Способ костно-пластической трансфеморальной ампутации Российский патент 2025 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения пациентов с отрывами и разрушениями нижних конечностей, у которых выполнение транстибиальной ампутации является невозможным. Также данную операцию выполняют по поводу необратимой ишемии вследствие повреждения кровеносных сосудов и обширных повреждений других тканей, при синдроме длительного сдавления, при необходимости выполнения реампутации (минно-взрывное ранение, перенесенная ампутация по поводу прогрессирующей раневой инфекции, порочная культя голени), когда выполнение транстибиальной ампутации является невозможным.

Изобретение является модификацией известной операции Гритти-Шимановского (R. Gritti, итальянский хирург, 1828-1920, Ю.К. Шимановский, отечественный хирург, 1829-1868) - костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра, при которой осуществляется транспозиция надколенника на торец культи бедренной кости. Данная операция была предложена Гритти в 1857 г., детально разработана Ю.К. Шимановским (1863) и независимо от него Стоксом (W. Stokes, 1863), усовершенствована И.Ф. Сабанеевым (1890), А.А. Абражановым (1898), Г.А. Альбрехтом (1928).

Ампутация по Гритти-Шимановскому значительно улучшает характеристики культи бедра в сравнении с классической трансфеморальной ампутацией, путем создания опорного торца культи. Это обеспечивает возможность функционального протезирования нижней конечности за формирования создания более длинной культи и переноса точки опоры с областей большого вертела и седалищного бугра.

Однако данная операция имеет существенные недостатки:

1. Надколенник фиксируется к бедренной кости шовным материалом. На современном этапе развития травматологии и ортопедии, с учётом изученных механизмов репаративного остеогенеза и разработанных на их основе принципов лечения переломов, становится понятным, что формирование костного анкилоза между надколенником и бедренной костью в условиях недостаточно стабильной фиксации требует длительных сроков, что в свою очередь значительно удлиняет общую продолжительность лечения и отсрочивает этапы лечебно-тренировочного и первично-окончательного протезирования.

2. Костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому является чрезнадмыщелковой, что, с учетом последующей транспозиции надколенника, приводит к избыточной длине культи бедра. Расположение торца культи бедра практически на уровне щели контрлатерального коленного сустава значительно ограничивает функциональные возможности протеза за счет отсутствия пространства для размещения флексионного и ротационного модулей, приводит к неизбежному удлинению протезируемой конечности, разноуровневому расположению осей сгибания контрлатерального коленного сустава и флексионного модуля протеза, а также к необходимости коррекции разновысокости конечностей ношением ортопедической обуви.

Целью изобретения является разработка способа костно-пластической трансфеморальной ампутации, обеспечивающего формирование культи бедра, пригодной к функционально выгодному протезированию.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что в способе костно-пластической трансфеморальной ампутации на уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний и задний лоскуты, на уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний и задний лоскуты, пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости, после надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди, осциллирующей пилой резецируют хрящевую поверхность надколенника, затем ампутационным ножом рассекают все ткани задней поверхности коленного сустава; затем скелетируют дистальный метаэпифиз бедренной кости и выполняют ее остеотомию таким образом, чтобы ее плоскость проходила горизонтально в положении пациента стоя, при этом во фронтальной плоскости остеотомию выполняют параллельно чрезнадмыщелковой линии так, чтобы плоскость остеотомии совпала с анатомическим дистальным феморолатеральным углом, а в сагиттальной плоскости была перпендикулярной анатомической оси бедренной кости, причем уровень остеотомии бедренной кости определяют отсутствием гофрирования мягких тканей передней поверхности бедра после тестовой транспозиции надколенника на опил; затем надколенник фиксируют к опилу бедренной кости двумя кортикальными стягивающими винтами диаметром 4,5 мм с частичной резьбой, которые вводят через заранее просверленные сверлами диаметром 3,2 мм и 4,3 мм каналы, намеченные 4,5 мм мечиком в надколеннике и бедренной кости, по направлению надколенник-бедро, с обработкой зенкером под головку винтов точек ввода на надколеннике, при этом винты проводят под максимально близком к перпендикуляру от плоскости остеотомии бедренной кости; затем связку надколенника сшивают с сухожилиями мышц задней группы бедра.

Выбор типа и размера винтов, диаметр рассверливаемых каналов обусловлены технологией остеосинтеза простых переломов, требующего достижения межотломковой компрессии и абсолютной стабильности [Томас П. Рюди. АО - принципы лечения переломов / Томас П. Рюди, Ричард Э. Бакли, Кристофер Г. Моран. - Вассамедиа, 2013. - Т. 1. - 636 с.].

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показано формирование короткого заднегокожно-фасциального лоскута, на фиг. 2 представлено выполнение остеотомии параллельно чрезнадмыщелковой линии, на фиг. 3 приведена схема фиксации надколенника к опилу бедренной кости двумя винтами: А - схема ампутации (удаляемые участки кости заштрихованы), Б - оставшаяся после опила часть надколенника на переднем лоскуте переносится на опил бедра (указано стрелкой), В - сверлом просверливаются отверстия под винты под острым углом менее 90 градусов, Г - зенкером обрабатывается наружный кортикал надколенника под головки винтов, Д - выполнена фиксация надколенника двумя винтами. На фиг. 4 изображены: А - первичные рентгенограммы, Б - рентгенограммы после экзартикуляции, В - рентгенограммы после операции и внешний вид культи.

Первым этапом дугообразным горизонтальным разрезом выполняют артротомию коленного сустава. Отсекают связку надколенника от верхушки. Надколенник мобилизируют. Далее последовательно пересекают коллатеральные, крестообразные связки и задние отделы капсулы коленного сустава. Прошивают и перевязывают подколенную артерию и сопутствующие вены, усекают большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Отсекают от места фиксации медиальную и латеральную головки икроножных мышц, а затем пересекают кожу задней поверхности коленного сустава, формируя короткий задний кожно-фасциальный лоскут (фиг. 1).

Скелетируют дистальный метаэпифиз бедренной кости и выполняют ее остеотомию на расстоянии 8-10 см проксимальнее щели коленного сустава таким образом, чтобы ее плоскость проходила горизонтально в положении пациента стоя. С этой целью во фронтальной плоскости остеотомия выполняется параллельно чрезнадмыщелковой линии таким образом, чтобы совпасть с анатомическим дистальным феморолатеральным углом, а в сагиттальной плоскости - перпендикулярно анатомической оси бедренной кости (фиг. 2).

На фиг. 2 приведена схема анатомической и механической осей бедренной кости.

На фиг. 2 приняты следующие обозначения:

1 - бедренная кость

2 - надколенник

3 - большеберцовая кость

7- ось бедренной кости

8 - механическая ось конечности

9 - ось большеберцовой кости

10 - уровень остеотомии (выполнен параллельно чрезнадмыщелковой линии)

11 - анатомический дистальный феморолатеральный угол (АДФЛУ) = 81±2°

12 - анатомический феморотибиальный угол (АФТУ) = 173-175°

13 - анатомический проксимальный медиатибиальный угол (АПМТУ) = 87±3°

14 - анатомический дистальный латеральный тибиальный угол (АДЛТУ) = 89±3°

15 - линия голеностопного сустава

16 - механический дистальный феморолатеральный угол (МДФЛУ) = 87±3°

17 - механический проксимальный медиатибиальный угол (МПМТУ) = 87±3°

18 - механический дистальный латеральный тибиальный угол (МДЛТУ) = 89±3°.

Резецируют суставную поверхность надколенника и осуществляют его транспозицию на торец культи бедренной кости с провизорной транскутанной фиксацией спицей Киршнера. Феморо-пателлярный артродез завершают окончательной фиксацией надколенника двумя кортикальными винтами диаметром 4,5 мм. Для этого через отдельные разрезы длиной 0,5 см над передней поверхностью надколенника сверлом диаметром 3,2 мм формируют два сквозных канала в направлении, максимально близком к перпендикуляру от плоскости остеотомии бедренной кости. Входные отверстия каналов располагаются на передней кортикальной пластинке надколенника, а выходные - соответственно на латеральной и медиальной кортикальной пластинках диафизарной части бедренной кости. Далее при помощи сверла диаметром 4,3 мм осуществляют расширение каналов в надколеннике, а затем зенкером формируют углубления в его передней кортикальной пластинке, предназначенные для погружения головок винтов. Последовательно вводят винты, достигая межотломковой компрессии и абсолютной стабильности (стягивающий винт).

Дренируют, а затем ушивают операционную рану и короткие доступы для введения стягивающих винтов.

Применение данного способа костно-пластической ампутации обеспечивает:

1. Создание длинной культи бедра, обеспечивающей большой и функционально выгодный рычаг для управления протезом;

2. Формирование достаточного рабочего пространства ниже торца культи, необходимого для размещения флексионного и ротационного модулей протеза нижней конечности, а также их расположения на одном уровне с контралатеральным коленным суставом;

3. Возможность создания культи, предназначенной для опорной нагрузки на торцевую часть, что обеспечивает комфортное функциональное протезирование без необходимости опоры приемной гильзы протеза на область седалищного бугра и большого вертела, дискомфорта в связи с упором приемной гильзы в паховую область при наклонах;

4. Возможность раннего лечебно-тренировочного и первично-окончательного протезирования за счет оптимальных условий и сроков формирования бедренно-надколенникового анкилоза.

На фиг. 3 приведена схема фиксации надколенника к опилу бедренной кости двумя винтами: А - схема ампутации (удаляемые участки кости заштрихованы), Б - оставшаяся после опила часть надколенника на переднем лоскуте переносится на опил бедра (указано стрелкой), В - сверлом просверливаются отверстия под винты под острым углом менее 90 градусов, Г - зенкером обрабатывается наружный кортикал надколенника под головки винтов, Д - выполнена фиксация надколенника двумя винтами.

На фиг. 3 приняты следующие обозначения:

1 - бедренная кость

2 - надколенник

3 - большеберцовая кость

4 - просверленные каналы под винты

5 - обработанные зенкером отверстия под головки винтов

6 - проведенные кортикальные стягивающие винты.

Усовершенствованный способ трансфеморальной костно-пластической ампутации производится в пять последовательных этапов. Положение пациента на спине, ампутируемая конечность обескровлена пневматическим турникетом. Первым этапом (фиг. 3А) на уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний (больший) и задний лоскуты. Пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. После надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди. Осциллирующей пилой резецируют хрящевую поверхность надколенника. Затем ампутационным ножом рассекают все ткани задней поверхности коленного сустава. Вторым этапом (фиг. 3Б) скелетируют дистальный метаэпифиз бедренной кости и выполняют ее остеотомию на расстоянии 8-10 см проксимальнее щели коленного сустава таким образом, чтобы ее плоскость проходила горизонтально в положении пациента стоя. С этой целью во фронтальной плоскости остеотомия выполняется параллельно чрезнадмыщелковой линии так, чтобы плоскость остеотомии совпала с анатомическим дистальным феморолатеральным углом, а в сагиттальной плоскости была перпендикулярной анатомической оси бедренной кости. Надколенник вместе с передним лоскутом соединяют с опилом бедра и провизорно фиксируют спицей Киршнера. Связка надколенника сшивается с сухожилиями мышц задней группы бедра.

Третьим этапом (фиг. 3В) через отдельные разрезы длиной 0,5 см над надколенником сверлом диаметром 3,2 мм формируют два сквозных канала в направлении, максимально близком к перпендикуляру от плоскости остеотомии бедренной кости. Входные отверстия каналов располагается на передней кортикальной пластинке надколенника, а выходные - на латеральной и медиальной кортикальной пластинках диафизарной части бедренной кости.

Четвертым этапом при помощи сверла диаметром 4,3 мм осуществляют расширение каналов в надколеннике, а затем зенкером формируют углубления в его передней кортикальной пластинке, предназначенные для погружения головок винтов (фиг. 3Г).

На пятом этапе последовательно вводят кортикальные винты, достигая межотломковой компрессии и абсолютной стабильности (стягивающий винт) (фиг. 3Д). Операция заканчивается дренированием и ушиванием раны культи.

Пример практического использования способа.

Пациент Г. 40 лет, в ходе исполнения служебных обязанностей в ходе СпВО получил минно-взрывное ранение левой голени с обширным дефектом мягких тканей и разрушением диафиза большеберцовой кости на протяжении 15 см. Первичные рентгенограммы представлены на фиг. 4А. При поступлении в клинику военной-травматологии и ортопедии на этап СМП 3 выполнена экзартикуляция на уровне коленного сустава (фиг. 4Б). После стабилизации состояния пациента, нормализации гемодинамических показателей, спустя 2 недели выполнена костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра с применением усовершенствованного способа фиксации надколенника двумя винтами (фиг. 4В). Через 2 недели после операции выполнено удаление послеоперационных швов, пациент осмотрен специалистом по протезированию, взяты мерки приемной гильзы для протеза. Через месяц после операции выполнено первичное протезирование, анатомический и функциональный результат позволил пациенту активизироваться и осуществить первичное протезирование в более ранние сроки, чем при классической операции Гритти-Шимановского, при которой протезирование возможно не ранее чем через 3 месяца после ампутации.

По разработанной методике прооперированы 8 пациентов. У всех получены удовлетворительные анатомические и функциональные результаты.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для проведения костно-пластической трансфеморальной ампутации. На уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний и задний лоскуты. Пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. После надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди, осциллирующей пилой резецируют хрящевую поверхность надколенника. Ампутационным ножом рассекают ткани задней поверхности коленного сустава. Скелетируют дистальный метаэпифиз бедренной кости и выполняют ее остеотомию таким образом, чтобы ее плоскость проходила горизонтально в положении пациента стоя. При этом во фронтальной плоскости остеотомию выполняют параллельно чрезнадмыщелковой линии так, чтобы плоскость остеотомии совпала с анатомическим дистальным феморолатеральным углом, а в сагиттальной плоскости была перпендикулярной анатомической оси бедренной кости, причем уровень остеотомии бедренной кости определяют по отсутствию гофрирования мягких тканей передней поверхности бедра после тестовой транспозиции надколенника на опил. Затем надколенник фиксируют к опилу бедренной кости двумя кортикальными стягивающими винтами диаметром 4,5 мм с частичной резьбой, которые вводят через просверленные сверлами диаметром 3,2 мм и 4,3 мм каналы, намеченные 4,5 мм метчиком в надколеннике и бедренной кости, по направлению надколенник-бедро, с обработкой зенкером под головку винтов точек ввода на надколеннике. Связку надколенника сшивают с сухожилиями мышц задней группы бедра. Способ обеспечивает создание жесткой и стабильной фиксации надколенника, что позволяет приступить к протезированию в кратчайшие сроки после заживления послеоперационной раны за счет создания длинной культи бедра, выступающей в качестве большого и функционально выгодного рычага для управления протезом. 4 ил., 1 пр.

Способ костно-пластической трансфеморальной ампутации, отличающийся тем, что на уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний и задний лоскуты, пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости, после надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди, осциллирующей пилой резецируют хрящевую поверхность надколенника, затем ампутационным ножом рассекают ткани задней поверхности коленного сустава; затем скелетируют дистальный метаэпифиз бедренной кости и выполняют ее остеотомию таким образом, чтобы ее плоскость проходила горизонтально в положении пациента стоя, при этом во фронтальной плоскости остеотомию выполняют параллельно чрезнадмыщелковой линии так, чтобы плоскость остеотомии совпала с анатомическим дистальным феморолатеральным углом, а в сагиттальной плоскости была перпендикулярной анатомической оси бедренной кости, причем уровень остеотомии бедренной кости определяют по отсутствию гофрирования мягких тканей передней поверхности бедра после тестовой транспозиции надколенника на опил; затем надколенник фиксируют к опилу бедренной кости двумя кортикальными стягивающими винтами диаметром 4,5 мм с частичной резьбой, которые вводят через просверленные сверлами диаметром 3,2 мм и 4,3 мм каналы, намеченные 4,5 мм метчиком в надколеннике и бедренной кости, по направлению надколенник-бедро, с обработкой зенкером под головку винтов точек ввода на надколеннике, затем связку надколенника сшивают с сухожилиями мышц задней группы бедра.