СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ФИБРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61K35/35 A61P27/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной офтальмологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационного рубцевания в зоне антиглаукомной операции в виде применения аутотрансплантации жировой ткани.

На данный момент вопрос эффективного этиологического лечения глаукомы не решен. Тем не менее, общепризнано, что снижение внутриглазного давления (ВГД) - основной метод патогенетического лечения данного заболевания. Существует большое разнообразие медикаментозных и лазерных методов его снижения. При их неэффективности или невозможности применения, а также в случае выявления продвинутых стадий заболевания ведущую роль приобретают гипотензивные вмешательства, призванные создать новые пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Независимо от вида хирургии эффект от операции зачастую оказывается нестойким. Через 6 месяцев от 0,4 до 10% вмешательств теряют свою эффективность, а в более поздние сроки - от 1,7 до 53%. Нуждаемость в повторных операциях составляет около 30%. Основной причиной недостаточной эффективности хирургического лечения глаукомы являются процессы избыточного рубцевания тканей глаза между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой, а также в зоне иссеченной трабекулы и Шлеммова канала.

В настоящее время предложено множество методов контроля послеоперационного рубцевания: медикаментозное воздействие на процесс заживления, минимизация хирургической травмы, имплантация различных дренажных устройств, интраоперационное применение противовоспалительных и антипролиферативных лекарственных средств, из которых наибольшим эффектом обладает митомицин С, техники хирургической ревизии зоны фильтрационной подушки.

Высокая эффективность медицинского препарата Митомицин С сопровождается повышенной вероятностью развития угрожающих зрению осложнений, таких как кератопатия, увеиты, супрахориоидальные кровоизлияния, гипотония и симптоматическая макулопатия, поздний эндофтальмит, катаракты. С целью коррекции рубцевания, также, было предложено местное применение глюкокортикостероидов, ингибиторов факторов роста, антагонистов лейкотриенов, ингибиторов ангиогенеза, иммунодепрессантов, протеолитических средств.

Зачастую изолированное применение тех или иных методик не приносит ожидаемого результата. Поэтому, различными авторами была предложена комбинированная концепция профилактики послеоперационного рубцевания в виде применения дренажей, насыщенных лекарственными препаратами [1]. Несмотря на многообразие, существующие на данный момент способы коррекции избыточного рубцевания в хирургии глаукомы, либо недостаточно эффективны, либо не отвечают требованиям безопасности. Продолжается научный поиск новых агентов, способных обеспечить высокий эффект операции при минимальном риске и тяжести побочных эффектов. В настоящее время все больше внимания уделяют изучению аутотканей, обладающих избирательным механизмом действия, воздействующих на отдельные звенья каскада репарации и рубцевания.

В пластической хирургии в 1893 г. Густав Нойбер предложил использование жировой ткани для объемного восстановления дефекта мягких тканей лица. Первоначально, С. Коулман в начале 1990-х годов предложил, использовать специальные канюли для липосакции, что позволило использовать жировую ткань в реконструктивных и эстетических целях кожи лица и рук. Актуальный тренд последних лет в пластической хирургии заключается в применении липофилинга, помимо корректировки объема и контурной пластики, для лечения гипертрофических и келоидных рубцов эпидермиса и дермы, а также улучшения их внешнего вида. Как клинические исследования, так и исследования на животных демонстрируют, что липофилинг влияет на процессы, связанные с заживлением ран, включая ремоделирование внеклеточного матрикса, ангиогенез и модуляцию воспаления в кожных рубцах.

По литературным данным липофилинг в экспериментальных моделях при повреждении кожи уменьшает степень фиброзных изменения. Это опосредовано ингибированием как фиброзных, так и воспалительных реакций на клеточно-молекулярном уровне.

Исходя из представленных данных можно предположить антипролиферативную эффективность жировой ткани при нахождении в месте с наибольшим повреждением ткани, т. е. в зоне фильтрующей операции под теноновой оболочкой. В доступной на настоящий момент литературе не описано случаев применения жировой ткани при проведении антиглаукомных вмешательств.

Известен способ предупреждения рубцевания интрасклеральной полости при микрохирургии открытоугольной глаукомы (патент RU 2638765 C1, опубликовано: 15.12.2017) согласно которому для предупреждения рубцевания интрасклеральной полости при микрохирургии открытоугольной глаукомы выкраивают П-образный склеральный лоскут основанием к лимбу. Проводят непроникающую глубокую склерэктомию с удалением среднего лоскута склеры и наружной стенки шлеммова канала. Укладывают в склеральное ложе вдоль ее боковых сторон две золотые нити, проксимальные концы которых помещают во вскрытый шлеммов канал, а дистальные вводят в интрасклеральные тоннели, сформированные под дистальным краем склерального ложа.

Недостатком данного способа является общий для дренажной хирургии глаукомы эффект инкапсуляции инородных тел, т.е. образование фиброзной капсулы теноновой оболочки вокруг дренажа и искусственно созданной полости.

Наиболее близким, принятым за прототип, является способ профилактики послеоперационного рубцевания при хирургическом лечении глаукомы (патент RU 2724854 С1, опубликовано 25.06.2020) согласно которому во время выполнения гипотензивного вмешательства по поводу глаукомы проникающего или непроникающего типа в склеральном ложе размещают биорезорбируемый дренаж на основе полигидроксикарбоновых кислот с размером пор 30-50 мкм, с периодом биодеструкции не более 8 месяцев, который предварительно насыщают эверолимусом. При этом дренаж помещают в 2% суспензию измельченного порошка эверолимуса в физиологическом растворе и воздействуют ультразвуковыми волнами мощностью 630 Вт частотой 22 кГц в течение 6 мин в условиях операционной ex tempore, либо в процессе изготовления дренажа перед его стерилизацией. Дренаж в виде полоски размещают длинной осью перпендикулярно лимбу. При этом дистальный конец дренажа позиционируют под поверхностный склеральный лоскут, а проксимальный конец под конъюнктиву выше поверхностного склерального лоскута, и производят фиксацию дренажа нитью нейлон 10/0 крест-накрест к эписклере выше поверхностного склерального лоскута. Данный способ выбран за прототип, так как помимо формирования искусственного пути оттока и поддержания его за счет медленной биодеградации дренажа дополнительно используется эверолимус, который селективно снижает пролиферацию Т-лимфоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов.

Недостатком прототипа является необходимость использования носителя в виде биорезорбируемого дренажа на основе полигидроксикарбоновых кислот который подвергается биодеструкции в период до 6-8 месяцев. Также, по описанию десорбция эверолимуса из пористых дренажей в терапевтических концентрациях происходит в течение 11 дней после операции, что обеспечивает возможность воздействия эверолимуса на Т-лимфоциты и фибробласты в момент максимального роста их численности и оказывать противовоспалительный и антипролиферативный эффект. Однако, стадия пролиферации и ремоделирования тканей после повреждения имеют более длительное течение, следовательно в отдаленном периоде антипролиферативная эффективность данного способа будет прогрессивно снижаться.

Задачей изобретения является создание эффективного способа профилактики послеоперационного рубцевания при хирургическом лечении глаукомы.

Технический результат изобретения - снижение интенсивности разрастания соединительной ткани в зоне хирургического вмешательства, а также создание функциональной полости в субтеноновом пространстве при минимальной вероятности развития послеоперационных осложнений.

Считается, что ключевую роль в рубцевании различных тканей играют три фактора роста: трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor-β, TGF-β); фактор роста соединительной ткани (connective tissue growth factor, CTGF); сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF). Основные эффекты при аутотрансплантации жировой ткани - это переход миофибробластов в адипоциты, ангиогенез, антифибротическое (ингибирование избыточной продукции коллагена) и антипролиферативное действие, ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса (уменьшение отложения коллагена I и III типа) P [2-4].

В нашем экспериментальном исследовании было показано, что аутотрансплантация жировой ткани в субтеноновое пространство позволяет поддерживать объем функциональной полости (аналог фильтрационной подушки) на протяжении 6 мес, без резорбции и лизиса адипоцитов за счет интеграции жировой ткани. Гистологически показано, что у кроликов без аутотрансплантации жировой ткани регенеративная реакция поле операционного вмешательства характеризуется отложением фибриноида, отеком и извитым ходом коллагеновых волокон склеры, тогда как у кроликов с аутотрансплантацией жировой ткани коллагеновые волокна склеры имели слабые признаки извитого хода, отмечались умеренные признаки отека. Также воспалительной, дегенеративной реакции со стороны склеры и окружающих мягких тканей не выявлено, отложения фибриноида не определяется, соотношение фиброцитов и фибробластов в пределах нормы.

Технический результат достигается тем, что во время выполнения гипотензивного вмешательства непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) под склеральный лоскут и субтеноновое пространство вводят 0,1 мл липоаспирата фракции адипоцитов.

Предварительно проводят тумесцентную анестезию путем подкожного введения раствора Клейна, далее при помощи кожной панч-иглы 2 мм перфорируют эпидермис до слоя дермы, производят забор липоаспирата и затем его центрифугируют, получая фракцию адипоцитов, далее проводят стандартную технику НГСЭ, поверхностный склеральный лоскут укладывают на место, без шовной фиксации, далее под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство вводят 0,1 мл липоаспирата фракции адипоцитов, накладывают конъюнктивальный шов.

На практике способ осуществляют следующим образом.

Кролику породы шиншилла возраста от 6 мес. и весом от 5 кг проводили инъекционную анестезию путем введения внутримышечно (Телазол 0,01 мл/кг и Ксилазина 0,1 мл/кг), далее проводили сбривание шерстистого покрова в межлопаточном пространстве. Далее проводили тумесцентную анестезию путем подкожного введения раствора Клейна (физиологический раствор, лидокаин 0,1%, адреналин 1/1 000 000). Далее при помощи кожной панч-иглы 2 мм проводили перфорацию эпидермиса до слоя дермы с последующей локальной липосакцией. После забора липоаспирата подвергали его центрифугированию в режиме 3000 об/мин, 3 мин.

Проведение полного объема НГСЭ у кроликов невозможно ввиду редуцированного строения Шлеммова канала. Поэтому выполняют операцию по объему травматического воздействия соответствующую хирургии непроникающего типа. Разрез конъюнктивы выполняют параллельно лимбу, отступая 0,5-1,0 мм, длиной не более 1,5 мм. Эписклеральные сосуды коагулируют. Зона коагуляции соответствует размеру зоны планируемого поверхностного склерального лоскута. Для этого конъюнктиву поочередно смещают в разные стороны при помощи пинцета или плоского наконечника коагулятора. Поверхностный склеральный лоскут формируют таким образом, чтобы его края выходили за пределы разреза конъюнктивы, которая при этом также поочередно сдвигается в сторону проведения надреза склеры. Размеры лоскута не превышают 2,0×2,5 мм. Поверхностный лоскут формируют с продолжением до 1 мм в прозрачные слои роговицы. Под поверхностным лоскутом склеры выкраивают глубокий лоскут. С учетом редуцированного шлеммового канала у кролика породы Шиншилла выход на трабекуло-десцеметовую мембрану затруднен. Далее глубокий лоскут вместе с роговичной тканью отсекают. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место, без шовной фиксации. Далее под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство, при помощи подготовленного шприца 1 мл с канюлей 20 G вводится 0,1 мл липоаспирата (фракция адипоцитов). Далее накладывают конъюнктивальный шов 10-0 нейлон, таким образом, чтобы поврежденная конъюнктива герметично стягивалась над поверхностным склеральным лоскутом.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример №1. Кролик №2.

Проведение полного объема НГСЭ у кроликов невозможно ввиду редуцированного строения Шлеммова канала. Поэтому выполняли операцию по объему травматического воздействия соответствующую хирургии непроникающего типа. Разрез конъюнктивы выполняли параллельно лимбу, отступая 0,5-1,0 мм, длиной не более 1,5 мм. Эписклеральные сосуды коагулировались. Зона коагуляции соответствовала размеру зоны планируемого поверхностного склерального лоскута. Далее формировали поверхностный склеральный доступ размером 2,0×2,5 мм. Поверхностный лоскут формировали с продолжением до 1 мм в прозрачные слои роговицы. Под поверхностным лоскутом склеры выкраивали глубокий лоскут. С учетом редуцированного Шлеммова канала у кролика выход на трабекуло-десцеметовую мембрану затруднен. Далее глубокий лоскут отсекали. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, без шовной фиксации. Далее под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство, при помощи шприца 1мл, вводился фракционированный при помощи цинтрифугирования в режиме 3000 об/мин, 3 мин, липоаспират объемом 0,1 мл (ex tempore). Далее накладывали конъюнктивальный шов 10-0 нейлон, таким образом, чтобы поврежденная конъюнктива герметично стягивалась над поверхностным склеральным лоскутом. В раннем послеоперационном периоде признаки инъекции конъюнктивы в зоне вмешательства минимальные. Состояние зоны операции к концу первого месяца: васкуляризация конъюнктивы в зоне операции - близкая к норме, штопорообразные извитые сосуды в зоне операции - присутствуют менее 1/3 объема зоны операции, инкапсуляция подушки - отсутствует, ширина и высота подушки - средняя. Оценка зоны операции к концу 6 мес.: васкуляризация конъюнктивы в зоне операции - аваскулярная, штопорообразные извитые сосуды в зоне операции - отсутствуют, ширина и высота подушки - средняя (не изменилась за весь период наблюдения). Отсутствуют такие специфические осложнения как: инкапсуляция жирового трансплантата, жировой некроз, кальцификация и формирование жировых кист. Гистологически: в субтеноновом пространстве и под поверхностным склеральным лоскутом сохраняется жировая ткань, формирующая аналог фильтрационной подушки. Отсутствуют признаки рубцевания как со стороны конъюнктивы, так и со стороны эписклеры и склеры. Воспалительной, дегенеративной реакции со стороны склеры и окружающих мягких тканей не выявлено, отложения фибриноида не определяется, соотношение фиброцитов и фибробластов в пределах нормы

Пример №2. Кролик №9.

У экспериментального кролика проводили аналогичное по объему вмешательство. Разрез конъюнктивы выполнялся параллельно лимбу, отступя 0,5-1,0 мм. Эписклеральные сосуды коагулировались. Зона коагуляции соответствовала размеру зоны планируемого поверхностного склерального лоскута. Формировался поверхностный лоскут размером 2,0×2,5 мм. Под поверхностным лоскутом склеры выкраивали глубокий лоскут. Далее глубокий лоскут отсекали. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, без шовной фиксации. Затем под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство, при помощи шприца 1 мл, вводили фракционированный липоаспират объемом 0,1 мл (ex tempore). Далее накладывали герметичный конъюнктивальный шов 10-0 нейлон.

В раннем послеоперационном состояние зоны операции: васкуляризация конъюнктивы в зоне операции - близкая к норме, штопорообразные извитые сосуды в зоне операции - присутствуют менее 2/3 объема зоны операции, инкапсуляция подушки - отсутствует, ширина и высота подушки - значительная. Оценка зоны операции к концу 6 мес: васкуляризация конъюнктивы в зоне операции - умеренная, штопорообразные извитые сосуды в зоне операции - отсутствуют, ширина и высота подушки - не изменилась за весь период наблюдения. Отсутствуют специфические осложнения: инкапсуляция жирового трансплантата, жировой некроз, кальцификация и формирование жировых кист. Гистологически: в субтеноновом пространстве и под поверхностным склеральным лоскутом сохраняется жировая ткань, формирующая аналог фильтрационной подушки. Воспалительной, дегенеративной реакции со стороны склеры и окружающих мягких тканей не выявлено, отложения фибриноида не определяется, соотношение фиброцитов и фибробластов в пределах нормы. Ход коллагеновых волокон соответствует интактной ткани, отсутствуют признаки рубцевания.

По завершении доклинических испытаний планируется проведение клинических исследований предложенного способа профилактики послеоперационного рубцевания при хирургическом лечении глаукомы и внедрение его в клиническую практику.

Список использованных источников информации:

1. Тахчиди Х.П. и др., 2008; Бикбов М.М. и др., 2017; Хуснитдинов И.И., 2018

2. Spiekman, M., van Dongen, J.A., Willemsen, J.C., Hoppe, D.L., van der Lei, B., & Harmsen, M. C. (2017). The power of fat and its adipose-derived stromal cells: emerging concepts for fibrotic scar treatment. Journal of tissue engineering and regenerative medicine, 11(11), 3220-3235. https://doi.org/10.1002/term.2213

3. Mazini, L., Rochette, L., Admou, B., Amal, S., & Malka, G. (2020). Hopes and Limits of Adipose-Derived Stem Cells (ADSCs) and Mesenchymal Stem Cells (MSCs) in Wound Healing. International journal of molecular sciences, 21(4), 1306. https://doi.org/10.3390/ijms21041306

4. Spiekman, M., Francia, D.L., Mossel, D.M., Brouwer, L.A., Diercks, G.F.H., Vermeulen, K.M., Folkertsma, M., Ghods, M., Kzhyshkowska, J., Klüter, H., Krenning, G., van der Lei, B., & Harmsen, M.C. (2022). Autologous Lipofilling Improves Clinical Outcome in Patients with Symptomatic Dermal Scars Through Induction of a Pro-Regenerative Immune Response. Aesthetic surgery journal, 42(4), NP244-NP256. https://doi.org/10.1093/asj/sjab280

Изобретение относится к экспериментальной офтальмологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационного рубцевания в зоне антиглаукомной операции. Для этого выполняют тумесцентную анестезию путем подкожного введения раствора Клейна. При помощи кожной панч-иглы 2 мм перфорируют эпидермис до слоя дермы. Производят забор липоаспирата и затем его центрифугируют, получая фракцию адипоцитов. Далее проводят непроникающую глубокую склерэктомию, НГСЭ. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место, без шовной фиксации. Далее под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство вводят 0,1 мл липоаспирата фракции адипоцитов. Накладывают конъюнктивальный шов. Изобретение обеспечивает снижение интенсивности разрастания соединительной ткани в зоне хирургического вмешательства, а также создание функциональной полости в субтеноновом пространстве при минимальной вероятности развития послеоперационных осложнений. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ профилактики фиброзных изменений при хирургическом лечении глаукомы, включающий проведение непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), отличающийся тем, что до начала хирургического вмешательства проводят тумесцентную анестезию путем подкожного введения раствора Клейна, далее при помощи кожной панч-иглы 2 мм перфорируют эпидермис до слоя дермы, производят забор липоаспирата и затем его центрифугируют, получая фракцию адипоцитов, далее проводят НГСЭ, поверхностный склеральный лоскут укладывают на место, без шовной фиксации, далее под склеральный лоскут и в субтеноновое пространство вводят 0,1 мл липоаспирата фракции адипоцитов, накладывают конъюнктивальный шов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что липоаспират центрифугируют в пробирке в течение 3 минут при 3000 об/мин.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при накладывании конъюнктивального шва используют нейлон 10-0.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что липоаспират вводят под склеральный доступ и в субтеноновое пространство при помощи шприца 1 мл с канюлей 20 G.