СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ КОРРЕКЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ НАЛИЧИИ ОБРАЗОВАНИЯ В УШКЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B8/08 A61B17/00 A61B18/02 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для эпикардиальной торакоскопической диагностики тромботических образований в ушке левого предсердия при аблации фибирилляции предсердий и выборе тактики хирургического вмешательства.

Уровень техники

Одна из наиболее часто встречающихся аритмий с отягощенным прогнозом, встречающаяся у 60–70% больных - это фибрилляция предсердий (ФП) [Wilke T., Groth A., Mueller S., Pfannkuche M., Verheyen F.,Linder R. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace. 2013; 15 (4):486–93. DOI: 10.1093/europace/eus333], основными осложнениями которой являются острое нарушение мозгового кровообращения и системные тромботические осложнения (5%) [Reddy V.Y., Möbius-Winkler S., Miller M.A., Neuzil P., Schuler G., Wiebe J. et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (25): 2551–6. OI:10.1016/j.jacc.2013.03.035]. При ФП в ушке левого предсердия (УЛП, ЛП) создаются условия для тромбообразования [Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei В. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 50 (5): e1–88. DOI:10.1093/ejcts/ezw313]. Для хирургического лечения и принятия решения о необходимости и способе изоляции УЛП необходима точная диагностика локализации тромба или его отсутствия [Cox J.L. Mechanical closure of the left atrial appendage: is it time to be more aggressive? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146 (5): 1018–27e2. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.07.011]. Существующие способы не являются совершенными, что определяет необходимость поиска новых способов для определения тактики аблации ФП.

Известен способ ультразвуковой диагностики (УЗИ) при транторакальной эхокардиографии (Корнелюк, И. В. Эхокардиографические предикторы тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий / И. В. Корнелюк, В. А. Рабцевич, О. М. Корнелюк // Анналы аритмологии. – 2014. – Т. 11, № 3. – С. 170-176. – DOI 10.15275/annaritmol.2014.3.5.). Недостатками способа являются затрудненная визуализация УЛП, субъективная оценка состояния полости и размеров тромба, затруднение характеристики при тахикардии пациента.

Известен способ диагностики с применением компьютерной томографии сердца с контрастированием (Guo T, Dong Y, Yu S. The Comparison of the Diagnostic Value of Left Atrial Pulmonary Vein Single-Phase and Dual-Phase Enhanced CT Scanning for Left Atrial Appendage Thrombosis and SEC in Patients with Atrial Fibrillation. Comput Math Methods Med. 2022 May 14;2022:8679511. doi: 10.1155/2022/8679511. Retraction in: Comput Math Methods Med. 2023 Jul 19;2023:9861583. PMID: 35607650; PMCID: PMC9124083.). Недостатком способа является зависимость качества получаемого изображения от частоты сердечных сокращений пациента – тахикардия не позволяет получить контрастного изображения локализации и размеров тромба ЛП.

Известен способ чреспищеводной ультразвуковой эхокардиографии (ЧП ЭХО). (Wang X, Xu X, Wang W, Huang H, Liu F, Wan C, Yao Q, Li H, Zhang Z, Song Z. Risk factors associated with left atrial appendage thrombosis in patients with non-valvular atrial fibrillation by transesophageal echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2023 Jul;39(7):1263-1273. doi: 10.1007/s10554-023-02841-x. Epub 2023 May 7. PMID: 37149503; PMCID: PMC10250506.) Недостатками способа являются сложность визуализации УЛП при анатомических аномалиях формы ушка, и, в связи с этим, высокая частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Известно выполнение эпикардиального УЗИ ЛП, когда ультразвуковой датчик вводится через стернотомический доступ (Gianfagna P, Ciani R, Morocutti G, Porreca L, Frassani R, Puricelli C, Feruglio GA. L'ecocardiografia transesofagea ed epicardica nella valutazione della chirurgia conservativa della valvola mitrale. Metodiche complementari? [Transesophageal and epicardial echocardiography in the evaluation of conservative surgery of the mitral valve. Complementary methods?]. Minerva Cardioangiol. 1995 Mar;43(3):69-79. Italian. PMID: 7609891.) Недостатками способа является травматичность хирургического доступа с высоким риском кровотечений, послеоперационных раневых осложнений, который исключает применение миниинвазивных способов аблации ФП и удаления ушка.

Решаемой технической проблемой является минимизация риска кровотечений и послеоперационных раневых осложнений за счет точного определения природы образования в УЛП.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является минимизация интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет миниинвазивной интраоперационной диагностики природы образования в УЛП и выбора с учетом этого оптимального хирургического вмешательства.

Точность диагностики природы тромботических образований в УЛП является критически важной для выбора хирургического метода лечения ФП, так как позволяет выбрать оптимальный путь вмешательства. В случае если не визуализируется тромб, либо диагностированный тромб не превышает 2/3 объема УЛП - возможно выполнение миниинвазивного лечения, например, путем торкаскопической аблации и миниинвазивной ампутации УЛП. В противном случае более безопасной тактикой является стернотомия и открытая операция (например, Лабиринт 5 и тромбэктомия из ЛП).

Авторами настоящего изобретения было выявлено, что наиболее точно природу образования УЛП позволяет определить интрооперационно введенный эндоскопический датчик, введенный в грудную клетку через торакоскопический порт. Благодаря тому, что расстояние между поверхностью датчика и УЛП составляет не более 1-2 мм, появляется возможность с максимальной точностью определить наличие или отсутствие тромботических образований в УЛП, их распространенность, с высокой точностью дифференцировать тромботические массы от мышечных трабекул в ушке и с феноменом slow-low/стазирования.

Этот доступ в дальнейшем в процессе выполнения оперативного вмешательства может быть использован для минивазивной аблации ФП. Это, соответственно, способствует сокращению интра- и послеоперационных осложнений.

Эпикардальный УЗИ-датчик, установленный на ушко ЛП торакоскопическим способом, позволяет с максимальной точностью уточнить, является ли образование в УЛП тромботическими массами, либо иными УЗ-артефектами (трабекулами или др. феноменами).

Диагностика тромба, занимающего 2/3 и более объема УЛП, определяет выбор открытого способа лечения через стернотомию; при диагностике тромба меньших объемов возможно проведение миниинвазивной торакоскопической аблации. Заполнение тромбом на 2/3 и более объема УЛП исключает возможность безопасного позиционирования степлера в основании УЛП и проведения его ампутации.

Таким образом, совокупностью существенных признаков, влияющих на достижение указанного выше технического результата, является:

- интраоперационно посредством торакоскопически введенного эндоскопического ультразвукового датчика осуществляют исследование УЛП,

- при отсутствии тромботического образования (ТО) в УЛП или наличии ТО в УЛП объемом менее 2/3 полости УЛП, выполняют хирургическую коррекцию фибрилляции предсердий с использованием миниинвазивной технологии,

- при наличии ТО в УЛП объемом 2/3 и более полости УЛП, выполняют оперативное вмешательство через стернотомический доступ.

Осуществление изобретения

Устанавливают торакоскопические порты. Через 5-мм порт в 4-м межреберье вводят эндовидеохирургическую оптику, которая позволяет визуализировать левую плевральную полость, перикард и окружающие структуры. Через 12-мм порты вводят эндоскопические пинцет и ножницы с функцией электрокоагуляции. Визуализируют корень левого легкого под левыми легочными венами. Полукруглым разрезом от левой легочной артерии до косого синуса вскрывают полость перикарда. Визуализируют ушко левого предсердия. Через 12-мм порт вместо ножниц заводят стерильный эндоскопический зонд с УЗИ-насадкой на конце. Датчик последовательно прикладывают к различным участкам УЛП и выполняют анализ структуры в обычном (сером) диагностическом и тканевом режимах.

В случае подтверждения наличия тромба в УЛП объемом 2/3 и более полости УЛП, проводят стернотомию и выполнение, например, классической операции «лабиринт» с хирургической окклюзией ушка и тромбэктомией.

При отсутствии тромбообразований в УЛП или наличии ТО в УЛП объемом менее 2/3 полости УЛП, не меняя точек торакоскопического доступа, выполняют миниинвазивную операцию, например, ампутацию УЛП и аблацию ФП.

Окончание операции зависит от выбранного метода лечения ФП.

Клинический пример 1.

Пациент 65 лет, персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. EHRA IIа. CHA2DS2-VASc 4 балла. HAS-BLED 2 балла. В предоперационном периоде выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) левого предсердия, легочных вен и ушка левого предсердия (ЛП). По данным МСКТ убедительных данных за тромбоз ушка ЛП нет. Интраоперационно выполнена чреспищеводная эхокардиография, по данным которой отмечается эффект спонтанного эхоконтрастирования, однако тромба не визуализировано.

В 3, 4, 5 межреберьях слева установлены торакоскопические порты, визуализирована левая плевральная полость. Проведена продольная перикардиотомия ниже диафрагмального нерва. Через 12-мм порт заведен стерильный эндоскопический зонд с УЗИ-насадкой на конце. При выполнении эпикардиального УЗИ левого предсердия выявлен пристеночный тромб, распространяющийся от верхушки до основания ушка ЛП, при этом его объем не позволял безопасно позиционировать степлер, так как при объеме ушка 22 мл расчетный объем тромботических масс составил 18 мл и проксимальный край этих масс отстоял от устья УЛП на 3 мм (то есть объем тромба составляет «2/3 и более» полости УЛП).

Принято решение выполнить стернотомию с целью минимизации риска развития интраоперационного кардиоэмболического инсульта. Выполнена стернотомия. Подключено ИК по схеме восходящая аорта - верхняя и нижняя полые вены, пережата аорта и проведена антеградная кардиоплегия раствором Кустодиол. Выполнена ревизия, выявлен выстилающий тромб красного цвета, рыхло прилежащий к стенке ушка левого предсердия. Тромб удален, ушко ЛП прошито изнутри обвивным швом. Далее выполнена операция Лабиринт IV. Время пережатия аорты 35 мин, время ИК 76 мин. Кровопотеря 500 мл.

Пациент экстубирован спустя 6 часов после окончания операции и на третьи сутки переведен в профильное отделение.

В послеоперационном периоде не отмечалось очаговой неврологической симптоматики. Первые сутки проводилась кардиотоническая поддержка с помощью допамина (3-5 мкг/кг/мин). За все время наблюдения в стационаре пароксизмов ФП не отмечалось.

Пациент выписан на 9 сутки. Спустя 3 месяца пароксизмы не рецидивировали, по данным холтеровского мониторирования - ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин, нарушения ритма и проводимости не отмечено.

Клинический пример 2. Пациент 54 лет, персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. EHRA IIа. CHA2DS2-VASc 3 балла. HAS-BLED 2 балла. В предоперационном периоде выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) левого предсердия, легочных вен и ушка левого предсердия (ЛП). По данным МСКТ нельзя исключить тромб ушка левого предсердия в области верхушки, отмечается повышенная трабекулярность, форма ушка по типу «Chicken Wing». Интраоперационно выполнена чреспищеводная эхокардиография, по данным которой отмечается эффект спонтанного эхоконтрастирования, тромб ушка левого предсердия.

В 3, 4, 5 межреберьях слева установлены торакоскопические порты, визуализирована левая плевральная полость. Проведена продольная перикардиотомия ниже диафрагмального нерва. Через 12-мм порт заведен стерильный эндоскопический зонд с УЗИ-насадкой на конце. При выполнении эпикардиального УЗИ левого предсердия визуализируется выраженная трабекулярность ушка ЛП, тромбов нет. Принято решение выполнить торакоскопическое лечение ФП и ампутацию ушка ЛП. Выполнено 10 пликаций биполярным РЧА электродом до достижения трансмуральности слева, далее сформированы верхняя и нижняя линии BOX, дополнительные линейные аблации по задней стенке ЛП. Выполнено дренирование правой плевральной полости.

Выполнено 10 пликаций устьев легочных вен слева до достижения трансмуральности. Проведены дополнительные линии аблации монополярным электродом. Сформирована верхняя и нижняя линия BOX. Дополнительные линии аблации по задней стенке ЛП.

Далее выполнена ампутация ушка ЛП эндостеплером EndoGia 60 mm, однократно. Восстановление синусового ритма. Высокочастотная стимуляция 15mA 100-300 ms, срыв ритма в ФП с самостоятельным восстановлением синусового ритма, выполнены дополнительные аблации монополярным электродом. Ушивание перикарда. Дренирование левой плевральной полости.

На момент окончания операции по монитору регистрируется синусовый ритм с ЧСС 66 уд. в мин. Пациент экстубирован спустя 2 часа после операции и на вторые сутки переведен в отделение кардиохирургии.

Выписан из стационара на 5-е сутки. В течение 6 мес после операции пароксизмов ФП не отмечалось, по данным холтер-ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 64 уд/мин.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для эпикардиальной торакоскопической диагностики тромботических образований в ушке левого предсердия (УЛП) при аблации фибирилляции предсердий и выборе тактики хирургического вмешательства. Интраоперационно посредством торакоскопически введенного эндоскопического ультразвукового датчика осуществляют исследование УЛП. При отсутствии тромботического образования (ТО) в УЛП или наличии ТО в УЛП объемом менее 2/3 полости УЛП выполняют хирургическую коррекцию фибрилляции предсердий с использованием миниинвазивной технологии. При наличии ТО в УЛП объемом 2/3 и более полости УЛП выполняют оперативное вмешательство через стернотомический доступ. Способ позволяет минимизировать интраоперационные и послеоперационные осложнения за счет миниинвазивной интраоперационной диагностики природы образования в УЛП и выбора с учетом этого оптимального хирургического вмешательства. 2 пр.

Способ выбора хирургической тактики коррекции фибрилляции предсердий при наличии образования в ушке левого предсердия (УЛП), отличающийся тем, что интраоперационно посредством торакоскопически введенного эндоскопического ультразвукового датчика осуществляют исследование УЛП,

при отсутствии тромботического образования (ТО) в УЛП или наличии ТО в УЛП объемом менее 2/3 полости УЛП выполняют хирургическую коррекцию фибрилляции предсердий с использованием миниинвазивной технологии,

при наличии ТО в УЛП объемом 2/3 и более полости УЛП выполняют оперативное вмешательство через стернотомический доступ.