Способ оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации Российский патент 2024 года по МПК A61B18/12 A61K31/137 A61P9/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, и может быть использовано при проведении операции кардионейроаблации (КНА).

Кардионейроаблация - способ лечения нарушений ритма сердца, при выполнении которого происходят изменения в вегетативной иннервации сердца. У некоторых пациентов повышенный парасимпатический тонус вегетативной нервной системы приводит к развитию клинически значимых пауз и брадикардии, приводящих к обморокам и травматизации. Суть метода кардионейроаблации заключается модификации или устранении внутристеночных и околосердечных нервных сплетений, через которые реализуется вегетативная иннервация сердца. Для этого производится катетерная радиочастотная аблация в местах наиболее вероятного расположения вегетативных сплетений в левом и правом предсердиях. Вариабельность анатомии сердца не позволяет достоверно судить об индивидуальном расположении вегетативных сплетений у каждого конкретного пациента. В связи с этим часть вегетативных ганглиев может остаться не устраненной, и склонность к брадиаритмии может сохраниться после операции. В связи с этим важен вопрос интраоперационной оценки эффективности кардионейроаблации.

Известен способ оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации путем использования теста со стимуляцией блуждающего нерва (вагуса).

(J. Pachon, Е. Pachon, Т. Santillana, et al. Simplified method for vagal effect evaluation in cardiac ablation and electrophysiological procedures. JACC Clin Electrophysiol. 2015;l(5):451-460)

Недостатком данного способа является выраженная болезненность, связанная с высоковольтной стимуляцией в области головы и шеи, и вызванная этим потребность в выполнении теста под общей анестезией. Применение общего наркоза несет дополнительные риски для пациента, а также изменяет характер вегетативной иннервации сердца и затрудняет интраоперационную оценку результатов кардионейроаблации.

Известен способ оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации путем использования теста с локальной высокочастотной стимуляцией.

(Scanavacca М, Pisani CF, Hachul D, et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2006;114(9):876-85.28)

Недостатком данного способа являются аритмогенный потенциал высокочастотной стимуляции (вероятность индукции фибрилляции предсердий), а также определение вегетативного ответа лишь тех отделов сердца, в которых выполнялась стимуляция. При этом остается вероятность сохранения вегетативных ганглиев, обеспечивающих патологических парасимпатический тонус, в тех отделах предсердий, в которых высокочастотная стимуляция по тем или иным причинам не проводилась.

Задачей изобретения является создание информативного способа оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации, позволяющего хирургам осуществить выбор тактики вмешательства для каждого конкретного пациента.

Технический результат заключается в повышении эффективности способа.

Это достигается тем, что в заявляемом способе оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации, согласно изобретению, интраоперационно определяют активность барорефлекса с помощью теста с внутривенным введением фенилэфрина на начальном этапе для определения исходных показателей и после завершения операции; при этом: низкая АБР (менее 5 мс/мм.рт.ст) на начальном этапе свидетельствует о низкой прогнозируемой эффективности кардионейроаблации и является критерием изменения тактики лечения в пользу имплантации электрокардиостимулятора; снижение АБР во время второго теста с фенилэфрином менее чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР более 5 мс/мм.рт.ст.(по результатам второго теста) свидетельствует о неполной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для продолжения операции; снижение АБР во время второго теста с фенилэфрином более чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР менее 5 мс/мм.рт.ст (по результатам второго теста) свидетельствует о достаточной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для завершения операции.

Осуществление способа.

Процедуру (операцию) кардионейроаблации проводят под местной анестезией и внутривенной седацией (медикаментозное угнетение сознания) или общим наркозом (внутривенным или ингаляционным). Выбор анестезии осуществляется анестезиологом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Перед процедурой на тело пациента наклеивают специальные электроды, с помощью которых во время вмешательства регистрируют электрокардиограмму и осуществляют трехмерное навигационное картирование, позволяющее хирургу ориентироваться в полостях сердца. Выполняют пункцию (прокол) магистральных вен - правой внутренней яремной на шее и правой бедренной на бедре. В указанных сосудах на время операции устанавливают специальные трубки - интродьюсеры, через которые в сосудистое русло и далее в полость сердца проводят диагностические и лечебные электроды.

Проводят картирование сердца и электрофизиологическое исследование: для изучения индивидуальной анатомии сердца выполняют трехмерное навигационное картирование сердца с построением виртуальных моделей правого и левого предсердий. Кроме того, проводят инвазивное электрофизиологическое исследование, позволяющее изучить электрические свойства сердца перед операцией, чтобы потом их можно было сравнить с послеоперационными показателями.

Проводят предварительный тест с фенилэфрином (ФЭ) для оценки активности барорефлекса (АБР). Разводят 1 мл (10 мг) фенилэфрина на 50 мл с последующим медленным введением через инфузомат. При этом в каждом миллилитре полученного раствора содержится 200 мкг действующего вещества. После первичного измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) инфузия фенилэфрина начинается с начальной скоростью 3 мкг/кг/мин и продолжается в течение 3-5 мин с повторными измерениями ЧСС и АД каждые 1-2 мин. Если критерии окончания теста не были достигнуты, скорость инфузии последовательно повышается до 6 мкг/кг/мин и далее на 3 мкг/кг/мин каждые 3-5 мин с фиксацией ЧСС и АД каждые 1-2 мин до достижения критериев окончания теста. Критериями окончания теста считают снижение ЧСС ниже 30 уд/мин или повышении систолического АД (САД) выше 180 мм.рт.ст.

АБР оценивают, как степень нарастания интервала RR (разница между максимальным значением длительности интервалов RR в конце теста и значением RR перед началом введения ФЭ) на единицу повышения АД (разница между максимальным значением АД в конце теста и значением АД непосредственно перед началом введения ФЭ). Расчет АБР производят по формуле:

и выражают в мс/мм.рт.ст.

Оценка активности барорефлекса с помощью теста с внутривенным введением фенилэфрина позволяет оценить влияние вегетативной нервной системы, прежде всего парасимпатической ее части (блуждающий нерв, n.vagus) на функции автоматизма и проводимости по сердцу. Тест с фенилэфрином в начале операции может применяться в качестве прогнозирования эффективности операции и является референтом относительно последующих этапов.

После этого выполняют катетерную радиочастотную аблацию в областях расположения внутрисердечных вегетативных нервных сплетений. Точки выполненных воздействий отмечаются на заранее построенной анатомической модели.

После завершения операции выполняют повторное электрофизиологическое

исследование сердца для того, чтобы подтвердить наличие изменений в

электрофизиологических свойствах сердца и эффективность выполненной операции.

Выполняют повторный (контрольный) тест с фенилэфрином для изучения динамики в активности барорефлекса. В связи с тем, что целью кардионейроаблации является повреждение мест внедрения парасимпатических нервных окончаний в сердце через некоторые участки предсердного миокарда, при получении полноценного эффекта после операции активность барорефлекса значительно падает (более 90%) из-за устранения его эфферентного звена.

После проведения повторного теста АБР, оценивают эффективность денервации сердца по следующим критериям:

- низкая АБР (менее 5 мс/мм.рт.ст) на начальном этапе свидетельствует о низкой прогнозируемой эффективности кардионейроаблации и является критерием изменения тактики лечения в пользу имплантации электрокардиостимулятора;

- снижение АБР во время второго теста с фенилэфрином менее чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР более 5 мс/мм.рт.ст.(по результатам второго теста) свидетельствует о неполной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для продолжения операции;

- снижение АБР во время второго теста с фенилэфрином более чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР менее 5 мс/мм.рт.ст (по результатам второго теста) свидетельствует о достаточной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для завершения операции.

В конце процедуры кардионейроаблации все катетеры и интродьюсеры удаляют.В

местах сосудистого доступа обеспечивают гемостаз (остановка кровотечения), хирург накладывает давящие повязки или наклейки. Примеры осуществления способа.

Пример 1. Мужчина,4б лет. Анамнез: в юности отмечал ситуационные обмороки, в течение последнего года отметил появление эпизодов головокружения и предобморочных состояний, по данным суточного мониторирования ЭКГ диагностирована АВ блокада 2 степени, 1 и 2 типа. Пациент дообследован, исключена органическая патология сердца.

Выполнена кардионейроаблация (парасимпатическая денервация сердца). Во время операции пациенту произведена исходная оценка парасимпатического влияния на сердце при помощи внутривенного введения фенилэфрина (оценка активности барорефлекса). ЧСС на момент начала операции составляла 39 ударов в минуту, систолическое АД 120 мм.рт.ст., после введения фенилэфрина ЧСС составила 44, АД 180 мм.рт.ст., С помощью формулы получено значение АБР -2,9 мс/мм.рт.ст., что соответствует низкой активности барорефлекса. Пациенту было выполнено радиочастотное воздействие в области ганглия в устье коронарного синуса (КС).

После этого выполнена повторная проба с внутривенным введением фенилэфрина, ЧСС до введения 54 в минуту, АД 128 мм.рт.ст., ЧСС после введения 56, АД 180 мм.рт.ст., АБР- -0,8 мс/мм.рт.ст., что также свидетельствует о низкой активности барорефлекса. Учитывая исходные данные о низкой активности барорефлекса от дополнительных воздействий решено воздержаться, ввиду высокой вероятности отсутствия эффекта от лечения. Имплантирован петлевой регистратор ЭКГ.

Оценка эффективности. Через 1 месяц, при контрольном визите у пациента сохранялись симптомы и регистрировались эпизоды атриовентрикулярной блокады 2 степени с эпизодами 2:1. Пациенту выполнена имплантация ЭКС.

Прогностическая значимость теста с фенилэфрином - низкая АБР (менее 5) перед КНА может быть использована для диагностики органического нарушения атриовентикулярной проводимости (или отсутствия вклада гипертонуса парасимпатической вететативной нервной системы в развитие брадиаритмии) и выбора тактики имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) без выполнения КНА.

Пример 2. Женщина, 23 лет. Анамнез: с юности частые ситуационные обмороки в значительной степени снижающие качество жизни, при обследовании по данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентки регистрируются эпизоды атриовентрикулярной блокады 2 степени 1 типа, эпизоды АВ блокады с проведением 2:1. Выполнена проба с пассивным ортостазом и верифицирован кардиоингибиторный механизм обморока с атриовентрикулярной блокадой. Пациентка дообследована и исключена органическая патология миокарда и клапанного аппарата сердца.

Пациентке выполнена кардионейроаблация. Во время операции пациентке произведена исходная оценка парасимпатического влияния на сердце при помощи внутривенного введения фенилэфрина (оценка активности барорефлекса).

ЧСС на момент начала операции составляла 64 (937 мс) ударов в минуту, АД 120 мм.рт.ст., после введения фенилэфрина ЧСС составила 32 (1875 мс), АД 145 мм.рт.ст., с помощью формулы было получено значение АБР 37,5 мс/мм.рт.ст., что соответствует высокой активности барорефлекса.

Пациентке было выполнено радиочастотное воздействие ганглионарного сплетения в правом предсердии в области устья коронарного синуса. После чего выполнена повторная проба с внутривенным введением фенилэфрина, ЧСС до введения фенилэфрина 72 (833 мс) удара в минуту, АД 130 мм.рт.ст., ЧСС после введения фенилэфрина 40 (1500 мс), АД 160 мм.рт.ст.., что также свидетельствует о высокой активности барорефлекса - до 22 мс/ мм.рт.ст.. и недостаточной степени его снижения 37%. Сохраняющаяся высокая активность барорефлекса свидетельствовала о неполной парасимпатической денервации сердца, операция продолжена, выполнены воздействия у верхне-заднего сплетения в правом предсердии и всех ганглиев в левом предсердии.

Выполнена повторная проба с фенилэфрином. ЧСС до введения фенилэфрина составила 72 (833 мс), АД 115 мм.рт.ст., ЧСС после введения 71 (845 мс), АД 180 мм.рт.ст., что соответствует низкой активности барорефлекса (0,2 мс/мм.рт.ст.) и снижении его активности на 99%.

В связи с низкой активностью барорефлекса и снижением его активности более чем на 90% относительно референтного значения операция завершена. Имплантирован петлевой регистратор ЭКГ.

Оценка эффективности: Через 1 месяц при контрольном осмотре по данным полученных с регистратора ЭКГ блокад не зарегистрировано. Жалоб нет.

Прогностическая значимость теста с фенилэфрином - оценка АБР после кардионейроаблации позволила оценить степень денервации сердца и провести вмешательство в достаточном объеме.

Пример 3. Мужчина, 45 лет. Анамнез: в юности обмороки во время взятия крови, в душном помещении, в течение последнего года 2 синкопальных состояния с коротким продромальный периодом, во время последнего обморока травма мягких тканей головы с формированием открытой раны и последующим ее вшиванием. Пациенту выполнена проба с пассивным ортостазом, индуцирован типичный обморок. Синкопальная фаза по кардиоингибиторному механизму с формированием паузы ритма 18 секунд, за счет остановки синусового узла, с коротким продромальным периодом. Пациент дообследован, исключена органическая патология сердца.

Выполнена кардионейроаблация (парасимпатическая денервация сердца). Во время операции пациенту произведена исходная оценка парасимпатического влияния на сердце при помощи внутривенного введения фенилэфрина (оценка активности барорефлекса).

ЧСС на момент начала операции составляла 52 ударов в минуту (1154 мс), АД 120 мм.рт.ст., после введения фенилэфрина ЧСС составила 30 уд/мин (2000 мс), АД 140 мм.рт.ст., с помощью применения формулы было получено значение АБР 42,3 мс/мм.рт.ст, что соответствует высокой активности барорефлекса.

Пациенту было выполнено радиочастотное воздействие в области устья коронарного синуса и устья верхней полой вены.

После чего выполнена повторная проба с внутривенным введением фенилэфрина. ЧСС до введения фенилэфрина 74 (810 мс), АД 130 мм.рт.ст., после введения фенилэфрина ЧСС 72 (833 мс), АД 180 мм.рт.ст., что свидетельствует о низкой активности барорефлекса - 0,5 мс/мм.рт.ст.. Изменение активности барорефлекса составило 99%. Полученные данные были расценены как эффективная парасимпатическая денервация сердца. Операция закончена, дополнительные воздействия не проводились. Имплантирован петлевой регистратор ЭКГ.

Оценка эффективности: При контрольном осмотре через 1 месяц жалоб нет, нарушений проводимости не зарегистрировано.

Прогностическая значимость теста с с фенилэфрином - оценка АБР после кардионейроаблации позволила оценить степень денервации сердца и провести вмешательство в достаточном объеме. При контрольном тилт-тесте через 6 месяцев обморок не индуцирован.

Таким образом, оценка активности барорефлекса с помощью тест с фенилэфрином в начале и в конце операции является критерием для хирурга, свидетельствующем об эффективности денервации сердца, критерием изменения тактики лечения, продолжения или завершения операции кардионейроаблации.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, и может быть использовано при проведении операции кардионейроаблации (КНА). Интраоперационно определяют активность барорефлекса с помощью теста с внутривенным введением фенилэфрина на начальном этапе для определения исходных показателей и после завершения операции. При этом: низкая АБР - менее 5 мс/мм рт. ст. на начальном этапе свидетельствует о низкой прогнозируемой эффективности кардионейроаблации и является критерием изменения тактики лечения в пользу имплантации электрокардиостимулятора. Снижение же АБР во время второго теста с фенилэфрином менее чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР более 5 мс/мм рт. ст. по результатам второго теста свидетельствует о неполной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для продолжения операции. Снижение АБР во время второго теста с фенилэфрином более чем на 90% по сравнению с первым тестом или АБР менее 5 мс/мм рт. ст. по результатам второго теста свидетельствует о достаточной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для завершения операции. Способ позволяет оценить эффективность денервации сердца, что позволяет на раннем этапе изменить тактики лечения, а также дать оценку продолжения или завершения операции кардионейроаблации. 3 пр.

Способ оценки эффективности денервации сердца при кардионейроаблации характеризуется тем, что интраоперационно определяют активность барорефлекса (АБР) с помощью теста с внутривенным введением фенилэфрина на начальном этапе для определения исходных показателей и после завершения операции; при этом:

- низкая активность барорефлекса - менее 5 мс/мм рт. ст. на начальном этапе свидетельствует о низкой прогнозируемой эффективности кардионейроаблации и является критерием изменения тактики лечения в пользу имплантации электрокардиостимулятора;

- снижение активности барорефлекса во время второго теста с фенилэфрином менее чем на 90% по сравнению с первым тестом или активность барорефлекса более 5 мс/мм рт. ст. по результатам второго теста свидетельствует о неполной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для продолжения операции;

- снижение активности барорефлекса во время второго теста с фенилэфрином более чем на 90% по сравнению с первым тестом или активность барорефлекса менее 5 мс/мм рт. ст. по результатам второго теста свидетельствует о достаточной парасимпатической денервации сердца, что является показателем для завершения операции.