Способ ИАГ-лазерной пункции внутренней пограничной мембраны при кровоизлиянии, локализующемся под внутренней пограничной мембраной Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дренирования кровоизлияния, локализующегося под внутренней пограничной мембраной (ВПМ), путем ИАГ-лазерной пункции ВПМ.

Кровоизлияния в заднем полюсе глаза с захватом макулярной области и, особенно, фовеолярной зоны, приводят к значительному снижению остроты зрения. Они могут возникать вследствие различных причин и локализоваться под различными структурами. Чаще встречаются суб-, интра- и преретинальные кровоизлияния, реже - интраретинальные кровоизлияния с локализацией под ВПМ, при которых кровь локально скапливается между ВПМ, состоящей из базальных мембран мюллеровских клеток, и слоем нервных волокон, в толще которых залегает поверхностное капиллярное сплетение.

Во всех случаях крайне важно правильно определить локализацию кровоизлияния: под задней гиалоидной или под внутренней пограничной мембраной. Это возможно при помощи спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ).

По данным СОКТ сетчатки и макулярной зоны, при наличии субгиалоидного кровоизлияния будет выявлено скопление жидкости и крови с четкой линией разделения в виде просветления и «тени» между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой [Рыков С.А., Сук С.А., Саксонов С.Г., Бенедиктова О.А. Современные возможности диагностики и лазерного лечения субгиалоидных премакулярных кровоизлияний (иллюстрированный случай лечения). Архив офтальмологии Украины. 2013; 1(1): 98-101].

Изолированное кровоизлияние под ВПМ диагностируется редко и встречается, как правило, у пациентов молодого возраста, не имеющих тяжелой соматической патологии. Данный вариант кровоизлияния встречается после травмы, при синдроме Вальсальвы, при резком повышении артериального давления или при нарушениях реологии крови и обусловлен локальным повреждением сосудов поверхностного капиллярного сплетения, при этом пре-, интра- и субретинальные структуры интактны.

В литературе описаны различные варианты лечения субгиалоидальных кровоизлияний: от консервативного лечения с использованием препаратов протеолитического и фибринолитического действия, ретинопротекторов, антиоксидантов и ИАГ-лазерной гиалоидопунктуры, до хирургических подходов, включающих пневматическую дислокацию кровоизлияний с интравитреальным введением газа и тканевого активатора плазминогена и субтотальную витрэктомию [Yu-Kang Chou, Yi-Ming Huang, Po-Kang Lin. Sub-internal limiting membrane hemorrhage treated with intravitreal tissue plasminogen activator followed by octafluoropropane gas injection. Taiwan J Ophthalmol. 2015 Oct-Dec; 5(4): 198-201. doi: 10.1016/j.tjo.2014.10.006]. При этом, ни при одном виде кровоизлияний консервативная терапия не имеет доказанного эффекта, а из-за потраченного на него времени снижается эффективность последующего лечения.

ИАГ-лазерная гиалоидопунктура обеспечивает эффективную и безопасную элиминацию крови и проводится на доступном оборудовании [Сахнов С.Н., Карагодина П.А., Клокова О.А., Леонова А. А. Современный подход к лечению ретинопатии Valsalva // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2020. - №16, Т.1. - С. 268-272; Сидорова Ю.А., Ерохина Е.В. ИАГ-лазерная гиалоидопунктура при субгиалоидных кровоизлияниях (клинические случаи). Современные технологии в офтальмологии. 2022; 1:227-231].

Самопроизвольное разрешение премакулярных кровоизлияний может занимать от нескольких недель до месяцев. Длительное скопление крови в преретинальном пространстве или субретинально способствует токсическому повреждению сетчатки гемоглобином, развитию эпиретинального фиброза, формированию сгустка, который крайне сложно эвакуировать или резорбировать [Hussain RN, Stappler Т, Hiscott Р, Wong D. Histopathological Changes and Clinical Outcomes Following Intervention for Sub-Internal Limiting Membrane Haemorrhage. Ophthalmologica (2020) 243:217-23. doi: 10.1159/000502442]. При этом, несвоевременная элиминация крови приводит к изменению витреоретинального интерфейса и развитию премакулярной фиброзной мембраны, эпиретинального фиброза, формированию витреоретинальных сращений и не позволяет достичь полного восстановления зрительных функций [Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Норман К.С., Дроздков И.А., Образцова М.Р. Основные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения субгиалоидных кровоизлияний // Офтальмохирургия. - 2021. - №4. - С. 70-74].

Более патогенетически обоснованным методом лечения кровоизлияний под ВПМ является витрэктомия с пилингом ВПМ и удалением кровоизлияния. Однако, учитывая отсутствие вовлеченности в патологический процесс стекловидного тела и структур сетчатки, такая хирургия крайне травматична и сложно прогнозируема.

Единственное исследование по пункции ВПМ с использованием лазерных технологий было проведено Yongpeng Zh. и соавторами в 2022 году, где для дренирования кровоизлияния под ВПМ применили лазер с длиной волны 577 нм. Пункция проводилась у нижнего края кровоизлияния диаметром пятна 200 мкм, энергия составила от 300 до 500 mW, время экспозиции 200 мс. Количество импульсов варьировало от 1 до 14. Время от начала появления симптомов до проведения лечения варьировало от 1 до 60 дней. Авторы отмечают, что в 13 случаях удалось достичь моментального дренирования крови после перфорации ВПМ. На 5 глазах признаки дренирования были обнаружены на следующие сутки. Время, необходимое для полного дренирования кровоизлияния, составляло от 30 минут до 4 месяцев. Только в 1 случае не удалось получить желаемый результат, поскольку лечение было проведено спустя 60 дней от начала симптомов заболевания. При этом осложнениями лазерной ретинопункуры являлись формирование сквозного макулярного разрыва в 1-м случае, формирование эпиретинальной мембраны с феноменом «пустоты» под ВПМ в 2-х случаях. После мембранотомии ВПМ зачастую прилегает к нейросенсорной сетчатке или может оставаться свободной в витреальной полости. Данный феномен описан как «полость» под ВПМ и чаще развивается у молодых лиц, так как процессы разжижения стекловидного тела еще не завершены и задняя гиалоидная мембрана имеет плотный контакт с ВПМ. Однако использование лазерной установки с длиной волны 577 нм крайне сомнительно в качестве выбора для лечения интраретинальных кровоизлияний, локализованных под ВПМ, так как основной эффект лазерного воздействия в данном диапазоне направлен на клетки ретинального пигментного эпителия (РПЭ). При использовании лазера с длиной волны 577 нм требуется большая мощность для перфорации с эффектом разрыва ВПМ, что приводит к формированию дефектов ВПМ большого размера и, как следствие, может способствовать последующему формированию эпиретинальных мембран и вторичных макулярных отверстий вследствие вовлечения в патологический процесс задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [Yongpeng Zhang, Jipeng Li, Xusheng Cao, Haiying Zhou, Liyun Jia et al. Efficiency and Complication of 577-nm Laser Membranotomy for the Treatment of Retinal Sub-Inner Limiting Membrane Hemorrhage. Frontiers in Ophthalmology: 13 July 2022 doi: 10.3389/fopht.2022.935188]. Кроме того, использование лазера с длиной волны 577 нм приводит к транзиторной гипертермии примерно на 10 градусов Цельсия выше температуры тела, в результате чего возможно повреждение структур сетчатки тепловым воздействием.

На сегодняшний день лазер на иттрий-алюминиевом гранате, активированный неодимом (Nd:YAG), - самый используемый фотодеструктор в офтальмологии. Излучение Nd:YAG-лазера (1064 нм) невидимо, поскольку длина волны 1064 нм находится в инфракрасном диапазоне светового спектра. Благодаря высокой пиковой мощности лазерного излучения происходит рассечение тканей. Сущность метода заключается в электрооптическом «пробое» ткани, возникающем вследствие высвобождения большого количества энергии в ограниченном объеме. При этом в точке воздействия лазерного излучения образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани, что более обосновано для перфорации различных структур, в том числе и ВПМ при наличии под ней кровоизлияний.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа ИАГ-лазерной пункции ВПМ при кровоизлиянии, локализующемся под ВПМ.

Техническим результатом заявляемого способа является пункция ВПМ при изолированном кровоизлиянии, располагающемся между нейросенсорной сетчаткой и ВПМ, с созданием локального перфорационного отверстия в точке на безопасно удаленном расстоянии от центра фовеа, достижение пункции ВПМ даже при отсутствии офтальмоскопических признаков истечения крови из зоны пункции, постепенный выход крови из-под внутренней пограничной мембраны в полость стекловидного тела, быстрое восстановление зрительных функций, минимизация риска формирования эпиретинального фиброза, исключение необходимости проведения полостной операции (витрэктомии).

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, ИАГ-лазерную пункцию ВПМ проводят в точке, которая находится на середине отрезка, соединяющего точку, соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа, и точку, соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа; при этом на точку пункции ВПМ осуществляют ИАГ-лазерное воздействие с длиной волны 1064 нм импульсами, начиная с энергии 1,6 мДж, энергию каждого последующего импульса увеличивают на 0,3 мДж, но не более 2,5 мДж в импульсе, импульсы наносят в количестве до достижения перфорации ВПМ, но не более 7.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) выбор точки пункции в нижне-наружном секторе является оптимальным. А именно: точка пункции ВПМ в верхнем или темпоральном сегменте не является обоснованной, так как центр тяжести крови смещается книзу; точка пункции ВПМ в назальном сегменте может привести к повреждению папилломакулярного пучка, кроме того, у 15-50% населения цилиоретинальная артерия входит в сетчатку с височной стороны диска зрительного нерва с распространением в назальной части сетчатки; точка пункции ВПМ снизу может привести к резкому выходу крови и дополнительному разрыву краев ВПМ в зоне пункции, что в последующем может привести к формированию вертикальных стрий ВПМ, ее складчатости и эпиретинального фиброза;

2) расположение точки пункции в нижне-наружном сегменте обеспечивает постепенную эвакуацию крови при нахождении пациента в вертикальном положении во время бодрствования или в горизонтальном положении во время сна;

3) ИАГ-лазерное воздействие импульсами, начиная с энергии 1,6 мДж, с увеличением энергии каждого последующего импульса на 0,3 мДж, но не более 2,5 мДж в импульсе, с количеством импульсов до достижения перфорации ВПМ, но не более 7 является эффективным и достаточным для достижения перфорации ВПМ и безопасным: эвакуация крови происходит постепенно и не приводит к продолженному разрыву краев ВПМ при резком и массивном выходе крови из-под нее, что минимизирует риск ее последующих изменений.

Способ осуществляют следующим образом.

До начала лечения проводят фоторегистрацию глазного дна. Далее методом СОКТ получают изображение, на котором подтверждают, что кровоизлияние локализуется между ВПМ и слоем нервных волокон сетчатки. Затем добиваются визуализации всей протяженности кровоизлияния в вертикальном и горизонтальном меридианах, а также краевых сосудов интактной сетчатки. Далее выполняют СОКТ в режимах Line в горизонтальном и вертикальном меридианах с локализацией центра скана в проекции фовеа и Angiovue Retina. При невозможности выполнения ангио-скана из-за отсутствия фиксации взора используют протокол Retina Cube. На полученных линейных изображениях СОКТ определяют вертикальный и горизонтальный размер кровоизлияния, а также его высоту. На объемных изображениях, полученных путем использования протоколов Angiovue Retina или Retina Cube с использованием ручной сегментации, добиваются наилучшей визуализации границ кровоизлияния и определяют локализацию фовеолярной зоны сетчатки.

Для выполнения точной разметки зоны будущей ИАГ-лазерной пункции ВПМ en-face изображения, полученные путем ручной сегментации, переносят в графический редактор, где отмечают реперные точки: точку А - соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа - точку О; точку В - соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа - точку О; точку С - точку пункции ВПМ - середину отрезка АВ.

Полученные данные с точной разметкой точки будущей ИАГ-лазерной пункции ВПМ накладывают на фундус-изображение глазного дна.

ИАГ-лазерную пункцию ВПМ выполняют на лазерной установке с длиной волны 1064 нм под медикаментозной эпибульбарной анестезией инстилляцией в конъюнктивальную полость раствора анестетика «Алкаин» 0,5% за 3-5 минут до установки роговичной контактной линзы с использованием линзы Гольдмана, на поверхность которой предварительно наносят глазной гель Видисик (карбомер 0,2%).

Через центральную часть линзы Гольдмана с диаметром светового потока в 3 мм выполняют фокусировку кровоизлияния. Визуализируют зону пункции, которую определяют по скану СОКТ. В момент проведения пункции пациент должен дышать спокойно, без резких вдохов и выдохов. После четкой настройки на точку пункции наносят первый импульс с энергией 1,6 мДж в требуемой точке и определяют реакцию ВПМ на проведенное воздействие. При отсутствии признаков повреждения ВПМ параметры каждого следующего импульса увеличивают на 0,3 мДж до формирования зоны перфорации, но не более 2,5 мДж в импульсе. Импульсы наносят до достижения эффекта «побледнения» кровоизлияния в точке пункции или незначительного выхода крови в преретинальное пространство в виде локального «облачка» перед сетчаткой, но не более 7. При достижении такого эффекта ИАГ-лазерное воздействие прекращают, снимают линзу Гольдмана и промывают конъюнктивальную полость раствором антисептика. После завершения ИАГ-лазерной пункции ВПМ пациенту незамедлительно проводят СОКТ в зоне выполненной пункции ВПМ. В случаях достаточной перфорации ВПМ определяется дефект в ВПМ и локальный выход крови в преретинальное пространство.

Как правило, при дозированной ИАГ-лазерной пункции ВПМ не происходит резкого выхода крови из дефекта ВПМ в преретинальное пространство, а она эвакуируется постепенно в течение от нескольких часов до 1-2 суток.

Во всех случаях ИАГ-лазерную пункцию ВПМ выполняют за один сеанс лечения.

Изобретение поясняется фигурой 1, на которой обозначены точки: О - центр фовеа; А - соответствующая границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа - точку О; В - соответствующей нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа - точку О; С - точка пункции ВПМ на середине отрезка АВ.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациентка X., 16 лет, обратилась с жалобами на «красное пятно» и низкое зрение правого глаза в течение 10 дней, которое снизилось резко после удара ножкой стула непосредственно в правый глаз во время игры. Соматически здорова. Ранее у офтальмолога не наблюдалась. По месту жительства было проведено консервативное лечение, которое не привело к повышению зрительных функций и не способствовало резорбции крови. По результатам лабораторных исследований анализа крови, отклонений от нормальных значений выявлено не было. Из-за отсутствия положительного ответа на фоне консервативного лечения была направлена в Калужский филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

При поступлении некорригированная (НКОЗ) и максимальная корригированная (МКОЗ) острота зрения правого глаза составила 0.1, на левом глазу НКОЗ-1.0. Внутриглазное давление на оба глаза составило 18 мм рт. ст. по Маклакову. При проведении офтальмоскопия на правом глазу: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне определяется округлое кровоизлияние диаметром около 1 диаметра ДЗН с максимальной высотой кровоизлияния над проекцией фовеа. Сосуды не изменены. Периферия сетчатки без патологии. На левом глазу структурные и очаговые изменения не выявлены.

По данным СОКТ, в пределах парафовеальной области определяется кровоизлияние, расположенное под ВПМ диаметром по вертикали 1415 мкм, горизонтально 1357 мкм с максимальной высотой 515 мкм. Фовеальная ямка контурировалась слабо.

На скане СОКТ обозначили точку пункции ВПМ, которая находится на середине отрезка, соединяющего точку, соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа, и точку, соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа. Точка пункции ВПМ была расположена в нижнетемпоральном сегменте на расстоянии 470 мкм от центра фовеа.

Под эпибульбарной анестезией выполнена ИАГ-лазерная пункция ВПМ по предложенному способу. Количество импульсов 3, мощность первого импульса 1,6 мДж, второго 1,9 мДж, третьего 2,1 мДж. Суммарная энергия, которая была использована в процессе лечения, 5,6 мДж. Получено перфорационное отверстие ВПМ и локальный выход крови в преретинальное пространство, что подтверждено данными СОКТ.

На следующие сутки НКОЗ правого глаза составила 0,4, ВГД - 17 мм рт. ст. Преретинально определялось скопление крови, которое находилось в премакулярной сумке с распространением по Клокетову каналу. Субъективно пациентка отмечала увеличение прозрачности ранее существовавшего округлого пятна перед правым глазом. Пациентке назначены инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата «Индоколлир» 3 раза в день 10 дней, «Витамин С» в дозировке 1000 мг однократно в сутки 10 дней, «Вобэнзим» по 3 таблетки 3 раза в день (из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела) для ускорения процесса лечения частичного гемофтальма на 2 недели.

На контрольном осмотре через 7 дней НКОЗ составила 1.0, ВГД - 17 мм рт. ст., в пространстве под ВПМ кровь не определялась, фовеолярный профиль правильный, по данным ОКТ в ангио-режиме, сосудистые сплетения без особенностей, в режиме En-face определялась складчатость ВПМ без признаков фиброза, под ВПМ структурных и ангиоизменений выявлено не было.

Срок наблюдения составил 2.5 года. НКОЗ 1.0. По данным микропериметрии, функциональные изменения не регистрировались, по ОКТ только в режиме En-face определялась незначительная складчатость ВПМ без признаков фиброза. Офтальмоскопически структурные изменения не определялись.

Клинический пример 2. Пациентка Н., 10 лет, обратилась с жалобами на «черное пятно» и низкое зрение правого глаза в течение 5 дней после попадания отраженного от зеркальной поверхности луча от лазерного прожектора. Зрение снизилось резко, однако, родителям сказала через 3-е суток после фототравмы. Соматически здорова. Лечение по месту жительства не получала. При поступлении МКОЗ OD 0,05 н/к., OS 1.0, ВГД 16 мм рт. ст. на оба глаза. Офтальмоскопия: левый глаз - оптические среды прозрачные, глазное дно - без патологии. На правом глазу: рефлекс с глазного дна розовый, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне под ВПМ кровоизлияние овоидной формы с максимальной высотой над проекцией фовеа. Оболочки прилежат.

По данным СОКТ, в пределах парафовеа с распространением на верхнюю перифовеальную область кровоизлияние под ВПМ в заднем полюсе глаза с максимальной точкой проминенции над фовеа. Под кровоизлиянием сетчатка без признаков отека. Размер мениска кровоизлияния: по вертикали 2014 мкм, горизонтально 1820 мкм с максимальной высотой 328 мкм. Сетчатка под кровоизлиянием не изменена, фовеальная ямка контурировалась слабо.

На скане СОКТ обозначили точку пункции ВПМ, которая находится на середине отрезка, соединяющего точку, соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа, и точку, соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа. Точка пункции ВПМ была расположена в нижнетемпоральном сегменте на расстоянии 774 мкм от центра фовеа.

Под эпибульбарной анестезией выполнена пункция ВПМ. Количество импульсов 4, мощность первого импульса 1,6 мДж, второго 1,9 мДж, третьего 2,2 мДж, четвертого 2,5 мДж. Суммарная энергия, которая была использована в процессе лечения, 3,5 мДж. Получено перфорационное отверстие ВПМ и локальный участок «побледнения» кровооизлияния под ВПМ, при этом активный ток крови не определялся. После промывания конъюнктивальной полости проведена СОКТ, по данным которой подтверждено наличие перфорационного отверстия в ВПМ и локальное преретинальное скопление крови преретинально.

На следующие сутки на правом глазу НКОЗ составила 0.1, ВГД 17 мм рт. ст. Преретинально определялось локальное скопление крови в виде «капли», полное дренирование кровооизлияния не произошло, что подтверждалось данными СОКТ. Субъективно пациентка отмечала увеличение прозрачности ранее существовавшего округлого пятна. Пациентке однократно выполнено парабульбарное введение препарата «Гемаза» 5000 ME, разведенного в 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, назначены инсталляции нестероидного противовоспалительного препарата «Индоколлир» 3 раза в день 10 дней, «Витамин С» в дозировке 1000 мг однократно в сутки 10 дней. На следующие сутки пациентка отметила исчезновение «пятна» и появление полупрозрачного плавающего помутнения. При проведении осмотра в витреальной полости определялся частичный задний гемофтальм, визуализация деталей была снижена, объективно острота зрения повысилась до 0,4. Рекомендовано продолжить консервативное лечение гемофтальма с добавлением препарата «Вобэнзим» по 3 таблетки 3 раза в день (из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела) для ускорения процесса лечения частичного гемофтальма на 2 недели.

На контрольном осмотре через 10 дней НКОЗ правого глаза составила 0.8, ВГД 17 мм рт. ст., в пространстве под ВПМ кровь не определялась, фовеолярный профиль правильный, по данным ОКТ в ангио-режиме сосудистые сплетения без особенностей, в режиме En-face определялась складчатость ВПМ без признаков фиброза, под ВПМ структурных и ангиоизменений выявлено не было, остатки гема.

Срок наблюдения составил 2 года. НКОЗ 1.0, субъективно без активных жалоб. По данным микропериметрии, функциональные изменения не регистрировались, по данным ОКТ только в режиме En-face определялась незначительная складчатость ВПМ без признаков фиброза, изменения не регистрировались. Офтальмоскопически структурные изменения не определялись.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает пункцию ВПМ при изолированном кровоизлиянии, располагающемся между нейросенсорной сетчаткой и ВПМ, с созданием локального перфорационного отверстия в точке на безопасно удаленном расстоянии от центра фовеа, достижение пункции ВПМ даже при отсутствии офтальмоскопических признаков истечения крови из зоны пункции, постепенный выход крови из-под внутренней пограничной мембраны в полость стекловидного тела, быстрое восстановление зрительных функций, минимизацию риска формирования эпиретинального фиброза, исключение необходимости проведения полостной операции (витрэктомии).

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. ИАГ-лазерную пункцию ВПМ проводят в точке, которая находится на середине отрезка, соединяющего точку, соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа, и точку, соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа. При этом на точку пункции ВПМ осуществляют ИАГ-лазерное воздействие с длиной волны 1064 нм импульсами, начиная с энергии 1,6 мДж, энергию каждого последующего импульса увеличивают на 0,3 мДж, но не более 2,5 мДж в импульсе, импульсы наносят в количестве до достижения перфорации ВПМ, но не более 7. Изобретение обеспечивает пункцию ВПМ при изолированном кровоизлиянии, располагающемся между нейросенсорной сетчаткой и ВПМ, с созданием локального перфорационного отверстия в точке на безопасно удаленном расстоянии от центра фовеа, достижение пункции ВПМ даже при отсутствии офтальмоскопических признаков истечения крови из зоны пункции, постепенный выход крови из-под внутренней пограничной мембраны в полость стекловидного тела, быстрое восстановление зрительных функций, минимизацию риска формирования эпиретинального фиброза, исключение необходимости проведения полостной операции (витрэктомии). 1 ил., 2 пр.

Способ ИАГ-лазерной пункции внутренней пограничной мембраны при кровоизлиянии, локализующемся под внутренней пограничной мембраной, отличающийся тем, что ИАГ-лазерную пункцию ВПМ проводят в точке, которая находится на середине отрезка, соединяющего точку, соответствующую границе кровоизлияния в темпоральном сегменте на пересечении с горизонтальным меридианом, проходящим через центр фовеа, и точку, соответствующую нижнему краю кровоизлияния по вертикальному меридиану, проходящему через центр фовеа; при этом на точку пункции ВПМ осуществляют ИАГ-лазерное воздействие с длиной волны 1064 нм импульсами, начиная с энергии 1,6 мДж, энергию каждого последующего импульса увеличивают на 0,3 мДж, но не более 2,5 мДж в импульсе, импульсы наносят в количестве до достижения перфорации ВПМ, но не более 7.