Способ лечения истинной аневризмы плечевой артерии у детей Российский патент 2024 года по МПК A61F2/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к детской хирургии, и может быть использовано для одномоментного хирургического лечения истинной аневризмы плечевой артерии у детей.

В мировой литературе описано не более 15 случаев истинной аневризмы плечевой артерии у детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, некоторым из которых потребовалась реконструкция плечевой артерии на протяжении. Малый диаметр плечевой артерии в сравнении с взрослыми пациентами, необходимость полной интеграции в окружающие ткани трансплантата сосуда с возможностью последующего его роста, более высокий риск тромбозов и стенозов анастомозов, а также скудный мировой опыт выполнения таких операций у детей диктует необходимость поиска решения по хирургическому лечению данной редкой патологии.

Известен способ использования реверсированной большой подкожной вены для замещения дефекта артерии у взрослых пациентов с инфарктом миокарда [Favaloro RG, Effler DB, Cheanvechai C, Quint RA, Sones FM. Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction and myocardial infarction): surgical treatment by the saphenous vein graft technique. Am J Cardiol. 1971 Nov;28(5):598-607. [PubMed].

Преимуществом данного способа пластики является то, что при использовании данного аутологичного материала, происходит полная интеграция имплантата в организм, поэтому остается до сих пор «золотым стандартом» при выполнении реконструкций артерий малого диаметра.

Недостатком метода является то, что стенка вены значительно тоньше, чем у артерии, поэтому при ее использовании в долгосрочной перспективе возможно развитие тромбоза трансплантата, образование аневризм, стеноза в зоне анастомозов, необходим пожизненный прием дезагегантов и антикоагулянтов. Использование реверсированной аутовены у детей с истинной аневризмой периферической артерии, в основе появления которой, в большинстве случаев, лежит синдром дисплазии соединительной ткани приводит через несколько месяцев к ее еще большему истончению ее стенок и расширению просвета в 4-5 раз под действием артериального кровотока и потребует повторной операции.

Синтетические сосудистые имплантаты из политетрафторэтилена применяются в медицинской практике с 1970 годов [US Patent 2022/0087811A1; Campbell, C. D., et al. "Expanded microporous polytetrafluoroethylene as a vascular substitute: a two year follow-up." Surgery 85.2 (1979): 177-183; McCollum C. et al. PTFE or HUV for femoro-popliteal bypass: a multi-centre trial //European Journal of Vascular Surgery. – 1991. – Т. 5. – №. 4. – С. 435-443]. Они обладают хорошими эксплуатационными характеристиками, отсутствием биорезорбции, сохранением свойств и структуры под действием биологически активной среды организма.

Однако синтетические протезы не пригодны для реконструкций артерий малого калибра у детей, так как, с уменьшением диаметра протеза увеличивается вероятность их раннего тромбоза и, самое главное, протез не может увеличиваться в размерах пропорционально росту конечности и потребует в последующем повторной операции, существуют проблемы, связанные с повышенным тромбообразованием.

Известен «Биологический протез сосуда с бесшовной фиксацией» (Патент RU №189307, МПК A61F 2/06 - 21.05.2019, Бюл. № 15), включающий химически обработанный биологический сосуд трубчатой формы, который усилен наружной облицовкой из эластичного сетчатого полотна, отличающийся тем, что к внутренней поверхности трубчатого биологического сосуда в дистальной части фиксирован самораскрывающийся соединительный элемент стентовой конструкции в форме усеченного конуса, а в проксимальной части фиксирован соединительный элемент стентовой конструкции в форме цилиндра, при этом каждый соединительный элемент стентовой конструкции помещен в полость трубчатого биологического сосуда и фиксирован таким образом, что остается свободной часть, предназначенная для закрепления в сосуде реципиента; соединительные элементы стентовой конструкции покрыты с внутренней поверхности гемосовместимым материалом.

Недостатком данного метода является то, что он не может использоваться в артериях менее 3 мм диаметром, высокий риск тромбоза.

Известен «Биологический артериальный протез малого диаметра с наружным усилением» (Патент RU №173457, МПК A61F 2/06 - 28.08.2017, Бюл. № 25), состоящий из биологической части, представленной сегментом кровеносных сосудов, консервированных эпоксисоединениями, и усиливающей наружной оболочки из биосовместимых полимерных композиций, отличающийся тем, что усиливающая оболочка из нетканого полотна имеет форму трапеции с длиной оснований на 2 мм больше наружного диаметра дистального и проксимального концов биологической части, а толщину полотна от 100 до 500 мкм, зафиксированную узловыми швами с захватом адвентиции сосудистой стенки биологической части протеза, при этом как минимум 0,5 см дистального и проксимального концов протеза остаются без наружного покрытия.

Недостатком данного метода является отсутствие опыта его использования у детей.

Известен «Биорезорбируемый имплантат кровеносных сосудов на основе нановолокон» (Патент RU №2808880, МПК A61F 2/06, A61L 27/26, A61L 27/34, A61L 27/40, A61L 27/50 - 05.12.2023, Бюл. № 34), состоящий из двух слоев, отличающийся тем, что внутренний слой имплантата, толщиной 50–250 мкм, состоит из нановолокон поли(L-лактида), обработанных при температуре из интервала Т=70-90°C в течение 30-120 минут, наружный слой имплантата, толщиной 50-250 мкм состоит из нановолокон поли(ε-капролактона), модуль упругости Е имплантата составляет от 10 до 70 МПа, внешний диаметр имплантата составляет 1,0-10,0 мм, внутренний диаметр составляет 0,5-9,5 мм.

Недостатком данного метода является отсутствие опыта его использования у людей.

Известен «Артериальный биологический протез с наружным усилением» (Патент RU № 148490, МПК A61F 2/02 - 10.12.2014, Бюл. № 34), включающий химически обработанный ауто- алло- или ксеногенный сосуд, выполненный в виде трубки с герметизированными коллатералями и анастомозами, заключенный в плотно прилегающую наружную облицовку из сетчатого полотна, отличающийся тем, что наружная облицовка закреплена швом, ориентированным по продольной оси протеза и прочно фиксированным к биологической части в дистальной и проксимальной точках протеза.

Недостатком данного метода является отсутствие опыта его использования у детей и то, что плотно прилегающая наружная трубка из синтетического полотна не позволяет расти артерии в диаметре.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа создания артериального протеза для детей для лечения истинной аневризмы плечевой артерии, который представляет собой комбинацию аутогенного материала, помещенного в синтетический каркас, что позволяет реверсированной аутовене расти внутри наружного каркаса и постепенно заполнять его в процессе жизни ребенка до размеров артерии взрослого человека и не требует пожизненного приема антитромботических препаратов.

Техническим результатом заявленного изобретения является получение комбинированного трансплантата плечевой артерии методом укрепления реверсированной аутовены наружным каркасом. Трансплантат характеризуется реверсированной большой подкожной веной, вокруг которой фиксирован защитный каркас из разрезанного вдоль линейного синтетического протеза кровенозных сосудов из политетрафторэтилена диаметром 6 мм.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием фотографий, на которых показано:

Фиг.1 – РКТ ангио перед операцией: аневризмы правой плечевой артерии.

Фиг.2 - Забор большой подкожной вены с бедра.

Фиг.3 - Аневризма правой плечевой артерии выделена.

Фиг.4 - После удаления аневризмы в недостающий фрагмент артерии вшита реверсированная аутовена.

Фиг.5 - Реверсированная аутовена укреплена снаружи протезом 6 мм, который предварительно разрезан вдоль по одной стороне, снаружи надет на всем протяжении аутовенозного трансплантата с заходом за зону анастомоза на 3 мм, после чего края протеза вновь сведены по всей линии разреза обвивным швом, нерассасывающейся атравматической нитью № 7.0 пролен с колющей иглой.

Фиг.6 - Макропрепарат аневризмы правой плечевой артерии после удаления.

Фиг.7- Макропрепарат аневризмы после вскрытия ее просвета; в просвете отслоенная интима по типу отдельной полости.

Фиг.8 - Микропрепарат. Микроскопические изменения стенки сосуда затрагивают все слои артерии мышечного типа. Граница между слоями местами не прослеживается. T.intima (внутренняя оболочка) - эндотелий, субэндотелий и эластическая мембрана с явлениями расслоения, истончения, очагово отсутствуют. T.media (средняя оболочка)- выраженное неравномерное расширение средней с миксоматозными изменениями в виде прерывистости, истончения эластических и коллагеновых волокон, их разволокнение и атрофия, склеротические изменения с мелкими очагами кальциноза.

Фиг.9 – РКТ-ангио правой плечевой артерии на 6-е сутки после операции. Видна дилятированная внутри протеза реверсированная аутовена.

Фиг.10 - УЗДГ правой плечевой артерии через 3 месяца в месте нахождения трансплантата. Диаметр артерии 4,4 мм.

Осуществление изобретения.

После удаления аневризмы плечевой артерии выполняют операцию протезирования артерии, реверсированной аутовеной с фиксацией вокруг аутовены трубчатого каркаса. После удаления аневризмы артерии, измеряют протяженность недостающего фрагмента артерии, используют реверсированную большую подкожную вену, заранее взятую с запасом по длине, накладывают проксимальный и дистальный анастомозы узловыми швами с использованием микрохирургической техники и после запуска кровотока и расправления аутовены фиксируют вокруг нее разрезанный вдоль по пунктирной линии, которая всегда отмечена на наружной стенке в процессе производства, синтетический протез кровеносных сосудов из политетрафторэтилена диаметром 6 мм, толщиной стенки 0,4 мм обвивным швом нерассасывающейся атравматической нитью № 7.0 пролен с колющей иглой с заходом концов протеза на здоровые участки артерии за линии анастомоза на 3 мм, создавая вокруг аутовены защитный каркас и футляр, внутренний диаметр которого определяет пределы расширения аутовены.

Способ позволяет повысить эффективность реконструктивного оперативного вмешательства по восстановлению артериального кровотока у детей с истинной аневризмой плечевой артерии за счет создания вокруг реверсированной аутовены защитного каркаса, внутри которого она будет увеличиваться пропорционально с ростом артерии конечности без угрозы развития ее аневризматической трансформации и последующего тромбоза.

Способ поясняется конкретным клиническим примером.

Пациент А., возраст 7 лет. Диагноз: Истинная аневризма правой плечевой артерии. Поступил в отделение ССХ ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ 22.11.2023 г. с жалобами на опухолевидное образование правого плеча, которое появилось неделю назад. Психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту. Профилактические прививки по возрасту. Перенесенные заболевания простудные, ветряная оспа. Контакта с больным туберкулезом нет. Наследственность не отягощена. Аллергия на лекарства нет. Объективно: Состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена сосудистой патологией мягких тканей. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые чистые. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система развита по возрасту. Суставы не изменены. Легкие: ЧД-18 в минуту, дыхание везикулярное выслушивается с 2- сторон, хрипы не выслушиваются. Сердце тоны ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 88 в минуту. Живот правильной формы, не увеличен в объеме, не вздут, в дыхании участвует, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул в последнее время устойчивый. Мочеиспускание свободное. Status localis: в проекции в/3 правой плечевой артерии опухолевидное пульсирующее образование с четкими ровными контурами, мягко-эластической консистенции, малоподвижное, безболезненное, до 2,5 см в диаметре. В экстренном порядке выполнено дуплексное исследование. Заключение: Аневризма правой плечевой артерии 12 на 21 мм с отслойкой внутренней оболочки. Было принято решение динамического наблюдения. Последующее УЗДГ через сутки показало рост аневризмы в размерах до 13 на 23 мм с продолженной отслойкой интимы на протяжении 3,6 см по направлению к подмышечной артерии. Выполнено РКТ ангио для уточнения анатомии правой плечевой артерии (Фиг. 1). Ввиду быстрого роста аневризмы и угрозы перехода расслоения стенки на правую подмышечную артерию было принято решение выполнить экстренную операцию.

Описание операции. Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля антисептиком, разрез проекционный над пульсирующей припухлостью в верхней трети правого плеча по внутренней поверхности. Выделено пульсируюшее образование до 14 мм в диаметре, длиной 2,5 см которое исходит из плечевой артерии (Фиг.3). Плечевая артерия наружный диаметр 3 мм выделена выше и ниже образования. После обработки операционного поля антисептиком проекционным доступом на правом бедре в/3 выделена большая подкожная вена на протяжении 8 см, перевязана, отсечена, взята в качестве аутовенозного трансплантата (Фиг.2) Плечевая артерия пережата выше и ниже образования, пересечена, аневризма удалена (Фиг.6). В верхнем отделе артерии в просвете отслоенная интима, поэтому артерия выделена и отсечена еще выше на 1 см – просвет чистый. Выполнена пластика недостающего участка артерии (6,5 см длиной) аутовенозным трансплантатом с использованием операционного микроскопа, наложены 2 анастомоза нитью пролен №7. Трансплантат функционирует (Фиг.4). Экстравазальная коррекция аутовенозного трансплантата с помощью протеза 6 мм на всем протяжении из политетрафторэтилена» Экофлон» (Фиг.5). Вскрыта полость аневризмы, в просвете отслоенная интима по типу отдельной полости (Фиг.7). Контроль гемостаза-сухо. Дренаж. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка. Микропрепарат (Фиг.8). Микроскопические изменения стенки сосуда затрагивают все слои артерии мышечного типа. Все слои артерии присутствуют, но граница между слоями часто не прослеживается. T.intima - внутренняя оболочка - эндотелий, субэндотелий и эластическая мембрана с явлениями расслоения, истончения, очагово – отсутствовали. T.media - средняя оболочка- выраженное неравномерное расширение средней с миксоматозными изменениями в виде прерывистости, истончения эластических и коллагеновых волокон, их разволокнение и атрофия,склеротические изменения с мелкими очагами кальциноза. Выявленные изменения сосудистой стенки подтверждают истинный характер аневризмы артерии. В послеоперационном периоде назначена инфузионная терапия, обезболивающие, антикоагулянты, антибактериальная терапия, контроль пульса на правом предплечье 24 часа (Фиг. 11). Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки с рекомендациями.

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии. Выполняют удаление аневризмы плечевой артерии с последующим ее протезированием. При этом после удаления аневризмы артерии измеряют протяженность недостающего фрагмента артерии и используют реверсированную большую подкожную вену, заранее взятую с запасом по длине. Затем накладывают проксимальный и дистальный анастомозы узловыми швами с использованием микрохирургической техники и после запуска кровотока и расправления аутовены фиксируют вокруг нее разрезанный вдоль по пунктирной линии на наружной стенке, нанесенной в процессе производства, синтетический протез кровеносных сосудов из политетрафторэтилена диаметром 6 мм, толщиной стенки 0,4 мм обвивным швом нитью № 7.0 пролен с колющей иглой с заходом концов протеза на здоровые участки артерии за линии анастомоза на 3 мм. Способ позволяет осуществить лечение истинной аневризмы плечевой артерии, путем применения комбинации аутогенного материала, помещенного в синтетический каркас, что позволяет реверсированной аутовене расти внутри наружного каркаса и постепенно заполнять его в процессе жизни ребенка до размеров артерии взрослого человека и не требует пожизненного приема антитромботических препаратов. 11 ил., 1 пр.

Способ лечения истинной аневризмы плечевой артерии у детей, включающий удаление аневризмы плечевой артерии с последующим ее протезированием, отличающийся тем, что после удаления аневризмы артерии измеряют протяженность недостающего фрагмента артерии и используют реверсированную большую подкожную вену, заранее взятую с запасом по длине, накладывают проксимальный и дистальный анастомозы узловыми швами с использованием микрохирургической техники и после запуска кровотока и расправления аутовены фиксируют вокруг нее разрезанный вдоль по пунктирной линии на наружной стенке, нанесенной в процессе производства, синтетический протез кровеносных сосудов из политетрафторэтилена диаметром 6 мм, толщиной стенки 0,4 мм обвивным швом нитью № 7.0 пролен с колющей иглой с заходом концов протеза на здоровые участки артерии за линии анастомоза на 3 мм.