Способ лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом Российский патент 2024 года по МПК A61B6/02 A61K38/28 A61K31/4409 A61K31/395 A61K31/498 A61K31/42 A61K31/4375 A61K31/5375 A61P31/06 A61P3/10 

Изобретение относится к медицине, а именно, к фтизиатрии, и может быть применено для больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом.

Применение индивидуального режима химиотерапии для лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом возможно с использованием оптимального подхода к подбору противотуберкулезных препаратов.

Проблема заболевания туберкулезом легких среди больных сахарным диабетом является серьезной проблемой для фтизиатрической службы. Сахарный диабет входит в число ведущих неинфекционных заболеваний, распространение которого ежегодно увеличивается. Кроме того, сахарный диабет является ведущим фактором развития и более тяжелого течения туберкулезной инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения сахарный диабет входит в пятерку ведущих факторов риска развития туберкулеза наряду с ВИЧ-инфекцией, табакокурением, употреблением алкоголя и недостаточным питанием.

Большое количество исследований демонстрируют, что у больных с сахарным диабетом туберкулез диагностируется в 14 раз чаще, при этом, особенно подвержены заболеванию больные с декомпенсированным сахарным диабетом и его осложнениями. Стоит сказать, что декомпенсированный сахарный диабет и его осложнения снижают эффективность проводимой противотуберкулезной терапии и ухудшают переносимость химиопрепаратов.

Необходимо отметить, что при наличии сахарного диабета и его осложнений подбор противотуберкулезных препаратов ограничен. Назначение этамбутола среди данных больных противопоказано при наличии диабетической ангиопатии и ретинопатии, пиразинамид может снижать функциональные показатели почек и приводить к нефропатии, в связи с накоплением мочевой кислоты. Применение аминогликозидов (амикацин/канамицин) ограничено в связи с токсическим действием на функцию почек и противопоказано при наличии диабетической нефропатии. Назначение циклосерина в режимах химиотерапии среди данной категории больных также нежелательно в связи с наличием диабетической энцефалопатии. Назначение протионамида может вызвать ночную гипогликемию, что является жизнеугрожающим состоянием.

Исходя из известных данных, подходы к применению оптимальных режимов химиотерапии для лечения больных туберкулезом с сахарным диабетом имеет высокую актуальность.

Известен способ биогибридного скрининга рака легкого, рака желудка, сахарного диабета и туберкулеза легких по выдыхаемому обследуемым воздуху [RU 2797334, C1, А61В 5/08, 02.06.2023], заключающийся в том, что используют либо одну крысу для скрининга рака легкого, рака желудка, сахарного диабета и туберкулеза легких, либо четырех крыс для каждого из перечисленных заболеваний отдельно, при этом, забор воздуха от обследуемых в обоих случаях проводят в пробоотборные пакеты и расход воздуха из пробоотборных пакетов к обонятельному органу крысы составляет 80-160 мл/с, на голове крысы размещают микроэлектродную матрицу, которая восемью микроэлектродами погружена в обонятельную луковицу и обеспечивает снятие биоэлектрических потенциалов обонятельного анализатора крысы, обработку полученных сигналов осуществляют путем разложения каждого из 8-ми каналов с помощью вейвлет-преобразования, при этом используют биортогональный сплайн вейвлет 3-го и 1-го порядков, для каждой из полученных пяти детализирующих декомпозиций сигнала вычисляют такие параметры, как среднеквадратичное значение (СКЗ) и среднее по модулю (СпМ), результирующий вектор для каждого из 8-ми каналов имеет следующий вид:

где - детализирующие коэффициенты для декомпозиций 1-5, векторы со всех каналов объединяют в один результирующий вектор для сигнала из 80 параметров, который подают на вход блока обработки с помощью метода главных компонент, и обработку производят попарно для всех каналов, а результирующий сжатый вектор признаков с размерностью 3 подают на вход обученной классификационной модели на основе метода опорных векторов, результатом работы которой являются выходы «Есть риск заболевания» и «Риск заболевания не выявлен», и выдают заключение о наличии/отсутствии риска заболевания.

Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, ограниченная только скринингом заболеваний.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ выбора тактики лечения у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких [RU 2602683, Cl, A61N 5/067, 20.11.2016], включающий проведение клинических и инструментальных методов исследования и назначение химиотерапии, а также дополнительных иммунологических исследований, при которых определяют содержание цитокинов интерферона-γ и туморнекротизирующего фактора альфа и при превышении нормы интерферона-γ = 7,33±0,6 пг/мл в 7 раз и более, и/или туморнекротизирующего фактора альфа ТНФ-альфа=0,75±0,05 пг/мл в 4,5 раза назначают чрезкожную низкоинтенсивную лазеротерапию.

Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку при выборе тактики лечения не предполагает наличия у пациента и заболевания сахарным диабетом, что снижает эффективность лечения и может вызвать появление побочных явлений.

Задачей данного изобретения является оптимальный подбор наиболее безопасных противотуберкулезных препаратов в схеме режима химиотерапии у больных с сахарным диабетом и расширение на этой основе арсенала технических средств, которые могут быть использованы для лечения туберкулеза легких в сочетании с заболеванием сахарным диабетом.

Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и минимизация развития побочных реакций.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, проводят комплексную диагностику пациента, которая включает оценку распространенности туберкулезного процесса по данным МСКТ ОГК, установление клинической формы туберкулеза легких и выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, а также проводят оценку тяжести сахарного диабета, выявляют осложнения сахарного диабета путем определения нарушения углеводного обмена (уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина), определения нарушений функции печени и почек (биохимического анализа крови) и проведения общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, после чего назначают инсулинотерапию с учетом степени тяжести сахарного диабета в виде инсулинов короткого и пролонгированного действия и назначают индивидуальный режима противотуберкулезной химиотерапии в объеме при наличии лекарственной чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам применяют безопасный режим в течение 6 месяцев Изониазид 0.6 per os в сутки, Рифампицин 0.45 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Левофлоксацин 0.75 per os в сутки ежедневно, а при наличии лекарственной устойчивости (МЛУ\ШЛУ) применяется режим в течение 18 месяцев - Бедаквилин 0.4 per os ежедневно в течение 2х недель, затем 0.2 per 3 раза в неделю (пн, cp, пт), Линезолид 0.6 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Моксифлоксацин 0.4 per os в сутки ежедевно.

Кроме того, требуемый технический результат достигается тем, что проводят оценку эффективности и безопасности лечения больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом, для чего ежемесячно проводят контрольный клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты на МБТ, ЭКГ, рентгенологический контроль с помощью МСКТ ОГК каждые 2 месяца для оценки динамики закрытия полостей распада легочной ткани и рассасывания очагово-инфильтративных изменений, при этом, эффективность лечения туберкулеза легких оценивают по срокам и частоте прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада в легочной ткани и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений, а эффективность лечения сахарного диабета оценивают по результатам измерения ежедневно гликемии крови и уровня гликированного гемоглобина каждые 3 месяца.

На иллюстрирующих материалах представлены:

на фиг. 1 - компьютерная томография органов грудной клетки пациента Е. при поступлении;

на фиг. 2 - компьютерная томография органов грудной клетки пациента Е. через 6 месяцев лечения;

на фиг. 3 - компьютерная томография органов грудной клетки пациентки Б. при поступлении;

на фиг. 4 - компьютерная томография органов грудной клетки пациентки Б. через 6 месяцев лечения.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

Алгоритм применения предложенного способа определения режима химиотерапии и оценки его эффективности у больных с туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом содержит следующие этапы.

1 этап - комплексная диагностика пациента в стационаре, которая включает оценку распространенности туберкулезного процесса по данным МСКТ ОГК, установление клинической формы туберкулеза легких, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя.

2 этап - проводится оценка тяжести сахарного диабета, выявление осложнений сахарного диабета при помощи определения нарушения углеводного обмена (уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина), определения нарушений функции печени и почек (биохимического анализа крови), общий анализ крови, общего анализа мочи, ЭКГ. Проводится консультация узких специалистов (эндокринолог, невролог, кардиолог, нефролог) для выявления осложнений сахарного диабета и их компенсации.

3 этап - назначение инсулинотерапии с учетом степени тяжести сахарного диабета и после консультации эндокринолога в виде инсулинов короткого и пролонгированного действия.

4 этап - назначение индивидуального режима противотуберкулезной химиотерапии с учетом данных лекарственной устойчивости и оценки тяжести сахарного диабета в объеме:

При наличии лекарственной чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам применяется наиболее безопасный режим 6 месяцев Изониазид 0.6 per os в сутки, Рифампицин 0.45 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Левофлоксацин 0.75 per os в сутки ежедневно, а при наличии лекарственной устойчивости (МЛУ\ШЛУ) применяется режим в течение 18 месяцев - Бедаквилин 0.4 per os ежедневно в течение 2х недель, затем 0.2 per 3 раза в неделю (пн, ср, пт), Линезолид 0.6 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Моксифлоксацин 0.4 per os в сутки ежедевно.

5 этап - проводится оценка эффективности и безопасности проводимого комплексного лечения больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом. Ежемесячно проводится контрольный клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты на МБТ, ЭКГ. Рентгенологический контроль проводится с помощью МСКТ ОГК каждые 2 месяца для оценки динамики закрытия полостей распада легочной ткани и рассасывания очагово-инфильтративных изменений. Эффективность проводимого лечения оценивается по срокам и частоте прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада в легочной ткани и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений. Оценка эффективности контроля сахарного диабета проводится с помощью измерения ежедневной гликемии крови, уровня гликированного гемоглобина каждые 3 месяца.

Преимущества предполагаемого способа применения индивидуального режима химиотерапии у больных с туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом:

1) Выявление степени тяжести сахарного диабета и его осложнений у больных туберкулезом легких;

2) Минимизирование развития нежелательных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов;

3) Компенсация сахарного диабета и предотвращение прогрессирования его осложнений;

4) Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом, в том числе с МЛУ/ШЛУ возбудителя;

5) Улучшение качество жизни больных с сахарным диабетом.

Примером успешного применения данной методики служат следующие клинические наблюдения.

Клинический пример №1.

Пациент Е., 18 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении специализированного медицинского учреждения с ноября 2022 года по май 2023 год.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). ЛЧ МБТ. Сопутствующий: Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbAlC менее 6,5%

Жалобы при поступлении: слабость, кашель с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера.

Анамнез: Ранее туберкулезом не болел, у фтизиатра не наблюдался. Контакт с больным туберкулезом не установлен. Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 11 лет. Получал инсулин короткого действия Апидра (20-20-20), пролонгированного действия - тресиба (21 Ед в вечернее время). Цифры гликемии колебались от 7,5 до 15,5 ммоль/л. Со слов диету старался соблюдать. Флюорографическое обследование от 2021 года со слов без патологии, на дообследование не направляли. Впервые изменения в легких выявлены в ноябре 2022 года при профосмотре в школе. Проба с АТР «Диаскинтест» от ноября 2022 - гиперергическая реакция (папула - 25 мм). Сведений о динамике туберкулиновых проб не представлено. В противотуберкулезном диспансере по месту жительства был подтвержден диагноз - инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Обратился в специализированное медицинское учреждение для дообследования и лечения.

При поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7°С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы без видимых деформаций, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена. Отеков нет. Грудная клетка при осмотре симметрична. При аускультации в легких дыхание жесткое, влажные хрипы в верхних отделах слева. ЧДД - 17 в мин. SpO2 - 96%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=PS 80 уд в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы напряжения брюшины отрицательные, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервно-психических статус - без патологии.

КТ ОГК при поступлении - В апикальных отделах плевропульмональные втяжения. Верхняя доля левого легкого несколько уменьшена в объеме. В верхней доле левого легкого выявляется крупная фокусная тень в виде инфильтративных уплотнений легочной ткани с наличием перибронхиальной инфильтрации в верхней доле левого легкого, наличие мелких и более крупных окон полостей распада в С1-2. Просветы дренирующих бронхов выполнены воздухом. В средней доле и в язычковых сегментах имеют место множественные разноразмерные частично сгруппированные и сливного характера очаги (фиг. 1).

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии при поступлении: КУМ 8 в 100 полях зрения

Исследование мокроты методом ПЦР при поступлении: ДНК МБТ обнаружена. Определена ЛЧ МБТ методом «СИНТОЛ».

Посев мокроты на жидкую среду ВАСТЕСТ MGIT 960 при поступлении: рост МБТ выявлен, лекарственная чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам.

Клинический анализ крови при поступлении: гемоглобин 138 г/л (N 120-140), эритроциты 4,49 × 10¹²/л (N 3,7-4,7×1012/л), лейкоциты 6,8×10⁹/л (N 4-9×109/л): палочкоядерные 4% (N 0-5), сегментоядерные 68% (N 47-72), лимфоциты 20% (N 18-40), эозинофилы 1% (N 0-5), моноциты 7% (N 2-9), СОЭ - 46 мм/ч.

Клинический анализ мочи при поступлении: цвет желтый, прозрачность полная, плотность 1030 г/л, белок, лейкоциты, эритроциты отсутствуют, глюкоза - 1,9 ммоль/л, кетоновые тела отсутствуют.

Биохимические показатели сыворотки крови при поступлении: общий билирубин 12,5 мкмоль/л (N 8-20), АЛТ 12,6 Е/л (N до 32), ACT 21,3 Е/л (N до 31), ЩФ 25 Е/л (N до 104), ГГТП 21,3 Е/л (N 7-32), креатинин 79 мкмоль/л (N 53-115), мочевина 3,3 ммоль/л (N 2,5-6,4), глюкоза 16,6 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин - 9,7%.

ФВД при поступлении: ФЖЕЛ - 72,6%, ОФВ1 - 78,4%, МСВ25 - 76,3%, МСВ50 - 82,6%о, МСВ75 - 82,6%. Заключение: Нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу легкой степени.

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, ЧСС - 94 в мин., нормальное положение ЭОС.

ФБС при поступлении: гортань без особенностей. Трахея свободна, бифуркация не расширена карина острая подвижная. Устья бронхов 1-5 порядка с обеих сторон открыты, не деформированы, слизистая отечна. Отмечается поступление слизисто - гнойного секрета в виде комочков. Заключение: диффузный двусторонний неспецифический бронхит

Консультация кардиолога. Патологии не выявлено.

Консультация офтальмолога. Непролиферативная ретинопатия.

Консультация эндокринолога. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, Целевой уровень глюкозы - 6,5 ммоль/л. Осложнения: Непролиферативная ретинопатия.

Лечение: Учитывая состояние декомпенсации (уровень гликированного гемоглобина не достигает целевого значения и составляет 9.7%), наличие осложнения сахарного диабета в виде ретинопатии, высокого риска гепатотоксических осложнений, лечение проводилось по индивидуальному режиму химиотерапии: для лекарственно-чувствительного туберкулеза: изониазид 0,6 per os, рифампицин 0,45 per os, левофлоксацин 0,75 per os, теризидон 0,75 per os.

Стол №9. Инсулинотерапия: Инсулин растворимый генно-инженерный человеческий (Росинсулин) подкожно за 30 минут до еды в область живота перед завтраком 20 Ед, перед обедом 20 Ед, перед ужином 20д; инсулин продленный человеческий генно-инженерный (Росинсулин С) подкожно в область бедра в 2100 - 21 Ед. Переносимость удовлетворительная.

Через 6 месяцев на фоне лечения отмечается положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика.

Симптомы интоксикации отсутствовали, пациент прибавил 3 кг в весе.

КТ ОГК через 6 месяцев лечения. В апикальных отделах плевропульмональные втяжения. Верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме. В динамике в С1-2, С3 левого легкого отмечается рассасывание очагового - инфильтративных изменений. Полость распада не определяется. В С8 левого легкого сохраняются единичные разноразмерные очаги. В остальных отделах левого легкого и в правом легком свежих очаговых и инфильтративных изменений достоверно не определяется (фиг. 2).

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии: КУМ не обнаружены

Исследование мокроты методом ПЦР: ДНК МБТ не обнаружена. Посев мокроты на жидкую среду ВАСТЕСТ MGIT 960: рост МБТ не выявлен,

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,1 ×10¹²/л, лейкоциты 5,8 ×10⁹/л: палочкоядерные 1%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 18%, эозинофилы 1%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/ч.

Клинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, плотность 1031 г/л, белок, лейкоциты, эритроциты отсутствуют, глюкоза - отр, кетоновые тела - отр.

Биохимические показатели сыворотки крови: общий билирубин 8 мкмоль/л, АЛТ 26 Е/л), ACT 28 Е/л, ЩФ 25 Е/л, ГГТП 21,3 Е/л, креатинин 79 мкмоль/л, мочевина 3,3 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин - 7,5%.

Пациент был выписан из отделения в связи с окончанием стационарного этапа лечения в ПТД по месту жительства.

Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность применения индивидуального режима химиотерапии у больного с лекарственно-чувствительным туберкулезом и сахарным диабетом. Стоить отметить, что на фоне течения декомпенсированного сахарного диабета уже в молодом возрасте развиваются и манифестируют осложнения СД. Наличие осложнений сахарного диабета, и связанного с ними высокого риска развития нежелательных побочных реакций требует изначальной коррекции режима химиотерапии, что способствует повышению безопасности и эффективности лечения больных с сочетанной патологией.

Клинический пример №2

Пациентка Б., 50 лет, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении специализированного медицинского учреждения с апреля 2022 года по ноябрь 2022 года.

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ (HR). Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbAlC менее 7,0%. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Медикаментозно достигнутая нормотензия.

Анамнез: Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больным туберкулезом не установлен. В марте 2021 г. перенесла коронавирусную инфекцию, лечилась амбулаторно, назначались муколитические препараты (Амброксол 1 табл. 2 раза в день) и антибактериальная терапия (Амоксиклав 875 мг × 2 раза в день №7). Далее в мае 2021 г. был диагностирован сахарный диабет 2 типа, наблюдается у эндокринолога, назначена сахароснижающая терапия, однако цифры гликемии колебались от 7,5 мм/л до 13 мм/л. В июне 2021 г., после коронавирусной инфекции, стала отмечать слабость, потливость, по поводу чего обратилась в поликлинику по м/ж. Терапевтом была направлена на флюорографическое обследование, где были выявлены изменения в легких в виде рентгенологических признаков левосторонней верхнедолевой (S4-5) пневмонии и абсцессов S6 обоих легких. Была консультирована в ПТД, однако данные изменения в легких были расценены как двухсторонняя пневмония и постковидные изменения. Была рекомендована консультация пульмонолога, однако к врачу не обращалась. При обследовании от марта 2022 г на КТ ОГК. полостные изменения легких увеличились в размерах. Была повторно консультирована фтизиатром в ПТД по месту жительства: проба с АТР «Диаскинтест» - папула 17 мм. Обратилась в ЦНИИТ для верификации диагноза и была госпитализирована.

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 37,3°С, слабость, потливость, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты

При осмотре: состояние средней степени тяжести за счет распространенности специфического процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Кожные покровы чистые, сухие, физиологической окраски. Усилен сосудистый рисунок на коже нижних конечностей. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не гиперемирована. Периферические суставы без видимых деформаций, при пальпации безболезненные. Аускультативно над проекцией легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС=PS 76 уд в мин. АД 125/70 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Живот мягкий. безболезненный. Симптомы напряжения брюшины отрицательные, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме.

Компьтерная томография органов грудной клетки при поступлении - в легких, проекции С6 справа и язычковых сегментах слева, визуализируется инфильтраты с полостью распада размерами 53*32 мм с горизонтальным уровнем жидкости справа и инфильтрат 34*27 мм слева. В базальных отделах единичные фиброзные тяжи. Просвет трахеи и главных бронхов не изменен, свободные просветы бронхов прослеживаются до субсегментарных ветвей. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий, грудной отдел аорты не изменен (фиг. 3).

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии при поступлении: КУМ++.

Исследование мокроты методом ПЦР при поступлении: ДНК МБТ обнаружена. Определена ЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину по «СИНТОЛ»;

Посев мокроты на жидкую среду ВАСТЕСТ MGIT 960 при поступлении: рост МБТ выявлен, лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, протионамиду.

Клинический анализ крови при поступлении: гемоглобин 117 г/л, эритроциты 3,69 ×10¹²/л, лейкоциты 6,0 ×10⁹/л: палочкоядерные 4%, сегментоядерные 42%, лимфоциты 30%, эозинофилы 3%, моноциты 7%, СОЭ - 98 мм/ч.

Клинический анализ мочи при поступлении: цвет желтый, прозрачность полная, плотность 1028 г/л, белок, лейкоциты, эритроциты отсутствуют, глюкоза - отсутствует, кетоновые тела отсутствуют.

Биохимические показатели сыворотки крови при поступлении: общий билирубин 8 мкмоль/л 88), АЛТ 5 Е/л 5, ACT 29,3 Е/л, Е/л (N жен 7-32), креатинин 71 мкмоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, мочевая кислота - 470 мкмоль/л.

Гликированный гемоглобин - 8,6%.

ФВД при поступлении: ФЖЕЛ - 109%, ОФВ1 - 92,7%, МСВ25 -76,3%, МСВ50 - 82,6%), МСВ75 - 82,6%». Заключение: Вентиляционная способность легких в норме.

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, ЧСС - 75 в мин., нормальное положение ЭОС. Единичные желудочковые экстрасистолы.

ФБС при поступлении: гортань без особенностей. Трахея свободна, бифуркация не расширена карина острая подвижная. Устья бронхов 1-5 порядка с обеих сторон открыты, не деформированы, слизистая отечна. Отмечается поступление слизисто-гнойного секрета в виде комочков. Заключение: диффузный двусторонний неспецифический бронхит

Консультация кардиолога. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Медикаментозно достигнутая нормотензия.

Консультация офтальмолога. Патологии не выявлено.

Консультация невролога - Радикулопатия Th3-Th4 слева. Назначена терапия.

Консультация эндокринолога - Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, Целевой уровень глюкозы - 6,5 ммоль/л. Хроническая болезнь почек 2 ст.

Лечение: Учитывая наличие множественной лекарственной устойчивости МБТ, начальных изменений функции почек, риска развития нежелательных побочных реакций пациентке назначено лечение по 5 режиму химиотерапии в объеме: бедаквилин per os по схеме, линезолид 0,6 per os, моксифлоксацин 0,4 per os, теризидон 0,75 per os.

От предлагаемых инъекционных аминогликозидов решено отказаться из-за риска развития почечной недостаточности, от протионамида - в виду риска развития ночной гипогликемии, циклосерин заменен на менее токсичный для ЦНС теризидон;

Стол №9. Инсулинотерапия: Инсулин растворимый генно-инженерный человеческий (Росинсулин) подкожно за 30 минут до еды в область живота перед завтраком 6 Ед, перед обедом 6 Ед, перед ужином 6 Ед; инсулин продленный человеческий генно-инженерный (Росинсулин С) подкожно в область бедра в 21.00 - 8 Ед. Переносимость лечения была удовлетворительной.

Через 6 месяцев на фоне лечения отмечается положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика.

Симптомы интоксикации отсутствовали, пациентка прибавила 4 кг в весе.

КТ ОГК через 6 месяцев лечения: Отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в обоих легких, в С6 справа полость деструкции выполнена с формированием округлого фокуса по типу туберкулемы. В базальных отделах единичные фиброзные тяжи (фиг. 4).

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии: КУМ - отр.

Исследование мокроты методом ПЦР: ДНК МБТ не обнаружена. Посев мокроты на жидкую среду ВАСТЕСТ MGIT 960: рост МБТ не выявлен,

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,52 ×10¹²/л, лейкоциты 5,8 ×10⁹ /л: палочкоядерные 1%, сегментоядерные 45%, лимфоциты 22%), эозинофилы 1%, моноциты 5%, СОЭ - 40 мм/ч.

Клинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, плотность 1027 г/л, белок, лейкоциты, эритроциты отсутствуют, глюкоза - отр, кетоновые тела - отр.

Биохимические показатели сыворотки крови: общий билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 5,6 Е/л, ACT 19,3 Е/л, креатинин 79 мкмоль/л, мочевина 5,3 ммоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин - 6,4%.

Данный клинический случай наглядно отражает особенности клинического течения туберкулеза легких у больных сахарным диабетом с распадом и бактериовыделением, а в последующим с тенденцией к формированию туберкулем. У больной имеются осложнения сахарного диабета - хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия.

При наличии множественной лекарственной устойчивости выбор противотуберкулезных препаратов резко сужается из-за наличия риска развития жизнеугрожающих нежелательных побочных реакций.

К 6 месяцу лечения удалось достигнуть стойкого прекращения бактериовыделения в анализах мокроты, значительного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в обоих легких, наблюдалась тенденция к формированию туберкулем. Также удалось добиться компенсации сахарного диабета в виде стабильных цифр гликемии.

Таким образом, благодаря усовершенствованию известного технического решения достигнут требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и минимизация развития побочных реакций.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано при лечении больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом. Способ включает комплексную диагностику пациента, которая включает оценку распространенности туберкулезного процесса по данным МСКТ ОГК, установление клинической формы туберкулеза легких и выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя. Проводят оценку тяжести сахарного диабета, выявляют осложнения сахарного диабета путем определения нарушения углеводного обмена, определения нарушений функции печени и почек по биохимическому анализу крови и проведения общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ. Затем применяют инсулинотерапию с учетом степени тяжести сахарного диабета в виде инсулинов короткого и пролонгированного действия и применяют индивидуальный режим противотуберкулезной химиотерапии. При наличии лекарственной чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам применяют безопасный режим 6 месяцев Изониазид 0.6 per os в сутки, Рифампицин 0.45 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Левофлоксацин 0.75 per os в сутки ежедневно. При наличии лекарственной устойчивости применяется режим в течение 18 месяцев - Бедаквилин 0.4 per os ежедневно в течение 2 недель, затем 0.2 мг per os 3 раза в неделю в понедельник, среду и пятницу, Линезолид 0.6 мг per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Моксифлоксацин 0.4 per os в сутки ежедневно. Использование изобретения позволяет достичь повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом путем минимизации развития побочных реакций за счет коррекции режима химиотерапии. 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

1. Способ лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом, согласно которому проводят комплексную диагностику пациента, которая включает оценку распространенности туберкулезного процесса по данным МСКТ ОГК, установление клинической формы туберкулеза легких и выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, а также проводят оценку тяжести сахарного диабета, выявляют осложнения сахарного диабета путем определения нарушения углеводного обмена, определения нарушений функции печени и почек по биохимическому анализу крови и проведения общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, после чего применяют инсулинотерапию с учетом степени тяжести сахарного диабета в виде инсулинов короткого и пролонгированного действия и применяют индивидуальный режим противотуберкулезной химиотерапии в объеме, при наличии лекарственной чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам применяют безопасный режим 6 месяцев Изониазид 0.6 per os в сутки, Рифампицин 0.45 per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Левофлоксацин 0.75 per os в сутки ежедневно, а при наличии лекарственной устойчивости применяется режим в течение 18 месяцев - Бедаквилин 0.4 per os ежедневно в течение 2 недель, затем 0.2 мг per os 3 раза в неделю в понедельник, среду и пятницу, Линезолид 0.6 мг per os в сутки ежедневно, Теризидон 0.75 per os в сутки ежедневно, Моксифлоксацин 0.4 per os в сутки ежедневно.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят оценку эффективности и безопасности лечения больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом, для чего после лечения ежемесячно проводят контрольный клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты на МБТ, ЭКГ, рентгенологический контроль с помощью МСКТ ОГК каждые 2 месяца для оценки динамики закрытия полостей распада легочной ткани и рассасывания очагово-инфильтративных изменений, при этом эффективность лечения туберкулеза легких оценивают по срокам и частоте прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада в легочной ткани и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений, а эффективность лечения сахарного диабета оценивают по результатам измерения ежедневно гликемии крови и уровня гликированного гемоглобина каждые 3 месяца.