценка по шкале Глисона, равная 7, соответствует раку средней степени злокачественности, а оценка 8, 9 или 10 баллов - раку высокой степени злокачественности. Рак низкой степени злокачественности растет медленнее и с меньшей вероятностью имеет метастатически очаги, чем рак высокой степени злокачественности.

Не менее важной проблемой для онкологов в настоящее время является диагностика и лечение рака мочевого пузыря (РМП). Данное ЗНО является тяжелым, в ряде случаев инвалидизирующим заболеванием, для которого не разработаны системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию. В структуре онкологической заболеваемости населения России в 2022 г. РМП занимал 9-е место у мужчин и 12-е место у женщин. Морфология злокачественных образований такова: свыше 90% выпадает на долю переходно-клеточных опухолей; до 5% - плоскоклеточные; аденокарцинома и саркома - до 2%; 1% - папиллома. Самый редкий рак мочевого пузыря - мелкоклеточная и веретеноклеточная карцинома. Прогноз для больного определяется степенью инвазии стенки мочевого пузыря (МП) и окружающих тканей первичной опухолью, а также наличием регионарных и отдаленных метастазов. В зависимости от клинического течения заболевания РМП различают 2 варианта опухолей: поверхностный рак и инвазивный. Последний характеризуется частым метастазированием в региональные лимфатические узлы (обтураторные, внутренние и наружные подвздошные). Отдаленными метастазами РМП чаще поражаются лимфоузлы, легкие, печень и кости.

В последние десятилетие ЗНО толстой кишки занимают лидирующие позиции по заболеваемости и смертности среди других злокачественных опухолей. В 2022 г. в России зарегистрировано 29 729 новых случаев рака прямой кишки и умерли по этой причине 16 680 пациентов [Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, 2023. 250 с.]. Также отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки. Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2022 г. в России зарегистрировано 29724 новых случаев рака прямой кишки и умерли по этой причине 16 570 пациентов [Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, 2023. 250 с]. Более 90% колоректальных ЗНО -аденокарциномы, к более редким типам относят нейроэндокринные, плоскоклеточные, аденосквамозные, веретеноклеточные и недифференцированные карциномы [Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: Pathologic aspects. JGastrointestOncol. 2012 Sep; 3(3): 153-73]. Также в желудочно-кишечном тракте достаточно часто (в 30-40% всех случаев) возникают лимфомы (толстая кишка поражается в 10% случаев) [Otter R., Gerrits W.B., vd Sandt M.M., Hermans J., Willemze R. Primary extranodal and nodal non-Hodgkin's lymphoma. A survey of a population-based registry. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989; 25(8): 1203-1210].

Наиболее распространенной опухолью из других (не эпителиальных) клеток в желудочно-кишечном тракте является гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), в 5% случаев она встречается в толстой и прямой кишке [Rossi S., Miceli R., Messerini L., et al. Natural history of imatinib-naive GISTs: a retrospective analysis of 929 cases with long-term follow-up and development of a survival nomogram based on mitotic index and size as continuous variables. Am J Surg Pathol. 2011; 35(11): 1646-1656].

Говоря о ЗНО тонкой кишки, следует отметить, что они относятся к редким опухолям составляют всего 3-6% всех опухолей ЖКТ и примерно 0,6% всех злокачественных новообразований. Более половины случаев опухолей тонкой кишки приходится на рак двенадцатиперстной кишки (ДПК) (61%), оставшаяся часть приходится на опухоли тощей и подвздошной кишки. Наиболее частыми ЗНО являются эпителиальные образования, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST), и гораздо реже встречаются нейроэндокринные и мезенхимальные опухоли, а также первичные лимфомы [Ocasio Quinones G.A., Khan Suheb M.Z., Woolf A. Small Bowel Cancer. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; June 1, 2023.].

Аденокарциномы кишечного типа по своему ИГХ профилю идентичны аденокарциномам толстой кишки, а аденокарциномы панкреатобилиарного типа - опухолям из эпителия панкреатического протока или терминального отдела общего желчного протока. Помимо традиционных типов, существуют редко встречающиеся муцинозная аденокарцинома, дискогезивная карцинома, медуллярный рак, аденосквамозный рак, нейроэндокринные раки (мелко-крупноклеточные), смешанная нейроэндокринно-ненейроэндокринная опухоль, недифференцированный рак [Клинические рекомендации. Нейроэндокринные опухоли. Министерство Здравоохранения РФ. - 2020. [Clinical recommendations. Neuroen-docrinetumors. Ministry of Health of the Russian Federation. 2020. (In Russian)].

Наиболее частая локализация (66%) НЭО - желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); преобладающее место расположения - слепая кишка (17,1%), прямая кишка (16,3%). Около 30% НЭО встречаются в бронхопульмональной системе. НЭО часто диагностируют на распространенной стадии. Так, по данным SEER, 50% пациентов на момент установления диагноза уже имеют локорегиональные или отдаленные метастазы [Yao J.C., Hassan M., Phan A. et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of andprognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008; 26: 3063-72].

Одним из грозных осложнений прогрессирования целого ряда онкологических заболеваний является перитонеальный карциноматоз. Карциноматоз является формой метастазирования, при которой опухолевые клетки распространяются по внутренней выстилке анатомической полости (брюшной или плевральной) и формируют на ней мелкие узелки, так называемые диссеминаты. Возникновение перитонеального карциноматоза в большинстве случаев подразумевает IV стадию заболевания, и сопряжено с неблагоприятным прогнозом для пациента.

Согласно данным статистики, перитонеальный карциноматоз встречается у 20-35% пациентов с онкопатологией: в 40% случаев данное осложнение формируется при опухолях желудочно-кишечного тракта, в 30% - при раке яичников, матки, маточных труб и печеночноклеточном раке. В ряде случаев первичный очаг остается неустановленным. Частота развития карциноматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный - в 15%). Своевременное выявление данного осложнения течения целого ряда ЗНО является одной из сложных и важных задач современной онкологии.

В настоящее время диагностика ЗНО малого таза базируется на совокупной оценке и анализе клинических данных, лабораторных анализов, а также цитологического гистологического исследований. К лабораторным методам относится оценка уровня онкомаркеров - специфических белков, количество которых может увеличиваться в несколько раз при разных опухолях. При колоректальном раке могут повышаться такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9. РПЖ сопровождается повышением простатспецифического антигена (ПСА), а НЭН часто сопровождаются повышением как одного из специфических маркеров таких как Хромогранин А, Серотонин, так и может быть сочетание повышения сразу нескольких маркеров.

Для оценки распространённости опухолевого процесса, а также диагностики рецидива заболевания после радикального лечения применяются инструментальные методы (ФГДС, ФКС, ректороманоскопия) и методы лучевой визуализации. Одним из наиболее доступных методов диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Он может быть полезен при выявлении ЗНО яичников, эндометрия или шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря, а также рецидивов болезни после лечения, и имеет преимущество, заключающееся в широкой доступности, экономической эффективности и отсутствии лучевой нагрузки.

В целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, а также планирования алгоритма лечения рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным (в/в) контрастированием. МРТ органов малого таза (ОМТ) считается золотым стандартом лучевой диагностики различных гинекологических ЗНО. Применение МРТ позволяет получить подробную информацию о точном местонахождении, границах и местном распространении опухоли, при этом дополнительную информацию можно получить путем применения динамического контрастирования, а также программ диффузионно-взвешенной визуализации [Ohliger M.A., Hope T.A., Chapman J.S., Chen L.M., Behr S.C., Poder L. PET/MR Imaging in Gynecologic Oncology. MagnResonImagingClin N Am. 2017; 25(3): 667-684]. При этом у данного метода диагностики отсутствует лучевая нагрузка.

Если отсутствует возможность выполнить МРТ, то рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) ОМТ с контрастированием [Kinkel K., Kaji Y., Yu K.K., et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999; 212(3): 711-718]. Применение болюсного контрастного усиления повышает эффективность диагностики. Однако из-за низкой контрастности мягких тканей КТ играет второстепенную роль в определении местной стадии ЗНО. КТ позволяет визуализировать первичную опухоль, оценить её распространение в соседние органы и выявить отдаленные метастазы, преимущественно в поздние стадии болезни. По этой причине, применение данного метода для диагностики ЗНО на ранних стадиях болезни не всегда целесообразно.

Кроме этого, до начала специфического противоопухолевого лечения для исключения метастатического поражения органов брюшной полости рекомендуется выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием [Brown G., Radcliffe A.G., Newcombe R.G. et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90(3): 355-64]. Недостатки КТ включают низкое пространственное разрешение метода, а также ограниченные возможности визуализации метастатического поражения неувеличенных лимфоузлов. К недостаткам МРТ относят низкое качество изображений при активной перистальтике кишечника и наличии свободного газа в полости кишки, которые резко снижают визуализацию опухолевого очага, что приводит к снижению диагностической ценности метода.

Для диагностики метастатического (МТС) поражения костей как при оценке распространенности заболевания, так и при поиске рецидива целесообразно применение остеосцинтиграфии (ОСГ) с 99mTc, существенным недостатком которой является низкая разрешающая способность, при этом чувствительность метода составляет в среднем 78% и специфичность- 48%. Большинство ложноположительных случаев обусловлены неспецифическим накоплением РФП в доброкачественных изменениях костей (дегенеративные изменения, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия), а также в области консолидированных переломов [Talbot J. Diagnosis of bone metastasis: recentcomparative studies of imaging modalities / J. Talbot, F. Paycha [et al.] // Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2011. - Vol. 55, № 4. - P. 374-410].

Основными недостатками всех вышеперечисленных лучевых методов являются сложность дифференциальной диагностики выявленных объемных образований, а также оценка истинных размеров образования, особенно в посттерапевтическом периоде. На основе всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что указанные методы лучевого обследования имеют свои недостатки. В их число входят сложность дифференциальной диагностики обнаруженных объемных образований и оценка истинных размеров образования, особенно в посттерапевтическом периоде.

Принимая во внимание, что традиционные методы лучевой диагностики такие как УЗИ, КТ, МРТ и ОСГ, имеют ряд ограничений и недостатков, наиболее важными из которых является ограниченные возможности КТ и МРТ в диагностике МТС поражения не увеличенных лимфоузлов различных локализаций, сложности визуализации МТС очагов в костный мозг при КТ и ОСГ, поиск и разработка новых методов визуализации является крайне актуальным. Несмотря на большой арсенал методик, применяемых при диагностике опухолей с поражением органов, расположенных в малом тазу, дифференциальная диагностика и определение стадии заболевания остается актуальной проблемой и требует дальнейшего усовершенствования методов визуализации.

Подводя итоги, следует отметить, что используемые в настоящее время методы диагностики ЗНО органов малого таза базируются в основном на выявлении морфологических изменений, которые возникают, как правило, в более поздние сроки заболевания, что делает диагностику недостаточно эффективной. В то же время известно, что морфологическим изменениям предшествуют биохимические нарушения, выявление которых стало возможно с появлением нового поколения радиодиагностической техники и новых радиофармацевтических препаратов (РФП).

В настоящее время стремительными темпами идет развитие методов функциональной визуализации на основе гибридных технологии ядерной медицины (прежде всего, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)) с различными метаболическими и рецепторными РФП. Этот метод позволяет оценить распространенность злокачественного процесса и имеет большое значение в стадировании заболевания, выборе адекватного метода лечения, а также в диагностике рецидивов после проведенного лечения.

Одним из первых РФП для использования в онкологической практике была 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), которая является универсальным неспецифическим туморотропным РФП.

В основе применения 18F-ФДГ лежат особенности метаболизма злокачественных клеток. Использование ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ дает возможность определять распространенность злокачественного процесса и имеет большое значение в корректном стадировании опухолей, выборе адекватного метода лечения.

Следует отметить важную роль ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в оценке результатов лучевого, хирургического и химиотерапевтического лечения, особенно в сложных клинических ситуациях: высокий уровень опухолевых маркеров, трудности в дифференциальной диагностике между рубцовой тканью и продолженным ростом, постлучевым некрозом и рецидивом опухоли.

Сопоставление значений накопления 18F-ФДГ в патологических очагах на различных этапах исследования позволяет не только диагностировать злокачественное новообразование, но и количественно оценить метаболические изменения в опухоли, происходящие в процессе терапии. Полученные данные позволят клиницисту получить полное представление о заболевании, его стадии, а также оценить эффективность и радикальность различных методов лечения.

Универсальный протокол ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ, применяемый в диагностике большинства ЗНО содержит в себе несколько этапов, в которые входят: предварительная подготовка перед исследованием, включающая выполнение ПЭТ/КТ натощак (требуется 6 часовой голод перед исследованием); замер глюкозы крови (уровень глюкозы в плазме крови не должен превышать 11,2 ммоль/мл); внутривенное введение РФП, где активность рассчитывается из расчета 3,5-4,5 МБк/кг; 60 минутная экспозиция и проведение сканирования. Непосредственно перед исследованием пациенту необходимо опорожнить мочевой пузырь. Низкодозная КТ для коррекции аттенуации выполняется с шагом коллимации 1,5 и 5 мм, пиковое напряжение 140 кВ, 40 мА в секунду (мАс) в положении пациента лежа на спине с поднятыми руками от макушки до верхней трети бедра. ПЭТ часть исследования выполняется от орбитомиатальной линии черепа до верхней части бедра, изображения получают в двухмерном (2D) режиме с 4-минутным положением на кровати. После задержки в 10 с изображения КТ получают без перемещения стола с параметрами сбора данных 120 кВ, 60 мАс. ПЭТ-сканирование выполняется без изменения положения пациента, начиная с проксимальных отделов бедер до вершины свода черепа, с использованием 8-11 кроватей (в зависимости от роста пациента), со временем сбора данных 3 мин/ кровать. Поле зрения дисплея (DFOV) составляет в среднем 36 см.

Интенсивность накопления РФП внутри опухоли оценивается полуколичественно с использованием среднего и максимального стандартизованного значения поглощения, рассчитанного как концентрация ткани в интересующем объеме (VOI) (МБк)/кг/(инъецированная доза (МБк)/масса тела (кг)) [Chen S H , Miles K , Taylor S A , et al. FDG-PET/CT in colorectal cancer: potential for vascular-metabolic imaging to provide markers of prognosis [published correction appears in Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021 Dec 11]. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021; 49(1): 371-384 /// Almuhaideb A, Papathanasiou N, Bomanji J. 18F-FDG PET/CT imaging in oncology. Ann Saudi Med. 2011 Jan-Feb; 31(1):3-13. ////Milardovic R., Beslic N., Sadija A., Ceric S., Bukvic M., Dzananovic L. Role of 18F-FDG PET/CT in the Follow-up of Colorectal Cancer. Acta Inform Med. 2020 Jun; 28(2): 119-123. /// Lee H., Choi J.Y., Park Y.H., et al. Diagnostic Value of FDG PET/CT in Surveillance after Curative Resection of Breast Cancer. Cancers (Basel). 2023; 15(9): 2646. Published 2023 May 7]. Полученные результаты продемонстрировали высокий потенциал метода ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике ЗНО различной локализации.

Однако, несмотря на универсальность 18F-ФДГ, существуют ЗНО, в диагностике которых применение данной методики будет малоинформативным. К таким ЗНО относят высокодифференцированные НЭН и РПЖ. Для диагностики НЭН применяется 68Ga DOTA TATE и 68Ga DOTA NOC, а для РПЖ - 68Ga-ПСМА.

Выбор РФП для ПЭТ/КТ диагностики НЭН определяется на основе индекса пролиферативной активности Ki-67 и информации о статусе соматостатиновых рецепторов. При уровне Ki-67 от 1 до 10% предпочтение отдается 68 Ga- DOTA-TATE / 68 Ga- DOTA NOC; при уровне Ki-67>10% - применяют 68 Ga- DOTA-TATE и /или 18F-ФДГ; при Ki-67>25% целесообразно выполнение исследования с 18F-ФДГ. Иными словами, при высоко диффенцированных НЭО (Ki-67 до 3%) диагностическая чувствительность ПЭТ/КТ с 68 Ga- DOTA-TATE и /или 68 Ga- DOTA NOC будет значительно выше, чем при использовании 18F-ФДГ. И наоборот, при повышении Ki-67>19% и низкодифференцированных НЭО и НЭР диагностическая чувствительность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ будет выше, чем при использовании 68 Ga- DOTA-TATE и /или 68 Ga- DOTA NOC. Данные изменения связаны прежде всего с изменением клеточной структуры опухолевой ткани, в которой со временем начинаются процессы дедифференцировки, что приводит к снижению количества или утрате соматостатиновых рецепторов [Zamora V., Cabanne A., Salanova R., et al. Immunohistochemical expression of somatostatin receptors in digestive endocrine tumours. Dig Liver Dis. 2010; 42(3): 220-225 /// Klomp M.J., Dalm S.U., de Jong M., Feelders R.A., Hofland J., Hofland L.J. Epigenetic regulation of somatostatin and somatostatin receptors in neuroendocrine tumors and other types of cancer. Rev Endocr Metab Disord. 2021; 22(3): 495-510].

Кроме уровня Ki-67, важным моментом в определении выбора РФП является наличие соматостатиновых рецепторов. Если выявляются рецепторы 2a или 2b типов, то применяют 68 Ga- DOTA-TATE, если 3 и 5 типов, то 68 Ga- DOTA NOC. Такой выбор РФП основан на тропности рецепторов НЭО к определенному виду РФП.

Для оценки распространенности впервые выявленного РПЖ и поиска рецидива заболевания после радикального лечения в клинической практике активно и с успехом применяют методику ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА. Принцип работы РФП заключается в связывании РПФ с рецепторами ПСМА, которые расположены в клетках ткани предстательной железы. Причем количество рецепторов в ткани аденокарциномы предстательной железы многократно увеличивается (сверхэкспрессируется) по сравнению с не измененной тканью железы. Проведенные исследования по изучению данной технологии при диагностики различных типов РПЖ, пришли к выводу, что чем агрессивнее опухоль, тем активнее происходит накопление РФП в её ткани [Uprimny C., Kroiss A.S., Decristoforo C., et al. 68Ga-PSMA-11 PET/CT in primary staging of prostate cancer: PSA and Gleason score predict the intensity of tracer accumulation in the primary tumour. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017; 44(6): 941-949]. Опубликованные исследования демонстрируют высокие показатели диагностической эффективности применения 68Ga DOTA TATE и 68Ga DOTA NOC у больных НЭН, а также выполнение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА у больных РПЖ [Hindié E. The NETPET Score: Combining FDG and Somatostatin Receptor Imaging for Optimal Management of Patients with Metastatic Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors. Theranostics. 2017; 7(5): 1159-1163. Published 2017 Mar 1 //// Singh D., Arya A., Agarwal A., Agarwal G., Ravina M., Gambhir S. Role of Ga-68 DOTANOC Positron Emission Tomography/ Computed Tomography Scan in Clinical Management of Patients with Neuroendocrine Tumors and its Correlation with Conventional Imaging- Experience in a Tertiary Care Center in India. Indian J Nucl Med. 2022; 37(1): 29-36 //// Lisney A.R., Leitsmann C., Straub A., Meller B., Bucerius J.A., Sahlmann C.O. The Role of PSMA PET/CT in the Primary Diagnosis and Follow-Up of Prostate Cancer-A Practical Clinical Review. Cancers (Basel). 2022 Jul 26; 14(15): 3638].

Для проведения ПЭТ/КТ с 68Ga DOTA TATE и 68Ga DOTA NOC, а также 68Ga-ПСМА особой подготовки, как при использовании 18F-ФДГ не требуется. Однако если пациент в качестве терапии НЭН получает аналоги соматостатина длительного действия (например, Сандостатин), проведение ПЭТ/КТ должно быть запланировано непосредственно перед очередным введением ежемесячной дозы аналогов соматостатина. РФП вводится внутривенно с рассчитанной активностью 1,8-2,2 МБк/кг. При этом расчёт объема вводимой активности для 68Ga DOTA TATE/68Ga DOTA NOC и 68Ga-ПСМА, а также время экспозиции (60 минут) необходимое для распределения РФП в организме и накопления его в целевых очагах одинаковые. Непосредственно перед исследованием пациенту необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Сканирование пациента в ПЭТ/КТ-сканере выполняется от макушки до верхней трети бедра в положении лежа на спине с поднятыми руками. Низкодозное КТ сканирование всего тела для коррекции аттенуации выполняется в режиме 120 кВ, 40 мА/с, время вращения 0,5 с, шаг 0,8 мм, толщина среза 3 мм. КТ-изображения реконструируются с использованием стандартной реконструкции в режиме мягкотканного окна и алгоритма обратной проекции с применением специальных фильтров. Непосредственно после низкодозной КТ начинается сбор данных ПЭТ. Установка и проведение ПЭТ-исследования не претерпевает изменений в положении пациента, и начинается от верхней трети бедра до верха свода черепа, с использованием 8-11 кроватей (в зависимости от роста пациента) и со временем сбора данных, равным 3 минутам на кровать [Halpern B.S., Dahlbom M., Quon A., Schiepers C., Waldherr C., Silverman D.H., et al. Impact of patient weight and emission scan duration on PET/CT image quality and lesion detectability. J Nucl Med. 2004; 45(5): 797-801 /// Halpern B.S., Dahlbom M., Auerbach M.A., Schiepers C., Fueger B.J., Weber W.A., et al. Optimizing imaging protocols for overweight and obese patients: a lutetium orthosilicate PET/CT study. J Nucl Med. 2005; 46(4): 603-607 /// Tateishi U. Prostate-specific membrane antigen (PSMA)-ligand positron emission tomography and radioligand therapy (RLT) of prostate cancer / U. Tateishi // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2020. - Vol. 50, № 4. - P. 349-356 /// Pepe P., Pepe L., Tamburo M., Marletta G., Savoca F., Pennisi M., Fraggetta F. 68Ga-PSMA PET/CT and Prostate Cancer Diagnosis: Which SUVmax Value? In Vivo. 2023 May-Jun; 37(3): 1318-1322]. Дальнейшая обработка изображений выполняется на соответствующих рабочих станциях для создания совмещенных изображений, MIP и реконструкций плоскостей.

Однако, несмотря на вышеуказанные преимущества ПЭТ/КТ с туморотропными РФП (18F-ФДГ, 68Ga DOTATATE и 68Ga DOTANOC) применяемыми для диагностики ЗНО с поражением органов, расположенных в малом тазу, имеется ряд недостатков, ограничивающих возможности метода. В частности, это высокое физиологическое накопление этих РФП в мочевом пузыре и мочеточниках, так как выведение данных препаратов из организма осуществляется органами мочевыделительной системы. Несмотря на обязательное опорожнение мочевого пузыря перед исследованием, даже небольшое количество остаточной мочи создает избыточно повышенный фон, который многократно усложняет визуализацию органов таза. Интенсивный сигнал от физиологически повышенного накопления РФП в мочевом пузыре и уретре перекрывает сигнал от опухолевой ткани, маскируя за собой ценную и клинически значимую информацию. Это особенно важно при диагностике рецидива заболевания после радикально хирургического лечения, например, при экстирпации матки с придатками или радикальной простатэктомии. Принимая во внимание, что в большинстве случаев сформированный анастомоз чаще имеет извитой ход, то соответственно повышенный сигнал от остаточной мочи в нём или в уретре, может быть неверно расценен врачом-радиологом как местный рецидив болезни.

Ещё одним сложным дифференциально- диагностическим моментом при интерпретации ПЭТ/КТ изображений является наличие очагов повышенного накопления РФП в дистальных отделах мочеточников. Такие ситуации часто случаются при неравномерном заполнении мочеточников мочой во время сканирования. Учитывая, что данная анатомическая область находится в непосредственной близости от зоны расположения лимфоколлекторов, то фрагментарное накопление РФП в мочеточнике может быть ошибочно трактовано как метастатическое поражение лимфатических узлов, что, в конечном итоге, приведет к ложноположительному результату исследования.

Для решения вышеуказанных дифференциально-диагностических проблем при диагностике РПЖ коллективом исследователей во главе с Kunikowska J et.al. выполнялась серия дополнительных сканирований после завершения стандартного протокола, в сочетании с применением медикаментозных средств для форсированного диуреза [Kunikowska J., Pełka K., Tayara O. et al. Ga-68-PSMA-11 PET/CT in Patients with Biochemical Recurrence of Prostate Cancer after Primary Treatment with Curative Intent-Impact of Delayed Imaging. J ClinMed. 2022 Jun 9; 11(12): 3311]. Данная методика преследовала цель скорейшего выведения РФП из органов мочевыделительной системы. Таким образом, после завершения стандартного протокола исследования, пациенту выполняли дополнительную серию сканирований на 120-180 минутах после введения 68Ga-ПСМА. При этом положительный ПЭТ-результат отсроченного сканирования был обнаружен у 14 из 86 обследованных пациентов (16%), что привело к изменению тактики лечения. Группа исследователей во главе с Aymard S. et al. при диагностике ЗНО толстой кишки, применяло дополнительное отсроченное ПЭТ/КТ сканирование на 120 минуте от момента внутривенного введения 18F-ФДГ [Aymard S., Rust E., Kaseb A., et al. Preoperative 18F-FDG PET/CT in Patients with Presumed Localized Colon Cancer: A Prospective Study with Long-Term Follow-Up. Cancers (Basel). 2024;16(1):233. Published 2024 Jan 4]. Применение данной методики позволило получить дополнительную клинически значимую информацию у 11 из 48 пациентов (23%).

Однако авторы приведённых исследований подчеркивают, что отсроченная фаза не может быть применена ко всем пациентам в рутинной практике из-за загруженности диагностического оборудования, но может быть использована при сомнительных или отрицательных результатах стандартного ПЭТ/КТ. Существенным недостатком предлагаемого авторами метода являлась дополнительная лучевая нагрузка на пациента при многократных сканированиях.

Занимаясь профессионально в течение ряда лет радиоизотопной диагностикой с применением ПЭТ/КТ для исследования ЗНО различной локализации, мы отметили высокую эффективность данного метода в выявлении опухолевого процесса, а также определении его распространенности и оценки результатов проводимого лечения. В нашем ПЭТ-отделении накоплен большой опыт применения метаболических РФП для диагностики ЗНО (18F-ФДГ и 11C- Холин), а также рецепторных РФП для диагностики НЭН (68Ga DOTA TATE и 68Ga DOTA NOC) и РПЖ (68Ga-ПСМА).

Однако при исследовании ЗНО ОМТ мы отметили трудности выявления последних ввиду низкой контрастности изображений, а также высокого фонового накопления РФП в неизмененных органах и тканях (мочевой пузырь, мочеточники, петли кишечника). Это согласуется с известными литературными данными о сложности ПЭТ/КТ-диагностики ЗНО ОМТ. Кроме того, известно, что 18F-ФДГ может использоваться для выявления воспалительных процессов, так как РФП активно захватывается гранулоцитами и макрофагами в очагах воспаления. Поскольку опухолевые заболевания мочеполовой системы нередко сопровождаются воспалительными явлениями, дифференцировать их с помощью ПЭТ/КТ оказывается еще более затруднительным.

В отделении ПЭТ "РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова" МЗ РФ был разработан способ рутинной диагностики ЗНО ОМТ посредством применения моно-ПЭТ сканера с 18F-ФДГ, опубликованный в патенте № RU 2246259 C1.

Суть предлагаемого метода заключалась в дополнительном отсроченном сканировании через 4 часа после введения 18F-ФДГ и катетеризации мочевого пузыря для выведения остаточной мочи. При увеличении значения SUV в исходном очаге гиперфиксации РФП при повторном сканировании более чем на 10% по сравнению с исходным значением диагностируется злокачественная природа новообразования.

Применение разработанной методики позволяет повысить точность ПЭТ-диагностики ЗНО ОМТ, однако она не лишена недостатков, к числу которых относится прежде всего сложность её воспроизведения, так как установка катетера в мочевой пузырь должна осуществляться в стерильных условиях процедурного кабинета в урологическом отделении и выполнятся врачом урологом. Вторым и наиболее существенным недостатком является устаревание метода моно-ПЭТ сканирования.

В настоящее время наблюдается стремительный рост технологий функциональной визуализации, которые основаны на гибридных методиках ядерной медицины (в первую очередь, это позитронно-эмиссионная томография, которая совмещена с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)). Данный метод отличается от традиционного моно-ПЭТ - исследования, тем, что в нем есть возможность анатомической визуализации, с помощью компьютерной томографии (КТ). Объединение методики ПЭТ с КТ позволяет значительно повысить качество и точность радионуклиидных исследований, что особенно важно для диагностики ЗНО ОМТ.

Однако несмотря на современные научные достижения в ядерной визуализации сохраняется ряд нерешенных проблем, одной из которых продолжает оставаться повышенное накопление РФП в органах мочевыделительной системы, которое значительно затрудняет визуализацию ПЭТ/КТ изображений при диагностике ЗНО ОМТ.

Для решения проблемы повышенного накопления РФП в мочевом пузыре исследователи во главе с Anjos D. et al., и Nayak B. et al., использовали диуретические средства перед выполнением ПЭТ/КТ для получения форсированного диуреза [Anjos D.A., Etchebehere E.C.S.C., Ramos C.D., Santos A.O., Albertotti C., Camargo E.E. 18F-FDG PET/CT delayed images after diuretic for restaging in vasive bladder cancer. J Nucl Med 2007; 48(5): 764-70 /// Nayak B., Dogra P.N., Naswa N., Kumar R. Diuretic 18F-FDG PET/CT imaging for detection and locoregional staging of urinary bladder cancer: prospective evaluation of anovel technique. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40(3): 386-393]. Авторы пришли к выводу, что выявление рецидивирующих или остаточных опухолей мочевого пузыря после хирургического лечения значительно улучшается при использовании ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ с отсроченным сканированием после внутривенной инъекции фуросемида и пероральной регидратации. Так как форсированный диурез в сочетании с парентеральной гидратацией устранял значительную активность 18F-ФДГ в нижних мочевыводящих путях путем многократного опорожнения мочевого пузыря. Исследователи обращают внимание на то, что введение фуросемида в алгоритм диагностики может неинвазивно устранить повышенное накопление 18F-ФДГ в нижних мочевыводящих путях. К недостаткам данной методики следует отнести возникновение возможных побочных эффектов, возникающих после применения фуросемида, в виде снижения артериального давления, ортостатической гипотензия, тахикардии, аритмии и других. Поэтому применение данной методики у пациентов с сердечной, печеночной или почечной недостаточностью сопряжено с повышенным риском развития осложнений после исследования.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу относится методика проведения ПЭТ/КТ исследования, предложенная коллективом авторов во главе с Vicente A. et al. [Vicente A.M., Castejon A.S., Munoz A.P., Woll P.P., Garcia A.N. Impact of 18F-FDG PET/CT with retrograde filling of the urinary bladder in patients with suspected pelvic malignancies. J Nucl Med Technol. 2010; 38(3): 128-137], которая выбрана нами в качестве прототипа.

Авторы выполнили ПЭТ/КТ исследование 38 пациентам (22 женщины и 16 мужчин) со средним возрастом 61 год (диапазон 41-81 лет), которые имели ЗНО ОМТ, которые включали уротелиальный рак (14 случаев), рак эндометрия (12 случаев) и рак прямой кишки (7 случаев). Суть методики заключалась в выполнении ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом 18F-ФДГ по стандартному протоколу, включающему выполнение ПЭТ/КТ через 60 минут после внутривенного введения 370 МБк 18F-ФДГ в ПЭТ-сканирование осуществлялось после завершения КТ-части исследования в каудо-краниальном направлении. После завершения рутинного протокола исследования происходила обработка полученных изображений. Если при анализе ПЭТ/КТ данных возникали какие-либо трудности интерпретации, выполнялось второе сканирование с использованием техники наполненного мочевого пузыря. Методика заключалась в катетеризировании мочевого пузыря. После мочеиспускания в асептических условиях вводили катетер Фолея и пациенту предлагали встать для завершения мочеиспускания. Затем мочевой пузырь промывали 200-250 мл физиологического раствора в положении больного на спине. После ирригации и непосредственно перед повторным ПЭТ/КТ сканированием пациенты ложились на бок, чтобы смешать возможные остатки мочи с физиологическим раствором. Следующим этапом было проведение второго ПЭТ/КТ сканирования. При этом условия повторного сканирования полностью повторяли методику первого ПЭТ/КТ сканирования. После завершения второго исследования, проводился анализ полученных данных. И если возникали сложности оценки поражения целевых органов малого таза выполнялась третья серия ПЭТ/КТ сканирований в положении пациента на животе, для визуализации таргетной области. Это выполнялось для исключения ложноположительного результата, так как положение пациента лежа на животе может удалить остатки мочи или переместить ее из задней части мочевого пузыря в переднюю тем самым улучшая результат исследования. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и точность ПЭТ/КТ при оценке органов малого таза по данным авторов составляли 100%, 83%, 74%, 100% и 76% соответственно. Таким образом, авторы методики сделали вывод что, ретроградное заполнение мочевого пузыря снижает активность 18F-ФДГ в моче и улучшает качество ПЭТ/КТ-изображений и рекомендовали применять его для оценки ЗНО таза.

Однако, несмотря на хорошие результаты, данная методика имеет ряд существенных недостатков, наиболее важные из которых связанны прежде всего с процедурой катетеризирования мочевого пузыря. Так как установка катетера Фолея должна осуществляются в процедурном кабинете урологического отделения врачом- урологом. Также в процессе установки катетера Фолея, а также после проведения исследования может развиться следующие осложнения: повреждение уретры, предстательной железы или мочевого пузыря с развитием кровотечения, инфицирование мочевых путей, рубцевание и формирование стриктур уретры и другие. Дополнительным недостатком данной методики является повышенная лучевая нагрузка, связанная с выполнением трехкратного ПЭТ/КТ сканирования. Принимая во внимание сложность воспроизведения данной методики в виде специальной подготовки, включающей катетеризирование мочевого пузыря за пределами ПЭТ-отделения врачом-урологом, дискомфорт, возникающий у пациентов при проведении сканирования, возможный риск развития осложнений после процедуры, а также высокая лучевая нагрузка, возникают обоснованные ограничения применения данного способа в рутинной практике.

Кроме того, в большинстве случаев, добиться полной эвакуации радиоактивной мочи затруднительно, так как нет возможности полностью контролировать диурез пациента. При этом наличие остаточной радиоактивной мочи в нижних отделах мочевыделительной системы создает дополнительные сложной при визуализации опухолевых очагов в области хирургического вмешательства в малом тазу, как в случае, например, РПЭ, так и при пангистреэктомии. Так как повышенный сигнал от физиологического накопления РФП в моче, в большинстве случаев, перекрывает опухолевые очаги, обладающих меньшей интенсивностью сигнала на ПЭТ/КТ изображениях.

Подводя итог вышесказанному, на наш взгляд, до сих пор остается нерешенная проблема визуализации как первичных ЗНО ОМТ, так и их рецидивов, локализованных в малом тазу методом ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, которые экскретируется органами мочевыделительной системы. В доступной литературе, иных способов, позволяющих полностью решить эту проблему, нами найдено не было.

Технический результат настоящего изобретения заключается в устранении указанных недостатков и повышении точности диагностики ПЭТ/КТ диагностики злокачественных опухолей органов малого таза.

Этот результат достигается тем, что в известном способе диагностики злокачественных новообразований органов малого таза посредством сканирования методом позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с компьютерно-томографическим сканированием (КТ) в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» и области таза в положении пациента «на животе» с внутривенным введением радиофармацевтического препарата 18F-фтордезоксиглюкоза за 60 минут до выполнения КТ сканирования, согласно изобретению, в качестве радиофармацевтического препарата используют 18F-фтордезоксиглюкозу или 68Ga-ПСМА, или 68Ga-DOTA-TATE, или 68Ga-DOTA-NOC, затем, после введения радиофармацевтического препарата, пациенту перорально вводят урографин и за 10 минут до КТ сканирования внутривенно вводят йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат, после чего выполняют дополнительное болюсное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и через 45 секунд начинают проведение КТ сканирования в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине». После выполняется ПЭТ-сканирование той же области без изменения положения пациента. По завершению ПЭТ сканирования, выполняется дополнительное ПЭТ/КТ области таза в положении пациента «на животе» выполняют с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.

ПЭТ/КТ выполнялась на совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе Discovery PET/CT 690 (GE Healthcare, США). В качестве РФП могут быть использованы 18F-фтордезоксиглюкоза или 68Ga-ПСМА, или 68Ga-DOTA-TATE, или 68Ga-DOTA-NOC. Данные РФП активно применяются в онкологической практике для диагностики ЗНО и их рецидивов, в частности 68Ga-ПСМА используется при РПЖ, 68Ga-DOTA-TATE и 68Ga-DOTA-NOC при НЭН, а 18F-фтордезоксиглюкоза является универсальным туморотропным РФП для большинства ЗНО. Указанные РФП выводятся из организма с помощью органов мочевыделительной системы. Вследствие этой особенности диагностика ЗНО в области малого таза с помощью этих РФП имеет существенные сложности, так как интенсивный сигнал от физиологически повышенного накопления РФП в мочевом пузыре и уретре перекрывает сигнал от опухолевой ткани, маскируя за собой ценную и клинически значимую информацию.

Введение РФП пациенту выполняли за 60 минут перед КТ сканированием. После чего, для улучшения визуализации органов таза мы выполняли контрастирование кишечника, которое осуществлялось с помощью приема 500 мл питьевой воды с растворенным в ней 10 мл 75% урографина. Пациент одномоментно принимал внутрь воду с урографином сразу после внутривенного введения РФП. Применение перорального контрастирования расширяет диагностические возможности КТ, позволяя быстро обнаружить патологические изменения на исследуемом уровне и получить дополнительную информацию о распространении опухолевой ткани в соседние органы и ткани.

За 10 минут до выполнения сканирования, пациенту внутривенно вводили йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат. В качестве йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов могут быть использованы Омнипак, Ультравист, Йомерон и другие неионные йодсодержащие контрастные препараты. Данная процедура необходима для достижения адекватного контрастирования мочеточников, мочевого пузыря и уретры пациента.

КТ-сканирование в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» начиналось через 60 минут после введения РФП, после обязательного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед укладкой пациента на стол сканера.

Дополнительно, для улучшения качества КТ части исследования, выполненной для коррекции аттенуации, внутривенно болюсно вводили Омнипак в объеме 50 мл. Дозировку контрастного вещества рассчитывали в зависимости от веса пациента и вводили при помощи автоматического инжектора со скоростью 2,5 мл/с при задержке от начала сканирования 45 секунд. Выполнение такой последовательности действий за одно сканирование позволяет получить адекватное наполнение нижних отделов мочевыделительной системы РКП, а также адекватное внутривенное контрастирование органов таза. Таким образом, отсутствует дополнительная лучевая нагрузка, возникающая при многофазных сканированиях.

После окончания КТ-части автоматически выполнялась позитронная эмиссионная томография в режиме «все тело» в положении пациента лежа «на спине».

Дополнительно, мы применяли еще одну серию ПЭТ/КТ снимков. При этом выполняли сканирование органов таза в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки. Это позволяет добиться смещения мочи в переднюю часть мочевого пузыря под действием силы тяжести, тем самым избавляя/очищая область интереса от мочи с физиологически повышенным накоплением РФП, что позволяет детально провести оценку органов и тканей малого таза.

Реконструкция полученных данных выполнялась автоматически: по итерационному алгоритму OSEM (Оrdered Subsets Expectation Maximization) с использованием фильтра Gaussian 5,0 мм, с числом итераций равным 2 и сабсетов равным 14; КТ-данных - с толщиной реконструируемого среза 2,0 мм с перекрытием срезов 1,5 мм в мягкотканом (Kernel B20f mediumsmooth) и легочном (Kernel B60f verysharp) режимах.

Таким образом, мы пришли к выводу, что предлагаемый способ необходим для применения при оценке распространённости ЗНО, локализованных в малом тазу, а также при диагностике их рецидивов после радикального лечения, так как обладает высокой эффективностью в выявлении опухолевого процесса. Убедившись в значительном преимуществе такого подхода, мы ввели данный способ в клиническую практику в нашем Центре.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1

Пациент С., 1966 года рождения, поступил в отделение радиоизотопной позитронной эмиссионной томографии «РНЦРХТ им ак. А.М. Гранова» с диагнозом ЗНО предстательной железы, сумма баллов Глисона 8 (4+4). Состояние после хирургического лечения в объеме РПЭ с тазовой лимфодиссекцией. Биохимический рецидив ЗНО.

Из анамнеза: считает себя больным c 2019 года, когда при прохождении планового медицинского обследования выявлено повышение уровня ПСА до 14,7 нг/мл. 05.2019 МРТ ОМТ: признаки объёмного образования предстательной железы (PIRAD 5). 07.2019 выполнена биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: умеренно и низкодифференцированная аденокарцинома, сумма баллов Глисона 8 (4+4) баллов. 08.2019 выполнена радикальная позадилонная простатэктомия. После хирургического лечения пациент дополнительного лечения не получал и находился под наблюдение врача по месту жительства. Через 2 года после РПЭ при очередном контрольном обследование было выявлено повышение ПСА крови до 0,2 нг/мл, что было расценено лечащим врачом как биохимический рецидив. Далее пациент лечение не получал и следил за уровнем ПСА крови. В течение нескольких месяцев отмечалась стабильный рост уровня ПСА до уровня 1,3 нг/мл. При очередном посещении лечащего врача и анализе динамики ПСА было принято решение о проведении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА с целью поиска источника рецидива заболевания.

ПЭТ/КТ для диагностики РПЖ выполнялась на совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе Discovery PET/CT 690 (GE Healthcare, США). В качестве РФП использовали радиофармацевтический препарат (РФП) 68Ga ПСМА. РФП вводили внутривенно 200 МБк, в объеме 4,0 мл физиологического раствора. Требуемую диагностическую радиоактивность РФП рассчитывали исходя из веса больного. Введение 68Ga-ПСМА пациенту выполняли за 60 минут перед КТ сканированием.

После чего, для улучшения визуализации органов таза мы выполняли контрастирование кишечника, которое осуществлялось с помощью приема 500 мл питьевой воды с растворенным в ней 10 мл 75% урографина. Пациент одномоментно принимал внутрь воду с урографином сразу после внутривенного введения РФП.

За 10 минут до выполнения сканирования, пациенту внутривенно вводили 50 мл Омнипак. КТ-сканирование в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» начиналось через 60 минут после введения 68Ga-ПСМА, после обязательного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед укладкой пациента на стол сканера.

Дополнительно, для улучшения качества КТ части исследования, выполненной для коррекции аттенуации, внутривенно болюсно вводили Омнипак в объеме 50 мл. Дозировку контрастного вещества рассчитывали в зависимости от веса пациента и вводили при помощи автоматического инжектора со скоростью 2,5 мл/с, при задержке от начала сканирования 45 секунд. После завершения КТ-части автоматически выполнялась позитронная эмиссионная томография в режиме «все тело» в положении пациента лежа «на спине».

Дополнительно, мы применяли еще одну серию ПЭТ/КТ снимков. При этом выполняли КТ сканирование области таза в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.

Реконструкция полученных данных выполнялась автоматически: по итерационному алгоритму OSEM (Оrdered Subsets Expectation Maximization) с использованием фильтра Gaussian 5,0 мм, с числом итераций равным 2 и сабсетов равным 14; КТ-данных - с толщиной реконструируемого среза 2,0 мм с перекрытием срезов 1,5 мм в мягкотканом (Kernel B20f medium smooth) и легочном (Kernel B60f very sharp) режимах.

При анализе полученных ПЭТ/КТ изображений была выявлена очаговая гиперфиксация РФП в проекции левой стенки везикоуретрального анастомоза с SUVмах=8,6. При этом зона гиперфиксации 68Ga-ПСМА распространялась в каудальном направлении вдоль стенки анастомоза на протяжении 20 мм. Наличие йодсодержащего контрастного препарата в мочевом пузыре и сформированном анастомозе, позволило с высокой точностью дифференцировать опухолевую ткань от остаточной мочи. Также в левой запирательной ямке определялся очаг гиперфиксации РФП с SUVмах=6,4, сигнал от которого проецировался на дистальный отдел левого мочеточника и рядом расположенный не увеличенный лимфоузел поперечником до 7 мм. Полученные данные не позволяли дифференцировать повышенное накопление РФП в лимфоузле, а также в остаточной моче, так как йодсодержащий контрастный препарат отсутствовал в мочеточнике. Но, при проведении второй серии ПЭТ/КТ в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки, нами было обнаружено накопление йодсодержащего контрастного препарата в просвете левого мочеточника, что позволило дифференцировать ПСМА-позитивный лимфоузел от мочеточника. В проекции костей в зоне сканирования, очагов гиперфиксации РФП не обнаружено.

После завершения анализа полученных ПЭТ/КТ изображений было сформировано заключение: ПЭТ/КТ- картина очаговой гиперфиксации 68Ga-ПСМА в предстательной железе с признаками распространения опухолевой ткани в основание семенных пузырьков (высоковероятно, ЗНО). Группа 68Ga-ПСМА позитивных лимфоузлов таза слева (высоковероятно, МТС).

Выполнение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА по нашей методике позволило с высокой точностью визуализировать опухолевую ткань в области везикоуретрального анастомоза, а также выявить поражение лимфоузла в левой запирательной ямке, что было бы невозможным при проведении ПЭТ/КТ исследования по стандартному протоколу.

Пациент был направлен на консультацию в отделение онкоурологии «РНЦРХТ им ак. А.М. Гранова», где под контролем УЗ-навигации была выполнена биопсия выявленного образования. Гистологическое заключение: в биоптате ткань умеренно-дифференцированной ацинарной аденокарциномы предстательной железы.

После завершения диагностический процедур пациенту была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область ложа предстательной железы и зон регионарного лимфооттока. Последующее наблюдение в течение 4 месяцев за клиническим состоянием пациента и уровнем ПСА, который является маркером прогрессирования заболевания, позволило установить состояние ремиссии до настоящего времени.

Пример 2

Пациент В., 1954 года рождения, обследован амбулаторно 15.06.2022. Из анамнеза: в апреле 2022 года больная самостоятельно определила увеличенный паховый лимфоузел слева. За медицинской помощью обратилась к хирургу в поликлинике по месту жительства, который направил ее к онкологу. При цитологическом исследовании пунктата из пахового лимфатического узла были обнаружены атипичные клетки, характерные для светлоклеточного рака. УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза позволило диагностировать кистозное образование правого яичника, при этом патологических изменений в других органов не было выявлено. Пациентке была выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. При экспресс-биопсии препарата правого яичника атипичные клетки не выявлены. Интраоперационная ревизия полости малого таза также не определила наличие метастазов в лимфоузлы и клетчатку. При последующем гистологическом исследовании операционного материала опухолевые клетки не были обнаружены. Пациентке было выполнено повторное ультразвуковое исследование органов малого таза и выявлены незначительно увеличенные паравазальные лимфатические узлы и патологическое увеличение лимфоузла в левой паховой области. При компьютерно-томографическом (КТ) исследовании в полости малого таза в проекции удаленной матки выявлялась патологическая ткань, однако четко провести дифференциальную диагностику между опухолевой тканью и послеоперационным спаечным процессом не представлялось возможным. Увеличенные паравазальные лимфатические узлы при КТ исследовании не определялись. С диагнозом злокачественная опухоль неясной локализации, метастазы в левый паховый лимфоузел пациентка была направлена на исследование в «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова».

ПЭТ/КТ для диагностики ЗНО выполнялась на совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе Discovery PET/CT 690 (GE Healthcare, США). В качестве РФП использовали радиофармацевтический препарат (РФП) 18F-ФДГ. РФП вводили внутривенно 190 МБк, в объеме 4,0 мл физиологического раствора. Требуемую диагностическую радиоактивность РФП рассчитывали исходя из веса больного. Введение 18F-ФДГ пациенту выполняли за 60 минут перед КТ сканированием.

После чего, для улучшения визуализации органов таза мы выполняли контрастирование кишечника, которое осуществлялось с помощью приема 500 мл питьевой воды с растворенным в ней 10 мл 75% урографина. Пациент одномоментно принимал внутрь воду с урографином сразу после внутривенного введения РФП.

За 10 минут до выполнения сканирования, пациенту внутривенно вводили 50 мл Омнипак. КТ-сканирование в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» начиналось через 60 минут после введения 18F-ФДГ, после обязательного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед укладкой пациента на стол сканера.

Для улучшения качества КТ части исследования, выполненной для коррекции аттенуации, внутривенно болюсно вводили Омнипак в объеме 50 мл. Дозировку контрастного вещества рассчитывали в зависимости от веса пациента и вводили при помощи автоматического инжектора со скоростью 2,5 мл/с, при задержке от начала сканирования 45 секунд. После завершения КТ-части автоматически выполнялась позитронная эмиссионная томография в режиме «все тело» в положении пациента лежа «на спине».

Дополнительно, мы применяли еще одну серию ПЭТ/КТ снимков. При этом выполняли КТ сканирование области таза в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.

Реконструкция полученных данных выполнялась автоматически: по итерационному алгоритму OSEM (Оrdered Subsets Expectation Maximization) с использованием фильтра Gaussian 5,0 мм, с числом итераций равным 2 и сабсетов равным 14; КТ-данных - с толщиной реконструируемого среза 2,0 мм с перекрытием срезов 1,5 мм в мягкотканом (Kernel B20f medium smooth) и легочном (Kernel B60f very sharp) режимах.

При анализе полученных ПЭТ/КТ изображений была выявлена очаговая гиперфиксация РФП в единичном паховом лимфоузле слева, со значением SUV=3,2, который на основе гистологического исследования был верифицирован как метастаз.

В дополнении к этому, при анализе второй серии ПЭТ/КТ изображений в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки слева от стенки мочевого пузыря нами были обнаружены 2 метаболически активных узла со значением SUV=4,7 и 3,3. Проведенный анализ показал, что при выполнении первого стандартного протокола ПЭТ/КТ сканирования в положении пациента «на спине», повышенный сигнал от небольших образований, расположенных слева от стенки мочевого пузыря был экранирован повышенным фоном от мочевого пузыря. А при изменении положения тела во время второй серии ПЭТ/КТ исследования, произошло смешение остаточной мочи в мочевом пузыре, что позволило обнаружить еще два 18F-ФДГ позитивных узла, расположенных слева от стенки мочевого пузыря.

Кроме этого, в брыжейке сигмовидной кишки слева определялся метаболически активный лимфоузел со значением SUV=5,0. Поперечные размеры выявленных метаболически активных лимфоузлов не превышали 10 мм. В проекции костей в зоне сканирования, очагов гиперфиксации РФП не обнаружено. После завершения анализа полученных ПЭТ/КТ изображений было сформировано заключение: ПЭТ/КТ-картина единичных 18F-ФДГ позитивных тазовых (слева) и одиночного пахового (слева) лимфоузлов.

Полученные ПЭТ/КТ-данные свидетельствовали о злокачественном поражении органов малого таза и пахового лимфоузла, который был гистологически верифицирован как метастаз.

Выполнение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ по нашей методике позволило с высокой точностью визуализировать опухолевые очаги в малом тазу, интимно прилежащие к мочевому пузырю, что было бы невозможным при проведении ПЭТ/КТ исследования по стандартному протоколу.

Пациенту был проведен курс комбинированной лучевой и полихимиотерапии. При повторном ПЭТ-исследовании с 18F-ФДГ от 19.02.2023, отмечалась положительная динамика: уменьшение количества очагов патологической гиперфиксации в малом тазу, исчез очаг в паховой области.

Пример 3

Пациент В., 1951 года рождения, поступил в отделение радиоизотопной позитронной эмиссионной томографии «РНЦРХТ им ак. А.М. Гранова» для проведения ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-TATE по поводу рецидива НЭО тонкой кишки. Из анамнеза известно, что пациенту в 2022 году проведена резекция тонкой кишки с регионарной лимфодиссекцией по поводу НЭО тонкой кишки, G2, Ki-67 - 5%. Иммуногистохимический (ИГХ) анализ послеоперационного материала выявил сильную экспрессию соматостатиновых рецепторов 2 типа. При динамическом наблюдении выявлено повышение Хромогранина А до 360 мкг/л, был заподозрен рецидив ЗНО, однако при проведении КТ ОБП и ОМТ с болюсным контрастированием, признаков рецидива опухоли не было выявлено.

ПЭТ/КТ для диагностики рецидива НЭО выполнялась на совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе Discovery PET/CT 690 (GE Healthcare, США). В качестве РФП использовали радиофармацевтический препарат (РФП) с 68Ga-DOTA-TATE. РФП вводили внутривенно 190 МБк, в объеме 4,0 мл физиологического раствора. Требуемую диагностическую радиоактивность РФП рассчитывали исходя из веса больного. Введение 68Ga-DOTA-TATE пациенту выполняли за 60 минут перед КТ сканированием.

После чего, для улучшения визуализации органов таза мы выполняли контрастирование кишечника, которое осуществлялось с помощью приема 500 мл питьевой воды с растворенным в ней 10 мл 75% урографина. Пациент одномоментно принимал внутрь воду с урографином сразу после внутривенного введения РФП.

За 10 минут до выполнения сканирования, пациенту внутривенно вводили 50 мл Омнипак. КТ-сканирование в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» начиналось через 60 минут после введения 68Ga-DOTA-TATE, после обязательного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед укладкой пациента на стол сканера.

Для улучшения качества КТ части исследования, выполненной для коррекции аттенуации, внутривенно болюсно вводили Омнипак в объеме 50 мл. Дозировку контрастного вещества рассчитывали в зависимости от веса пациента и вводили при помощи автоматического инжектора со скоростью 2,5 мл/с, при задержке от начала сканирования 45 секунд. После завершения КТ-части автоматически выполнялась позитронная эмиссионная томография в режиме «все тело» в положении пациента лежа «на спине».

Дополнительно, мы применяли еще одну серию ПЭТ/КТ снимков. При этом выполняли КТ сканирование области таза в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.

Реконструкция полученных данных выполнялась автоматически: по итерационному алгоритму OSEM (Оrdered Subsets Expectation Maximization) с использованием фильтра Gaussian 5,0 мм, с числом итераций равным 2 и сабсетов равным 14; КТ-данных - с толщиной реконструируемого среза 2,0 мм с перекрытием срезов 1,5 мм в мягкотканом (Kernel B20f medium smooth) и легочном (Kernel B60f very sharp) режимах.

При анализе полученных изображений в клетчатке на уровне межкишечного анастомоза определялись еще два небольших 68Ga-DOTA-TATE позитивных лимфоузлы поперечником до 8 мм с SUV от 7,1 до 9,6. В дополнении к этому, при анализе второй серии ПЭТ/КТ изображений в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки вдоль листков тазовой брюшины слева от мочевого пузыря на уровне нижней трети мочеточника нами было обнаружено несколько небольших образований поперечником до 6-8 мм, интенсивно накапливающих 68Ga-DOTA-TATE с SUV от 6,3 до 9,2. Проведенный анализ показал, что при выполнении первого стандартного протокола ПЭТ/КТ сканирования в положении пациента «на спине», повышенный сигнал от небольших образований, расположенных вдоль листков тазовой брюшины был экранирован повышенным фоном от мочевого пузыря. А при изменении положения тела во время второй серии ПЭТ/КТ исследования, произошло смешение остаточной мочи в мочевом пузыре и смещение петель тонкой кишки, что позволило обнаружить еще 68Ga-DOTA-TATE позитивные образования, расположенные вдоль листков тазовой брюшины.

Полученные ПЭТ/КТ-данные свидетельствовали о злокачественном поражении брыжеечных лимфоузлов на уровне энтероанастомоза, а также вероятном перитонеальном карциноматозе, который был гистологически верифицирован при выполнении диагностической лапароскопической операции.

Выполнение ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-TATE по нашей методике позволило с высокой точностью визуализировать опухолевые очаги в малом тазу, расположенные вдоль дистального отдела левого мочеточника и интимно прилежащие к мочевому пузырю, что было бы невозможным при проведении ПЭТ/КТ исследования по стандартному протоколу.

Пациенту было проведено лечение аналогами соматостатина длительного действия (Октреотид). При повторном ПЭТ-исследовании с 68Ga-DOTA-TATE, отмечалась положительная динамика: уменьшение количества очагов патологической гиперфиксации в малом тазу, при этом новых очагов патологического накопления 68Ga-DOTA-TATE не обнаружено.

Пример 4

Пациент М, 1960 года рождения, поступил в отделение радиоизотопной позитронной эмиссионной томографии «РНЦРХТ им ак. А.М. Гранова» для проведения ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA NOC с целью поиска первичной НЭО.

Из анамнеза известно, что пациенту в 2023 году при выполнении КТ ОБП в печени обнаружили множественные образования неясной этиологии. Выполнена биопсия одного из выявленных образований с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

В проекции костей в зоне сканирования, очагов гиперфиксации РФП не обнаружено. После завершения анализа полученных ПЭТ/КТ изображений было сформировано заключение: ПЭТ/КТ- картина единичных 68Ga-DOTA-TATE позитивных лимфузлов в брыжейке тонкой кишки на уровне энтероанастомоза, а также единичных 68Ga-DOTA-TATE позитивных узлов вдоль листков тазовой брюшины слева.

В ходе морфологического и иммуногистохимического анализа установлена НЭО, G1, Ki-67 - 3%. Также оценивался статус соматостатиновых рецепторов, в котором наблюдалась экспрессия, преимущественно рецепторов 3 и 5 типов и в меньшей степени 2 типа. Кроме этого, отмечался высокий уровень Хромогранина А – 523 мкг/л. По данным анализа КТ ОБП первичная опухоль не обнаружена.

ПЭТ/КТ для поиска НЭО выполнялась на совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе Discovery PET/CT 690 (GE Healthcare, США). В качестве РФП использовали радиофармацевтический препарат (РФП) 68Ga-DOTA-NOC. РФП вводили внутривенно 180 МБк, в объеме 4,0 мл физиологического раствора. Требуемую диагностическую радиоактивность РФП рассчитывали исходя из веса больного. Введение 68Ga-DOTA-NOC пациенту выполняли за 60 минут перед КТ сканированием.

После чего, для улучшения визуализации органов таза мы выполняли контрастирование кишечника, которое осуществлялось с помощью приема 500 мл питьевой воды с растворенным в ней 10 мл 75% урографина. Пациент одномоментно принимал внутрь воду с урографином сразу после внутривенного введения РФП.

За 10 минут до выполнения сканирования, пациенту внутривенно вводили 50 мл Омнипак. КТ-сканирование в режиме «все тело» в положении пациента «лежа на спине» начиналось через 60 минут после введения 68Ga-DOTA-NOC, после обязательного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед укладкой пациента на стол сканера.

Для улучшения качества КТ части исследования, выполненной для коррекции аттенуации, внутривенно болюсно вводили Омнипак в объеме 50 мл. Дозировку контрастного вещества рассчитывали в зависимости от веса пациента и вводили при помощи автоматического инжектора со скоростью 2,5 мл/с, при задержке от начала сканирования 45 секунд. После завершения КТ-части автоматически выполнялась позитронная эмиссионная томография в режиме «все тело» в положении пациента лежа «на спине».

Дополнительно, мы применяли еще одну серию ПЭТ/КТ снимков. При этом выполняли КТ сканирование области таза в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.

Реконструкция полученных данных выполнялась автоматически: по итерационному алгоритму OSEM (Оrdered Subsets Expectation Maximization) с использованием фильтра Gaussian 5,0 мм, с числом итераций равным 2 и сабсетов равным 14; КТ-данных - с толщиной реконструируемого среза 2,0 мм с перекрытием срезов 1,5 мм в мягкотканом (Kernel B20f medium smooth) и легочном (Kernel B60f very sharp) режимах.

При анализе полученных изображений в проекции дистального отдела тонкой кишки поблизости от Баугиниевой заслонки в просвете кишки на фоне рентгеноконтрастного содержимого определялось небольшое шаровидное образование диаметром до 10 мм, которое активно накапливало 68Ga-DOTA-NOC с SUVмах=15,2. При этом в брыжейке тонкой кишки рядом с выявленным образованием определялась конгломерат 68Ga-DOTA-NOC позитивных лимфоузлов поперечником до 8 мм с SUVмах=10,6. Кроме этого, при анализе второй серии ПЭТ/КТ изображений в положении пациента «на животе» с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки нами было обнаружено еще одно небольшое 68Ga-DOTA-NOC позитивное образование диаметром до 9 мм с SUVмах=9,6, расположенное в просвете тощей кишки на уровне дна мочевого пузыря. Проведенный анализ полученных изображений показал, что пероральное контрастирование, применяемое при ПЭТ/КТ исследовании, способствовало улучшению диагностических возможностей метода, и помогло визуализировать внутрипросветное 68Ga-DOTA-NOC позитивное образование. Кроме этого, при выполнении стандартного протокола ПЭТ/КТ сканирования в положении пациента «на спине», было обнаружено, что повышенный сигнал от выявленного образования в тонкой кишке был экранирован повышенным фоном от мочевого пузыря. А изменение положения тела во время второй серии ПЭТ/КТ исследования, из-за смещения остаточной мочи в мочевом пузыре и смещения петель тонкой кишки, позволило с высокой точностью обнаружить еще одно небольшое 68Ga-DOTA-NOC позитивное образование, недоступное для визуализации при стандартном протоколе сканирования.

Полученные ПЭТ/КТ-данные свидетельствовали о злокачественном много очаговом поражении тонкой кишки, а также регионарных брыжеечных лимфоузлов. После пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме резекции тонкой кишки с абдоминальной лимфаденэктомией. Гистологическое и ИГХ исследование послеоперационного материала подтвердило наличие двух НЭО в тонкой кишке G1 c Ki-67- 3% и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов.

Таким образом, выполнение ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA- NOC по нашей методике позволило с высокой точностью визуализировать опухолевый очаг в тонкой кишке вблизи Баугиниевой заслонки, а также выявить еще одну опухоль в просвете тонкой кишки на уровне дна мочевого пузыря, что было бы невозможным при проведении ПЭТ/КТ исследования по стандартному протоколу.

При повторном ПЭТ/КТ-исследовании с 68Ga-DOTA-NOC новых очагов патологического накопления 68Ga-DOTA-TATE не обнаружено.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено исследование 4 больным нейроэндокринной опухолью тонкой кишки, 2 больным раком яичника, 2 больным раком шейки матки, 3 больных раком предстательной железы, всем из которых был уточнен диагноз и подтвержден результатами гистологического исследования (НЭО тонкой кишки с МТС поражением регионарных лимфоузлов - 2 пациента, рецидив НЭО тонкой кишки в паравезикальной клетчатке - 2 пациента, рецидив рака яичника - 2 пациента, местный рецидив рака шейки матки - 2 пациента, местный рецидив рака предстательной железы - пациента 2, местный рецидив рака предстательной железы с МТС поражением регионарного лимфоузла - 1 пациент) и назначено адекватное лечение.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ, основным из которых является высокая точность диагностики распространения впервые выявленных ЗНО с поражением органов, расположенных в малом тазу, а также диагностики рецидива заболевания после радикального хирургического лечения.

Предлагаемый нами способ технически прост, легко воспроизводим специалистами в ПЭТ-отделении и не требует участия медицинского персонала из других смежных отделений.

Способ разработан в отделении РПЭТ ФГБУ «РНЦРХТ им ак. А.М. Гранова» Минздрава России, прошел клиническую апробацию у 11 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для исследования органов малого таза у пациентов с подозрением на опухолевые очаги в малом тазу. Проводят ПЭТ/КТ с внутривенным введением радиофармацевтического препарата (РФП). РФП вводят за 60 минут до выполнения ПЭТ/КТ. В качестве РФП используют один из препаратов: 18F-фтордезоксиглюкоза, 68Ga-ПСМА, 68Ga-DOTA-TATE или 68Ga-DOTA-NOC. Сразу после введения РФП пациенту перорально вводят урографин. За 10 минут до выполнения ПЭТ/КТ внутривенно вводят йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат, после чего выполняют дополнительное болюсное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата. Через 45 секунд выполняют ПЭТ/КТ в режиме «все тело» в положении пациента лежа на спине, после чего выполняют ПЭТ/КТ области таза в положении пациента на животе с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки. Способ обеспечивает высокую точность выявления опухолевых очагов в малом тазу и рецидива заболевания после радикального хирургического лечения за счет проведения ПЭТ/КТ с РФП, урографином и йодсодержащим рентгеноконтрастным препаратом. 4 пр.

Способ исследования органов малого таза у пациентов с подозрением на опухолевые очаги в малом тазу, включающий проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с внутривенным введением радиофармацевтического препарата (РФП), отличающийся тем, что РФП вводят за 60 минут до выполнения ПЭТ/КТ, в качестве РФП используют один из препаратов: 18F-фтордезоксиглюкоза, 68Ga-ПСМА, 68Ga-DOTA-TATE или 68Ga-DOTA-NOC, сразу после введения РФП пациенту перорально вводят урографин, за 10 минут до выполнения ПЭТ/КТ внутривенно вводят йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат, после чего выполняют дополнительное болюсное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и через 45 секунд выполняют ПЭТ/КТ в режиме «все тело» в положении пациента лежа на спине, после чего выполняют ПЭТ/КТ области таза в положении пациента на животе с подкладкой под переднюю брюшную стенку поролоновой подушки.