Способ комплексного хирургического лечения начальных стадий кератоконуса у детей Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61K31/721 A61K31/525 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при комплексном лечении пациентов до 18 лет с кератоконусом начальных стадий (2 и 3 стадии).

В настоящее время отсутствует единое мнение по ряду ключевых вопросов, касающихся выбора тактики хирургического лечения кератэктазий в детском возрасте, последовательности вмешательств и четкого определения системы показаний и противопоказаний с учетом стадии развития заболевания, этиологии процесса, особенностей исходных клинико-функциональных показателей.

Современные методы лечения начальных стадий кератоконуса: УФ-кросслинкинг роговичного коллагена и интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов.

Известен способ лечения начальных стадий кератоконуса – кросслинкинг. Наиболее безопасная, отработанная и эффективная методика кросслинкинга по Цюрихскому протоколу, созданная на основе исследований G. Wollensak, Е. Spoerl и Т. Seiler (Wollensak G., Spoerl E., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 135, №5. - P. 620-627). включающий деэпителизацию, проведение кросслинкинга роговицы путем инстилляций 0.1% раствора рибофлавин/декстрана каждые 2 минуты в течение 30 минут и облучение с помощью 365 нм ультрафиолета-А с интенсивностью излучения 3 мВ/см² в течение 30 минут при общей дозе облучения 5.4 Дж/см². В процессе облучения рибофлавин также инстиллируют каждые 2 минуты.

Известен способ формирования роговичного тоннеля для имплантации интракорнеальных сегментов патент РФ на изобретение № 2375025. Способ позволяет с помощью фемтосекундного лазера имплантировать роговичные сегменты в тоннель при заболеваниях роговицы, связанных с ее эктазией, с целью сгладить форму конуса при прозрачной роговице и этим уменьшить рефракцию у пациентов, имеющих низкую остроту зрения. А в некоторых случаях предотвращает необходимость сквозной кератопластики.

Недостатком ближайших аналогов является то, что не выполнялось комплексное лечение путем последовательной деэпителизации, формирования тоннелей с помощью фемтолазера, раскрытия тоннелей и инстилляции в тоннели рибофлавина с имплантацией сегментов в строму роговицы для формирования каркаса, выполняющего роль «второго лимба», с одновременным непрерывным пропитыванием роговицы раствором декстралинк под специально разработанным видом анестезии.

Авторам не известна методика комплексного хирургического лечения начальных стадий кератоконуса у детей

Задачей изобретения является разработка комплексного хирургического лечения начальных стадий кератоконуса у детей, позволяющего снизить время и количество оперативных вмешательств.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение количества интраоперационных осложнений, остановка прогрессии кератоконуса, улучшение и закрепление рефракционных свойств роговицы, а также повышение качества жизни пациентов путём реабилитации зрительных функций.

Технический результат достигается за счет проведения этапов комбинированного лечения под специально разработанным видом анестезии.

Способ осуществляют следующим образом.

Известны критерии отбора пациентов:

Максимально коррегированная острота зрения (МКОЗ) 0,05 – 0,8

Кератометрия: Kmax до 48,0 – 65,0 дптр;

Значение центральной пахиметрии 400 – 450 мкм

Подготовка к оперативном вмешательству:

Оперативное вмешательство проводили в условиях общей анестезии при обязательном терминальном обезболивании 0,5% р-ром проксиметакаина (алкаин).

Введение в анестезию проводили Севофлураном, далее установили надгортанный воздуховод I-gel. Далее анестезию поддерживали на уровне 1-1,2 МАК с контролем уровня сознания с BIS-индексом 65-70. Интраоперационно применяли внутривенное введение р-ра Парацетамола в дозировке 15 мг/кг.

Оперативное вмешательство проводится в 2 этапа.

I этап

После обработки операционного поля и инстилляции раствора анестетика проводят механическую деэпителизацию роговицы диаметром 8 мм, пропитывают строму раствором «Декстралинк» путем инстилляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут, сразу после начала инстилляции устанавливают интерфейс фемтосекундного лазера. Формируют интрастромальный кольцевой тоннель с внутренним диаметром 5мм и внешним 7мм на глубине 80% от толщины роговицы в зоне имплантации. Интерфейс фемтосекундного лазера извлекают. Сформированный роговичный тоннель заполняют раствором «Декстралинк» с помощью канюли. Далее в зависимости от вида эктазии в тоннель имплантируют разное количество сегментов. Симметричная эктазия – 2 сегмента. Асимметричная эктазия – 1 сегмент. Снижают подачу ингаляционного анестетика до 0,5-0,8 МАК с постоянным контролем центрального положения глазных яблок и контролем уровня сознания с BIS-индексом 75-85 и последующим постепенным переходом на спонтанное дыхание. Продолжают пропитывание стромы до 30 минут.

II этап

Проводят облучение роговицы пациента ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и мощности излучения - 10 минут и 9 мВт/см², в процессе облучения проводят инсталляции раствора «Декстралинк» 1 раз в 4 минуты. За 3-5 минут до окончания операции ингаляционный анестетик отключается. Операцию заканчивают наложением мягкой контактной линзы. По завершению оперативного вмешательства при контроле полного восстановления спонтанного дыхания извлекается надгортанный воздуховод.

Данный способ позволяет снизить время и количество оперативных вмешательств, в последствии снижает количество интраоперационных осложнений, останавливает прогрессию кератоконуса, улучшает и закрепляет рефракционные свойства роговицы, а также повышает качество жизни путём реабилитации зрительных функций.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример 1 Пациент Д., 15 лет.

Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, миопия слабой степени.

До операции: Vis OS=0,4 sph -1,5 D cyl – 2,0 D ax 50°=0,6 н/к. Офтальмометрия: 160° - 49,0 D, 73° - 52,5 D

Перед операцией пациенту проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) для определения толщины роговицы, которая в центре составила 435 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена асимметрично расположенная эктазия по типу «стекающей капли».

Введение в анестезию провели Севофлураном, далее установили надгортанный воздуховод I-gel. Далее анестезию поддерживали на уровне 1 МАК с контролем уровня сознания с BIS-индексом 65. Интраоперационно применяли внутривенное введение р-ра Парацетамола в дозировке 15 мг/кг.

После обработки операционного поля и инстилляции раствора анестетика провели механическую деэпителизацию роговицы диаметром 8 мм, начали пропитывание стромы роговицы раствором «Декстралинк» путем инстилляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут, сразу после начала инстилляции установили интерфейс фемтосекундного лазера. Вследствие наличия у пациента ассиметричной формы кератэктазии сформировали один интрастромальный кольцевой тоннель с внутренним диаметром 5мм и внешним 7мм на глубине 80% от толщины роговицы в зоне имплантации. Интерфейс фемтосекундного лазера извлекли. Сформированный роговичный тоннель заполнили раствором «Декстралинк» с помощью канюли. Далее в тоннель имплантировали один сегмент толщиной 250 мкм. Снизили подачу ингаляционного анестетика до 0,5 МАК с постоянным контролем центрального положения глазных яблок и контролем уровня сознания с BIS-индексом 75 и последующим постепенным переходом на спонтанное дыхание. Продолжили пропитывание стромы до 30 минут.

II этап

Провели облучение роговицы пациента ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и мощности излучения - 10 минут и 9 мВт/см², в процессе облучения проводили инсталляции раствора «Декстралинк» 1 раз в 4 минуты. За 3 минут до окончания операции ингаляционный анестетик отключили. Операцию закончили наложением мягкой контактной линзы. По завершению оперативного вмешательства при контроле полного восстановления спонтанного дыхания извлекли надгортанный воздуховод.

После операции: Vis OS=0,7 sph-0,5 D cyl 0 D=0,9 не коррегируется.

Офтальмометрия: 140° - 42,0 D, 50° - 43,50 D

Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 435 мкм.

Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,9 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 455 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.

Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациент не предъявлял жалоб на засветы и блики после проведения операции.

Пример 2 Пациент C., 14 лет.

Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, миопия слабой степени.

До операции: Vis OS=0,1 sph -1,5 D cyl – 3,0 D ax 50°=0,5 н/к. Офтальмометрия: 150° - 54,0 D, 63° - 62,5 D

Перед операцией пациенту проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) для определения толщины роговицы, которая в центре составила 405 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена симметрично расположенная эктазия.

Введение в анестезию проводили Севофлураном, далее установили надгортанный воздуховод I-gel. Далее анестезию поддерживали на уровне 1,2 МАК с контролем уровня сознания с BIS-индексом 70. Интраоперационно применяли внутривенное введение р-ра Парацетамола в дозировке 15 мг/кг.

После обработки операционного поля и инстилляции раствора анестетика провели механическую деэпителизацию роговицы диаметром 8 мм, начали пропитывание стромы роговицы раствором «Декстралинк» путем инстилляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут, сразу после начала инстилляции установили интерфейс фемтосекундного лазера. Вследствие наличия у пациента симметричной формы кератэктазии сформировали два интрастромальных кольцевых тоннеля с внутренним диаметром 5мм и внешним 7мм на глубине 80% от толщины роговицы в зоне имплантации. Интерфейс фемтосекундного лазера извлекли. Сформированные роговичные тоннели заполнили раствором «Декстралинк» с помощью канюли. Далее в тоннели имплантировали два сегмента сегмент толщиной 300 мкм. Снизили подачу ингаляционного анестетика до 0,8 МАК с постоянным контролем центрального положения глазных яблок и контролем уровня сознания с BIS-индексом 85 и последующим постепенным переходом на спонтанное дыхание. Продолжили пропитывание стромы до 30 минут.

II этап

Провели облучение роговицы пациента ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и мощности излучения - 10 минут и 9 мВт/см², в процессе облучения проводили инсталляции раствора «Декстралинк» 1 раз в 4 минуты. За 3 минут до окончания операции ингаляционный анестетик отключили. Операцию закончили наложением мягкой контактной линзы. По завершению оперативного вмешательства при контроле полного восстановления спонтанного дыхания извлекли надгортанный воздуховод.

После операции: Vis OS=0,6 sph-0,5 D cyl 0 D=0,8 не коррегируется.

Офтальмометрия: 140° - 42,0 D, 50° - 43,50 D

Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 400 мкм.

Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,8 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 425 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.

Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациент не предъявлял жалоб на засветы и блики после проведения операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Перед оперативным вмешательством вводят в анестезию при помощи Севофлурана, далее устанавливают надгортанный воздуховод I-gel, далее анестезию поддерживают на уровне 1-1,2 МАК с контролем уровня сознания с BIS-индексом 65-70, интраоперационно применяют внутривенное введение раствора Парацетамола в дозировке 15 мг/кг. Далее проводят оперативное вмешательство в 2 этапа, в первый этап после деэпителизации роговицы начинают инстилляцию раствора «Декстралинк». Затем устанавливают интерфейс фемтосекундного лазера, формируют интрастромальный кольцевой тоннель, который заполняют раствором «Декстралинк» с помощью канюли, при этом в тоннель имплантируют один или два сегмента толщиной 250 или 300 мкм соответственно. Далее снижают подачу ингаляционного анестетика до 0,5-0,8 МАК с постоянным контролем центрального положения глазных яблок и контролем уровня сознания с BIS-индексом 75-85 и последующим постепенным переходом на спонтанное дыхание, продолжают пропитывание стромы до 30 минут. Вторым этапом проводят облучение роговицы пациента ультрафиолетом в течение 10 минут мощностью 9 мВт/см² с инсталляцией раствора «Декстралинк». Способ позволяет снизить время и количество оперативных вмешательств, тем самым снизить количество интраоперационных осложнений, остановить прогрессию кератоконуса, улучшить и закрепить рефракционные свойства роговицы, а также повысить качество жизни путём реабилитации зрительных функций. 2 пр.

Способ комплексного хирургического лечения начальных стадий кератоконуса у детей, характеризующийся тем, что перед оперативным вмешательством вводят в анестезию при помощи Севофлурана, далее устанавливают надгортанный воздуховод I-gel, далее анестезию поддерживают на уровне 1-1,2 МАК с контролем уровня сознания с BIS-индексом 65-70, интраоперационно применяют внутривенное введение раствора Парацетамола в дозировке 15 мг/кг, далее проводят оперативное вмешательство в 2 этапа, в первый этап после деэпителизации роговицы начинают инстилляцию раствора «Декстралинк», далее устанавливают интерфейс фемтосекундного лазера, формируют интрастромальный кольцевой тоннель, который заполняют раствором «Декстралинк» с помощью канюли, при этом в тоннель имплантируют один или два сегмента толщиной 250 или 300 мкм соответственно, далее снижают подачу ингаляционного анестетика до 0,5-0,8 МАК с постоянным контролем центрального положения глазных яблок и контролем уровня сознания с BIS-индексом 75-85 и последующим постепенным переходом на спонтанное дыхание, продолжают пропитывание стромы до 30 минут, далее вторым этапом проводят облучение роговицы пациента ультрафиолетом в течение 10 минут мощностью 9 мВт/см² с инсталляцией раствора «Декстралинк».