СПОСОБ УСТАНОВКИ ТРОАКАРОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ ВЕТВЕЙ АНЕВРИЗМЫ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии, и может быть использовано для лечения больных с истинными аневризмами селезеночной артерии с целью облегчения выполнения оперативного вмешательства - лапароскопического клипирования ветвей аневризмы селезеночной артерии, снижения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни больных.

Лечение больных с истинной аневризмой селезеночной артерии является важной проблемой в хирургии. Истинная аневризма селезеночной - артерии является третьей по частоте встречаемости после аневризм инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Частота заболеваемости колеблется от 0,01% до 0,98%, а до 80% аневризм являются бессимптомными и обнаруживаются случайно [1]. Эти аневризмы важно вовремя выявить, поскольку до 25% из них могут осложниться разрывом, а смертность после разрыва составляет от 25% до 70% [2] До 1970-х годов традиционным способом лечения являлась лапаротомия с резекцией селезеночной артерии и спленэктомией. Однако в 1978 году P. Probst и соавторы сообщили о первой успешной эндоваскулярной эмболизации аневризмы. А первое лапароскопическое лигирование селезеночной артерии при ее аневризме выполнил М. HashizumeB 1993 году [3, 4]. На сегодняшний день отсутствуют четко определенные показания к применению того или иного способа хирургического лечения при истинных аневризмах селезеночной артерии. Однако, внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических технологий позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения у больныхс истинными аневризмами селезеночной артерии [5, 6, 7]. Лапароскопическое клипирование аневризм селезеночной артерии нашло более широкое распространение среди зарубежных хирургов, владеющих эндоскопическими методиками. Данная техника имеет значительные преимущества перед открытыми и эндоваскулярными вмешательствами, такие как более короткий послеоперационный койко-день и менее выраженный послеоперационный болевой синдром. После пройденной «кривой обучения» хирургическое вмешательство выполняется быстрее, также характеризуется минимальным риском повреждения внутренних органов и уменьшением расходов стационара на лечение больных с истинной аневризмой селезеночной артерии. С этих позиций лапароскопическое клипирование ветвей аневризмы селезеночной артерии может стать методом выбора при лечении данной категории больных при отсутствии противопоказаний [8].

При анализе отечественной и зарубежной литературы сведения о доступе и технике лапароскопического клипирования аневризмы селезеночной артериине подкреплены топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальные антропометрические особенности каждого пациента. Вопрос о разработке модифицированного способа установки троакаров при выполнении данного вмешательства остается открытым. Правильное введение троакаров, инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию. Принятие представленного нами способа установки троакаров значительно облегчит выполнение оперативного вмешательства, уменьшит количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшит качество жизни пациента.

Решение поставленной задачи обеспечивается правильно выполненной установкой троакаров. Отступя 5 см от пупочного кольца вверх и влево по наружному краю прямой мышцы живота выполняется линейный разрез кожи длиной 15 мм, выполняется карбокиперитонеум, устанавливается 12-мм оптический троакар. Данная локализация для выполнения доступа способствует более удобной работы на дистальных отделах селезеночной артерии и воротах селезенки. После введения 1-го 12-миллиметрового троакара вводится лапароскоп. Инсуффляция проводится под давлением 12 мм рт. ст. Введение 2 троакара осуществляется по среднеключичной линии на 3 см выше 1-го троакара. Третий троакар (5-мм) устанавливается на 1 см ниже реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота. Четвертый троакар (5-мм)устанавливается по передней подмышечной линии на 1 см ниже реберной дуги.

Изобретение поясняется на Фиг. 1, на котором представлена схема передней брюшной стенки с указанием расположения троакаров.

Для более точного пояснения возможности осуществления изобретения дополнительно представлены Фиг. 2-3, где на Фиг. 2 представлена интраоперационная расстановка троакаров, а на Фиг. 3 - окончательный вид после операции.

Для подтверждения эффективности предложенного нами модифицированного способа установки троакаров при выполнении лапароскопического клипирования ветвей аневризмы селезеночной артерии представляем результаты лечения 31 больного с истинными аневризмами селезеночной артерии, оперированных в хирургической клинике Боткинской больницы в период с 2017 по 2022 гг. В работе были оценены непосредственные (продолжительность операции, длительность послеоперационного койко-дня, интенсивность болевого синдрома, количество и тяжесть осложнений по классификации Clavien-Dindo) и отдаленные результаты (реканализация аневризмы), а также экономические затраты на одного пролеченного больного. Установлено, что продолжительность операции после пройденной «кривой обучения» составила 44±15 мин (при р≤0,05). Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, болевой синдром по ВАШ составил 2-3 балла. У первых пациентов болевой синдром по ВАШ на 3-4 балла был выше. Средний послеоперационный койко-день составил 5,2±1,2 (при р≤0,05). В 25/29 случаев, после пробы с пережатием, отмечалось внешнее изменение цвета паренхимы селезенки, однако по данным интраоперационной допплерографии RI составлял более 0,3, a SAT более 80 мс, что позволило не прибегать к выполнению резекции полюса селезенки или же спленэктомии. Нарушение перфузии в последующем расценивалось нами как показатель эффективности хирургического вмешательства.

После лапароскопического клипирования селезеночной артерии общие послеоперационные осложнения выявлены у трех пациентов. Во всех случаях они были представлены категорией grade I. Дренажи во всех случаях были удалены на вторые - третьи сутки послеоперационного периода. Геморрагических осложнений и гастростаза не было выявлено ни в одном случае. При контрольной компьютерной томографии, выполняемой через один месяц после операции, реканализации аневризмыни в одном случае отмечено не было. Оценивая экономическую эффективность, следует отметить, что лапароскопическое клипирование аневризм селезеночной артерии выгодно отличалось от открытого и эндоваскулярного вмешательств. Меньший болевой синдром и более короткий послеоперационный койко-день способствовали уменьшению расходов стационара на лечение с данной патологией.

Представленные результаты лечения больных с истинной аневризмой селезеночной артерии позволяют выполнять минимально инвазивные оперативные вмешательства с минимальным риском развития осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Barrionuevo Р, Malas MB, Nejim В, Haddad A, Morrow A, Ponce О, Hasan В, Seisa М, Chaer R, Murad MH. A systematic review and meta-analysis of the management of visceral artery aneurysms. J Vase Surg. 2019 Nov;70(5):1694-1699. doi: 10.1016/j.jvs.2019.02.024. Epub 2019 May 21. PMID: 31126761.

2. JVO. Splenic aneurysms: natural history and treatment techniques. J VascBras. 2019 Dec 4;19:e20190058. doi: 10.1590/1677-5449.190058. PMID: 31839799; PMCID: PMC6904962.

3. Probst P, Castaneda-Zuniga WR, Gomes AS, Yonehiro EG, Delaney JP, Amplatz K. Nonsurgical treatment of splenic-artery aneurysms. Radiology. 1978 Sep; 128(3): 619-23. https://doi.org/10.1148/128.3.619. PMID: 674628

4. Hashizume M, Ohta M, Ueni K, Okadome K, Sugimachi K. Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm. Surgery. 1993 Mar; 113(3); 352-4. PMID: 8441971

5. Malczak P, Wysocki M, Major P, Pedziwiatr M, Lasek A, Stefura T, Radkowiak D, Zub-Pokrowiecka A, Budzynski A. Laparoscopic approach to splenic aneurysms. Vascular. 2017 Aug;25(4):346-350. doi: 10.1177/1708538116682164. Epub 2016 Dec 5. PMID: 27903932.

6. Pietrabissa A, Ferrari M, Berchiolli R, Morelli L, Pugliese L, Ferrari V, Mosca F. Laparoscopic treatment of splenic artery aneurysms. J VascSurg. 2009 Aug;50(2):275-9. doi: 10.1016/j.jvs.2009.03.015. PMID: 19631859.

7. Ellebrecht DB, Horn M, Pross M, Keck T, Kleemann M. LaparoskopischesAusschalteneinesAneurysmas der A. lienalis [Laparoscopic Treatment of Splenic Artery Aneurysm]. ZentralblChir. 2019 Oct;144(5):445-448. German, doi: 10.1055/a-0874-2545. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31269515.

8. Ossola P, Mascioli F, Coletta D. Laparoscopic and Robotic Surgery for Splenic Artery Aneurysm: A Systematic Review. Ann Vase Surg. 2020 Oct;68:527-535. doi: 10.1016/j.avsg.2020.05.037. Epub 2020 May 29. PMID: 32479877.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии. Отступив 5 см от пупочного кольца влево и вверх, по наружному краю прямой мышцы живота выполняют линейный разрез кожи длиной 15 мм. Устанавливают оптический 12-мм троакар, второй 12-мм троакар располагают по среднеключичной линии на 3 см выше 1-го троакара. Третий троакар 5-мм устанавливают по наружному краю прямой мышцы живота на 1 см ниже левой реберной дуги. Четвертый троакар 5-мм устанавливают по передней подмышечной линии на 1 см ниже реберной дуги. Способ позволяет существенно облегчить выполнение оперативного вмешательства, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, длительность операции, что улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с аневризмами селезеночной артерии. 3 ил.

Способ установки троакаров при выполнении лапароскопического клипирования ветвей аневризмы селезеночной артерии, заключающийся в том, что при введении троакаров, отступя 5 см от пупочного кольца влево и вверх, по наружному краю прямой мышцы живота выполняют линейный разрез кожи длиной 15 мм, устанавливают оптический 12-мм троакар, второй 12-мм троакар располагают по среднеключичной линии на 3 см выше 1-го троакара, третий троакар 5-мм устанавливают по наружному краю прямой мышцы живота на 1 см ниже левой реберной дуги, четвертый троакар 5-мм устанавливают по передней подмышечной линии на 1 см ниже реберной дуги.