СПОСОБ ПЕРФУЗИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ С КАРДИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ТРОМБОЗА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61M60/104 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и онкологии, и может быть использовано при перфузионном обеспечении радикальной тромбэктомии при опухолях почки с кардиальным распространением тромбоза нижней полой вены.

Уровень техники

Рак почки занимает 15-е ранговое место (2,0%) среди всех злокачественных новообразований (Аксель Е.М., Матвеев В.Б. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов в России и странах бывшего СССР. Онкоурология 2019;15(2):15-24. DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-2-15-24). Для почечно-клеточного рака (ПКР) характерна биологическая предрасположенность к инвазии в сосудистую стенку, встречающаяся у 5-10% пациентов с ПКР (Давыдов М.И, Матвеев В.Б. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. В кн.: Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева, 2011), а тромботическое поражение почечной вены встречается в 25-30% случаев (Переверзев А.С. Хирургия опухолей почек и верхних мочевых путей. – Харьков, 1997). К наиболее частым интраоперационным осложнениям относятся: массивное кровотечение (более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК)), повреждение соседних органов и структур, ТЭЛА в результате травматизации и фрагментации опухолевого тромба, острый коронарный синдром. В 1,5% случаев неконтролируемое массивное кровотечение приводит к интраоперационной гибели пациента, 2% - возникновение ТЭЛА (Shuch B., Larochelle J.C., Onyia T. et al. Intraoperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy: critical analysis of the University of California-Los Angeles experience. J Urol 2009;181(2):492–8; discussion 498–9. DOI: 10.1016/j.juro.2008.10.036). При выполнении нефрэктомии с тромбэктомией без применения искусственного кровообращения (ИК) частота послеоперационных кровотечений, развитие острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, и неврологических нежелательных явлений значимо ниже (Ciancio G., Shirodkar S.P., Soloway M.S. et al. Renal carcinoma with supradiaphragmatic tumor thrombus: avoiding sternotomy and cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2010;89(2):505–10. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.11.025). ТЭЛА фрагментами опухолевого тромба в большинстве случаев возникает на этапе мобилизации. Причем частота возникновения ТЭЛА одинакова при выполнении оперативного вмешательства без циркуляторной поддержки и в условия ИК (Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J. et al. Level III–IV inferior vena caval thrombectomy without cardiopulmonary bypass: long-term experience with intrapericardial control. J Urol 2014;192(3):682–8. DOI: 10.1016/j.juro.2014.03.112).

Известен способ тромбэктомии из нижней полой вены (НПВ) с выделением печеночно-двенадцатиперстной связки, рассечением гепатодиафрагмальной связки, т.е. проведением тотальной мобилизации печеночных и крупных околопеченочных сосудов (Ciancio G, Shirodkar SP, Soloway MS, Salerno TA. Techniques for avoidance of sternotomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension above the diaphragm. J Card Surg. (2009) 24:657–60 doi: 10.1111/j.1540-8191.2009.00880.x; Ciancio G, Farag A and Salerno T (2021) Renal Cell Carcinoma With Inferior Vena Cava Tumor Thrombus in Two Patients With Previous Coronary Artery Bypass Graft: Strategy for Surgical Removal. Front. Surg. 8:676245. doi: 10.3389/fsurg.2021.676245). Основной этап операции сопровождается обильным кровотечением, что требует интермиттирующего пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, использования аппарата аутотрансфузии дренажной крови и массивной гемотрансфузионной терапии.

Недостатками известного способа является то, что основной этап сопровождается длительной тепловой ишемией печени, а также сохраняется высокий риск нерадикальной тромбэктомии в условиях затрудненной визуализации из-за кровотечения и крайне высокий риск нестабильности гемодинамики.

Известен способ выполнения основного этапа операции в условиях параллельного искусственного кровообращения (Navia JL, Brozzi NA, Nowicki ER, Blackstone EH, Krishnamurthi V, Sinkewich MG, Rajeswaran J, Pattakos G, Lytle BW. Simplified perfusion strategy for removing retroperitoneal tumors with extensive cavoatrial involvement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 May;143(5):1014-21. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.05.009. Epub 2011 Jul 23. PMID: 21783206), что позволяет исключить тромбэмболические повреждения сосудов печеночного русла и производить тромбэктомию при полном визуальном контроле за счет возможности открытия правого предсердия.

Недостатками способа являются также необходимость интермиттирующего пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (без этого массивное кровотечение не позволяет выполнить качественную тромбэктомию из нижней полой вены); выполнение вмешательства в условиях длительного искусственного кровообращения (ИК).

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ выполнения радикальной тромбэктомии при опухолях почки с кардиальным распространением тромбоза нижней полой вены в условиях гипотермии и циркуляторного ареста по схеме аорта - верхняя полая вена (Стефанов С.А. и др. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбом нижней полой вены и правых камер сердца, Здравоохранение Югры: опыт и инновации, Спецвыпуск, 2016, с. 26-31). Проведение операции в условиях искусственного кровообращения создает оптимальные условия для наилучшей визуализации. Совместное использование методики гипотермии и циркуляторного ареста позволяет работать на сухом операционном поле на этапе тромбэкстракции из НПВ и снизить риск развития осложнений.

Однако выполнение полного циркуляторного ареста по схеме аорта - верхняя полая вена и проведении гипотермии при 21°С с кардиоплегией вызывает массу негативных органных дисфункции, в первую очередь связанных с последствиями аноксии при аресте. Не устранена необходимость активных хирургических манипуляций с печеночно-двенадцатиперстной связкой, что существенно увеличивает длительность абдоминального этапа, кровопотерю и постишемические тепловые изменения печени. Предлагаемая авторами схема характеризуется плохим притоком (возвратом) крови, поэтому нет возможности выхода на расчетную производительность ИК (оно используется только как система быстрого возврата крови).

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является исключение полного циркуляторного ареста при условии сохранения преимущества работы в сухом операционном поле, то есть осуществление радикальной тромбэктомии в сухом операционном поле с одновременной органопротекцией.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является снижение риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет исключения тотального циркуляторного ареста с вытекающими негативными постишемическими последствиями.

Периферическая канюляция, локальный гипотермический циркуляторный арест проводится субдиафрагмально, что исключает острую ишемическую органную дисфункцию в послеоперационном периоде. Дренирование НПВ и верхней полой вены (ВПВ) обеспечивает адекватное расчетное ИК и визуализацию, не лимитируя кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, легкие) при умеренной гипотермии.

Указанный технический результат обеспечивается следующей совокупностью существенных признаков:

Выполняют циркуляторный висцеральный (локальный) арест путем подключения искусственного кровообращения по схеме НПВ - ВПВ - восходящая аорта,

Создают условия общей протективной гипотермии, для чего охлаждают пациента создавая гипотермию 28-29°С,

Выполняют окклюзию нисходящей аорты в нижне-грудном отделе тотчас выше диафрагмы,

Производят радикальную тромбэктомию из системы НПВ на всем ее протяжении.

Указанная выше совокупность приемов позволяет избежать тотального циркуляторного ареста с вытекающими негативными постишемическими последствиями, при этом сохраняются преимущества работы в сухом операционном поле.

Краткое описание чертежа

На фиг. 1 представлена схема локального циркуляторного ареста органов брюшной полости для выполнения безопасной тромбэкстракции из нижней полой вены (НПВ) и правых камер сердца. Позициями на фиг. 1 обозначены: 1 - сердце, 2 - аорта, 3 - печень, 4 - пораженная почка, 5 - НПВ, 6 - диафрагма, 7 - опухоль и тромб, 8 - аппарат ИК, 9 - зажим на печеночно-двенадцатиперстную связку не накладывается, 10 - зажим на аорте, 11 - почечная артерия, 12 - аортальная канюля, 13 - канюля в НПВ, 14 - канюля в ВПВ, 15 - разрез на ПП, 16, 17 - лигатуры на НПВ и ВПВ, 18 - кисет на аорте.

Осуществление изобретения

Выполняют продольную срединную стернолапаротомию. Канюлируют восходящий отдел аорты. Для венозного возврата канюлируют верхнюю полую вену (ВПВ) стандартным доступом и НПВ тотчас выше бифуркации. С началом ИК охлаждают пациента, создавая гипотермию 28-29°С, температура контролируется чреспищеводным датчиком. При наличии недостаточности аортального клапана выполняют дренаж левого желудочка катетером 14F через устья правой верхней легочной вены.

По достижении целевой Т° выполняют пережатие аорты в нижнегрудном отделе тотчас выше диафрагмы. Данная манипуляция легко осуществляется благодаря тому, что камеры сердца разгружены и миокард может быть вертикализирован для визуализации нижнегрудного отдела аорты. Далее выполняют отсечение устья пораженных опухолью почечных вен от НПВ, полученное отверстие расширяют продольным разрезом на 5-6 см в кардиальном направлении. Рассекают правое предсердие. Эти два разреза позволяют визуализировать опухолевый тромб на всем протяжении.

Для профилактики диссеменации опухолевых клеток кровь из рассеченной НПВ собирается в аппарат для аутотрансфузии, кровь из коронарного синуса селективно забирается в коронарный отсос.

Выполняют тромбэктомию. Полная визуализация позволяет минимизировать потерю времени. Правое предсердие и НПВ ушивают 2-х рядными непрерывными швами. При помощи стерильного абдоминального датчика и чреспищеводного датчика проводят ультразвуковое цветное дуплексное сканирование всех сегментов НПВ.

После герметизации снимают зажим с аорты, фиксируют время бесперфузионной ишемии внутренних органов. Проводят согревание пациента до физиологических показателей 35,8-36°. На этапе согревания проводят тщательный контроль гемостаза. К миокарду правого желудочка фиксируют электрод для временной электрокардиостимуляции. По достижении целевой Т° прекращают ИК.

Дренирование средостения и брюшной полости проводят силиконовыми дренажами. Накладывают послойные швы на рану.

Клинический пример 1 (без использования ИК и циркуляторного ареста)

Пациент Н., 64 года с диагнозом рак правой почки III ст. рT3сN0M0, опухолевый тромб нижней полой вены (интраперикардиальный сегмент, выше диафрагмы). Принята тактика традиционного хирургического вмешательства без использования ИК.

Интраоперационно основной хирургический этап, связанный с мобилизацией печени, а также пуском кровотока и хирургического гемостаза, характеризовался большой кровопотерей, потребностью в аппаратной аутогемотрансфузии, а также массивной инфузионно-трансфузионной кровопотерей. Суммарный объем кровопотери составил 7000 мл, объем возмещения препаратами донорской крови – 4100 мл, объем аппаратной аутогемотрансфузии – 1500 мл.

Хирургический успех был достигнут полностью – нефрэктомия и удаление опухолевого тромба, однако послеоперационный период осложнился посттрансфузионными острым повреждением легких (TRALI) и острым почечным повреждением.

Таким образом, требовалась интенсивная терапия с длительным пребыванием в отделении реанимации (14 суток), использованием продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и заместительной почечной терапии. Длительность госпитализации – 30 суток.

Клинический пример 2 (использование ИК без циркуляторного ареста)

Пациент К., 55 лет. Диагноз - рак правой почки III ст. рT3сN0M0, опухолевый тромб нижней полой вены и правого предсердия (IVc в соответствии с классификацией НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина - интраперикардиальный сегмент, правые отделы).

Пациенту выполнена радикальная нефрэктомия и удаление опухолевого тромба в условиях ИК. Длительность ИК составила 115 минут, интраоперационная кровопотеря – 1700 мл. Объем трансфузии – 630 мл.

Ранний послеоперационный период осложнился реперфузионным синдромом, купирован консервативной интенсивной терапией. В дальнейшем - стабильное послеоперационное течение, раннее отлучение от ИВЛ. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии – 5 суток, в стационаре – 18 дней. Особенностью клинического наблюдения является факт отсроченного обнаружения метастазов в лёгкие спустя 3 месяца после хирургического вмешательства.

Клинический пример 3 (использование ИК и регионарного циркуляторного ареста, выполнение операции разработанным методом)

Пациент Т., 55 лет. Диагноз - рак правой почки III ст. рT3сN0M0, опухолевый тромб нижней полой вены и правого предсердия (IVc в соответствии с классификацией НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина - интраперикардиальный сегмент, правые отделы).

Пациенту выполнена радикальная нефрэктомия и удаление опухолевого тромба в условиях ИК с использованием гипотермии (гипотермия составила 29°С), сосудистой изоляции бассейна печени, пораженной почки, нижней полой вены.

Длительность ИК составила 85 минут, интраоперационная кровопотеря – 1000 мл, объем аутотрансфузии – 440, донорской трансфузии не потребовалось.

Стабильное послеоперационное течение, раннее отлучение от ИВЛ (4 ч послеоперационного периода). Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии – 2 суток, в стационаре – 10 дней.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и онкологии. Выполняют циркуляторный висцеральный арест путем подключения искусственного кровообращения по схеме НПВ - верхняя полая вена - восходящая аорта. Создают условия общей протективной гипотермии путем охлаждения пациента до 28-29°С. Выполняют окклюзию нисходящей аорты в нижне-грудном отделе тотчас выше диафрагмы. Производят радикальную тромбэктомию из системы НПВ на всем ее протяжении. Способ позволяет снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет исключения тотального циркуляторного ареста с вытекающими негативными постишемическими последствиями. 1 ил., 3 пр.

Способ перфузионного обеспечения радикальной тромбэктомии при опухолях почки с кардиальным распространением тромбоза нижней полой вены (НПВ), включающий выполнение циркуляторного ареста путем подключения искусственного кровообращения (ИК), создания условий общей протективной гипотермии,

отличающийся тем, что

подключение ИК выполняют по схеме НПВ - верхняя полая вена - восходящая аорта,

охлаждают пациента, создавая гипотермию 28-29°С,

выполняют окклюзию нисходящей аорты в нижне-грудном отделе тотчас выше диафрагмы,

производят радикальную тромбэктомию из системы НПВ на всем ее протяжении.