Способ удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61B3/12 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки сетчатки.

Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) - технически сложная манипуляция, которая проводится при хирургическом лечении макулярной патологии. Сохраненная во время операции внутренняя пограничная мембрана может послужить матриксом для развития эпиретинальной мембраны или развития рецидива эпимакулярного фиброза [Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Норман К.С., Фозилова Ф.Ф. Эффективность пилинга внутренней пограничной мембраны на фоне силиконовой тампонады при регматогенной отслойке сетчатки. Таврический Медико-Биологический Вестник. 2018; 21(4): 23-27].

При визуальном контроле во время удаления ВПМ не всегда возможно оценить степень адгезии ВПМ к сетчатке, а это представляется необходимым, поскольку излишнее тракционное воздействие при пилинге ВПМ может привести к образованию кровоизлияний и ятрогенных ретинальных разрывов. В последнее время все большую популярность набирает использование интраоперационного ОКТ контроля. И-ОКТ контроль позволяет предупредить такие осложнения пилинга ВПМ, как отрыв «крышки» кист сетчатки, отслоение слоя нервных волокон, плотно прикрепленных к ВПМ и оценить степень адгезии ВПМ к сетчатке [Ashurov A, Chronopoulos A, Heim J, Schutz JS, Arndt С, Hattenbach LO. Real-Time (iOCT) Guided Epiretinal Membrane Surgery Using a Novel Forceps with Laser-Ablated Microstructure Tip Surface. Clin Pract. 2022 Oct 10; 12(5):818-825. doi: 10.3390/clinpractl2050086. PMID: 36286072; PMCID: PMC9599977; Tuifua TS, Sood AB, Abraham JR, Srivastava SK, Kaiser PK, Sharma S, Rachitskaya A, Singh RP, Reese J, Ehlers JP. Epiretinal Membrane Surgery Using Intraoperative OCT-Guided Membrane Removal in the DISCOVER Study versus Conventional Membrane Removal. Ophthalmol Retina. 2021 Dec; 5(12):1254-1262. doi: 10.1016/j.oret.2021.02.013. Epub 2021 Feb 27. PMID: 33647472; PMCID: PMC8390556].

Известен способ пилинга ВПМ при оперативном лечении макулярного отека, который проводится следующим образом: прокрашивают красителем Membrane Blue Dual и удаляют заднюю гиалоидную, эпиретинальную и внутреннюю пограничную мембраны под интраоперационным ОКТ контролем с целью минимизировать травматизацию сетчатки в проекции интраретинальных кист. Пилинг ВПМ выполняют циркулярно, начиная от места с наименьшей светочувствительностью по данным микропериметрии. Захватив пинцетом ВПМ, проводят ее отсепаровку на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. Перехватывают изолированную по дуге ВПМ и циркулярным движением проводят дальнейшее ее отделение. При выявлении по данным интраоперационного ОКТ в проекции фовеа гипорефлективного образования (кисты) диаметром более 200 мкм пилинг ВПМ завершают у места начала кисты с целью нивелировать риск развития ламеллярного макулярного разрыва. Лоскут отсепарованной ВПМ удаляют витреотомом. Недостатком данного способа является контроль только за состоянием внутреннего слоя сетчатки, для предупреждения снятия «крышки» интраретинальной кисты, не оценивается степень тракционного воздействия при пилинге ВПМ к сетчатке вне зоны интраретинальных кист (Патент RU 2687592, 12.08.2018).

Известен способ пилинга ВПМ, при котором выполняют 5-7 последовательных серий, каждая из которых включает следующий набор действий: в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от фовеолы отделяют кончик внутренней пограничной мембраны (ВПМ) от сетчатки. Далее, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. Контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеолы был интактным. Перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до фовеолы 0,5-0,8 мм. Выполняют перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку. Таким образом, вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца. Оставшуюся перемычку приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы, и удаляют перемычку при помощи витреотома. Недостатком данного способа является отсутствие оценки степени адгезии ВПМ к прилежащей сетчатке и силы тракционного воздействия на внутренние слои сетчатки (Патент RU 2563438, 15.10.2014).

Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей данного изобретения является разработка способа удаления (пилинга) ВПМ с минимальным риском развития интра- и послеоперационных осложнений.

Техническим результатом способа является предупреждение разрывов и атрофических изменений сетчатки в послеоперационном периоде с сохранением центрального зрения и повышением остроты зрения после операции.

Технический результат достигается за счет определения степени отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки с помощью интраоперационного ОКТ для определения дальнейшей тактики удаления ВПМ.

Способ осуществляют следующим образом

Проводят субтотальную витрэктомию, окрашивание ВПМ, пилинг ВПМ от периферии к центру. Во время пилинга проводят ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определяют степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. При отслойке нейроэпителия высотой менее чем ½ толщины сетчатки пилинг продолжают в том же направлении до полного отделения ВПМ. Таким образом, ВПМ удаляют единым блоком. При отслойке нейроэпителия высотой ½ и более толщины сетчатки пилинг в этой зоне прекращают и проводят его таким же образом далее последовательно в соседних квадрантах.

Данный способ был использован при проведении хирургического лечения 10 пациентов. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения пациентов улучшилась. Не отмечалось наличие разрывов и атрофических изменений сетчатки. Способ иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример 1

Пациентка Г., 52 лет, поступила с диагнозом пролиферативная диабетическая ретинопатия, эпимакулярный фиброз, начальная катаракта левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения левого глаза (МКОЗ) 0,6. По данным ОКТ - профиль фовеа сглажен, визуализируется неоднородность внутренних и внешних слоев сетчатки, на поверхности сетчатки в макулярной зоне визуализируется гиперрефлективная мембрана. Под местной анестезией на левом глазу проведено оперативное лечение по предложенному способу: провели субтотальную витрэктомию, окрашивание ВПМ, пилинг ВПМ от периферии к центру. Во время пилинга проводили ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определили степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. Степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки была высотой менее чем ½ толщины сетчатки, поэтому пилинг продолжили в том же направлении до полного отделения ВПМ. Таким образом, ВПМ была удалена единым блоком. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью (гексафторид серы - 20%), ушиванием склеростом. Через 1 неделю после операции МКОЗ левого глаза составила 0,6. Пациентка наблюдалась в течение 3 мес. При осмотре через 3 мес. после операции МКОЗ составила 0,9. По данным ОКТ - без отрицательной динамики, отсутствие ятрогенных разрывов, атрофических изменений нейроэпителия сетчатки.

Клинический пример 2

Пациентка Г., 52 лет, поступила с диагнозом пролиферативная диабетическая ретинопатия, частичный гемофтальм, начальная катаракта левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения левого глаза (МКОЗ) 0,01. Проведение ОКТ перед операцией было невозможно в связи с непрозрачностью оптических сред. Под местной анестезией на левом глазу проведено оперативное лечение по предложенному способу: провели субтотальную витрэктомию, окрашивание ВПМ, пилинг ВПМ от периферии к центру. Во время пилинга проводили ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определили степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. Степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки была высотой более чем ½ толщины сетчатки, поэтому пилинг в этом квадранте остановили и перешли на соседний квадрант. Во время пилинга ВПМ в соседнем квадранте проводили ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определили степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. Степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки была высотой ½ толщины сетчатки, поэтому пилинг в этом квадранте остановили и перешли на соседний квадрант. Во время пилинга ВПМ в соседнем квадранте проводили ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определили степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. Степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки была высотой менее ½ толщины сетчатки, поэтому пилинг продолжили в том же направлении до полного отделения ВПМ. Отсепарованную ВПМ отсекли витреотомом. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью (гексафторид серы - 20%), ушиванием склеростом. Через 1 неделю после операции МКОЗ левого глаза составила 0,5. Пациентка наблюдалась в течение 3 мес. При осмотре через 3 мес. после операции МКОЗ составила 0,6. По данным ОКТ - профиль фовеа сохранен, парафовеолярно - участок ВПМ сохранен, нет признаков ятрогенных разрывов, атрофических изменений нейроэпителия сетчатки.

Клинический пример 3

Пациент Б., 63 лет, поступил с диагнозом эпиретинальный фиброз, непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения левого глаза (МКОЗ) 0,08. По данным ОКТ - профиль фовеа сглажен, визуализируется неоднородность внутренних и внешних слоев сетчатки, в нейроэпителии - множественные гипоэхогенные полости, на поверхности сетчатки в макулярной зоне визуализируется гиперрефлективная мембрана. Под местной анестезией на левом глазу проведено оперативное лечение: трехпортовая витрэктомия с удалением эпимакулярного фиброза и ВПМ. Во время операции визуально наблюдалась выраженная тракция в точке приложения пинцета, но ВПМ была удалена полностью в пределах сосудистых аркад. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью (гексафторид серы - 20%), ушиванием склеростом. Через 1 неделю после операции МКОЗ составила 0,2; по данным офтальмоскопии и ОКТ сетчатка в макулярной зоне расправилась, размеры гипоэхогенных включений значительно уменьшились. Пациент наблюдался в течение 3 мес. При осмотре через 3 мес. после операции МКОЗ составила 0,1. По данным ОКТ - снижение центральной толщины сетчатки до 220 мкм, в нейроэпителии - неоднородность слоев. При отсутствии должного контроля за адгезией ВПМ к сетчатке не удалось исключить развитие субатрофии нейроэпителия в отдаленном послеоперационном периоде.

Клинический пример 4

Пациентка С., 67 лет, поступила с диагнозом эпимакулярный фиброз, формирующийся ламеллярный разрыв левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения левого глаза (МКОЗ) 0,5. По данным ОКТ - поверхность сетчатки со складками внутренних слоев, единичными гипоэхогенными полостями в нейроэпителии парафовеолярно и в фовеа, на поверхности сетчатки - гиперрефлективная плотная мембрана с тангенциальным тракционным компонентом. Под местной анестезией на левом глазу проведено оперативное в объеме: трехпортовая витрэктомия с эпимакулярного фиброза и ВПМ, с и-ОКТ контролем. Во время операции визуально наблюдалась выраженная тракция в точке приложения пинцета во время пилинга ВПМ в области фовеа, но ВПМ была удалена полностью в пределах сосудистых аркад. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газо - воздушной смесью (гексафторид серы - 20%), ушиванием склеростом. Через 1 неделю после операции МКОЗ составила 0,4; по данным офтальмоскопии и ОКТ сетчатка в макулярной зоне расправилась, размеры гипоэхогенных включений значительно уменьшились, но в фовеолярной зоне визуализировался ламеллярный разрыв сетчатки. Пациентка наблюдалась в течение 3 мес. При осмотре через 3 мес. после операции МКОЗ составила 0,5. По данным ОКТ - диагностирован ламеллярный разрыв. Таким образом, при бесконтрольном удалении ВПМ в области фовеа при наличии кист нейроэпителия - нельзя исключить развитие ламеллярного разрыва в связи с отрывом «крышки» кисты.

Таким образом, предложенный способ удаления ВПМ под интраоперационным ОКТ-контролем с учетом степени отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки позволяет предупредить разрывы, атрофические изменения сетчатки в послеоперационном периоде и сохранить центральное зрение и повысить остроту зрения после операции.

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ). Для этого проводят субтотальную витрэктомию. Окрашивают ВПМ, Пилинг ВПМ от периферии к центру. Во время пилинга проводят ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга. Определяют степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки. При отслойке нейроэпителия высотой менее чем ½ толщины сетчатки пилинг продолжают в том же направлении до полного отделения ВПМ и ВПМ удаляют единым блоком. При отслойке нейроэпителия высотой ½ и более толщины сетчатки пилинг в этой зоне прекращают и проводят его таким же образом далее последовательно в соседних квадрантах. Изобретение обеспечивает предупреждение разрывов и атрофических изменений сетчатки в послеоперационном периоде с сохранением центрального зрения и повышением остроты зрения после операции. 4 пр.

Способ удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ), включающий проведение субтотальной витрэктомии, окрашивание ВПМ, пилинг ВПМ от периферии к центру, отличающийся тем, что во время пилинга проводят ОКТ-сканирование сетчатки в плоскости, перпендикулярной направлению пилинга и определяют степень отслойки нейроэпителия в зоне «точки отделения» ВПМ от сетчатки и при отслойке нейроэпителия высотой менее чем ½ толщины сетчатки пилинг продолжают в том же направлении до полного отделения ВПМ, при отслойке нейроэпителия высотой ½ и более толщины сетчатки пилинг в этой зоне прекращают и проводят его таким же образом далее последовательно в соседних квадрантах.