Способ эндомиокардиальной биопсии опухолей сердца под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии Российский патент 2025 года по МПК A61B10/04 A61B6/50 A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к методикам интервенционной радиологии, и может быть использовано у пациентов с опухолью сердца для получения материала для последующего морфологического исследования.

Опухоли сердца - это редкая патология, характеризующаяся отсутствием специфических признаков и симптомов. Для верификации диагноза и определения наиболее верной тактики лечения необходимо проведение биопсии. На сегодняшний день существуют несколько методов биопсии сердца: открытая, прямая чрескожная, эндомиокардиальная под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии (интракардиальной, трансторакальной, трансэзофагеальной). Эндомиокардиальная биопсия является современным и, относительно, безопасным методом получения материала структур сердца у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (1. Leone О, Veinot JP, Angelini A, et al. 2011 consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol. 2012;21(4):245-274. doi:10.1016/j.carpath.2011.10.001, 2. Porcari A, Baggio C, Fabris E, et al. Endomyocardial biopsy in the clinical context: current indications and challenging scenarios. Heart Fail Rev. 2023;28(1):123-135. doi:10.1007/sl0741-022-10247-5, 3. 15. Sun, B.J., & Lee, J. Intracardiac echocardiography for guiding biopsy of cardiac tumors: a novel noninvasive technique. Interv. Cardiol. (2015); 7(6): 537-542).

Каждый из методов биопсии опухоли сердца имеет недостатки. Для открытой биопсии опухоли сердца характерны высокая травматичность, необходимость выполнения общей анестезии и длительный период реабилитации.

Для проведения чрескожной прямой биопсии опухоли сердца характерно неоднозначное позиционирование инструмента и недостаточная визуализация.

При проведении эндомиокардиальной биопсии опухоли сердца под контролем рентгеноскопии характерна слабая визуализация ввиду наличия систол, неоднозначное позиционирование инструмента.

При проведении эндомиокардиальной биопсии под контролем эхокардиографии наблюдаются схожие недостатки: низкий уровень визуализации ввиду пульсации, неоднозначное позиционирование инструмента, необходимость наркоза (трансэзофагеальная эхоКГ), дороговизна оборудования (интракардиальная эхоКГ).

Эндомиокардиальная биопсия под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) - уникальная методика получения материала для последующего морфологического исследования у онкологических больных. Данный способ является более безопасным, не требующим наркоза, и менее травматичным по сравнению с открытой, чрескожной и эндомиокардиальной биопсией (под контролем рентгеноскопии или эхокардиографии) опухолей сердца.

Задачей изобретения является разработка метода и безопасное выполнение эндомиокардиальной биопсии под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии у пациентов с опухолями сердца без наркоза, под местной анестезией в условиях рентгеноперационной без применения дополнительных способов визуализации (УЗИ, ЭхоКГ, МСКТ, МРТ и др.).

Технический результат

Технический результат заявленного способа эндомиокардиальной биопсии опухолей сердца под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии состоит в следующем: получение достаточного количества материала для морфологического исследования наиболее безопасным, наименее травматичным, наиболее точным методом без проведения наркоза, под местной анестезией в условиях рентгеноперационной без применения дополнительных способов визуализации (УЗИ, ЭхоКГ, МСКТ, МРТ и др.).

Поставленная задача решается проведением диагностической ангиографии трансфеморальным или трансъяремным доступом с последующей катетеризацией камер сердца в зависимости от расположения опухоли и дальнейшим выполнением селективной ангиографии и плоско детекторной томографии с реконструкцией изображения для адекватного позиционирования инструмента. Далее выполняют прицельную биопсию из таргетных участков под контролем флюороскопии. ПДКТ используют для навигации непосредственно в рентгеноперационной во время самой процедуры, способствуя лучшей визуализации опухоли и прицельного позиционирования инструмента для взятия материала для последующего гистологического исследования.

Изобретение иллюстрируется фигурами 1-8.

На фиг. 1 - Полипозиционная нижняя каваграфия и вентрикулография, плоскодетекторная комьютерная томография. При проведении диагностической ангиографии во фронтальной и сагиттальной проекции в режиме прямой (А, Б) и дигитальной субтракционной ангиографии (В) трансфеморальным доступом отмечается дефект контрастирования просвета НПВ в интрадиафрагмальном и интраперикардиальном сегментах, правого предсердия и частично правого желудочка, что подтвеждено данными плоско детекторной томографии (Г) (Пример 1).

На фиг. 2 - Проведение биопсии под контролем рентгеноскопии и плоскодетекорной компьютерной томографии. Катетеризация правого предсердия и установка сосудистого интрадьюсера в зону предполагаемого места биопсии (А) с подтверждением точной локализации дистального отдела катетера по данными ПДКТ (Б). (Пример 1).

На фиг. 3 - Проведение биопсии под контролем рентгеноскопии и плоскодетекорной компьютерной томографии. Получение материала через просвет интрадьюсера с помощью биопсийных щипцов (Пример 1).

На фиг. 4 - Цитограмма опухоли. В препарате обнаружены скопления и отдельно лежащие клетки с веретеновидной морфологией. Азур-эозин, увеличение х20 (Пример 1).

На фиг. 5 - Иммуногистохимическое исследование операционного материала, а) - В миокарде обнаружен узел гемангиомы артериовенозного типа, представленной хаотично расположенными сосудами разного калибра. Часть сосудов переполнена кровью (верхняя половина снимка), в отдельных сосудах встречаются организованные тромбы (правый нижний угол снимка). В миокарде заметна вакуольная дистрофия. Гематоксилин-эозин, увеличение х50. б) - Асимметричные прослойки сохранного миокарда (центральная часть снимка) разделяют эктазированные и полнокровные сосуды гемангиомы. Гематоксилин-эозин, увеличение х100 (Пример 1).

На фиг. 6 - Проведение биопсии под контролем рентгеноскопии и плоскодетекорной компьютерной томографии из образования правого желудочка. При проведении диагностической ангиографии во фронтальной проекции в режиме дигитальной субтракционной ангиграфии (А) трансъяремным доступом отмечается дефект контрастирования просвета правого желудочка. Выполнена катетеризация правого желудочка и установка сосудистого интрадьюсера в зону предполагаемого места биопсии под контролем ПДКТ (Б) и получение материала через его просвет с помощью биопсийных щипцов (Пример 2).

На фиг. 7 - Морфологическое исследование послеоперационного материала. А)-В центральной части снимка среди волокон миокарда отмечается разрастание миксомы типичного строения. Гематоксилин-эозин, увеличение х50. Б)- Разрастание миксомы в миокарде. Гематоксилин-эозин, увеличение х100 (Пример 2).

На фиг. 8 - Морфологическое исследование послеоперационного материала. А.)- В центральной части снимка среди волокон миокарда отмечается разрастание миксомы типичного строения. Гематоксилин-эозин, увеличение х50. Б)- Разрастание миксомы в миокарде. Гематоксилин-эозин, увеличение х100 ?

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Процедуру проводят в условиях рентгеноперационной на ангиографическом комплексе с возможностью проведения ПДКТ и ротационной ангиографии врачом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения под местной анестезией.

1. Пункционной иглой 18G под мануальным или ультразвуковым контролем выполняют пункцию сосуда (бедренная вена или внутренняя яремная вена) с последующей его катетеризацией.

2. По рабочему проводнику 35'' или 38'' с помощью манипуляционного катетера выполняют катетеризацию камер сердца в зависимости от расположения опухоли.

3. Выполняют диагностическую полипозиционную каваграфию или вентрикулографию, плоскодетекторную компьютерную томографию для оценки локализации опухоли и планирования последующего позиционирования рабочего тонкостенного широкопросветного интрадьюсера 7F (Фиг. 1).

4. После анализа полученных ангиограмм рабочий интрадьюсер устанавливают в положение для последующего забора материала, что подтверждается проведением ПДКТ для определения точной локализации дистального отдела катетера и предполагаемого места для получения материала (Фиг. 2).

5. Через просвет ранее установленного интрадьюсера биопсийными щипцами 2,4 мм с овальными браншами или браншами типа «Аллигатор» через манипуляционный катетер 7F проводят забор материала для цитологического и гистологического исследования (Фиг. 3). Забор материала может производиться несколько раз. В случае необходимости для подтверждения положения инструмента ПДКТ может повторяться.

6. После получения необходимого количества материала инструмент извлекают с последующим наложениям давящей повязки в месте пункции.

Клинический пример 1

Пациентка К. 69 лет, отметила локальное расширение подкожных вен грудной клетки. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль правого предсердия солидной структуры размерами 9,1×9,6 см с распространением на верхнюю и нижнюю полые вены около 19,0 см, просвет трикуспидального клапана перекрыт.Наблюдаются выраженные явления правожелудочковой недостаточности.

При консультации в нескольких федеральных центрах пациентка получила отказ в хирургическом лечении. Проведенные попытки биопсии опухоли были безуспешны. Пациентка получила консультацию в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, в результате которой была рекомендована эндоваскулярная биопсия опухоли правого предсердия.

Доступом из правой бедренной вены, установлен диагностический катетер и выполнена полипозиционная каваграфия нижней полой вены (НПВ) (Фиг. 1). Всю полость правого предсердия с распространением в желудочек занимает новообразование неправильной формы размерами 12,0×9,5 см. С помощью манипуляционного катетера-интрадьюсера выполнена катетеризация правого предсердия с последующим ПДКТ-контролем (Фиг. 2). Далее биопсийными щипцами 2,4 мм с овальными браншами через манипуляционный катетер 7F взята биопсия из нижнего полюса опухоли (Фиг. 3).

При цитологическом исследовании дано заключение о наличии веретеноклеточной опухоли (Фиг. 4).

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в клетках опухоли определяется диффузная экспрессия антител к CD31, SMA (tram-track). Экспрессия антител к S-100, CD34, Myo-Dl, десмину, миогенину в клетках опухоли не обнаружена. В данном случае иммуноморфологические признаки новообразования сердца соответствуют доброкачественной опухоли (в первую очередь морфологи склонялись к варианту гемангиомы).

В последующем было принято решение выполнить хирургическое лечение по жизненным показаниям в условиях искусственного кровообращения. Выполнена резекция стенки правого предсердия с ушком, резекция дуги непарной вены в зоне впадения в верхнюю полую вену, опухоль мобилизована и удалена единым блоком. При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата опухоли сердца было установлено, что она представлена множественными эктазированными и анастомозирующими друг с другом сосудами различного калибра, гистологически сходными с артериолами, венулами и сосудами капиллярного типа; в части сосудов отмечались тромбы различной давности; клеточная атипия носила слабовыраженный характер, митотическая активность не определялась. Новообразование было классифицировано как гемангиома артерио-венозного типа (Фиг. 5).

Клинический пример 2

Пациентка М. 56 лет, обратилась по месту жительства с симптомами нарастающей правожелудочковой недостаточности и синкопальными эпизодами. В анамнезе у пациентки лимфома Ходжкина и системная красная волчанка. Также пациентка неоднократно госпитализировалась по месту жительства с двусторонним гидротораксом. При обследовании выявлена MP - картина новообразования правого желудочка с распространением в полость перикарда (45×42×30 мм), трикуспидальная регургитация III-IV ст.; двусторонний гидроторакс, компрессия прилежащих отделов легких; гидроперикард.

Госпитализирована в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в экстренном порядке в связи с угрозой тампонады сердца. На фоне дренирования обеих плевральных полостей отмечается улучшение общего состояния в виде уменьшения одышки и отеков. Для морфологической верификации опухолевого процесса проведена биопсия опухоли сердца.

Под контролем УЗИ и Rg-скопии выполнена пункция правой внутренней яремной вены. Через ее просвет установлен сосудистый интрадьюсер 7Ф, по струне-проводнику выполнена катетеризация правого желудочка. С помощью биопсийных щипцов 2,0 мм типа "Аллигатор" получен материал для последующего цитологического и гистологического исследования (Фиг. 6). После завершения, инструмент извлечен по проводнику, установлен яремный катетер. Проведено цитологическое и гистологическое исследование.

При цитологическом исследовании, определяется опухоль, вероятнее всего злокачественная мезенхимальная (Фиг. 7).

При гистологическом исследовании, клинико-морфологическая картина (включая данные ЭхоКГ) новообразования сердца, была расценена как миксома. В связи с типичным строением опухоли проведение ИГХ исследования не выполнялось (Фиг. 8).

Заявленный способ может использоваться у всех пациентов, которым требуется верификация опухолевого образования сердца в отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению каваграфии или вентрикулографии.

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной радиологии, онкологии, кардиологии, и может быть использовано для проведения биопсии у пациентов с опухолью сердца. Выполняют катетеризацию камер сердца и проводят диагностическую прямую каваграфию или вентрикулографию с последующей плоскодетекторной компьютерной томографией (ПДКТ) для позиционирования рабочего интрадьюсера 7F и его дистальной части относительно опухоли сердца. Выполняют прицельную биопсию из участка опухоли под одновременным контролем рентгеноскопии и ПДКТ. Положение инструмента для биопсии подтверждают результатами повторной ПДКТ в момент забора материала для морфологического исследования. Способ безопасен, позволяет выполнить биопсию под местной анестезией в условиях рентгеноперационной, менее травматичен, обеспечивает хорошую визуализацию, что в свою очередь позволяет получить необходимое количество биоптата. 8 ил., 2 пр.

Способ проведения эндомиокардиальной биопсии опухолей сердца под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ), отличающийся тем, что трансфеморальным или трансъяремным венозным доступом выполняют катетеризацию камер сердца и проводят диагностическую прямую каваграфию или вентрикулографию с последующей ПДКТ для позиционирования рабочего интрадьюсера 7F и его дистальной части относительно опухоли сердца, с последующей прицельной биопсией из участка опухоли под одновременным контролем рентгеноскопии и ПДКТ и подтверждением положения инструмента для биопсии результатами повторной ПДКТ в момент забора материала для морфологического исследования, с последующим удалением инструментария и наложением давящей повязки в месте пункции после получения необходимого количества биоптата.