Способ коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии с использованием гомовитального криосохраненного гомографта при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации Российский патент 2024 года по МПК A61M60/898 A61M1/16 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть направлено на внедрение новой методики коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии с использованием гомовитального криосохраненного гомографта при подключении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – это метод, позволяющий осуществлять временную поддержку жизни больных с потенциально обратимой сердечной и/или легочной недостаточностью при помощи искусственного кровообращения и газообмена (Vyas A., Bishop M. A. Extracorporeal membrane oxygenation in adults //StatPearls [Internet]. – StatPearls Publishing, 2022.). Поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть реализована при помощи периферической, либо центральной канюляции (Jacob S. et al. Ambulatory extracorporeal membrane oxygenation with subclavian venoarterial cannulation to increase mobility and recovery in a patient awaiting cardiac transplantation //Baylor University Medical Center Proceedings. – Taylor & Francis, 2017. – Т. 30. – №. 2. – С. 224-225).

Уровень техники

Центральная методика канюляции сопряжена с более высоким процентом кровотечений, потребностью в большем количестве трансфузий компонентов крови, необходимостью в повторных операциях и наличием хирургического диастаза грудины, который требует отсроченного ушивания грудной клетки (Raffa G. M. et al. Meta-analysis of peripheral or central extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy and non-postcardiotomy shock //The Annals of thoracic surgery. – 2019. – Т. 107. – №. 1. – С. 311-321; Mariscalco G. et al. Peripheral versus central extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy shock: multicenter registry, systematic review, and meta-analysis //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2020. – Т. 160. – №. 5. – С. 1207-1216. e44). При применении центральной канюляции практически отсутствуют шансы активизации пациентов на экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Периферическая методика канюляции способна обеспечить меньшую травматичность, возможность подключения без участия хирургической бригады, а также имеет высокий потенциал по активизации пациента. Бедренная артерия является наиболее традиционным периферическим доступом при проведении вено-артериального экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов. Но канюляция бедренной артерии сопряжена со значительными рисками, такими как: окклюзия артерии, ишемия конечности, реперфузионное повреждение, приводящее к компартмент-синдрому, тромбоз, эмболия, кровотечение и образование гематом (Kervan U. et al. A Novel Technique of Subclavian Artery Cannulation for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation //Experimental and clinical transplantation: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. – 2016. – Т. 15. – №. 6. – С. 658-663). Еще одним недостатком бедренной канюляции является ретроградное направление потока, что в ряде случаев может приводить к повышению давления в ЛЖ, усугублять его дисфункцию, способствовать развитию отека легких, повышать риск тромбообразования в полости левого желудочка и существенно снижать шансы на восстановление его функции (Ahmed Y. et al. Patient-Specific Computational Modeling of Different Cannulation Strategies for Extracorporeal Membrane Oxygenation //ASAIO Journal. – 2022. – Т. 68. – №. 11. – С. e179-e187; Ezad S. M. et al. Unloading the Left Ventricle in Venoarterial ECMO: In Whom, When, and How? //Circulation. – 2023. – Т. 147. – №. 16. – С. 1237-1250).

В качестве альтернативы бедренному доступу может применяться канюляция подключичной артерии (Moussa M. D. et al. Subclavian versus femoral arterial cannulations during extracorporeal membrane oxygenation: A propensity-matched comparison //The Journal of Heart and Lung Transplantation. – 2022. – Т. 41. – №. 5. – С. 608-618). Данная методика имеет ряд особенностей и, как правило, требует участия хирурга. При данном типе подключения магистрали экстракорпоральной мембранной оксигенации чаще всего используется способ установки артериальной канюли через сосудистый протез посредством анастомоза (Kervan U. et al. A Novel Technique of Subclavian Artery Cannulation for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation //Experimental and clinical transplantation: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. – 2016. – Т. 15. – №. 6. – С. 658-663). Таким образом не нарушается целостность просвета артерии, по сравнению с установкой канюли через стенку артерии. Также это облегчает процедуру отключения, снижает риск ишемии конечности, уменьшает риск диссекции артерии и необходимости выполнения пластики сосудистой стенки после прекращения экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Однако достичь хорошего гемостаза при формировании анастомоза с синтетическим протезом на фоне выраженной гипокоагуляции очень часто не удается, что приводит к кровопотере через проколы и линию анастомоза. Еще одним недостатком данной методики является малая мобильность синтетического графта, что вызывает трудности с позиционированием магистрали и может приводить к ее дислокации (Moussa M. D. et al. Subclavian versus femoral arterial cannulations during extracorporeal membrane oxygenation: A propensity-matched comparison //The Journal of Heart and Lung Transplantation. – 2022. – Т. 41. – №. 5. – С. 608-618).

Раскрытие сущности изобретения

Проблема, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является улучшение гемостаза, повышение мобильности используемого графта с использованием гомовитального криосохраненного гомографта биологического происхождения при подключении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (далее ЭКМО).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии с использованием гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты, который позволяет достигнуть:

1) снижение кровоточивости в месте коннекции в условиях высокого давления на срезе артериальной магистали (до 270 мм рт.ст.) на уровне анастомоза за счет эластичности стенки сосудистого графта;

2) отсутствие деформации анастомоза;

3) более высокий уровень позиционной маневренности канюли при использовании графта.

Технический результат достигается следующим реконструктивным вмешательством с применением гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты.

Способ коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии при проведении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации, заключается в том, что при имплантации используют гомовитальный криосохраненный гомографт брюшной аорты, при этом выделяют подключичную артерию, выполняют системную гепаринизацию, проксимальнее и дистальнее предполагаемого анастомоза накладывают сосудистые зажимы на подключичную артерию, выполняют артериотомию, формируют межсосудистый анастомоз между гомовитальным криосохраненным гомографтом брюшной аорты и подключичной артерией по типу конец в бок, дистальный конец гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты соединяют с коннектором с диаметрами концов 9,5 мм и 6.3 мм, сверху укрепляют полоской сосудистого протеза из дакрона с целью избежания прорезывания стенки гомографта и фиксируют коннектор, производят подключение артериальной магистрали экстракорпоральной мембранной оксигенации к коннектору со стороны диаметром 9.5 мм с предварительным вытеснением воздуха, после подключения венозной и артериальной магистралей производят запуск системы экстракорпоральной мембранной оксигенации с достижением расчётной объемной скорости перфузии.

Перед имплантацией предварительно осуществляют разморозку заранее подготовленного гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты, затем прошивают и клипируют люмбальные ветви.

Способ коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии с использованием гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты при подключении экстракорпоральной мембранной оксигенации поясняется рисунком (чертеж):

1 - гомографт; 2 - коннектор 3/8-1/4 дюйма (9,52-6,35 мм); 3 - артериальная магистраль ЭКМО; 4 - подключичная артерия.

Осуществление изобретения

На базе НМИЦ им ак. Е.Н. Мешалкина была применена экстракорпоральная мембранная оксигенация в периферическом вено-артериальном варианте с коннекцией в криосохраненный гомографт брюшной аорты пациенту - мужчине 62 лет с развывшейся сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде после операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты (операция David), радиочастотная аблация зон фибрилляции предсердий, аортокоронарное шунтирование. Диагноз пациента перед операцией: ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения III функциональный класс, аневризма восходящего отдела аорты, гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень артериальной гипертензии (АГ) 1, контролируемая, риск 4, очень высокий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА ст., ФК III (NYHA).

Предварительно осуществляют разморозку заранее подготовленного криосохраненного гомовитального гомографта брюшного отдела аорты (далее – гомографт брюшной аорты), которая занимает 1,5-2 часа. Подготавливают к имплантации гомографт брюшной аорты - прошивают и клипируют люмбальные ветви.

Под общей анестезией через косой подключичный доступ, начинающийся от средне-ключичной линии непосредственно под ключицей, направление разреза – 45-50% от оси ключицы, длина доступа – 4-5 см, выделяют правую подключичную артерию (4) и фиксируют. Выполняют системную гепаринизацию. Проксимальнее и дистальнее предполагаемого анастомоза накладывают сосудистые зажимы на подключичную артерию (4). Выполняют артериотомию, формируют отверстие для анастомоза в соответствии с диаметром гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты (1). Следующим этапом формируют межсосудистый анастомоз между гомографтом брюшной аорты (1) и подключичной артерией (4) по типу «конец в бок», конец гомографта брюшной аорты (1) анастомозируется с боковой стенкой подключичной артерии (4) непрерывным обвивным швом, полипропиленовой нитью 6-0. Далее свободный дистальный конец гомографта брюшной аорты соединяют с коннектором (2) с диаметром концов 3/8-1/4 дюйма (9,52-6,35 мм), сверху укрепляют полоской сосудистого протеза из дакрона для того, чтобы избежать прорезывания стенки гомографта брюшной аорты. Коннектор (2) фиксируют лавсановой нитью. Производят подключение артериальной магистрали экстракорпоральной мембранной оксигенации (3) к коннектору (2) со стороны 3/8 дюйма (9,52-6,35 мм), с предварительным вытеснением воздуха. После подключения венозной и артериальной магистралей проводят запуск системы экстракорпоральной мембранной оксигенации с достижением расчётной объемной скорости перфузии.

Процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации проводилась в течение 27 суток, с последующим успешным отключением аппарата. Коннекция в гомографт брюшного отдела аорты, анастомозируемый с подключичной артерией в клинической практике была применена впервые.

Использование гомографта брюшной аорты вместо синтетического протеза позволило значительно снизить кровоточивость в месте коннекции в условиях высокого давления на срезе артериальной магистрали (до 270 мм рт.ст.) на уровне анастомоза за счет эластичности стенки сосудистого графта; избежать деформации анастомоза; добиться более высокого уровня позиционной маневренности канюли при использовании графта.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и сердечно-сосудистой хирургии. При имплантации используют гомовитальный криосохраненный гомографт брюшной аорты. При имплантации выделяют подключичную артерию, выполняют системную гепаринизацию, проксимальнее и дистальнее предполагаемого анастомоза накладывают сосудистые зажимы на подключичную артерию, выполняют артериотомию, формируют межсосудистый анастомоз между гомовитальным криосохраненным гомографтом брюшной аорты и подключичной артерией по типу конец в бок. Дистальный конец гомовитального криосохраненного гомографта брюшной аорты соединяют с коннектором с диаметром конца 6.3 мм, сверху укрепляют полоской сосудистого протеза из дакрона с целью избежания прорезывания стенки гомографта и фиксируют коннектор. Затем производят подключение артериальной магистрали экстракорпоральной мембранной оксигенации к коннектору со стороны диаметром 9.5 мм с предварительным вытеснением воздуха, после подключения венозной и артериальной магистралей производят запуск системы экстракорпоральной мембранной оксигенации с достижением расчётной объемной скорости перфузии. Способ позволяет снизить кровоточивость в месте коннекции в условиях высокого давления на срезе артериальной магистали до 270 мм рт.ст. на уровне анастомоза за счет эластичности стенки сосудистого графта; предотвратить деформацию анастомоза; а также обеспечить высокий уровень позиционной маневренности канюли при использовании графта. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 1 пр.

1. Способ коннекции артериальной магистрали и подключичной артерии при проведении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации, заключающийся в том, что при имплантации используют гомовитальный криосохраненный гомографт брюшной аорты, при этом выделяют подключичную артерию, выполняют системную гепаринизацию, проксимальнее и дистальнее предполагаемого анастомоза накладывают сосудистые зажимы на подключичную артерию, выполняют артериотомию, формируют межсосудистый анастомоз между гомографтом брюшной аорты и подключичной артерией по типу конец в бок, дистальный конец гомографта брюшной аорты соединяют с коннектором, имеющим диаметры концов 9,5 мм и 6.3 мм, со стороны конца с диаметром 6.3 мм, сверху укрепляют полоской сосудистого протеза из дакрона и фиксируют коннектор, затем производят подключение артериальной магистрали экстракорпоральной мембранной оксигенации к коннектору со стороны с диаметром 9.5 мм с предварительным вытеснением воздуха, после подключения венозной и артериальной магистралей производят запуск системы экстракорпоральной мембранной оксигенации с достижением расчётной объемной скорости перфузии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что предварительно размораживают гомовитальный криосохраненный гомографт брюшной аорты, затем прошивают и клипируют люмбальные ветви.