Способ коррекции острой гипоксии желудочного трансплантата после пластики пищевода Российский патент 2024 года по МПК A61M25/01 A61K33/08 A61P9/08 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в комбинированном лечении пациентов со злокачественными заболеваниями пищевода.

Рак пищевода - злокачественное заболевание, занимающее десятое место по уровню заболеваемости и шестое место по уровню смертности в мире (Sung H. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries // CA. Cancer J. Clin. Wiley, 2021. Vol. 71, № 3. P. 209-249). Чаще заболеванию подвержены мужчин в возрасте от 60 до 80 лет. Основными факторами риска возникновения рака пищевода являются курение, злоупотребление алкоголем, метаплазия эпителия пищевода (пищевод Баррета). Учитывая вышеописанное у большего числа пациентов имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания с развитием атеросклероза сосудов. Так же у 70% пациентов на момент постановки диагноза присутствует клиника нутритивной недостаточности, что также сказывается на результатах лечения подобных больных.

Согласно современным рекомендациям российского общества клинической онкологии пациенты с клинически установленной I-III стадией опухолевого процесса могут рассматриваться кандидатами как на самостоятельное хирургическое лечение, так и на комбинированную терапию.

Хирургический компонент лечения при злокачественных заболеваниях включает в себя выполнение оперативного вмешательства в объеме субтотальной резекции пищевода либо экстирпации пищевода с последующей одномоментной либо отсроченной пластикой. Наиболее часто в качестве материала для выполнения пластики пищевода используют желудок, из которого выкраивают трубчатый стебель либо используют его целиком и анастомозируют с остающимся участком пищевода. Вышеописанные оперативные вмешательства ассоциированы с высоким риском послеоперационных осложнений и высоким уровнем послеоперационной смертности. В структуре послеоперационных осложнений одним из наиболее жизнеугрожающих является осложнение, ассоциированное с гемодинамическими нарушения трансплантата - некроз желудочного стебля.

Для снижения частоты и тяжести данного осложнения предпринимается комплекс интра и периоперационных мероприятий. Однако ни один из существующих ныне методов не может существенно повлиять на развитие некроза желудочного трансплантата в послеоперационном периоде.

Прекондиционирование желудка за счет лигирования либо эмболизации левой желудочной артерии может применятся в предоперационном периоде с целью снижения риска развития некроза трансплантата в послеоперационном периоде (Патент № RU 2 790 118 C1, Способ формирования гастростомы из малой кривизны желудка с прекондиционированием желудка, Киселев Николай Михайлович, Торгомян Гайк Гагикович, Трухалев Вадим Александрович, Загайнов Владимир Евгеньевич, 14.02.2023 Бюл. № 5) Однако данная методика не может быть применима при развитии острой ишемии трансплантата в послеоперационном периоде.

Выполнение эндоваскулярных вмешательств с целью разрешения ишемии тканей на сегодняшний день активно используется в сердечно-сосудистой хирургии.

Методика внутриартериального введения вазорелаксирующих препаратов имеет достаточно долгую историю. Данная методика активно применялась у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Одними из первых успешный опыт применения данной методики опубликовал D. L. Wooster в 1981 году в Journal of the American Medical Association (D. L. Wooster et al: Intra-arterial alprostadil for nonatherosclerotic vasculopathy, JAMA Journal, 1981, 245:1846-1849). В данной работе пациенту была проведена катетеризация левой общей бедренной артерии и внутриартериальное введение алпростадила со скоростью 1 нг/кг/мин в течение первых десяти минут каждого часа. Термисторы накладывались на бедра, икры и тыл стоп, регистрировали температуру кожи в начале и конце каждой инфузии и через 30 минут. Плятизмометрию проводили непрерывно в течение первых четырех инфузий. После проводимого лечения отмечена выраженная положительная динамика в виде ликвидации болей и улучшения показателей по плятизмометрии.

Известный способ позволяет достичь улучшения кровоснабжения нижней конечности, однако достаточно сложно оценить, насколько данный опыт может быть экстраполирован на желудочный трансплантат, учитывая разность анатомического расположения и артериального доступа, в данной работе проводились прямые чрескожные внутриартериальные введения препарата, что невозможно выполнить в случае с желудочным трансплантатом без применения ангиографа.

Иным способом аналогом данного метода можно посчитать работу, опубликованную в 1992 г. в журнале Annals of Plastic Surgery коллективном авторов под руководством K. Matsuo (Matsuo K, et al Continuous intraarterial infusion of prostaglandin E1 and heparin to extend and improve the survival of pedicled musculocutaneous flaps through unusual routes: a clinical preliminary report. Ann Plast Surg. 1992 Oct;29(4):314-20). В данной работе авторы вводили вазодилатирующие агенты внутриартериально в мышечно-кожные лоскуты, которые использовались для маммопластики с целью предотвращения их некроза.

При формировании мышечно-кожного лоскута от основного сосудистого пучка, питающего лоскут оставлялась дочерняя артерия, которая конюлировалась и в последующем в данный сосуд ретроградно осуществлялось внутриартериальное введение простагландина Е1 в дозе 5 мкг/кг лоскута ежедневно в течение 14 дней что позволяло снизить риск развития некроза в виду перегиба сосудов и прочих причин.

Данный способ позволяет достичь улучшения кровоснабжения мышечно-кожного лоскута, однако для проведения инфузии необходима прямая канюляция сосуда, через который ретроградно будет проводиться инфузия. Однако при экстраполяции известного способа на желудочный трансплантат прямая канюляция сосуда через который ретроградно должна проводиться инфузия является достаточно затруднительной и травматичной, усложняет ход трудоемкого оперативного вмешательства, удлиняет его время, увеличивает возможные риски развития осложнений в послеоперационном периоде. Так же трудно предугадать потребуется ли в послеоперационном периоде введение вазодилатирующего агента с целью коррекции острой гипоксии желудочного трансплантата, а выполнение канюляции артерии рутинно не возможно в связи с отсутствием на то показаний.

Задачей предлагаемого изобретения является разрешение возникшей по ряду причин гипоксии в желудочном трансплантате для профилактики его некроза.

Техническим результатом использования предполагаемого изобретения является обеспечение адекватного оксигенирования трансплантата, снижение венозного застоя, снижение вероятности развития осложнений, связанных с гемодинамическими нарушениями в желудочном стебле, используемом для пластики пищевода.

Технический результат достигается тем, что выполняют эндоваскулярное вмешательство под контролем ангиографа, ангиографический катетер на проводнике проводят в нисходящую аорту, катетеризирют чревный ствол, визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, правую желудочно-сальниковую артерию, констатируют проходимость и целостность правой желудочно-сальниковой артерии, затем ее селективно катетеризируют и вводят в просвет вазодилатирующий агент, производят контрольную съемку путем введения в просвет правой желудочно-сальниковой артерии контрастного вещества.

Способ поясняется фигурами, где на фиг. 1 показан этап введения вазодилатирующего агента.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту, у которого в послеоперационном периоде возникла ишемия желудочного трансплантата, под местной анестезией в условиях рентгеноперационной в плечевую артерию устанавливают интродьюсер. Внутриартериально вводят антикоагулянт прямого действия во избежание ятрогенного тромбоза сосудов. Под рентгенконтролем ангиографический катетер на проводнике проводят в нисходящую аорту, катетеризирют чревный ствол, визуализируют общую печеночную артерию (фиг. 1, поз. 1), гастродуоденальную артерию (фиг. 1, поз. 2).

В просвет гастродуоденальной артерии вводят контрастное вещество и выполняют съемку для визуализации правой желудочно-сальниковой артерии (фиг. 1, поз. 3), кровоснабжающей желудочный трансплант. Оценивают диаметр артерии и наполняемость периферического артериального русла. Производят оценку проходимости сосуда: исключают тромбоз, ятрогенные повреждения, экстравазацию. При отсутствии вышеперечисленных явлений, при помощи проводника и ангиографического катетера селективно катетеризируют правую желудочно-сальниковую артерию (фиг 1, поз 4).

Затем в просвет артерии правой желудочно-сальниковой артерии под рентгенконтролем вводят вазодилатирующий агент.

Производят контрольную съемку путем введения в просвет артерии контрастного вещества. Производят повторную оценку диаметра правой желудочно-сальниковой артерии, наполнения периферического артериального русла, исключают ятрогенный тромбоз, наличие диссекций.

Удаляют на проводнике катетер, затем удаляют интродьюсер. Выполняют гемостаз прижатием.

Клинический пример.

Пациентка К. 65 лет, в связи с явлениями дисфагии, одинофагии, снижения массы тела, слабости и тошноты обследована. Диагностирована опухоль средней трети пищевода, гистологически верифицирована плоскоклеточная карцинома, клинически опухоль стадирована как T3N0M0. Учитывая стадию заболевания первым этапом пациенту проведен курс химиолучевой терапии в суммарной очаговой дозе 44 Гр с 4 курсами полихимоитерапии по схеме Паклитаксел и Карбоплатин. После проведенного лечения были выполнены контрольные обследования. Динамика на фоне лечения была оценена как стабилизация по шкале RECIST 1.1. В последующем пациенту была выполнена торакоскопически-асситированная эзофагэктомия с одномоментной пластикой желудочным стеблем (MsKeown). Лимфаденэктомия 2F. Послеоперационный период протекал без осложнений и нежелательных явлений, однако на 12-е послеоперационные сутки отмечен рост воспалительных маркеров и подъем температуры тела до фебрильных значений. Пациенту был проведен комплекс диагностических обследований, по данным ФГДС отмечено наличие у пациента ишемии трансплантата. В рамках врачебного консилиума было принято решение выполнить диагностическую реторакоскопию для оценки желудочного трансплантата. По данным торакоскопии трансмурального некроза желудочного трансплантата не выявлено. Мудьтидисциплинарной бригадой принято решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства с целью коррекции острой ишемии желудочного трансплантата.

Под местной анестезией S.Lidocaini 0,25%, в условиях рентгеноперационной в плечевую артерию был установлен интродьюсер 4F. Внутриартериально введен антикоагулянт прямого действия - Гепарин 2500Ед. Под рентгенконтролем установлен катетер Ber4F и на проводнике 0,035 дюймов проведен в нисходящую аорту, катетеризирован чревный ствол.

В просвет чревного ствола введено контрастное вещество, выполнена съемка в режиме Dynamic, визуализирована правая желудочно-сальниковая артерия. Сосуд проходим, тромбоза, ятрогенного повреждения, экстравазации не выявлено. При помощи проводника 0,035 дюймов и катетера Ber4F селективно катетеризирована правая желудочно-сальниковая артерия. В ее просвет введено 10 мл контрастного вещества, произведена съемка в режиме Dynamic, затем в режиме DSA.

Правая желудочно-сальниковая артерия расположена в грудной полости вертикально вдоль позвоночного столба, контрастируется до уровня Th4-Th5, сужена, коллатеральная сеть не выражена.

В просвет правой желудочно-сальниковой артерии под рентгеноскопическим контролем введено 0,5 мл Оксида азота. Снижение артериального давления не отмечалось.

На контрольных ангиограммах в режимах Dynamic и DSA визуализируется правая желудочно-сальниковая артерия: артерия расположена в грудной полости вертикально вдоль позвоночного столба, контрастируется до уровня Th1-Th2, артерия крупного диаметра, коллатеральная сеть выражена, обильно кровоснабжает трансплант.

По завершении процедуры катетер удален на проводнике, удален интродьюсер, гемостаз прижатием.

После проведения данного вмешательства была отмечена положительная клинико-лабораторная динамика. Процедура была выполнена повторно на 15-е послеоперационные сутки.

Послеоперационный период протекал с явлениями несостоятельности эзофагогастроанастомоза, однако развитие некроза трансплантата было купировано. Иных инвазивных и оперативных вмешательств проведено не было. Пациент был выписан на 31-е послеоперационные сутки на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При последующем наблюдении спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства пациент жив.

Предлагаемый способ позволяет обеспечить адекватное оксигенирование трансплантата, снизить венозный застой, снизить вероятность развития осложнений, связанных с гемодинамическими нарушениями в желудочном стебле, используемом для пластики пищевода.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в комбинированном лечении пациентов со злокачественными заболеваниями пищевода. Выполняют эндоваскулярное вмешательство под контролем ангиографа. Ангиографический катетер на проводнике проводят в нисходящую аорту, катетеризирют чревный ствол, визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, правую желудочно-сальниковую артерию. Констатируют проходимость и целостность правой желудочно-сальниковой артерии, затем ее селективно катетеризируют и вводят в ее просвет вазодилатирующий агент. Производят контрольную съемку путем введения в просвет правой желудочно-сальниковой артерии контрастного вещества. Способ позволяет обеспечить адекватное оксигенирование трансплантата, снизить венозный застой, снизить вероятность развития осложнений, связанных с гемодинамическими нарушениями в желудочном стебле, используемом для пластики пищевода. 1 ил., 1 пр.

Способ коррекции острой гипоксии желудочного трансплантата после пластики пищевода, характеризующийся тем, что выполняют эндоваскулярное вмешательство под контролем ангиографа, ангиографический катетер на проводнике проводят в нисходящую аорту, катетеризирют чревный ствол, визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, правую желудочно-сальниковую артерию, констатируют проходимость и целостность правой желудочно-сальниковой артерии, затем ее селективно катетеризируют и вводят в ее просвет вазодилатирующий агент, производят контрольную съемку путем введения в просвет правой желудочно-сальниковой артерии контрастного вещества.