Способ лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких Российский патент 2025 года по МПК A61N5/00 A61N5/02 A61N5/67 A61N7/00 A61N7/02 A61B5/00 A61B6/00 A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и физиотерапии, и может быть применено в лечении больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких.

По данным Всемирной организации здравоохранения за последний год отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом во всем мире, в том числе с лекарственно-устойчивыми его формами. За последние годы в клиническую практику активно внедряются новые противотуберкулезные препараты, однако показатели излечения туберкулеза сохраняются на низком уровне. Как показывают многие исследования, лечение больных туберкулезом легких только с помощью проведения противотуберкулезной химиотерапии является недостаточным. Данные результаты демонстрируют целесообразность применения комплексного подхода в лечении больных туберкулезом, при котором наряду с противотуберкулезной химиотерапией используются методы патогенетического воздействия.

Патогенетическая терапия применяется для комплексного лечения пациентов и повышения его эффективности за счет применения методов, воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента. Патогенетическая терапия может включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Выбор метода патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся нарушений.

возможного взаимодействия с другими лекарственными методами, прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности.

Физические методы лечения, считавшиеся в недалеком прошлом противопоказанными при туберкулезе, заняли значительное место в комплексной терапии этого заболевания. Большинству физических факторов, применяемых во фтизиатрии, свойственно противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, гипотензивное, бронхолитическое. иммунокорригирующее действие. При воздействии на организм физических, факторов повышается функция фагоцитов, улучшаются крово- и лимфообращение, микроциркуляция, репаративные процессы в тканях.

Существуют доказательства эффективности воздействия физических факторов на ранних этапах комплексной терапии туберкулеза легких, таких как электрического поля ультравысокой частоты (УВЧ), лечебного применения колебаний крайне высокой частоты (КВЧ), магнитно-лазерной терапии, ультразвуковых ингаляций, внутривенного лазерного облучения крови и многих других, которые способствуют ускорению ликвидации клинических признаков заболевания, интоксикации, рассасыванию инфильтративных и очаговых изменений, прекращению бактериовыделения. что позволяет сократить сроки дорогостоящего стационарного лечения.

Особое значение придается комплексному и последовательному применению физических факторов в лечении больных туберкулезом легких с учетом патогенетических особенностей течения специфического процесса и механизмов лечебного воздействия каждого метода физиотерапии. Задачей данного изобретения является разработка способа последовательного применения физиотерапевтических методик в лечении больных е диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких.

В острый период течения заболевания (фаза инфильтрации, распада и обсеменения) предложено лечебное воздействие низкоинтенсивным физическим фактором - электромагнитных волн миллиметрового диапазона - крайне высокочастотная терапия (КВЧ), обладающая иммуностимулирующим эффектом. Применяется для улучшения капиллярного кровотока, повышения концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения, ускорения репарации поврежденных структур.

В фазу рассасывания и уплотнения - метод низкоинтенсивной лазерной терапии с противовоспалительной, рассасывающей целями, для улучшения микроциркуляции, окислительно - восстановительных процессов, иммуностимуляции, повышения защитно - приспособительных реакции организма.

В фазу уплотнения, рубцевания - ультразвуковая терапия на органы грудной клетки. Ультразвук способствует ускорению рассасывания остаточных воспалительных изменений, уменьшает выраженность процессов фиброзирования, стимулирует регенеративные процессы, повышает проницаемость лекарственных препаратов в очаг воспаления.

В частности, известны следующие способы лечения больных туберкулезом, основанные на физических методах.

Известен способ комплексной терапии туберкулеза легких [RU 2525580, C1, A61N 2/08, 20.08.2014], включающий проведение противотуберкулезной терапии в сочетании с воздействием магнитно-инфракрасной лазерной терапии (МИЛ-терапии), при этом после двух недель противотуберкулезной химиотерапии начинают комплексную физиотерапию утром через 40-60 минут после еды проводят ультразвуковую ингаляцию на аппарате «Вулкан-1» с ингибитором протеаз контрикалом в дозе 5000 ЕД, разведенным в 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, проводят ингаляцию при температуре раствора 35°С в течение 10 минут, на курс 30-40 процедур, ежедневно, через 20 минут выполняют МИЛ-терапию от аппарата «Рикта-04/4» в режиме лазерного воздействия с частотой 5-50 Гц, средняя мощность инфракрасного светодиодного излучения 60±30 мВт, и воздействие постоянным магнитным полем индукцией 35±10 мТл по 1-5 мин на пораженные зоны легких контактным способом наложения излучателя аппарата, на курс 30-40 процедур, ежедневно.

Кроме того, при ограниченных поражениях легких МИЛ-терапню выполняют следующим образом: излучатель устанавливают вначале и области верхушечного толчка сердца частота излучения 5 Гц, экспозиция 5 мин, затем на три зоны по условным линиям в межреберьях: верхняя доля правого легкого - по паравертебральной, среднеподмышечной и среднеключичной линии - в третьем межреберье частота 50 Гц. экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - 2 мин; средняя доля правого легкого - по паравертебральной, среднеподмышечной и среднеключичной линии - в пятом межреберье частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - 2 мин; нижняя доля правою легкого - по паравертебральной, среднеподмышечной и среднеключичной линии - в шестом межреберье частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - 2 мин; верхняя доля левого легкого - по паравертебральной и среднеподмышечной линии - в третьем межреберье. по среднеключичной - во втором межреберье частота 50 Гц, экспозиция 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - 2 мин; нижняя доля левого легкого - по паравертебральной, среднеподмышечной и среднеключичной линии - в седьмом межреберье частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - 2 мин.

Дополнительно к этому при двусторонних распространенных поражениях легких МИЛ-терапию выполняют следующим образом излучатель устанавливают вначале в области верхушечного толчка сердца частота излучения 5 Гц, экспозиция 5 мин, затем - на парные зоны: надлопаточная область - частота 50 Гц, экспозиция по 1 мин на каждую зону; межлопаточная область, уровень ости лопаток - частота 50 Гц экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - по 1 мин последовательно на каждую зону; межлопаточная область, уровень середины лопаток - частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Г и экспозиция - по 1 мин последовательно на каждую зону; межлопаточная область, уровень угла лопаток - частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - по 1 мин последовательно на каждую зону: подлопаточная область, среднелопаточная линия, восьмое межреберье -частота 5 Гц, экспозиция 1 мин.

Недостатком способа является его относительно низкая эффективность лечения.

Помимо указанного, известен способ подавления размножения; Mycobacterium tuberculosis [RU 2709680, С2, A61N 5/06, 19.12.2019]. включающий воздействие электромагнитного поля сверхвысокой частоты, которое осуществляется резонансной частотой 10,36 ГГц при нетепловом уровне плотности потока мощности 0.2 мВт/см² электромагнитного поля сверхвысокой частоты при облучении в течение 4,5 суток.

Недостатком этого способа также является относительно низкая эффективность лечения.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ лечения больных инфильтративным туберкулезом легких [RU 2338524, CI, A61N 31/245, 20.11.2008], путем лимфотропного введения в позадимечевидную, яремную, окологрудинную зоны смеси, состоящей из 10 мг/кг массы тела изониазида, 2,5-5 тыс.ЕД гепарина и 5-7 мл 0,25%-ного раствора новокаина, последовательно подкожно по 1 зоне в день на фоне комплексной противотуберкулезной терапии, при этом, в комбинацию лимфотропных зон дополнительно вводят межостистые промежутки 1-4 грудных позвонков, затем зону введения подвергают электромагнитному облучению крайне высокой частоты с длиной волны 5,6 мм в течение 10 мин в непрерывном режиме 3-5 раз в неделю, курс 20 60 инъекций.

Недостатком наиболее близкого способа лечения больных, в частности, с диссеминированными и инфильтративными формамми и туберкулеза легких, является его относительно низкая эффективность.

Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности комплексного лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что способ лечении больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких содержит шесть этапов, па первом этапе из которых проводят клиническое обследование пациента, включающее физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, исследование анализа мокроты на микобактерию туберкулеза (МБТ) для установления наличия бактериовыделения и спектра лекарственной устойчивости возбудителя, на втором этапе проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и определяют распространенность туберкулезного процесса и определяют клиническую форму туберкулеза легких, на третьем этапе устанавливают клинический диагноз и назначают схему химиотерапии е учетом лекарственной устойчивости и наличия сопутствующих заболеваний, на четвертом этапе определяют возможность проведения физиотерапевтических методик лечения, на пятом этапе назначают схему последовательного проведения физиотерапевтических процедур, включающую через две недели после начала противотуберкулезной химиотерапии курс терапии электомагнитными волнами крайне высокой частоты (КВЧ), рупор облучателя которыми устанавливают контактно нал рукояткой грудины в положении больного лежа при длине волн 7,1 мм в постоянном режиме, далее курс низкоинтенсивной лазерной терапии на органы грудной клетки двумя излучателями мощностью 60 Вт и 7 Вт при частоте 80 Гц по 2 минуты на поле при использовании трех полей, затем курс ультразвуковой терапии на органы грудной клетки при частоте 1 мГц на зоны - паравертебрально с интенсивность 0,3 Вт/см² справа и слева и на зону проекции патологического очага с интенсивность 0,7 Вт/см², а на заключительном шестом этапе оценить эффективность лечения по срокам прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.

На иллюстрирующих материалах представлены:

на фиг. 1 - результаты МСКТ ОГК от 15.06.2023, где верхней доле правого легкого виден участок инфильтрации с полостью распада, в S6 обоих легких - очаги обсеменения, в S6 слева - инфильтративные изменения с полостью распада

на фиг. 2 - результаты МСКТ ОГК от 28.08.2023, где отмечается положительная динамика за счет частичного рассасывания участков инфильтрации, закрытия полостей распада, уменьшения в размерах части очагов и участков уплотнения в обоих легких;

на фиг. 3 - результаты МСКТ ОГК от 14.11.2023, где при сравнительном анализе МСКТ ОГК от 28.08.2023 г. отмечается дальнейшая положительная динамика за счет частичного рассасывания участков инфильтрации, уменьшения в размерах части очагов и участков уплотнения в обоих легких;

на фиг. 4 - результаты МСКТ ОГК, где отмечается отрицательная динамика в виде появления полостей распада. В верхушке правого легкого определяются бронхоэктазы. В S1 и S2 правого легкого определяются единичные фокусные образования с тяжистыми контурами, размерами до 20 мм, в структуре которых визуализируются эктазированные просветы бронхов. В левом легком определяются многочисленные разноразмерные очаги (от 1 мм до 10 мм) средней плотности с нечеткими и четкими контурами, местами сливающиеся в более крупные фокусы (до 22 мм), в единичных очагах определяются полости

на фиг. 5 - результаты СКТ ОГК от 23.05.2022, где при сравнении с МСКТ ОГК от 02.03.2022 отмечается положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения в размерах части мелко фокусных образований в обоих легких, закрытие щелевидных полостей распада;

на фиг .6 - результаты КТ ОГК от 08.08.2022, где при сравнении с МСКТ ОГК от 23.05.2022 отмечается дальнейшая положительная динамика в виде частичного рассасывания сливных очагов в S2 справа, дальнейшее уменьшение в размерах части мелко фокусных образований в обоих легких.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

Алгоритм способа лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких содержит шесть этапов, на первом этапе из которых проводят клиническое обследование пациента, включающее физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, исследование анализа мокроты на микобактерию туберкулеза (МБТ) для установления наличия бактериовыделения и спектра лекарственной устойчивости возбудителя, на втором этапе проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и определяют распространенность туберкулезного процесса и определяют клиническую форму туберкулеза легких, на третьем этане устанавливают клинический диагноз и назначают схему химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости и наличия сопутствующих заболеваний, на четвертом этапе определяют возможность проведения физиотерапевтических методик лечения, на пятом этапе назначают схему последовательного проведения физиотерапевтических процедур, включающую через две недели после начала противотуберкулезной химиотерапии курс терапии электомагнитными волнами крайне высокой

частоты (КВЧ - терапия), рупор облучателя которыми устанавливают контактно над рукояткой грудины в положении больного лежа при длине волн 7,1 мм в постоянном режиме, далее курс низкоинтенсивной лазерной терапии на органы грудной клетки двумя излучателями мощностью 60 Вт и 7 Вт при частоте 80 Гц по 2 минуты на поле при использовании трех полей затем курс ультразвуковой терапии на органы грудной клетки при частоте 1 мГц на зоны - паравертебрально с интенсивность 0,3 Вт/см² справа и слева и на зону проекции патологического очага с интенсивность 0,7 Вт/см², а на заключительном шестом этапе оценить эффективность лечения по срокам прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.

Предложенный способ последовательного применения методов физиотерапии может быть применим в комплексном лечении больных е диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза.

Примером успешного применения данной методики служат следующие клинические наблюдения.

Пациентка К., 25 лет, находится на стационарном лечении во фтизиатрическом отделении специализированного лечебного учреждения с 30.06.2023 г.

Из данных анамнеза: Ранее туберкулезом не болела. Рентгенологические обследования проходила регулярно, последнее - в феврале 2022 г. - без патологии. Считает себя больной с февраля 2022 г., когда появились жалобы на периодический сухой кашель, одышку при физической нагрузке, слабость. Самостоятельно выполнила КТ ОГК в частной клинике, консультирована терапевтом, пульмонологом, проба с АТР - папула 15 мм+ зона гиперемии. Установлен диагноз интерстициального заболевания легких, неуточненное. Для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения направлена в НИИ фтизиопульмонологии, где изменения на КТ были расценены как поствоспалительные, был рекомендован КТ контроль в июне 2023 г., далее за медицинской помощью не обращалась. С мая 2023 г. отмечает сухой кашель, дискомфорт в грудной клетке. Контроль КТ ОГК от 15.06.2023 г. - выраженная отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений в легких, появление полостей деструкции. Результат T-SPOT - положительный. Самостоятельно обратилась в ФГБНУ ЦНИИТ для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения. Госпитализирована в отделение фтизиатрии № 1 для дальнейшего лечения.

При поступлении предъявляла жалобы на сухой кашель, чувство дискомфорта в области грудной клетки.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное Телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес - 61 кг, индекс массы тела 21,61. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно - жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны ясные ритмичные. АД 110/70 мм рт ст, ЧСС 72 в мин, Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Физиологические отправления - без особенностей. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования при поступлении:

OAK от 30.06.2023 г. - ускорена СОЭ до 59 мм/ч; лейкоциты 5,3*10⁹/ л эритроциты - 4,84*10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 23*10⁹/л Лейкоцитарная формула - без особенностей.

Биохимические показатели от 30.06.2023 г. - в пределах нормы.

При анализе мокроты обнаружены КУМ 9 в 100 полях зрения, ДНК МБТ методом ПЦР. ДНК в мокроте обнаружено в недостаточном количестве для постановки теста на лекарственную устойчивость МБТ.

Посев мокроты на МБТ на плотные питательные среды дал рост МБТ, определена лекарственная чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда;

Бронхоскопия от 05.07.2023 г. - Устья бронхов 1 и 5 порядков с двух сторон открыты, не деформированы, шпоры их острые, местами закруглены. Слизистая - очагово гиперемирована, поверхность гладкая, рисунок усилен. Секрет слизистый в умеренном количестве. Заключение: Признаки диффузного двустороннего неспецифического бронхита 1 степени интенсивности воспаления.

При микробиологическом исследовании в БАЛ обнаружены КУМ. ДНК МБТ, определена чувствительность МБТ к HRFh. Посев БАЛ на плотные питательные среды дал рост МБТ.

ФВД от 28.07.2023 г. - вентиляционная функция легких в пределах нормы. (ЖЕЛ- 123,5%, ОФВ1 - 120,3%, Индекс Тиффно - 100,9%).

ЭКГ от 29.06.2023 г. - электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС 86 в мин.

По данным МСКТ ОГК от 15.06.2023 г. (фиг. 1). В верхней доле правого легкого определяется участок инфильтрации с полостью распада. В S6 обоих легких - очаги обсеменения. В S6 слева - инфильтративные изменения с полостью распада.

По результатам проведенного обследования установлен диагноз основной: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), лекарственная чувствительность МБТ сохранена.

В отделении была развернута XT по режиму лекарственно чувствительного туберкулеза в объеме: изониазид 0,45 в/в капельно.

рифампицин 0,6 в/в капельно, амикацин 0,5 в/м, этамбутол 1,2 per os с удовлетворительной переносимостью.

Консультирована врачом физиотерапевтом. С анамнезом заболевания ознакомлена. На момент осмотра предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, сухой кашель, чувство дискомфорта в грудной клетке.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное Телосложение нормостеническое, росто-весовые параметры - в пределах норы. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторно над легкими - ясный легочный звук, аускультативно - жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные. АД 100/70 мм рт ст, ЧСС 68 в мин, Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Физиологические отправления - без особенностей. Периферических отеков нет.

Определены основные задачи физических методов лечения:

1. Потенцирование базисной противомикробной терапии (бактерицидные методы);

2. Коррекция иммунологического статуса (иммуномодулирующие методы);

3. Купирование воспаления (противовоспалительные методы);

4. Стимуляция репаративно - регенеративных процессов, улучшение микроциркуляции (сосудорасширяющий, репаративно регенеративный методы)

5. Уменьшение фиброзирования легочной ткани (дефиброзирующие методы).

Для решения поставленных задач с учетом клинико - лабораторных показателей, методов инструментального обследования, рентгенологической картины по поводу основного заболевания назначен комплекс физиотерапевтических процедур согласно выше приведенному алгоритму.

Реализация физиотерапевтических методов лечения осуществлялась с высокой приверженностью пациентки к лечению и хорошей переносимостью процедур.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования в динамике:

OAK от 30.08.2023 г. - отмечается снижение СОЭ до 32 мм и. лейкоциты 3,7*10⁹/л, эритроциты - 4,7*10¹²/л, анемия легкой степени (гемоглобин 112 г/л), тромбоциты 191*10⁹/л:. Лейкоцитарная формула - без особенностей.

Биохимические показатели от 30.08.2023 г. - без особой динамики, в пределах нормы.

Микробиологическое исследование мокроты от 26.07.2023 г, 17.08.2021 г, 12.09.2023 г. - КУМ и ДНК МБТ не обнаружено. Посев мокроты па плотные питательные среды роста МБТ не дал.

ФВД от 24.08.2023 г. - вентиляционная функция легких в пределах нормы. (ЖЕЛ- 125,8%, ОФВ1 - 125,0%, Индекс Тиффно- 103%).

ЭКГ от 24.08.2023 г. - электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС 100 в мин.

МСКТ ОГК от 28.08.2023 г. (фиг. 2). При сравнительном анализе МСКТ ОГК от 15.06.2023 г. отмечается положительная динамика за счет частичного рассасывания участков инфильтрации, закрытия полостей распада, уменьшения в размерах части очагов и участков уплотнения в обоих легких. В верхней доле правого легкого и в S6 обоих легких определяются разнокалиберные очаги и единичные небольшие участки уплотнения (максимальный размер до 2 см) на фоне ретикулярных изменений и расширенных просветов бронхов, стенки которых уплотнены.

МСКТ ОГК от 14.11.2023 г. (фиг. 3). При сравнительном анализе МСКТ ОГК от 28.08.2023 г. отмечается дальнейшая положительная динамика за счет частичного рассасывания участков инфильтрации, уменьшения в размерах части очагов и участков уплотнения в обоих легких. В верхней доле правого легкого и в S6 обоих легких сохраняются разнокалиберные очаги и единичные небольшие участки уплотнения (максимальный размер до 2 см) на фоне ретикулярных изменений и расширенных просветов бронхов, стенки которых уплотнены.

В результате комплексного лечения с последовательным применением физиотерапевтических процедур отмечена положительная клиническая динамика в виде купирования кашля, симптомов интоксикации, улучшения самочувствия, прекращения бактериовыделения через 1 месяц от начала лечения, частичного рассасывания инфильтративных изменений в легких, закрытия полостей распада через 4 месяца от начала терапии.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение ПТД но месту жительства для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Пациент Т., 36 лет, находился на стационарном лечении во фтизиатрическом отделении специализированного лечебного учреждения е 02.03.2022 г.

Из данных раннее не болел. ФЛГ проводилась регулярно вовремя ежегодной медицинской комиссии (последнее исследование от 12.05.2021 г. без патологии). Обратился к участковому терапевту 16.06.2021 г. с жалобами на кашель и боли в грудной клетке. Терапевтом были назначены антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. 10.07.2021 г. отмечен эпизод кровохарканья, в связи с чем обратился в приемное отделение ГБУЗ Калужской области. На обзорной рентгенограмме ОГК в легких и МСКТ ОГК от 11.07.2021 г. были выявлены изменения в легких. Обследован в ПТД по месту жительства: в мокроте обнаружены КУМ, ДНК МБТ от 19.07.2021 г., методом ПЦР установлено наличие лекарственной устойчивости МБТ к Н. Был установлен Инфильтративный туберкуле; верхних долей легких в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Развернута интенсивная фаза химиотерапии в объеме: рифампицин 0,6, пиразинамид 2.0 этамбутол 1,6, левофлоксацин 1,0, канамицин 1,0. Всего получено 150 доз. С 14.01.2022 г. был переведен на фазу продолжения, во время которой получая рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,6. Всего было получено 150 доз. Консультирован торакальным хирургом - было рекомендовано хирургическое лечение, для проведения которого обратился в ФГБНУ «ЦНИИТ». Госпитализирован во фтизиатрическое отделение № 1 для уточнения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость.. ночную потливость, периодически кашель с трудноотделяемой мокротой.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 182 см, вес - 68 кг, индекс массы тела 20,5. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без высыпаний. Температура тела 36.6. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, участвует в акт дыхания. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. SpO2 97%. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=PS=78 уд. в мин., умеренного наполнения, удовлетворительного напряжения, симметричный с двух сторон. АД 115/73 мм рт ст.Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления - без особенностей.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования при поступлении:

OAK от 03.03.2022 г. - ускорена СОЭ до 75 мм/ч; лейкоциты 4,7*10⁹/ л эритроциты - 4,78*10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 222*10⁹/ л. Лейкоцитарная формула - без особенностей.

Биохимические показатели от 03.03.2022 г. - повышение уровня СРЬ до 12 мг/л, гиперурикемия 532 мкмоль/л;

При анализе мокроты КУМ и ДНК МБТ не обнаружено.

Посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды на МБТ роста не дал.

Бронхоскопия от 16.03.2023 г.: гортань - без особенностей. Трахея свободна, карина острая подвижная. Устья бронхов 1 и 5 порядков с двух сторон открыты, не деформированы. Слизистая - незначительно очагово гиперемирована, сосудистый рисунок прослеживается. В просвете трахеобронхиального дерева незначительное количество вязкого слизистого секрета. Секрет слизистый в умеренном количестве. Заключение: На момент осмотра органической патологии со стороны трахеи и бронхов не выявлено.

При микробиологическом исследовании в БАЛ обнаружены ДНК МБ Р однако, ДНК в мокроте обнаружено в недостаточном количестве для постановки теста на лекарственную устойчивость МБТ Посев БАЛ на жидкие питательные среды роста МБТ не дал.

ФВД от 10.03.2022 г. - Вентиляционная способность легких в норме (ОФВ1 - 98,8%; ФЖЕЛ 98,2%).

ЭКГ от 03.03.2022 г. - Ритм синусовый с ЧСС 63 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Газы крови и КЩС от 10.03.2022 г. - газы крови, насыщение O2, КОС крови в норме. (рН 7,387; РС02 - 41,5 mmHg; PO2 - 89 mmHg).

По данным МСКТ ОГК от 02.03.2022 г. (фиг. 4). В сравнении с предоставленной МСКТ от 15.01.2022 г. отмечается отрицательная динамика в виде появления полостей распада в единичных очагах. Апикальная плевра утолщена и деформирована плевропульмональными спайками и на этом фоне визуализируются участки парасептальной эмфиземы. В верхушке правого легкого определяются бронхоэктазы. В S1 и S2 правого легкого на фоне пневмофиброза, эктазированных, деформированных бронхов с утолщенными стенками определяются единичные фокусные образования с тяжистыми контурами, размерами до 20 мм, в структуре которых визуализируются эктазированные просветы бронхов. В левом легком определяются многочисленные разно размерные очаги (от 1 мм до 10 мм), средней плотности с нечеткими и четкими контурами, местами сливающиеся в более крупные фокусы (до 22 мм), в единичных очагах определяются полости.

Заключение: КТ-картина диссеминированного туберкулеза легких в фазе распада, отрицательная динамика за 1,5 месяца.

По результатам проведенного обследования установлен диагноз основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-), лекарственная устойчивость МБТ к Н.

Учитывая данные, полученные из анамнеза и предоставленной медицинской документации, о наличии чувствительности МБТ. индивидуальной непереносимости противотуберкулезных препаратов, ранее принимаемой терапии, развернута специфическая химиотерапия в объеме: рифампицин 0,6 в/в капельно, амикацин 0,75 в/м, моксифлоксацин 0,4 в таб per os; циклосерин 0,25 х 3р/д per os.

Консультирован врачом физиотерапевтом. С анамнезом заболевания ознакомлена. На момент осмотра пациент предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, сухой кашель.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, росто-весовые параметры - в пределах норы. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторно над легкими - ясный легочный звук, аускультативно - жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные. АД 100/70 мм рт ст, ЧСС 68 в мин, Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберном дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Физиологические отправления - без особенностей. Периферических отеков нет.

Основные задачи физических методов лечения:

1. Потенцирование базисной противомикробной терапии (бактерицидные методы);

2. Коррекция иммунологического статуса (иммуномодулируюшне методы);

3. Купирование воспаления (противовоспалительные методы);

4. Стимуляция репаративно - регенеративных процессов, улучшение микроциркуляции (сосудорасширяющий, репаративно регенеративный методы)

5. Уменьшение фиброзирования легочной ткани (дефиброзирующне методы).

Для решения поставленных задач по поводу основного заболевания назначен комплекс физиотерапевтических процедур согласно выше приведенному алгоритму. Процедуры выполнял аккуратно, переносил удовлетворительно.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования в динамике:

OAK от 08.06.2022 г. - отмечается снижение СОЭ до 30 мм и. лейкоциты 5,0*10⁹/л, эритроциты - 4,81*10¹²/л, гемоглобин 147 г в тромбоциты 267*10⁹/л Лейкоцитарная формула - без особенностей.

Биохимические показатели от 08.06.2022 г. - снижение уровня СРБ до 2 мг/л, повышение уровня ACT до 75,2 Ед/л;

Микробиологическое исследование мокроты от 05.04.2022 г, 06.05.2022 г, 07.06.2022 г. - КУМ и ДНК МБТ не обнаружено. Посев мокроты на плотные питательные среды роста МБТ не дал.

ФВД от 06.06.2022 г. - вентиляционная функция легких в пределах нормы. (ЖЕЛ- 101,0%, ОФВ1 - 104,10%, Индекс Тиффно- 103%).

ЭКГ от 06.06.2022 г. - электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС 71 в мин. Без отрицательной динамики.

МСКТ ОГК от 23.05.2022 г. (фиг. 5). При сравнении с МСКТ ОГК or 02.03.2022 г. отмечается положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения в размерах части мелко фокусных образований в обоих легких, закрытие щелевидных полостей распада. В остальном без динамики Апикальная плевра уплотнена и деформирована плевропульмональными спайками. Справа в верхней, средних долях, в С6С10 и слева в С3С4С5С6С8 определяются многочисленные разнокалиберные очаги и мелко фокусные образования на фоне ретикулярных изменений и расширенных просветов бронхов, часть из которых выполнены содержимым. В С3С5 правого легкого и нижней доле левого легкого определяются кальцинаты. Пневматизация легочной ткани неравномерная за счет смешанной эмфиземы.

КТ ОГК от 08.08.2022 г. (фиг. 6). При сравнении с МСКТ ОГК от 23.05.2022 г. отмечается дальнейшая положительная динамика в виде частичного рассасывания сливных очагов в S2 справа, дальнейшее уменьшение в размерах части мелко фокусных образований в обоих легких Апикальная плевра уплотнена и деформирована плевропульмональными спайками. Справа в верхней, средних долях, в S6, S10 и слева в S3, S4, S5, S6. S8 определяются многочисленные разнокалиберные очаги и мелко фокусные образования на фоне ретикулярных изменений и расширенных просветов бронхов, часть из которых выполнены содержимым. В S3, S5 правого легкого и нижней доле левого легкого определяются кальцинаты. Пневматизация легочной ткани неравномерная, за счет смешанной эмфиземы.

В результате комплексного лечения с последовательным применением физиотерапевтических процедур отмечена положительная клиническая динамика в виде купирования кашля, симптомов интоксикации, улучшения самочувствия, отсутствия бактериовыделения, частичного рассасывания инфильтративных изменений в легких, закрытия полостей распада через 4 месяца от начала терапии.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение ПТД по месту жительства для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Преимущества предполагаемого способа последовательного применения методов физиотерапии в лечении больных е диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких

1. Улучшение микроциркуляции сосудистого русла в зоне туберкулезного очага поражения;

2. Увеличение концентрации противотуберкулезных химиопрепаратов в зоне туберкулезного очага поражения;

3. Минимизация остаточных изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзных, фиброзно-очаговых, буллезно-дистрофических, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза.

Таким образом, оба клинических примера демонстрируют целесообразность последовательного применения физических факторов в лечении больных туберкулезом легких с учетом патогенетических особенностей течения специфического процесса и механизмов лечебного воздействия каждого метода физиотерапии для повышения эффективности комплексного лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких. Все это доказывает повышение эффективности комплексного лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза.

Изобретение относится к медицине, а, именно к фтизиатрии и физиотерапии, и может быть использовано в лечении больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза. Лечение осуществляется в шесть этапов. На первом этапе проводят клиническое обследование пациента. На втором этапе проводят мультиспиральную компьютерную томографию МСКТ органов грудной клетки, определяют распространенность туберкулезного процесса и определяют клиническую форму туберкулеза легких. На третьем этапе устанавливают клинический диагноз и проводят химиотерапию с учетом лекарственной устойчивости и наличия сопутствующих заболеваний. На четвертом этапе определяют возможность проведения физиотерапевтических методик лечения. На пятом этапе проводят физиотерапевтические процедуры. При этом через две недели после начала противотуберкулезной химиотерапии проводят курс терапии электомагнитными волнами крайне высокой частоты. Затем проводят курс низкоинтенсивной лазерной терапии на органы грудной клетки двумя излучателями. Затем проводят курс ультразвуковой терапии на область грудной клетки. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения. 6 ил., 1 пр.

Способ лечения больных с диссеминированными и инфильтративными формами туберкулеза легких, включающий шесть этапов, на первом этапе из которых проводят клиническое обследование пациента, включающее физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, исследование анализа мокроты на микобактерию туберкулеза для установления наличия бактериовыделения и спектра лекарственной устойчивости возбудителя, на втором этапе проводят мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки и определяют распространенность туберкулезного процесса и клиническую форму туберкулеза легких, на третьем этапе устанавливают клинический диагноз и проводят химиотерапию с учетом лекарственной устойчивости и наличия сопутствующих заболеваний, на четвертом этапе определяют возможность проведения физиотерапевтических методик лечения, на пятом этапе проводят физиотерапевтические процедуры, включающие через две недели после начала противотуберкулезной химиотерапии курс терапии электомагнитными волнами крайне высокой частоты (КВЧ-терапия), рупор облучателя устанавливают контактно над рукояткой грудины в положении больного лежа при длине волн 7,1 мм в постоянном режиме, далее проводят курс лазерной терапии на область грудной клетки двумя излучателями мощностью 60 Вт и 7 Вт при частоте 80 Гц по 2 минуты на поле при использовании трех полей, затем через два с половиной месяца от начала химиотерапии проводят курс ультразвуковой терапии при частоте 1 мГц на зоны - паравертебрально с интенсивность 0.3 Вт/см² справа и слева и на зону проекции патологического очага с интенсивность 0,7 Вт/см², а на заключительном шестом этапе оценивают эффективность лечения по срокам прекращения бактериовыделения, закрытию полостей распада и рассасыванию очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.