АДРЕНОМЕДУЛЛИН ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗАСТОЯ У ИНДИВИДУУМА С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Российский патент 2025 года по МПК G01N33/68 G01N33/74 

Объектом настоящего изобретения является способ:

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности и где в качестве раннего суррогатного маркера застоя используют определение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот.

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой патологическое состояние сердца, которое наступает, когда нарушения структуры или функции сердца снижают его способность поддерживать адекватный для удовлетворения потребностей организма кровоток. Она может вызвать большое множество симптомов, в частности, одышку (SOB) в состоянии покоя или при нагрузке, симптомы задержки жидкости, такие как застой в легких или отек голеностопного сустава и объективные показатели нарушения структуры или функции сердца в состоянии покоя.

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром, характеризуемый комплексом симптомов и признаком, вызванных сердечной дисфункцией. Она является одной из основных причин заболеваемости и смертности в развитых странах, с частотой заболеваемости 1-2%. Сердечную недостаточность можно подразделить на хроническую СН и острую СН. Пациентов с хронической СН можно подразделить на пациентов со стабильной хронической СН, пациентов с ухудшением признаков и симптомов хронической СН и пациентов с острой декомпенсацией хронической СН. Острая сердечная недостаточность (ОСН) определена как быстрое развитие признаков и симптомов сердечной недостаточности, приводящее к необходимости неотложной терапии или госпитализации. ОСН может развиваться как острая СН de novo (впервые выявленная ОСН у пациента без предшествующей сердечной дисфункции) или острая декомпенсация хронической СН. ОСН является основной причиной госпитализации взрослых людей в возрасте старше 65 лет. Несмотря на заметные достижения в прогнозе у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, преимущественно связанные с терапевтическими достижениями за последние несколько десятилетий, и краткосрочные, и отдаленные исходы после госпитализации пациентов вследствие декомпенсированной сердечной недостаточности остаются очень плохими. Почти 25% пациентов, госпитализированных вследствие ОСН, нуждаются в повторной госпитализации в пределах периода 30 суток после выписки из стационара, в то же время более 5 лет после госпитализации проживают <50%. Помимо значительного снижения выживаемости и качества жизни пораженных этим заболеванием пациентов, ОСН оказывает огромную финансовую нагрузку на системы здравоохранения. Общая стоимость услуг по лечению сердечной недостаточности в одних только США в 2012 году оценивалась в 31 миллиард долларов, и большая часть этих расходов связана со стационарным лечением. По прогнозам, эти расходы вырастут до беспрецедентных 70 миллиардов долларов в 2030 году вследствие старения населения.

Сердечная недостаточность охватывает широкий круг пациентов: от пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), как правило, считающейся при ≥50%, также известная как СН с сохраненной ФВ (СНсФВ), до пациентов со сниженной ФВЛЖ, обычно считающейся при <40%, также известная как СН со сниженной ФВ (СНснФВ). Пациенты с ФВЛЖ в диапазоне 40-49% представляют "серую зону", которую определяют как СН с промежуточной ФВ (СНпФВ) (Ponikowski et al. 2016. European Heart Journal 18 (8): 891-975).

Основной целью лечения ОСН в условиях стационара является устранение застоя (другими словами, устранение чрезмерного количества внутри- и внеклеточной жидкости) и облегчение симптомов и признаков застоя. Основной противозастойной терапией при ОСН остаются диуретики, и почти все госпитализированные пациенты получают этот класс лекарственных средств. Отдельным группам пациентов назначают другие классы лекарственных средств, которые увеличивают сердечный выброс и снижают давление наполнения, такие как инотропные препараты и вазодилататоры. Для определенных пациентов, особенно для тех, кто адекватно не отвечает на терапию диуретиками, также можно рассматривать ультрафильтрацию.

Хотя пациенты (как правило) хорошо отвечают на терапию диуретиками, значительную часть пациентов выписывают из стационара без достижения адекватного уровня устранение застоя и нормоволемического статуса (т.е. с остаточным застоем). Преимущественно это связано с тем, что современные подходы к клинической оценке застоя являются неадекватными. Существуют согласующиеся данные, свидетельствующие о том, что наличие остаточного застоя при выписке из стационара ассоциировано с худшими исходами после выписки, в частности, с повторной госпитализацией. Таким образом, существует значительная неудовлетворенная потребность в более точном и надежном суррогатном маркере застоя, который может облегчить принятие объективного и оптимального решения в отношении адекватности достигнутого уровня устранения застоя и сроков выписки из стационара.

Пептид адреномедуллин (ADM) впервые описан в Kitamura et al. (Kitamura et al. 1993. Biochemical and Biophysical Research Communications 192 (2): 553-560) как новый гипотензивный пептид, содержащий 52 аминокислоты, который выделен из феохромоцитомы человека. В том же году также были описаны кДНК, кодирующая пептид-предшественник, содержащий 185 аминокислот, и полная аминокислотная последовательность этого пептида-предшественника. Пептид-предшественник, который в числе прочего содержит на N-конце сигнальную последовательность длиной 21 аминокислоту, обозначают как "препроадреномедуллин" (препро-ADM). Препро-ADM содержит 185 аминокислот. Зрелый ADM-NH₂ приведен в SEQ ID NO:4, а ADM-Gly приведен в SEQ ID NO:5.

Зрелый пептид адреномедуллина представляет собой амидированный пептид (ADM-NH₂), содержащий 52 аминокислоты (SEQ ID No: 4) и содержащий аминокислоты от 95 до 146 препро-ADM, из которого он формируется посредством протеолитического расщепления. До настоящего времени по существу только несколько фрагментов этих пептидных фрагментов, формируемых при расщеплении препро-ADM охарактеризованы более точно, в частности, физиологически активные пептиды адреномедуллин (ADM) и "PAMP", пептид, содержащий 20 аминокислот (22-41), которые следуют за 21 аминокислотами сигнального пептида препро-ADM. Кроме того, для ADM и PAMP выявлены и более подробно исследованы физиологически активные субфрагменты. Открытие и характеристика ADM в 1993 году инициировали интенсивную научно-исследовательскую деятельность и поток публикаций, результаты которых недавно обобщены в разных обзорных публикациях в контексте настоящего описания, в частности, можно указать публикации Takahashi 2001. Peptides 22: 1691; Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711 и Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167.

В проведенных до настоящего времени научных исследованиях в числе прочего выявлено, что ADM можно рассматривать как полифункциональный регуляторный пептид. Он высвобождается в циркуляцию частично в неактивной форме, дополненный глицином (Kitamura et al. 1998. Biochem. Biophys. Res. Commun. 244(2): 551-555). Также существует связывающий белок (Pio et al. 2001. The Journal of Biological Chemistry 276(15): 12292-12300), который специфичен к ADM и, возможно, сходным образом модулирует действие ADM.

То физиологическое действие ADM, а также PAMP, которое имело основное значение в исследованиях до настоящего времени, являлось действием, влияющим на артериальное давление. Таким образом, ADM является эффективным вазодилататором.

Кроме того выявлено, что указанный выше дополнительный физиологически активный пептид PAMP, формируемый из препро-ADM также демонстрирует гипотензивное действие, даже если его механизм действия, по-видимому, отличается от механизма действия ADM (Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711; Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167; Kuwasako et al. 1997. FEBS Lett 414(1): 105-110; Kuwasaki et al. 1999. Ann. Clin. Biochem. 36: 622-628; Tsuruda et al. 2001. Life Sci. 69(2): 239-245; Kangawa et al. EP 0 622 458).

Кроме того, выявлено, что концентрации ADM, которые можно измерять в кровотоке и других биологических жидкостях, в ряде патологических состояний значительно превышают концентрации, выявляемые у здоровых контрольных индивидуумов. Таким образом, уровень ADM у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, заболеваниями почек, гипертензией, сахарным диабетом, острой фазой шока и при сепсисе и септическом шоке является значимо более высоким, хотя и в разной степени. Концентрации PAMP при некоторых из указанных патологических состояний также являются повышенными, но уровни в плазме относительно ADM являются сниженными (Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711).

Кроме того, известно, что при сепсисе или при септическом шоке можно наблюдать необычно высокие концентрации ADM (Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711; Hirata et al. 1996. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81(4): 1449-1453; Ehlenz et al.1997. Exp Clin Endocrinol Diabetes 105: 156-162; Tomoda et al. 2001. Peptides 22: 1783-1794; Ueda et al. 1999 Am. J. Respir. Crit. Care Med.160: 132-136; Wang et al. 2001. Peptides 22: 1835-1840). Эти сведения связаны с типичными гемодинамическими изменениями, которые известны как типичные явления в течении заболеваний у пациентов с сепсисом и другими тяжелыми синдромами, например, такими как SIRS. Адреномедуллин играет основные роли при развитии сепсиса (Wang, Shock 1998, 10(5):383-384; Wang et al. 1998. Archives of surgery 133(12): 1298-1304) и при различных острых и хронических заболеваниях (Parlapiano et al. 1999. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 3:53-61; Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167).

Описано несколько способов измерения уровней ADM в циркуляции: прямой или опосредованный ADM посредством определения более стабильного фрагмента его собственного пептид-предшественник. Недавно опубликован способ, где описан анализ с измерением циркулирующего зрелого ADM (Marino et al. 2014. Crit Care 18: R34).

Описаны другие способы количественного определения фрагментов, происходящих из предшественника ADM, например, определение MR-про-ADM (Morgenthaler et al. 2005. Clin Chem 51(10):1823-9), PAMP (Washimine et al. 1994. Biochem Biophys Res Commun 202(2):1081-7) и CT-про-ADM (EP 2111552). Доступен коммерческий гомогенный иммунофлуоресцентный анализ с разрешением во времени для определения MR-про-ADM в плазме на полностью автоматизированной системе (BRAHMS MR-proADM KRYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Germany) (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42(7-8):725-8). Так как эти пептиды образуются в стехиометрическом отношении из одного и того же предшественника, их уровни в плазме в определенной степени коррелируют.

У пациентов с сердечной недостаточностью повышаются концентрации ADM в плазме и коррелируют с тяжестью заболевания (Hirayama et al. 1999. J. Endocrinol 160: 297-303; Yu et al. 2001. Heart 86: 155-160). Высокий уровень ADM в плазме у этих индивидуумов является независимым отрицательным прогностическим индикатором (Poyner et al. 2002. Pharmacol Rev 54: 233-246).

В нескольких исследованиях изучали роль MR-про-ADM при сердечной недостаточности. В исследовании BACH (Maisel et al. 2010. J. Am. Coll. Cardiol. 55: 2062-2076) MR-про-ADM являлся мощным прогностическим фактором гибели в течение 90 суток, усиливая прогностическую значимость помимо натрийуретических пептидов. Более поздние данные из исследования PRIDE (Shah et al. 2012. Eur. Heart J. 33: 2197-2205) подтвердили потенциальную прогностическую роль MR-про-ADM; у пациентов лучшей площадью под кривой (AUC) в отношении смертности в течение 1 года являлась AUC для MR-про-ADM. Подобным образом, уровни MR-про-ADM у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (CHF) жестко коррелировали с тяжестью заболевания, а повышенные уровни пептида были жестко ассоциированы с повышенным риском гибели в течение 12 месяцев последующего наблюдения (van Haehling et al. 2010. European Journal of Heart Failure 12: 484-491; Adlbrecht et al. 2009. European Journal of Heart Failure 11: 361-366).

MR-про-ADM исследовали при лечении пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (Boyer et al. 2012. Congest Heart Fail 18 (2): 91-97): у пациентов с тенденцией повышения уровней MR-про-ADM при интенсивной терапии получали результаты, ассоциированные с постоянным застоем. В течение период 12-24 часа после терапии у пациентов с повышением уровня MR-про-ADM усиливался периферический отек. Kaiser et al. определяли MR-про-ADM у пациентов с одножелудочковым сердцем (Kaiser et al. 2014. Europ. J. Heart Failure 16: 1082-1088). У пациентов с неработоспособным кругом Фонтана (с наблюдаемыми асцитом и периферическим отеком) выявляли значительно более высокие уровни по сравнению с пациентами без круга Фонтена. Кроме того, Айзенхут строил предположения о возможности снижения тяжести и выраженности альвеолярного отека при пневмонии и сепсисе посредством лечения, приводящего к снижению уровня адреномедуллина. (Eisenhut 2006. Crit. Care 10: 418).

Неожиданно в настоящем изобретении выявлено, что проадреномедуллин или его фрагменты представляют собой ранний и точный суррогатный маркер застоя в условиях сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности, конкретно, у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или у индивидуума с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности.

Объектом настоящего изобретения является способ:

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, включающий:

• Определение уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в биологической жидкости, полученной у указанного индивидуума; и

a) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с выраженностью застоя у указанного индивидуума или диагностику застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или выраженности застоя или,

b) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с необходимостью или успешностью терапии или вмешательства при застое у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства при застое, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства при застое, или

c) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

d) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

Тяжесть застоя, выраженность застоя, степень застоя, градацию застоя и т.п. на всем протяжении настоящей заявки используют как синонимы.

Зрелый ADM, био-ADM и ADM-NH₂ на всем протяжении настоящей заявки используют как синонимы, и они представляют собой молекулу в соответствии с SEQ ID NO:4.

Терапию или вмешательство при застое у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, и/или у индивидуума с сердечной недостаточностью, обнаруживающей прогрессирование признаков, и/или у индивидуум с симптомами сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности можно выбирать из группы, включающей введение диуретиков, введение инотропных препаратов, введение вазодилататоров, проведение ультрафильтрации, в частности, введение диуретиков.

Проадреномедуллин или его фрагменты представляют собой ранний, количественный и точный суррогатный маркер застоя в условиях острой сердечной недостаточности и сердечной недостаточности, в частности, у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, и/или у индивидуума с сердечной недостаточностью, обнаруживающей прогрессирование признаков, и/или у индивидуума с симптомами сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности. Ранний и точный суррогатный маркер застоя в условиях острой сердечной недостаточности или сердечной недостаточности означает, что его концентрация и/или уровень иммунореактивности отражает выраженность застоя, в частности, фактическую выраженность застоя.

На всем протяжении описания индивидуум представляет собой индивидуума с острой сердечной недостаточностью, и/или индивидуума с сердечной недостаточностью, обнаруживающей прогрессирование признаков, и/или индивидуума с симптомами сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности. В одном из конкретных аспектов изобретения указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН или острую декомпенсированную СН. В другом конкретном аспекте изобретения указанный индивидуум страдает острой декомпенсированной хронической СН или прогрессирующие признаки/симптомы хронической сердечной недостаточности. В одном из конкретных аспектов изобретения указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, в частности, впервые выявленной ОСН.

Термин "острая" используют для обозначения быстрого начала и для описания обострившейся или декомпенсированной сердечной недостаточности, в отношении приступов, при которых пациента можно охарактеризовать, как пациента с изменением признаков и симптомов сердечной недостаточности, приводящим к необходимости неотложной терапии или госпитализации.

Термин "хроническая" относится к большой длительности. Хроническая сердечная недостаточность представляет собой длительное состояние, как правило, остающееся стабильным при лечении симптомов (стабильная хроническая СН).

Стабильная хроническая СН характеризуется:

(i) наличием структурной или функциональной недостаточности сердца, которые ухудшают его способность поддерживать достаточный кровоток для удовлетворения потребностей организма,

(ii) отсутствием объемной перегрузки (проявляемой легочным и/или системным застоем) и/или выраженного снижения сердечного выброса (проявляемого пониженным давлением, почечной недостаточностью и/ или шоковым синдромом),

и при этом пациент не нуждается в неотложной терапии или регуляции терапии и не нуждается в госпитализации.

Хроническая СН с ухудшением признаков и симптомов характеризуется:

(i) наличием структурной или функциональной недостаточности сердца, которые ухудшают его способность поддерживать достаточный кровоток для удовлетворения потребностей организма,

(ii) объемной перегрузкой (проявляемой легочным и/или системным застоем) и/или выраженным снижением сердечного выброса (проявляемого пониженным давлением, почечной недостаточностью и/или шоковым синдромом)

и при этом пациент не нуждается в неотложной терапии и не нуждается в госпитализации, но существует необходимость регуляции терапии.

Хроническая сердечная недостаточность также может становиться декомпенсированной (что обозначают как острая декомпенсированная сердечная недостаточность или острая декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность), что чаще всего является результатом интеркуррентного заболевания (такого как пневмония), инфаркта миокарда, аритмии, неконтролируемой гипертензии или неспособности пациента поддерживать ограничение жидкости, диету или прием лекарственных средств. После лечения пациенты с острой декомпенсированной хронической СН могут возвращаться в стабильный хронический компенсированный статус (стабильную хроническую СН).

Впервые выявленная острая СН и острая декомпенсированная хроническ СН характеризуются:

(i) наличием структурной или функциональной недостаточности сердца, которые ухудшают его способность поддерживать достаточный кровоток для удовлетворения потребностей организма,

(ii) объемной перегрузкой (проявляемой легочным и/или системным застоем) и/или выраженным снижением сердечного выброса (проявляемого пониженным давлением, почечной недостаточностью и/или шоковым синдромом)

и при этом пациент нуждается в неотложной терапии или регуляции терапии и нуждается в госпитализации.

Острая СН Хроническая СН Впервые выявленная ОСН Острая декомпенсированная СН=острая декомпенсированная хроническая СН Ухудшение признаков/симптомов хронической СН Стабильная хроническая СН

Приведенные выше определения острой сердечной недостаточности, которая представляют собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или ухудшение признаков/симптомов хронической сердечной недостаточности, находятся в соответствии с Voors et al., European Journal of Heart Failure (2016), 18, 716-726.

Застой при СН определяют как высокое диастолическое давление левого желудочка, ассоциированное с признаками и симптомами СН, такими как одышка, хрипы и/или отек. Эти признаки и симптомы, связанные с застоем, являются основными основаниями для связанной с СН госпитализацией.

Хотя устранение застоя (и связанных с ними признаков/симптомов) и достижение эуволемического статуса остаются основной целью негоспитальной терапии ОСН, стандартного алгоритма или клинического средства для оценки застойных явлений не существует. Текущая практика в отношении клинической оценки застоя основывается на признаках и симптомах. В качестве суррогатных признаков застоя используют данные физического обследования, такие как повышенное давление в яремной вене (JVP), периферический отек, ортопноэ, сердечный тон S3 и гепатомегалия или рентгенологические исследования грудной клетки, такие как кардиомегалия и интерстициальный/альвеолярный отек. Следует отметить, что, кроме тщательно выполненного определения JVP, прогностическая ценность этих параметров для выявления застоя является от небольшой до умеренной. Существует высокая неудовлетворенная необходимость в надежном и точном суррогатном маркере застоя. Существует высокая и неудовлетворенная медицинская необходимость в количественных и качественных определении, прогнозе, оценке и/или мониторинге застоя и устранения застоя. Существует необходимость в определении, прогнозе, оценке и/или мониторинге выраженности застоя, то есть градации застоя.

Таким образом, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

a) количественную и качественную диагностику застоя у индивидуума и оценку или мониторинг выраженности застоя у индивидуума,

b) прогноз, или определение, или мониторинг необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноз, или определение, или мониторинг успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноз устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценку устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценку решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, и/или индивидуумом с сердечной недостаточностью, обнаруживающей прогрессирование признаков, и/или индивидуумом с симптомами сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности посредством использования проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в качестве раннего суррогатного маркера застоя, как подробно описано в настоящем изобретении.

В частности, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

количественную и качественную диагностику застоя у индивидуума и оценку или мониторинг выраженности застоя у индивидуума, где указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где у указанного индивидуума выявлена хроническая сердечная недостаточность с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где в качестве раннего суррогатного маркера застоя проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют, как подробно описано в настоящем изобретении. В частности, указанные проадреномедуллин или фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6, предпочтительно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, более предпочтительно - зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

В частности, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

прогноз или определение или мониторинг необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума, где указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где у указанного индивидуума выявлена хроническая сердечная недостаточность с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, как подробно описано в настоящем изобретении. В частности, указанные проадреномедуллин или фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6, предпочтительно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, более предпочтительно - зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

В частности, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

прогноз устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума, где указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где у указанного индивидуума выявлена хроническая сердечная недостаточность с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, как подробно описано в настоящем изобретении. В частности, указанные проадреномедуллин или фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6, предпочтительно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, более предпочтительно - зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

В частности, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

оценку устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума, где указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где у указанного индивидуума выявлена хроническая сердечная недостаточность с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, как подробно описано в настоящем изобретении. В частности, указанные проадреномедуллин или фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6, предпочтительно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, более предпочтительно - зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

В частности, способы по настоящему изобретению во всех вариантах осуществления изобретения обеспечивают

оценку решение о выписке индивидуума из стационара, где указанный индивидуум страдает острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где у указанного индивидуума выявлена хроническая сердечная недостаточность с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, как подробно описано в настоящем изобретении. В частности, указанные проадреномедуллин или фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6, предпочтительно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, более предпочтительно - зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

По настоящему изобретению выраженность застоя можно выражать в виде градации тяжести застоя, и она определена, как описано ниже. Однако специалисту в данной области известно, что выраженность застоя можно выражать другими шкалами или показателями, например, такими как показатель, используемый в Ambrosy et al. (Ambrosy et al. 2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843).

Как указано ранее, прогностическая ценность клинических суррогатных признаков для детекции застоя является менее чем оптимальной. При анализе в одном из примеров, представленном в настоящем изобретении (исследование PROTECT), авторы для увеличения точности комбинировали три из наиболее значимых клинических суррогатных признаков застоя (т.е. JVP, периферический отек и ортопноэ) и разработали комбинированную шкалу клинического застоя (CCS) с использованием представленной ниже схемы:

Параметр 0 1 2 3 Периферический отек 0 Лодыжки Ниже колен Выше колен Ортопноэ 0 подушек 1 подушка 2 подушки 3 подушек JVP <6 см 6-10 см >10 см -

Затем по каждому из этих трех параметров был добавлен показатель с получением комбинированной шкалы застоя, которая варьировалась от 0 до 8.

Затем для градации тяжести застоя использовали следующий алгоритм:

CCS=0, отсутствие клинического застоя

CCS 1-3, слабовыраженный клинический застой

CCS 4-5, умеренный клинический застой

CCS ≥6, тяжелый клинический застой

При анализе в другом примере, приведенном в настоящем изобретении (исследование BIOSTAT), авторы описали градацию застоя по уровню периферического отека (в порядке возрастания тяжести: отсутствие, лодыжки, ниже колен, выше колен). В то время как PROTECT является выбранной по всему миру группой пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, включенной в рандомизированное контролируемое клиническое испытание действия ролофиллина по сравнению с плацебо, BIOSTAT-CHF состоит из 2 групп европейских пациентов с признаками и/или симптомами ухудшения сердечной недостаточности: приблизительно 2/3 были госпитализированными пациентами и 1/3 наблюдалась в амбулаторных условиях.

Как указано выше, отеки можно классифицировать множеством различных способов. Специалисту в данной области известно, что степень выраженности застоя можно выражать другими шкалами или суррогатными признаками. Клиническую классификацию можно основывать на физическом осмотре у постели, с выявлением клинических симптомов/признаков застоя ("мокрый" или "сухой", если присутствует, или отсутствует) и/или периферической гипоперфузии ("холодный" или "теплый", если присутствует, или отсутствует) (см. Ponikowski et al. 2016. Eur Heart J. ehw128). Комбинация этих вариантов определяет четыре группы: теплый и влажный (хорошая перфузия и отек) - представлено чаще всего; холодный и влажный (гипоперфузия и застой); холодный и сухой (гипоперфузия без застоя) и теплый и сухой (компенсированный, хорошая перфузия без застоя). Эта классификация может быть полезна для направления терапии на начальном этапе и несет прогностическую информацию.

Как правило, симптомы и признаки ОСН отражают избыток жидкости (застой в легких и/или периферический отек) или, менее часто, сниженный сердечный выброс с периферической гипоперфузией. Пригодным тестом для диагностики ОСН может являться рентгенография грудной клетки. Наиболее характерными признаками ОСН являются легочный венозный застой, плевральный выпот, интерстициальный или альвеолярный отек и кардиомегалия, хотя у 20% пациентов с ОСН рентгенография грудной клетки находится близко к норме.

Симптомы/признаки застоя (левостороннего) определены как ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, легочные хрипы (билатеральные), периферический отек (билатеральный). Симптомы/признаки застоя (правостороннего) определены как расширение яремной вены, периферическ отек (билатеральный), застойная гепатомегалия, печеночно-яремный рефлекс, асцит, симптомы кишечного застоя (для обзора см. таблицу 12.2 в Ponikowski et al. 2016. Eur. Heart J. ehw128).

Отек представляет собой накопление жидкости в межклеточной ткань, которое является результатом аномального проникновения в объем межклеточной жидкости. Количество жидкости между интерстициальным и внутрисосудистыми пространствами регулируется градиентом гидростатического давления в капиллярах и градиентом осмотического давления в направлении перпендикулярно капиллярам (Trayes et al. 2013. Am. Fam. Physician 88(2):102-110). Накопление жидкости происходит, когда локальное или системное состояния нарушают это равновесие, что приводит к увеличенному гидростатическому давлению в капиллярах, увеличенному объему плазмы, сниженному онкотическому давлению плазмы (гипоальбуминемия), повышенной проницаемости капилляров или лимфатической обструкции.

Клинически отек проявляется в виде опухания: количество межклеточной жидкости определяется балансом гомеостаза жидкости, а увеличенная секреция жидкости в интерстициальную ткань или ухудшение удаления жидкости может вызывать отек. При сердечной недостаточности происходит повышение гидростатического давления. Причины отеков, которые являются генерализованными по всему организму, могут вызывать отеки во многих органах и на периферии. Например, тяжелая сердечная недостаточность может вызывать отек легких, плевральный выпот, асцит и периферический отек.

Отек легких представляет собой накопление жидкости в воздушных путях и паренхиме легких. Это приводит к нарушению газообмена и может вызывать дыхательную недостаточность. Это происходит вследствие неспособности левого желудочка сердца адекватно удалять кровь из легочного круга кровообращения ("кардиогенный отек легких") или повреждения паренхимы легкого или сосудистой системы легкого ("некардиогенный отек легких") (Ware and Matthay 2005. N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788-96). Лечение сфокусировано на трех аспекты: во-первых, улучшение дыхательной функции, во-вторых, лечение исходной причины и в-третьих предотвращение дальнейшего повреждения легких. Отек легких, особенно острый, может приводить к летальной недостаточности дыхания или остановке сердца вследствие гипоксии. Это является основной характеристикой застойной сердечной недостаточности.

Генерализованным симптомом отека легких является затрудненное дыхание, но он также может включать кровохаркание (как правило, выглядящее как розовая, пенистая мокрота), повышенное потоотделение, тревожность и бледность кожи. Одышка может проявляться в виде ортопноэ (неспособность лечь ровно из-за одышки) и/или пароксизмальной ночной одышки (эпизоды тяжелой внезапной одышки ночью). Они представляют собой часто выявляемые симптомы хронического отека легких вследствие недостаточности левого желудочка. Развитие отека легких может быть связано с симптомами и признаками "избытка жидкости"; он представляет собой неспецифический термин для описания проявлений недостаточности левого желудочка в остальном организме и включает периферические отеки (отеки ног, как правило, разновидности "вдавлений", когда кожа медленно возвращается к нормальному состоянию при надавливании), повышенное давление в яремной вене и гепатомегалия, когда печень увеличена и может быть болезненной или даже пульсировать. Другие признаки включают хрипы в конце вдоха (звуки, слышимые в конце глубокого вдоха) при аускультации и наличие третьего тона сердца.

В настоящем изобретении продемонстрировано, что проадреномедуллин или его фрагменты ассоциированы с тяжестью застоя и степенью отека, и являются прогностическими в отношении устранения застоя и применяемой дозы диуретиков.

В одном из аспектов настоящего изобретения остаточный застой определен как CCS ≥2 на основе JVP, ортопноэ и оценок отека на сутки 7.

В одном из аспектов настоящего изобретения устранение застоя определено любым из следующих трех принятых в настоящее время в данной области маркеров, отдельно или в комбинации:

Реакция на диуретики: определяемая как потеря массы на сутки 4 на 40 мг дозы диуретика.

Гемоконцентрация: кодируемая как 0 (если на сутки 4 наблюдают снижение или отсутствие изменений уровней гемоглобина по сравнению с исходным уровнем) или 1 (если на сутки 4 наблюдают увеличение уровней гемоглобина по сравнению с исходным уровнем).

Значительный остаточный застой: определяемый как CCS ≥2 на основе JVP, ортопноэ и оценки отека на сутки 7.

Объектом настоящего изобретения является способ:

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, и/или индивидуумом с сердечной недостаточностью, обнаруживающей прогрессирование признаков, и/или индивидуумом с симптомами сердечной недостаточности или острой сердечной недостаточности, посредством использования проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в качестве раннего суррогатного маркера застоя, включающий:

Определение уровня иммунореактивного анализируемого вещества в биологической жидкости, полученной у указанного индивидуума, посредством использования по меньшей мере одного связывающего средства, которое связывается с областью в аминокислотной последовательности проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот; и

a) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с выраженностью застоя у указанного индивидуума или диагностику застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или выраженности застоя или,

b) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с необходимостью или успешностью терапии или вмешательства при застое у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства при застое, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства при застое или,

c) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или,

d) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

Из примеров можно видеть, что исходные уровни проадреномедуллина или его фрагментов, в частности, ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, обеспечивают независимый прогноз значительного остаточного застоя, например, на сутки 7, реакцию на диуретики, например, на сутки 4, и гемоконцентрацию, например, на сутки 4. Существует очень мало исходных клинических переменных или биомаркеров, ассоциированных с тяжестью застоя на исходном уровне, и проадреномедуллин или его фрагменты, в частности, ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, по-видимому, являются самым мощными. Проадреномедуллин или его фрагменты, в частности, ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, сильно ассоциированы с тяжестью клинического застоя на исходном уровне и обеспечивает независимый прогноз наличия значительного остаточного застоя, например, на сутки 7. Данные убедительно подтверждают мнение, что проадреномедуллин или его фрагменты, в частности, ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, являются надежным, количественным и ранним суррогатным маркером застоя. Это является многообещающим открытием, учитывая, что существует высокая неудовлетворенная медицинская необходимость в точном и надежном способе оценки застоя у пациентов с ОСН, в частности для определения наличия остаточного застоя перед выпиской. По настоящему изобретению проадреномедуллин или его фрагмент, в частности, ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, можно использовать для определения наличия остаточного застоя перед выпиской.

Объектом настоящего изобретения является способ, где указанная степень застоя выражена в виде шкалы застоя, в частности, шкалы клинического застоя.

Объектом настоящего изобретения является способ, где указанные индивидуумы стратифицированы:

a) на группы по градациям застоя или,

b) на нереагирующих и/или реагирующих и/или плохо реагирующих на терапию или вмешательство при застое или,

c) на группы с устранением застоя или на группы с остаточным застоем после терапии или вмешательства при застое.

Объектом настоящего изобретения является способ, где указанные индивидуумы стратифицированы на группы пациентов, где одна группа включает пациентов с необходимостью терапии, а другая группа включает пациент с отсутствием необходимости терапии.

Ранее, наряду с другими в качестве маркеров застоя рассматривались маркеры BNP и про-BNP. Неожиданно, биомаркер проадреномедуллин или его соответствующие фрагменты по настоящему изобретению намного превосходят любой другой клинический или биохимический параметр, используемый до настоящего времени в качестве маркера застоя. Это показано, например, Kremer et al. European Journal of Heart Failure (2017) 19 (Suppl S1) 5-601. Kremer et al. исследовали потенциальную роль био-ADM, биомаркера, представляющего биологически активный адреномедуллин, в качестве потенциального маркера застоя при ОДСН и оценивали добавленную прогностическую значимость в добавление к клинически определенному застою. Био-ADM оценивали на исходном уровне, на сутки 2 и 7 у 1562 пациентов с определенным ОДСН. Клинический застой оценивали с использованием комбинированной шкалы клинического застоя (CCS), включающей отек, ортопноэ и расширение яремной вены. Его сравнивали с другими клиническими и биохимическими параметрами, включая BNP. Среди большого количества клинических и биохимических параметров био-ADM являлся наиболее сильным прогностическим фактором клинически определенного застоя. Уровни био-ADM, но не уровни BNP, на исходном уровне, были сильно и независимо ассоциированы с наличием значительного остаточного застоя на сутки 7. У пациентов с остаточным застоем на сутки 7 уровни био-ADM оставались высокими, тогда как уровни BNP снижались. Био-ADM, но не BNP, в дополнение к клинически определенному застою являлся сильным независимым прогностическим фактором повторной госпитализации через 60 суток вследствие сердечной недостаточности. Таким образом, авторы сделали заключение, что био-ADM повышен у пациентов с ОДСН и является многообещающим маркером (остаточного) застоя у пациентов с определенной ОДСН. Био-ADM являлся сильным и независимым прогностическим фактором повторной госпитализации ранний после выписки.

В конкретном варианте осуществления изобретения указанный про-ADM и/или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот выбраны из группы, включающей:

SEQ ID NO:1 (про-ADM): 164 аминокислоты (22-185 препро-ADM)

ARLDVASEF RKKWNKWALS RGKRELRMSS SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RVKRYRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYGRRR RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL

SEQ ID NO:2 (N-концевой пептид из 20 аминокислот проадреномедуллина, PAMP): аминокислоты 22-41 препро-ADM

ARLDVASEF RKKWNKWALS R

SEQ ID NO:3 (срединная область проадреномедуллина, MR-про-ADM): аминокислоты 45-92 препро-ADM

ELRMSS SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RV

SEQ ID NO:4 (зрелый адреномедуллин (зрелый ADM); амидированный ADM; био-ADM; hADM): аминокислоты 95-146-CONH₂

YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGY-CONH₂

SEQ ID NO:5 (адреномедуллин 1-52-Gly (ADM 1-52-Gly)): аминокислоты 95-147 препро-ADM

YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYG

SEQ ID NO:6 (C-концевой проадреномедуллин, CT-про-ADM): аминокислоты 148-185 препро-ADM

RRR RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL

В конкретном варианте осуществления изобретения указанный про-ADM и/или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот выбраны из группы, включающей зрелый ADM-NH₂ (SEQ ID NO:4), ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO:5), MR-про-ADM (SEQ ID NO:3) и CT-про-ADM (SEQ ID NO:6).

В конкретном варианте осуществления изобретения определяют уровень иммунореактивности зрелого ADM-NH₂ (SEQ ID NO:4) и/или ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO:5), или уровень иммунореактивности MR-про-ADM (SEQ ID NO:3), или уровень иммунореактивности CT-про-ADM (SEQ ID NO:6) и находят корреляцию с необходимостью терапии или вмешательства у указанного пациента, где указанный пациент определен как пациент с такой необходимостью, если уровень иммунореактивности зрелого ADM-NH₂ (SEQ ID NO:4) и/или ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO:5), или уровень иммунореактивности MR-про-ADM (SEQ ID NO:3), или уровень иммунореактивности CT-про-ADM (SEQ ID NO:6) в биологической жидкости указанного индивидуума превышает пороговое значение.

В конкретном варианте осуществления изобретения уровень про-ADM и/или его фрагментов определяют посредством использования по меньшей мере одного связывающего средства, выбранного из группы: связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в приводимой ниже последовательности зрелого ADM-NH₂ (SEQ ID NO:4) и/или ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO:5), и второго связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в последовательности зрелого ADM-NH₂ (SEQ ID NO:4) и/или ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO:5).

В конкретном варианте осуществления изобретения уровень про-ADM и/или его фрагментов определяют посредством использования по меньшей мере одного связывающего средства, выбранного из группы: связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в последовательности MR-про-ADM (SEQ ID NO:3), и второго связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в последовательности MR-про-ADM (SEQ ID NO:3).

В конкретном варианте осуществления изобретения уровень про-ADM и/или его фрагментов определяют посредством использования по меньшей мере одного связывающего средства, выбранного из группы: связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в последовательности CT-про-ADM (SEQ ID NO:6), и второго связывающего средства, которое связывается с областью, содержащейся в последовательности CT-про-ADM (SEQ ID NO:6).

Объектом изобретения в конкретном варианте осуществления настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где указанный фрагмент можно выбирать из MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3 или зрелого ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

Объектом настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где уровень проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот определяют посредством использования связывающего проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот средства.

Объектом настоящего изобретения является способ, по настоящему изобретению, где связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело, фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающийся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот.

Жидкость организма по настоящему изобретению в одном конкретном варианте осуществления представляет собой образец крови. Образец крови можно выбирать из группы, включающей цельную кровь, сыворотку и плазму. В конкретном варианте осуществления изобретения указанный образец выбран из группы, включающей плазму с цитратом, плазму с гепарином и плазму с ЭДТА человека.

Объектом настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где указанное определение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот у одного пациента проводят более одного раза.

Объектом настоящего изобретения является способ, где образец получают при поступлении в стационар или перед выпиской из стационара.

Объектом настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где указанный мониторинг проводят для оценки реакции указанного индивидуума на предпринимаемые профилактические и/или терапевтические меры.

Объектом настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где указанный способ используют для стратификации указанных индивидуумов на группы по градации застоя.

Объектом настоящего изобретения является способ по настоящему изобретению, где определяют корреляцию указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с риском смерти или неблагоприятных побочных явлений у индивидуума с острой сердечной недостаточностью или сердечной недостаточностью, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении увеличенного риска смерти или неблагоприятных побочных явлений.

В конкретном варианте осуществления изобретения анализ используют для определения уровня про-ADM и/или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, где чувствительность указанного анализа позволяет определять количество зрелого ADM-NH₂ здоровых индивидуумов и составляет <70 пг/мл, предпочтительно <40 пг/мл и более предпочтительно <10 пг/мл.

В конкретном варианте осуществления изобретения анализ используют для определения уровня про-ADM и/или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, где чувствительность указанного анализа позволяет определять количество MR-про-ADM здоровых индивидуумов и составляет <0,5 нмоль/л, предпочтительно <0,4 нмоль/л и более предпочтительно <0,2 нмоль/л.

В конкретном варианте осуществления изобретения анализ используют для определения уровня про-ADM и/или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, где чувствительность указанного анализа позволяет определять количество CT-про-ADM здоровых индивидуумов и составляет <100 пмоль/л, предпочтительно < 75 пмоль/л и более предпочтительно < 50 пмоль/л.

В конкретном варианте осуществления изобретения указанное связывающее средство демонстрирует аффинность связывания с про-ADM и/или его фрагментами по меньшей мере 10⁷ M^-1, предпочтительно 10⁸ M^-1, предпочтительно аффинность составляет более 10⁹ M^-1, наиболее предпочтительно - более 10¹⁰ M^-1. Специалисту в данной области известно, что более низкую аффинность можно компенсировать, применяя более высокие дозы соединений и эта мера не ведет в выходу за рамки изобретения.

Для определения аффинности антител к адреномедуллину определяли кинетику связывания адреномедуллина с иммобилизованным антителом посредством поверхностного плазмонного резонанса без метки с использованием системы Biacore 2000 (GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Germany). Обратимую иммобилизацию антител проводили с использованием антитела к Fc мыши, с высокой плотностью ковалентно связанного с поверхностью сенсора CM5 по инструкциям производителя (набор захватывающих антител мыши; GE Healthcare) (Lorenz et al. 2011. Antimicrob Agents Chemother. 55 (1): 165-173).

В конкретном варианте осуществления изобретения указанное связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело или фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающиеся с про-ADM и/или его фрагментами.

В конкретном варианте осуществления изобретения анализ используют для определения уровня про-ADM и/или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, где такой анализ представляет собой сэндвич-анализ, предпочтительно полностью автоматизированный анализ.

В одном из вариантов осуществления изобретения он может представлять собой так называемый POC-тест (пункт оказания помощи), который представляет собой технологию тестирования, позволяющую проводить тестирование в пределах периода менее 1 часа от пациента без необходимости в полностью автоматизированной системе анализа. Одним из примером этой технологии является технология иммунохроматографического тестирования.

В одном из вариантов осуществления изобретения такой анализ представляет собой иммунологический сэндвич-анализ с использованием технологии детекции любого вида, включая, но не ограничиваясь, ферментную метку, хемилюминесцентную метку, электрохемилюминесцентную метку, предпочтительно полностью автоматизированный анализ. В одном из вариантов осуществления изобретения такой анализ представляет собой сэндвич-анализ с ферментной меткой. Примеры автоматизированного или полностью автоматизированного анализа включают анализы, которые можно использовать в одной из следующих систем: Roche Elecsys®, Abbott Architect®, Siemens Centauer®, Brahms Kryptor®, BiomerieuxVidas®, Alere Triage®.

Для анализов и способов по настоящему изобретению известно и можно использовать множество иммунологических анализов, оно включает: радиоиммунологические анализы ("RIA"), гомогенные иммунологические анализы с ферментативным усилением ("EMIT"), твердофазные иммуноферментные анализы ("ELISA"), иммунологический анализ с реактивацией апофермента ("ARIS"), иммунологические анализы на тест-полосках и иммунохроматографические анализы.

В конкретном варианте осуществления изобретения по меньшей мере одно из двух указанных связывающих средств является меченым для обеспечения возможности детекции.

Предпочтительные способы детекции включают иммунологические анализы в различных форматах, например, таких как радиоиммунологический анализ (RIA), хемилюминесцентные и флуоресцентные иммунологические анализы, Иммуноферментные анализы (ELISA), матрицы на основе гранул Luminex, анализы на микропанели белков и форматы быстрых тестов, например, такие как тесты на иммунохроматографических полосках.

В предпочтительном варианте осуществления указанная метка выбрана из группы, включающей хемилюминесцентную метку, ферментную метку, флуоресцентную метку, метку с радиоактивным йодом.

Анализы могут представлять собой гомогенные или гетерогенные анализы, конкурентные и неконкурентные анализы. В одном из вариантов осуществления анализ представляет собой форму сэндвич-анализа, который представляет собой неконкурентный иммунологический анализ, где молекула для детекции и/или количественного определения связывается с первым антителом и со вторым антителом. Первое антитело может быть связано с твердой фазой, например, гранулой, поверхностью лунки или другого контейнера, чипом или полоской, а второе антитело представляет собой антитело, которое является меченным, например, красителем, радиоактивным изотопом или реакционноспособной или каталитически активной молекулой. Затем количество меченого антитела, связывающегося с анализируемым вещество определяют любым подходящим способом. Общий состав и способы, включаемые в "сэндвич-анализы" хорошо разработаны и известны специалисту (The Immunoassay Handbook, Ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford; 3rd ed. (May 2005); Hultschig et al. 2006. Curr Opin Chem Biol. 10 (1):4-10).

В другом варианте осуществления анализ включает две захватывающие молекулы, предпочтительно антитела, которые находятся в виде дисперсий в жидкой реакционной смеси, где первый метящий компонент связывается с первой захватывающей молекулой, где указанный первый метящий компонент является частью метящей системы на основе гашения или амплификации флуоресценции или хемилюминесценции, а второй метящий компонент указанной метящей системы связывается со второй захватывающей молекулой так, что после связывания обеих захватывающих молекул с анализируемым веществом образуется определяемый сигнал, который обеспечивает детекцию формируемых сэндвич-комплексов в растворе, содержащем образец.

В другом варианте осуществления указанная система мечения включает криптаты редкоземельных металлов или хелаты редкоземельных металлов в комбинации с флуоресцентным красителем или хемилюминесцентным красителем, в частности, красителем типа цианина.

В контексте настоящего изобретения основанные на флуоресценции анализы включают использование красителей, которые можно выбирать, например, из группы, включающей FAM (5-или 6-карбоксифлуоресцеин), VIC, NED, флуоресцеин, флуоресцеинизотиоцианат (FITC), IRD-700/800, цианиновые красители, такие как CY3, CY5, CY3.5, CY5.5, Cy7, ксантен, 6-карбокси-2',4',7',4,7-гексахлорфлуоресцеин (HEX), TET, 6-карбокси-4',5'-дихлор-2',7'-диметоксифлуоресцеин (JOE), N,N,N',N'-тетраметил-6-карбоксиродамин (TAMRA), 6-карбокси-X-родамин (ROX), 5-карбоксиродамин-6G (R6G5), 6-карбоксиродамин-6G (RG6), родамин, родамин зеленый, родамин красный, родамин 110, красители BODIPY, такие как BODIPY TMR, орегон зеленый, кумарины, такие как умбеллиферон, бензимиды, такие как Hoechst 33258; фенантридины, такие как техасский красный, якима желтый, Alexa Fluor, PET, бромид этидия, акридиниевые красители, карбазоловые красители, феноксазиновые красители, порфириновые красители, полиметиновые красители и т.п.

В контексте настоящего изобретения основанные на хемилюминесценции анализы включают использование красителей, основанных на физических принципах, описанных для хемилюминесцентных веществ в (Kirk-Othmer, Encyclopedia of chemical technology, 4th ed. 1993. John Wiley & Sons, Vol.15: 518-562, включенных в настоящий документ в качестве ссылки, включая цитаты на страницах 551-562). Предпочтительные хемилюминесцентные красители представляют собой сложные акридиниевые эфиры.

Как указано в настоящем документе, "анализ" или "диагностический анализ" может представлять собой анализ любого типа, применяемый в области диагностики. Такой анализ может основываться на связывании детектируемого анализируемого вещества с одним или несколькими захватывающими зондами с определенной аффинностью. В отношении взаимодействия захватывающих молекул и молекул-мишеней или представляющих интерес молекул, константа аффинности предпочтительно составляет более 10⁸ M^-1.

В контексте настоящего изобретения, "молекулы связывающего средства" представляют собой молекулы, которые можно использовать для связывания молекул-мишеней или представляющих интерес молекул, например, анализируемых веществ (например, в контексте настоящего изобретения ADM-NH₂ и/или про-ADM и его фрагментов) в образце. Таким образом, молекулы связывающего средства должны обладать подходящей для специфического связывания молекул-мишеней или представляющих интерес молекул формой, как пространственной так и в отношении поверхностных характеристик, таких как поверхностный заряд, гидрофобность, гидрофильность, наличие или отсутствие доноров и/или акцепторов Льюиса. Таким образом, связывание может быть опосредовано, например, ионными, ван-дер-ваальсов crbvb, пи-пи-, сигма-пи-, гидрофобными или водородными взаимодействиями или комбинацией двух или более указанных выше взаимодействий между захватывающими молекулами и молекулами-мишенями или представляющими интерес молекулами. Например, в контексте настоящего изобретения молекулы связывающего средства можно выбирать из группы, включающей молекулу нуклеиновой кислоты, молекулу углевода, молекулу ПНК, белок, антитело, пептид или гликопротеин. Предпочтительно молекулы связующего средства представляют собой антитела, включая их фрагменты с достаточной аффинностью к представляющей интерес мишени или молекуле, и включая рекомбинантные антитела или фрагменты рекомбинантных антител, а также химически и/или биохимически модифицированные производные указанных антител или фрагментов, получаемые из варианта цепи длиной не менее 12 аминокислот.

Хемилюминесцентная метка может представлять собой метку сложного акридиниевого эфира, стероидные метки, включая изолюминоловые метки и т.п.

Ферментные метки могут представлять собой лактатдегидрогеназу (LDH), креатинкиназу (CPK), щелочную фосфатазу, аспартатаминотрансферазу (AST), аланинаминотрансферазу (ALT), кислую фосфатазу, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и т.д.

В одном из вариантов осуществления изобретения по меньшей мере одно из двух указанных связывающих средств связано с твердой фазой такой как магнитные частицы и полистироловые поверхности.

В конкретном варианте осуществления изобретения по меньшей мере одно из двух указанных связывающих средств связано с твердой фазой.

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений для плазматического ADM-NH₂, который составляет от 50 до 100 пг/мл, предпочтительно от 60 до 90 пг/мл, наиболее предпочтительным пороговым значением является 70 пг/мл.

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений для плазматического MR-про-ADM, который составляет от 0,5 до 1,5 нмоль/л, предпочтительно от 0,7 до 1 нмоль/л, наиболее предпочтительным пороговым значением является 0,8 нмоль/л.

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений для плазматического CT-про-ADM, который составляет от 85 до 350 пмоль/л, предпочтительно от 100 до 250 пмоль/л, наиболее предпочтительным пороговым значением является 150 пмоль/л.

Уровни ADM-NH₂ по настоящему изобретению или уровни про-ADM или его фрагменты, соответственно, определяли описанным анализом ADM-NH₂, как описано в примерах (или анализом про-ADM или его фрагментов, соответственно). Указанные выше пороговые значения в других анализах могут отличаться, если они откалиброваны иначе, чем системы анализа, используемые в настоящем изобретении. Таким образом, указанные выше предельные значения следует использовать для таких иным образом откалиброванных анализов соответственно, учитывая различия в калибровке. Одной из возможностей количественного определения разницы в калибровке является сравнительный анализ способов (корреляция) рассматриваемого анализа с соответствующим анализом биомаркера, используемым в настоящем изобретении, посредством определения соответствующего биомаркера (например, био-ADM) в образцах обоими способами. Другой возможностью является определение рассматриваемым анализом, учитывая, что этот тест обладает достаточной аналитической чувствительностью, медианного уровня биомаркеров репрезентативной нормальной популяции, сравнение результатов со средними уровнями биомаркеров, описанным в литературе, и пересчет калибровки на основе полученного посредством этого сравнения различия. С использованной по настоящему изобретению калибровки определяли образцы, полученные у нормальных (здоровых) субъектов: медианный уровень био-ADM в плазме (зрелый ADM-NH₂) составлял 24,7 пг/мл, самое низкое значение - 11 пг/мл, а 99-й процентиль - 43 пг/мл. Альтернативно, для коррекции различных калибровок можно использовать коммерчески доступные контрольные образцы (например, ICI Diagnostics, Berlin, Germany).

Медианная концентрация MR-про-ADM в плазме нормальных (здоровых) индивидуумов с использованием для детекции MR-про-ADM автоматизированного флуоресцентного сэндвич-анализа, как описано в Caruhel et al. (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42:725-8), составляла 0,41 (межквартильный диапазон 0,23-0,64) нмоль/л (Smith et al. 2009. Clin Chem 55:1593-1595).

Медианная концентрация CT-про-ADM в плазме нормальных здоровых индивидуумов (n=200) составляла 77,6 пмоль/л (мин 46,6 пмоль/л, макс 136,2 пмоль/л), а 95% процентиль составляли 113,8 пмоль/л (EP 2111552 B1).

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение для плазматического ADM-NH₂ составляет 5-кратную медианную концентрацию, предпочтительно - 4-кратную медианную концентрацию, более предпочтительно - 3-кратную медианную концентрацию, наиболее предпочтительно - 2-кратную медианную концентрацию нормальной здоровой популяции.

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение для плазматического MR-про-ADM составляет 5-кратную медианную концентрацию, предпочтительно 4-кратную медианную концентрацию, более предпочтительно 3-кратную медианную концентрацию, наиболее предпочтительно 2-кратную медианную концентрацию нормальной здоровой популяции.

В конкретном варианте осуществления изобретения пороговое значение для плазматического CT-про-ADM составляет 5-кратную медианную концентрацию, предпочтительно 4-кратную медианную концентрацию, более предпочтительно 3-кратную медианную концентрацию, наиболее предпочтительно 2-кратную медианную концентрацию нормальной здоровой популяции.

Антитело по настоящему изобретению представляет собой белок, включающий один или несколько полипептидов, по существу кодируемых генами иммуноглобулинов, которые специфически связываются с антигеном. Известные гены иммуноглобулинов включают гены константных областей каппа, лямбда, альфа (IgA), гамма (IgG₁, IgG₂, IgG₃, IgG₄), дельта (IgD), эпсилон (IgE) и мю (IgM), а также большое множество генов вариабельных областей иммуноглобулинов. Как правило, полноразмерные легкие цепи иммуноглобулинов составляют приблизительно 25 кДа или 214 аминокислоты в длину. Полноразмерные тяжелые цепи иммуноглобулинов, как правило, составляют 50 кДа или 446 аминокислот в длину. Легкие цепи на N-конце кодирует ген вариабельной области (приблизительно 110 аминокислот в длину), а на C-конце ген константной области каппа или лямбда. Тяжелые цепи подобным образом кодирует ген вариабельной области (приблизительно 116 аминокислот в длину) и один из других генов константных областей.

Как правило, основной структурной единицей антитела является тетрамер, который состоит из двух идентичных пар цепей иммуноглобулина, где каждая из пар содержит одну легкую и одну тяжелую цепь. В каждой паре вариабельные области легкой и тяжелой цепи связываются с антигеном, а константные области опосредуют эффекторные функции. Иммуноглобулины также существуют в ряде других форм, включая, например, Fv, Fab и (Fab')₂, а также бифункциональные гибридные антитела и одиночные цепи (например, Lanzavecchia et al. 1987. Eur. J. Immunol. 17:105; Huston et al. 1988, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 85:5879-5883; Bird et al. 1988, Science 242:423-426; Hood et al., Immunology, Benjamin, N.Y., 2nd ed., 1984; Hunkapiller and Hood 1986. Nature 323:15-16). Вариабельные области легких или тяжелых цепей иммуноглобулинов содержат каркасную область, прерываемую тремя гипервариабельными областями, также называемыми определяющими комплементарность областями (CDR) (см., Sequences of Proteins of Immunological Interest, E. Kabatet al., U.S. Department of Health and Human Services, 1983). Как указано выше, CDR преимущественно отвечают за связывание эпитопа с антигеном. Иммунный комплекс представляет собой антитело, такое как моноклональное антитело, химерное антитело, гуманизированное антитело или антитело человека, или функциональный фрагмент антитела, специфически связанные с антигеном.

Химерные антитела представляют собой антитела, гены легких и тяжелых цепей которых сконструированы, как правило, посредством генетической инженерии, из генов вариабельных и константных областей иммуноглобулинов, принадлежащих различным видам. Например, вариабельные участки генов моноклонального антитела мыши можно связывать с константными участками человека, такими как каппа и гамма 1 или гамма 3. В одном из примеров терапевтическое химерное антитело, таким образом, представляет собой гибридный белок, составленный из вариабельного или антигенсвязывающего домена антитела мышь и константного или эффекторного домена антитела человека, хотя можно использовать и другие виды млекопитающих или вариабельную область можно получать молекулярными способами. Способы получения химерных антител хорошо известны в данной области (например, см. патент США № 5807715). "Гуманизированный" иммуноглобулин представляет собой иммуноглобулин, содержащий каркасную область человека и одну или несколько CDR не принадлежащего человеку (такого как мышиного, крысиного или синтетического) иммуноглобулина. Не принадлежащий человеку иммуноглобулин, предоставляющий CDR, называют "донором", а иммуноглобулин человека, предоставляющий каркас, называют "акцептором". В одном из вариантов осуществления все CDR в гуманизированном иммуноглобулине получены из донорного иммуноглобулина. Константным областям присутствовать необязательно, но если они присутствуют, они по существу должны быть идентичны константным областям иммуноглобулинов человека, например, идентичны по меньшей мере приблизительно на 85-90%, например, приблизительно на 95% или более. Таким образом, все части гуманизированного иммуноглобулина, возможно за исключением CDR, по существу идентичны соответствующим частям природных последовательностей иммуноглобулина человека. "Гуманизированное антитело" представляет собой антитело, содержащее иммуноглобулин с гуманизированной легкой цепью и гуманизированной тяжелой цепью. Гуманизированное антитело связывается с тем же антигеном, что и донорное антитело, которое предоставляет CDR. Акцепторный каркас гуманизированного иммуноглобулина или антитела может содержать ограниченное количество замен на аминокислоты донорного каркаса. Гуманизированные или другие моноклональные антитела могут содержать дополнительные консервативные аминокислотные замены, которые по существу не влияют на связывание антигена или другие функции иммуноглобулина. Иллюстративные консервативные замены представляют собой такие замены, как gly, ala; val, ile, leu; asp, glu; asn, gln; ser, thr; lys, arg и phe, tyr. Гуманизированные иммуноглобулины можно конструировать посредством генетической инженерии (например, см. патент США № 5585089). Антитело человека представляет собой антитело, где гены легкой и тяжелой цепей являются генами человеческого происхождения. Антитела человека можно получать известными в данной области способами. Антитела человека можно получать посредством иммортализации B-клеток человека, секретирующих представляющие интерес антитела. Иммортализацию можно проводить, например, посредством инфекции EBV или посредством слияния B-клетки человека с миеломной или гибридомной клеткой с получением триомной клетки. Антитела человека также можно получать способами фагового дисплея (см., например, Dower et al., публикация PCT № WO91/17271; McCafferty et al., публикация PCT № WO92/001047; и Winter, публикация PCT № WO92/20791), или выбирать из комбинаторной библиотеки моноклональных антител человека (см. веб-сайт Morphosys). Антитела человека также можно получать с использованием трансгенных животных, несущих ген иммуноглобулина человека (например, см. Lonberget al., публикация PCT № WO93/12227; и Kucherlapati, публикация PCT №WO91/10741).

Таким образом, антитело может иметь форматы, известные в данной области. Примеры представляют собой антитела человека, моноклональные антитела, гуманизированные антитела, химерные антитела, антитела с привитыми CDR. В предпочтительном варианте осуществления антитела по настоящему изобретению представляют собой рекомбинантно полученные антитела, как, например, IgG, типичный полноразмерный иммуноглобулин, или фрагменты антител, содержащие по меньшей мере вариабельный домен F тяжелой и/или легкой цепи, как, например, химически связанные антитела (антигенсвязывающий фрагмент), включая в качестве неограничивающих примеров Fab-фрагменты, включая миниантитела Fab, одноцепочечное антитело Fab, одновалентное антитело Fab с эпитопными метками, например, Fab-V5Sx2; двухвалентный Fab (миниантитело), димеризованный с доменом C_H3; двухвалентный Fab или поливалентный Fab, например, формируемый посредством мультимеризации с помощью гетерологичного домен, например, посредством димеризации доменом dHLX, например, Fab-dHLX-FSx2; фрагменты F(ab')₂, фрагменты scFv, мультимеризованные поливалентные или/и мультиспецифичные фрагменты scFv, двухвалентные и/или биспецифические диатела, BITE® (биспецифический аттрактор T-клеток), трифункциональные антитела, поливалентные антитела, например, из класса, отличающегося от класса G; однодоменные антитела, например, нанотела, получаемые у камелидовых или иммуноглобулины рыб и многие другие.

Кроме антител в данной области хорошо известны другие биополимерные каркасы, образующие комплексы молекула-мишень и используемые для получения высокоспецифичных к миленям биополимеров. Примеры представляют собой аптамеры, шпигельмеры, антикалины и конотоксины.

В предпочтительном варианте осуществления формат антитела выбран из группы, включающей фрагмент Fv, фрагмент scFv, фрагмент Fab, фрагмент scFab, фрагмент (Fab)₂ и слитый белок scFv-Fc. В другом предпочтительном варианте осуществления формат антитела выбран из группы, включающей фрагмент scFab, фрагмент Fab, фрагмент scFv и их оптимизированные в отношении биодоступности конъюгаты, такие как пегилированные фрагменты. Один из наиболее предпочтительных форматов является формат scFab.

Не принадлежащие Ig каркасы могут быть белковыми каркасами, и их можно использовать в качестве имитации антител, поскольку они способны связываться с лигандами или антигенами. Не принадлежащие Ig каркасы можно выбирать из группы, включающей не принадлежащие Ig каркасы на основе тетранектина (например, описанные в US 2010/0028995), фибронектиновые каркасы (например, описанные в EP 1266025), каркасы на основе липокалина (например, описанные в WO 2011/154420); убиквитиновые каркасы (например, описанные в WO 2011/073214), переносящие каркасы (например, описанные в US 2004/0023334), каркасы с белком А (например, описанные в ЕР 2231860), каркасы на основе анкириновых повторов (например, описанные в WO 2010/060748), микробелковые каркасы (предпочтительно микробелки, образующие цистиновый узел) (например, описанные в ЕР 2314308), каркасы на основе домена SH3 Fyn (например, описанные в WO 2011/023685), каркасы на основе домена EGFR-A (например, описанные в WO 2005/040229) и каркасы на основе домена Куница (например, описанные в EP 1941867).

В одном из вариантов осуществления изобретения антитела по настоящему изобретению можно получать следующим образом:

Мышей Balb/c иммунизировали 100 мкг конъюгата пептид ADM-BSA на сутки 0 и 14 (эмульгированного в 100 мкл полного адъюванта Фрейнда) и 50 мкг на сутки 21 и 28 (в 100 мкл неполного адъюванта Фрейнда). За трое суток перед проведением эксперимента по слиянию животные получали 50 мкг конъюгата, растворенного в 100 мкл солевого раствора, вводимого в виде одной интраперитонеальной и одной внутривенной инъекции.

Спленоциты иммунизированных мышей и клетки линии миеломных клеток SP2/0 сливали с использованием 1 мл 50% полиэтиленгликоля в течение 30 с при 37°C. После отмывки клетки высевали в 96-луночные планшеты для культур клеток. Гибридные клоны выбирали посредством выращивания в среде HAT [среда RPMI 1640 для культивирования, дополненная 20% эмбриональной телячьей сывороткой и добавкой HAT]. Через две недели среду HAT заменяли средой HT в течение трех пересевов с последующим возвратом к нормальной среде для культивирования клеток.

Через три недели после слияния супернатанты культур клеток подвергали первичному скринингу на антигенспецифичные антитела IgG. Положительные протестированные микрокультуры переносили в 24-луночные планшеты для размножения. После повторного тестирования отобранные культуры клонировали и повторно клонировали с использованием способа лимитирующих разведений и проводили определение изотипов (также см. Lane 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223-228; Ziegler, B. et al. 1996 Horm. Metab. Res. 28: 11-15).

Антитела можно получать посредством фагового дисплея следующим способом:

Для выделения рекомбинантных одноцепочечных вариабельных доменов F (scFv) к пептиду адреномедуллина использовали библиотеки генов наивных антител человека HAL7/8. Библиотеки генов антител подвергали скринингу с использованием стратегии пэннинга, включающей использование пептидов, содержащих биотиновую метку, связанную посредством двух различных спейсеров с пептидной последовательностью адреномедуллина. Для минимизации фона неспецифических связующих молекул использовали комбинацию раундов пэннинга с использованием неспецифически связанного антигена и антигена, связанного со стрептавидином. Элюируемые после третьего цикла пэннинга фаги использовали для получения штаммов E.coli, экспрессирующих моноклональные scFv. Супернатант после культивирования этих клональных штаммов непосредственно использовали для тестирования антигена посредством ELISA (см. Hust et al. 2011. Journal of Biotechnology 152: 159-170; Schütte et al. 2009. PLoS One 4, e6625).

Гуманизацию антител мыши можно проводить следующим способом:

Для гуманизации антитела мышиного происхождения последовательность антител анализируют на структурное взаимодействие каркасных областей (FR) с определяющими комплементарность областями (CDR) и антигеном. На основе структурного моделирования выбирается подходящую FR человеческого происхождения, и последовательности CDR мыши трансплантируют в FR человека. Для восстановления структурных взаимодействий, которые были устранены вследствие переключения вида на последовательности FR можно вносить вариации аминокислотной последовательности CDR или FR. Такого восстановления структурных взаимодействий можно достигать посредством случайного подхода с использованием библиотек фагового дисплея или посредством прямого подхода, способом молекулярного моделирования (Almagro et al. 2008. Front Biosci. 2008; 13: 1619-33).

Объектом изобретения также является способ по настоящему изобретению, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов используют для руководства терапией или вмешательством, где терапия или вмешательство показаны, если указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов находятся выше определенного порогового значения, и где терапия или вмешательство не показаны, если указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов находится ниже определенного порогового значения. Пороговое значение и диапазоны пороговых значений приведены выше.

Объектом настоящего изобретения являются следующие варианты осуществления:

1. Способ

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности и где посредством использования проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, включающий:

• Определение уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, в биологической жидкости, полученной у указанного индивидуума; и

a) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с выраженностью застоя у указанного индивидуума или диагностика застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя, или выраженность застоя или,

b) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с успешностью терапии или вмешательства при застое у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства при застое, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства при застое, или

c) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

d) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) Определение корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

2. Способ

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства при застое, или прогноза, или определения, или мониторинга успешности терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя, включающий:

• Определение уровня иммунореактивного анализируемого вещества посредством использования по меньшей мере одного связывающего средства, которое связывается с областью в аминокислотной последовательности проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, в биологической жидкости, полученной у указанного индивидуума; и

a) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с выраженностью застоя у указанного индивидуума или диагностику застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или выраженности застоя или,

b) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с успешностью терапии или вмешательства при застое у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства при застое или

c) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или

d) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое

e) Определение корреляции указанного уровня иммунореактивного анализируемого вещества с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума не следует выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

3. Способ по пп. 1 или 2, где указанная выраженность застоя выражена в виде шкалы застоя, в частности, шкалы клинического застоя.

4. Способ по любому из пп. 1-3, где указанные индивидуумы стратифицированы

a) на группы по градации застоя или,

b) на не реагирующих и/или реагирующих, и/или плохо реагирующих на терапию или вмешательство при застое или,

c) на группу с устранением застоя или группу остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое.

5. Способ по любому из пп. 1-4, где указанный фрагмент можно выбирать из MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3 или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

6. Способ по любому из пп. 1-5, где уровень проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот определяют посредством использования связывающего проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот средства.

7. Способ по п. 6, где связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело, фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающиеся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот.

8. Способ по любому из пп. 1-7, где указанное пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений, который составляет диапазон пороговых значений для плазматического ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4 от 50 до 100 пг/мл и для плазматического MR-про-ADM от 0,5 до 1,5 нмоль/л, и для плазматического CT-про-ADM от 85 до 350 пмоль/л.

9. Способ по любому из пп. 1-8, где указанное определение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот у одного пациента проводят более одного раза.

10. Способ по любому из пп. 1-9, где образец получают при поступлении в стационар или перед выпиской из стационара.

11. Способ по любому из пп. 1-10, где указанный мониторинг проводят для оценки реакции указанного индивидуума на предпринимаемые профилактические и/или терапевтические меры.

12. Способ по любому из пп. 1-11 для стратификации указанных индивидуумов на группы по градации застоя.

13. Способ по любому из пп. 1-12, где указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с риском смерти или неблагоприятных побочных явлений у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении увеличенного риска смерти или неблагоприятных побочных явлений.

14. Способ по любому из пп. 1-13, где указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для руководства терапией или вмешательством, где терапия или вмешательство показаны, если указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов находится выше определенного порогового значения и где, терапия или вмешательство не показаны, если указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов находится ниже определенного порогового значения.

15. Способ по любому из пп. 1-14, где указанный уровень продреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для определения необходимости терапии или вмешательства.

16. Способ по любому из пп. 1-15, где указанные вмешательство или терапия выбраны из группы, включающей введение диуретиков, введение инотропных препаратов, введение вазодилататоров, ультрафильтрацию.

17. Использование связывающего средства в производстве реагента, или лекарственного средства, или набора для

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства или прогноз или определение или мониторинг успешность терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где связывающее средство связывается с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот и может обеспечивать определение уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в образце биологической жидкости, полученном у указанного индивидуума, и проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя; и где

a) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с выраженностью застоя у указанного индивидуума или с диагностикой застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или,

b) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с успешностью терапии или вмешательства у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства или,

c) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

d) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

18. Использование по меньшей мере одного связывающего средства в производстве реагента, или лекарственного средства, или набора для

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства или прогноз или определение или мониторинг успешность терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, где связывающее средство связывается с область в аминокислотной последовательности проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот и может обеспечивать определение уровня иммунореактивного анализируемого вещества в образце биологической жидкости, полученном у указанного индивидуума, и проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве раннего суррогатного маркера застоя; и где

a) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с выраженностью застоя у указанного индивидуума или с диагностикой застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или,

b) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с успешностью терапии или вмешательства у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства или,

c) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или,

d) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

19. Использование по п. 17 или 18, где указанная степень застоя выражена в виде шкалы застоя, в частности, шкалы клинического застоя.

20. Использование по любому из пп. 17-19, где указанные индивидуумы стратифицированы

a) на группы градации застоя или,

b) на не реагирующих и/или реагирующих, и/или плохо реагирующих на терапию или вмешательство при застое или,

c) на группу с устранением застоя или группу остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое.

21. Использование по любому из пп. 17-20, где указанный фрагмент можно выбирать из MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3 или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

22. Использование по любому из пп. 17-21, где связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело, фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающиеся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот.

23. Использование по любому из пп. 1-22, где указанное пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений, который составляет диапазон пороговых значений для плазматического ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4 от 50 до 100 пг/мл, и для плазматического MR-про-ADM от 0,5 до 1,5 нмоль/л, и для плазматического CT-про-ADM от 85 до 350 пмоль/л.

24. Использование по любому из пп. 17-23, где указанное определение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот у одного индивидуума проводят более одного раза.

25. Использование по любому из пп. 17-24, где образец получают при поступлении в стационар или при выписке из стационара.

26. Использование по любому из пп. 17-25, где указанный мониторинг проводят для оценки реакции указанного индивидуума на предпринимаемые профилактические и/или терапевтические меры.

27. Использование по любому из пп. 17-26 для стратификации указанных индивидуумов на группы по градации застоя.

28. Использование по любому из пп. 17-27, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с риском смерти или неблагоприятных побочных явлений у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении увеличенного риска смерти или неблагоприятных побочных явлений.

29. Использование по любому из пп. 17-28, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для руководства терапией или вмешательством, где терапия или вмешательство показаны, если указанный уровень проадреномедуллина или фрагменты находится выше определенного порогового значения и где, терапия или вмешательство, не показаны, если указанный уровень проадреномедуллина или фрагменты находится ниже определенного порогового значения.

30. Использование по любому из пп. 17-29, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для определения необходимости терапии или вмешательства.

31. Использование по любому из пп. 17-30, где указанные вмешательство или терапия выбраны из группы, включающей введение диуретиков, введение инотропных препаратов, введение вазодилататоров, ультрафильтрацию.

32. Набор, или реагент, или лекарственное средство для

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства или прогноз или определение или мониторинг успешность терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где набор, или реагент, или лекарственное средство содержат связывающее средство, связывающееся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот, и связывающее средство может обеспечивать определение уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в образце биологической жидкости, полученном у указанного индивидуума; и где

a) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с выраженностью застоя у указанного индивидуума или с диагностикой застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или,

b) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с успешностью терапии или вмешательства у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства или,

c) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

d) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов коррелирует с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

33. Набор, или реагент, или лекарственное средство для

a) диагностики застоя или оценки или мониторинга выраженности застоя у индивидуума или,

b) прогноза, или определения, или мониторинга необходимости терапии или вмешательства или прогноз или определение или мониторинг успешность терапии или вмешательства при застое, или направления терапии или вмешательства у индивидуума или,

c) прогноза устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

d) оценки устранение застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума или,

e) оценки решения о выписке индивидуума из стационара,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и где набор, или реагент, или лекарственное средство содержат по меньшей мере одно связывающее средство, которое связывается с областью в аминокислотной последовательности проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот, и связывающее средство может обеспечивать определение уровня иммунореактивного анализируемого вещества в образце биологической жидкости, полученном у указанного индивидуума; и где

a) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с выраженностью застоя у указанного индивидуума или с диагностикой застоя, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем застоя или,

b) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с успешностью терапии или вмешательства у указанного индивидуума, где уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим в отношении успешности терапии или вмешательства, и где уровень выше определенного порогового значения является показателем необходимости терапии или вмешательства или,

c) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с прогнозом устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является прогностическим для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

d) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с устранением застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое, где превышающий определенное пороговое значение уровень является показателем остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое тогда как уровень ниже определенного порогового значения является показателем для устранения застоя после терапии или вмешательства при застое, или

e) указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с оценкой решения о выписке из стационара, где превышающий определенное пороговое значение уровень означает, что индивидуума не следует выписывать, и где уровень ниже определенного порогового значения означает, что индивидуума можно выписывать,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин в соответствии с SEQ ID NO:1, или PAMP в соответствии с SEQ ID NO:2, или MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3, или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4, или ADM-Gly в соответствии с SEQ ID NO:5, или CT-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:6.

34. Набор, или реагент, или лекарственное средство по пп. 32 или 33, где указанный фрагмент можно выбирать из MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO:3 или ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4.

35. Набор, или реагент, или лекарственное средство по любому из пп. 32-34, где связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело, фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающиеся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот

36. Набор, или реагент, или лекарственное средство по любому из пп. 32-35, где указанное пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений, который составляет диапазон пороговых значений для плазматического ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO:4 от 50 до 100 пг/мл, и для плазматического MR-про-ADM от 0,5 до 1,5 нмоль/л, и для плазматического CT-про-ADM от 85 до 350 пмоль/л.

ОПИСАНИЕ ФИГУР

Фигура 1:

На фигуре 1 представлена типичная кривая доза био-ADM/сигнал и кривая доза био-ADM/сигнал в присутствии 100 мкг/мл антитела NT-H.

Фигура 2:

Определение сигнала био-ADM у пациентов с различными градациями застоя.

Фигура 3:

Иллюстрация взаимодействия между лечением диуретиками при выписке и био-ADM (при поступлении). Диаграмма лечения Каплана-Мейера с диуретиками и без, раздельно для пациентов с био-ADM ниже или выше 70 пг/мл. Диуретики могут являться наиболее эффективными у пациентов с высоким био-ADM при поступлении.

ЛОЖНЫЙ 0: био-ADM < 70 пкг/мл, без лечения диуретиками

ЛОЖНЫЙ 1: био-ADM < 70 пкг/мл, с лечением диуретиками

ИСТИННЫЙ 0: био-ADM > 70 пкг/мл, без лечения диуретиками

ИСТИННЫЙ 1: био-ADM > 70 пкг/мл, с лечением диуретиками

Фигура 4:

Диаграмма диапазона био-ADM у пациентов со значительным застоем (CCS=3) по сравнению с пациентами с отсутствующим или слабовыраженным застоем (CCS < 3, p<0,001).

Фигура 5:

Диаграмма диапазона био-ADM у пациентов со значительным застоем (CCS=3) по сравнению с пациентами с отсутствующим или слабовыраженным застоем (CCS < 3, p<0,01).

ПРИМЕРЫ

Пример 1

Получение антител и определение их констант аффинности

Авторы получили моноклональные антитела мыши, связывающиеся с N-концевой (NT-ADM), срединной (MR-ADM) и C-концевой (CT-ADM) частями био-ADM и определили их константы аффинности (таблица 1).

Пептиды для иммунизации

Пептиды получали в JPT Peptide Technologies GmbH (Berlin, Germany). Пептиды связывали с BSA с использованием способа поперечного сшивания с Sulfo-SMCC. Способ поперечного сшивания проводили по инструкциям производителя (Thermo Fisher/Pierce).

Получение антител мыши

Мышей Balb/c иммунизировали 100 мкг конъюгата пептид ADM-BSA на сутки 0 и 14 (эмульгированного в 100 мкл полного адъюванта Фрейнда) и 50 мкг на сутки 21 и 28 (в 100 мкл неполного адъюванта Фрейнда). За трое суток перед проведением эксперимента по слиянию животные получали 50 мкг конъюгата, растворенного в 100 мкл солевого раствора, вводимого в виде одной интраперитонеальной и одной внутривенной инъекции.

Спленоциты иммунизированных мышей и клетки линии миеломных клеток SP2/0 сливали с использованием 1 мл 50% полиэтиленгликоля в течение 30 с при 37°C. После отмывки клетки высевали в 96-луночные планшеты для культур клеток. Гибридные клоны выбирали посредством выращивания в среде HAT (среда RPMI 1640 для культивирования, дополненная 20% эмбриональной телячьей сывороткой и добавкой HAT). Через две недели среду HAT заменяли средой HT в течение трех пересевов с последующим возвратом к нормальной среде для культивирования клеток.

Через три недели после слияния супернатанты культур клеток подвергали первичному скринингу на антигенспецифичные антитела IgG. Положительные протестированные микрокультуры переносили в 24-луночные планшеты для размножения. После повторного тестирования отобранные культуры клонировали и повторно клонировали с использованием способа лимитирующих разведений и проводили определение изотипов (Lane 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223-228; Ziegler, B. et al. 1996 Horm. Metab. Res. 28: 11-15).

Таблица 1: Антиген/иммуноген Область ADM Обозначение Константы аффинности Kd (M^-1) YRQSMNNFQGLRSFGC 1-16 NT-ADM 1,6 × 10⁹ CTVQKLAHQIYQ 21-32 MR-ADM 2 × 10⁹ CAPRSKISPQGY-NH₂ C-42-52 CT-ADM 1,1 × 10⁹

Получение моноклональных антител

Антитела получали стандартными способами получения антител (Marx et al, 1997. Monoclonal Antibody Production, ATLA 25, 121) и очищали посредством белка A. Чистота антител по результатам анализа SDS-электрофореза в геле составляла > 95%.

Константы аффинности

Для определения аффинности антител к адреномедуллину определяли кинетику связывания адреномедуллина cto иммобилизованным антителом посредством поверхностного плазмонного резонанса без метки с использованием системы Biacore 2000 (GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Germany). Обратимую иммобилизацию антител проводили с использованием антитела мыши к Fc, с высокой плотностью ковалентно связанного с поверхностью сенсора CM5 по инструкциям производителя (набор захватывающих антител мыши; GE Healthcare).

Способ мечения (метящее вещество)

100 мкг (100 мкл) антитела (1 мг/мл в PBS, pH 7,4,) смешивали с 10 мкл сложного эфира NHS акридиния (1 мг/мл в ацетонитриле, InVent GmbH, Germany) (EP 0353971) и инкубировали в течение 20 мин при комнатной температуре. Меченое CT-H очищали посредством ВЭЖХ с гель-фильтрацией на устройстве Bio-Sil® SEC 400-5 (Bio-Rad Laboratories, Inc., USA). Очищенное меченое антитело разбавляли в (300 ммоль/л фосфата калия, 100 ммоль/л NaCl, 10 ммоль/л Na-ЭДТА, 5 г/л бычьего сывороточного альбумина, pH 7,0). Конечная концентрация составляла приблизительно 800000 относительных световых единиц (RLU) меченого соединения (приблизительно 20 нг меченого антитела) на 200 мкл. Хемилюминесценцию сложного эфира акридиния определяли с использованием устройства AutoLumat LB 953 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG).

Твердая фаза

Полистироловые пробирки (Greiner Bio-One International AG, Austria) покрывали (18 часов при комнатной температуре) антителом (1,5 мкг антитела/0,3 мл 100 ммоль/л NaCl, 50 ммоль/л TRIS/HCl, pH 7,8). После блокирования 5% бычьим сывороточным альбумином, пробирки отмывали PBS, pH 7,4 и сушили при пониженном давлении.

Калибровочные стандарты

Синтетический ADM человека (hADM) (Bachem, Switzerland) линейно разбавляли с использованием 50 мМ Tris/HCl, 250 мМ NaCl, 0,2% Triton X-100, 0,5% BSA, 20 таб./л таблеток полной смеси ингибиторов протеаз (Roche AG); pH 7,8. Калибровочные стандарты перед использованием хранили при -20°C.

Пример 2

Определение комбинации антител, обеспечивающей высокое отношение сигнал/шум

Иммунологический анализ ADM

50 мкл образца (или калибровочного стандарта) пипеткой добавляли в покрытые пробирки, после добавления второго меченого антитела (200 мкл) пробирки инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. Несвязавшееся метящее вещество удаляли посредством 5-кратной отмывки 5 (каждая по 1 мл) с использованием отмывочного раствора (20 мМ PBS, pH 7,4, 0,1% Triton X-100). Связанную с пробиркой хемилюминесценцию определяли с использованием LB 953 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG).

Все антитела использовали в иммунологическом сэндвич-анализе в виде покрытия пробирки и меченого антитела и комбинировали в приводимых ниже вариациях (см. таблицу 2). Инкубацию проводили, как описано для иммунологического анализа с hADM. Результаты приведены в виде отношения специфического сигнала (при 10 нг/мл ADM)/сигнала фонового уровня (образец без ADM).

Таблица 2: Отношение сигнал/шум Метящее вещество NT-ADM Метящее вещество MR-ADM Метящее вещество CT-ADM NT-ADM / 195 241 MR-ADM 204 / 904 CT-ADM 260 871 /

Неожиданно, авторы выявили, что комбинация MR-ADM и CT-ADM является комбинацией с наибольшим отношением сигнал/шум.

Затем, авторы использовали эту комбинацию антител для дальнейших исследования по определению био-ADM. Авторы использовали антитело к MR-ADM как твердую фазу и антитело к CT-ADM как метящее вещество. Типичная кривая доза/сигнал приведена на фиг. 1. Аналитическая чувствительность (среднее из 10 проходов, образец без ADM+2SD) анализа составляла 2 пг ADM/мл.

Пример 3

Стабильность адреномедуллина человека

ADM человека разбавляли в плазма человека с цитратом (n=5, конечная концентрация 10 нг ADM/мл) и инкубировали при 24°C. В выбранные моменты времени аликвоты замораживали при -20°C. Непосредственно после оттаивания образцы hADM количественно определяли с использованием иммунологического анализа hADM, описанного выше.

В таблице 3 представлена стабильность hADM в плазме человека при 24°C.

Время (час) Среднее восстановление ADM (N=5) Относительная потеря иммунореактивности Потеря иммунореактивности, %/ч 0 100 / / 2 99,2 0,8 0,4 4 96,4 3,6 0,8 8 88,2 11,8 1,5 Средняя 0,9%/ч

Неожиданно, при использовании комбинаций антител MR-ADM и CT-ADM в иммунологическом сэндвич-анализе преаналитическая стабильность анализируемого вещества является высокой (средняя потеря иммунореактивности составляет только 0,9%/ч). В отличие от этого при использовании других способов анализа период полувыведения из плазмы составлял только 22 минуты (Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167). Так как время от получения образца до анализа в режиме стационара составляет менее 2 часов, используемый способ детекции ADM подходит для стандартной диагностики. Примечательно, что любые нестандартные добавки в образцы (такие как апротинин, (Ohta et al. 1999. Clin Chem 45 (2): 244-251)) для достижения приемлемой стабильности иммунореактивности ADM не нужны.

Пример 4

Воспроизводимость препаратов калибровочных стандартов

Авторы при подготовке калибровочные стандарты для анализов ADM выявили высокий разброс результатов (среднее CV 8,5%, см. таблицу 4). Это может быть связано с высокой адсорбцией hADM на пластиковых и стеклянных поверхностях (Lewis et al. 1998. Clinical Chemistry 44 (3): 571-577). Этот эффект лишь незначительно уменьшался при добавлении детергентов (до 1% Triton X 100 или 1% Tween 20), белка (до 5% BSA) и обеспечения высокой ионной силы (до 1 М NaCl) или их комбинациях. Неожиданно, при добавлении избытка антител к ADM (10 мкг/мл) в буфер для разведения калибровочного стандарта, восстановление и воспроизводимость препаратов калибровочных стандартов для анализа ADM существенно улучшались до <1% CV между препаратами (таблица 4).

К счастью, присутствие антител к N-концам не влияло на сигнал био-ADM, генерируемый комбинацией антитела к MR и C-концу (фиг. 1).

Таблица 4: В присутствии антитела к NT-ADM (10мкг/мл) CV между препаратами (%) Без антитела CV между препаратами (%) калибровочный стандарт 100 нг/мл отношение сигнал/шум 3453 0,9 отношение сигнал/шум 2842 2,8 10 нг/мл отношение сигнал/шум 1946 0,8 отношение сигнал/шум 1050 7,9 1 нг/мл отношение сигнал/шум 179 1,1 отношение сигнал/шум 77 14,8 Среднее: 0,93 Среднее: 8,5

Разброс калибровочных стандартов между препаратами

Калибровочные стандарты для анализа ADM получали, как описано выше с 10 мкг/мл антитела к NT-ADM и без. Коэффициенты вариации приведен на основании 5 независимых раундов получения. Калибровочные стандарты измеряли с использованием анализа ADM, описанного выше (сигн./шум=отношение сигнала к шуму). Для всех дальнейших исследований авторы использовали анализ ADM на основе калибровочных стандартов, получаемых в присутствии 10 мкг/мл антитела к NT-ADM и 10 мкг/мл антитела к NT-ADM в качестве добавки в буфер метящего вещества.

Пример 5

Чувствительность

Целью анализа чувствительности являлось полное покрытие концентрации ADM у здоровых индивидуумов.

Концентрация био-ADM у здоровых индивидуумов

Определение у здоровых индивидуумов (n=100, средний возраст 56 лет) проводили с использованием анализа био-ADM. Медианное значение составляло 24,7 пг/мл, наименьшее значение - 11 пг/мл, а 99-ый процентиль - 43 пг/мл. Так как чувствительность анализа составляла 2 пг/мл, с использованием описанного анализа био-ADM удалось детектировать 100% всех здоровых индивидуумов.

Для определения MR-про-ADM в плазме использовали коммерческий полностью автоматизированный гомогенный иммунофлуоресцентный анализ с разрешением во времени (BRAHMS MR-про-ADM KRYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Germany) (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem. 42 (7-8):725-8).

Пример 6

(PROTECT)

Исследуемая группа и измерения

Подробности этого исследования были опубликованы (Massie et al. 2010. N. Engl. J. Med. 363: 1419-1428; Weatherleyfunctioned al. 2010. J. Card. Fail. 16: 25-35; Voors et al. 2011. J. Am. Coll. Cardiol. 57: 1899-1907). В кратком изложении, включены в исследование и случайно распределены на группы с приемом ролофиллина или плацебо были 2033 пациента с острой сердечной недостаточностью с нарушением функции почек (рассчетнй клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта составлял от 20 до 80 мл/мин). Протокол исследования PROTECT был одобрен этическим комитетом каждого участвующего центра, и от всех участников было получено письменное информированное согласие.

Био-ADM измеряли в плазме, полученной при оценке исходного уровня у 1572 госпитализированных пациентов с ОСН, включенных в испытание PROTECT (все доступные образцы на исходном уровне), с использованием иммунологического анализа, разработанного Sphingotec GmbH (Hennigsdorf, Germany). PROTECT (соответствующий рандомизированному исследованию с контролем плацебо селективного антагониста рецепторов аденозина A1 ролофиллина у пациентов, госпитализированных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и объемной перегрузкой для оценки влияния лечения на застой и функцию почек) представляло собой мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое испытание, в котором сравнивали ролофиллин по сравнению с плацебо у 2033 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОСН.

Результаты исследования

Шкала клинического застоя

Как указано ранее, прогностическая ценность клинических суррогатных признаков для детекции застоя является менее чем оптимальной. В этом анализе авторы для увеличения точности комбинировали три из наиболее значимых клинических суррогатных признаков застоя (т.е. JVP, периферический отек и ортопноэ) и разработали комбинированную шкалу клинического застоя (CCS) с использованием представленной ниже схемы:

Параметр 0 1 2 3 Периферический отек 0 Лодыжки Ниже колен Выше колен Ортопноэ 0 подушек 1 подушка 2 подушки 3 подушки JVP <6 см 6-10 см >10 см -

Затем по каждому из этих трех параметров был добавлен показатель с получением комбинированной шкалы застоя с диапазоном от 0 до 8. Сходную схему ранее использовали в Ambrosy et al. (Ambrosy et al. 2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843).

Затем для градации тяжести застоя использовали следующий алгоритм:

CCS=0, отсутствие клинического застоя

CCS 1-3, слабовыраженный клинический застой

CCS 4-5, умеренный клинический застой

CCS ≥6, тяжелый клинический застой

Маркеры устранения застоя

Реакция на диуретики: определяемая как потеря массы на сутки 4 на 40 мг дозы диуретика.

Гемоконцентрация: кодируемая как 0 (если на сутки 4 наблюдают снижение или отсутствие изменений уровней гемоглобина по сравнению с исходным уровнем) или 1 (если на сутки 4 наблюдают увеличение уровней гемоглобина по сравнению с исходным уровнем).

Значительный остаточный застой: определяемый как CCS ≥2 на основе JVP, ортопноэ и оценки отека на сутки 7.

Статистический анализ

Исходные клинические характеристики и биомаркеры, включая био-ADM обобщены по тяжести клинического застоя на исходном уровне (представленная выше схема). Исходные факторы, независимо ассоциированные с тяжестью клинического застоя на исходном уровне, определяли с использованием модели многофакторной логистической регрессии (переменную CCS регистрировали в качестве бинарного исхода с двумя уровнями; 0=слабовыраженная/умеренная (CCS<6) и 1=тяжелая (CCS≥6)).

Ассоциацию между исходными уровнями био-ADM и реакцией на диуретики (непрерывн переменная) оценивали с использованием линейного регрессионного анализа. Для исходных гемоконцентрации и значительного остаточного застя проводили анализ логистической регрессии. Для оценки скорректированных ассоциаций между уровнями био-ADM и этими исходами использовали многофакторные модели.

Результаты

В таблице 5 продемонстрировано, что био-ADM концентрации по мере увеличения тяжести застоя увеличиваются.

Таблица 5: Исходные клинические переменные и биомаркеры по тяжести клинического застоя на исходном уровне Слабовыраженный клинический застой N=212 Умеренный клинический застой N=528 Тяжелый клинический застой N=667 P Мужской пол, % (N) 65,6 (139) 68,4 (361) 65,4 (436) 0,656 Возраст (лет) 71,5±11,7 71,1±11,3 70,8±10,7 0,427 ИМТ (кг/м²) 26,5±4,4 27,8±5,3 29,9±6,4 <0,001 ФВЛЖ (%) 32,1±13,4 33,2±13,4 32,2±13,4 0,808 SBP (мм рт.ст.) 124,2±17,9 125,2±17,4 124,3±17,3 0,773 DBP (мм рт.ст.) 72,9±12,2 73,3±11,4 74,1±11,6 0,118 Частота сердечных сокращения (уд/мин) 77,6±13,6 79,1±15,4 81±15,9 0,002 Частота дыхания (раз в мин) 20 [18-22] 20 [18-24] 21 [18-24] 0,001 Ортопноэ, % (N) Без подушки 17,9 (38) 4 (21) 0 (0) исх. Одна подушка (10 см) 36,8 (78) 14,8 (78) 2,5 (17) <0,001 Две подушки (20 см) 33,0 (70) 56,6 (299) 31,8 (212) <0,001 > 30 градусов 12,3 (26) 24,6 (130) 65,7 (438) <0,001 Легочные хрипы, % (N) < 1/3 25,5 (54) 33,5 (177) 28,9 (193) исх. 1/3-2/3 57,1 (121) 51,5 (272) 48,9 (326) 0,333 > 2/3 17,5 (37) 15 (79) 22,2 (148) 0,101 Отек, % (N) 0 56,6 (120) 15,3 (81) 0 (0) исх. 1+ 29,2 (62) 33,1 (175) 5,7 (38) <0,001 2+ 13,2 (28) 43,2 (228) 47,2 (315) <0,001 3+ 0,9 (2) 8,3 (44) 47,1 (314) <0,001 JVP, % (N) < 6 см 42,5 (90) 12,3 (65) 2,4 (16) исх. 6-10 см 52,4 (111) 62,3 (329) 34,9 (233) <0,001 > 10 см 5,2 (11) 25,4 (134) 62,7 (418) <0,001 NYHA, % (N) I 0,9 (2) 1,5 (8) 0,7 (5) 0,784 II 24,1 (51) 15 (79) 14,4 (96) 0,779 III 50,5 (107) 50,4 (266) 47,4 (316) 0,668 в/в 14,6 (31) 28,6 (151) 34,6 (231) 0,494 История болезни (анамнез) ХНЗЛ, % (N) 15,1 (32) 20,1 (106) 22 (146) 0,039 Инсульт, % (N) 8 (17) 8,3 (44) 10,9 (73) 0,111 Заболевание периферических сосудов, % (N) 12,3 (26) 11,6 (61) 9,3 (62) 0,145 Гипертензия, % (N) 78,8 (167) 77,7 (410) 82,6 (551) 0,075 Сахарный диабет, % (N) 38,7 (82) 44,1 (233) 48,1 (321) 0,013 Гиперхолестеринемия, % (N) 58 (123) 50 (264) 51,1 (340) 0,189 Инфаркт миокарда, % (N) 52,8 (112) 50,1 (264) 49,4 (328) 0,424 Стенокардия, % (N) 20,8 (44) 20,7 (109) 24 (160) 0,187 Ишемическое заболевание сердца, % (N) 68,9 (146) 70,4 (371) 71,4 (475) 0,468 Фибрилляция предсердий, % (N) 44,3 (94) 53,0 (279) 59,8 (396) <0,001 Госпитализация после СН, % (N) 41,5 (88) 47,2 (249) 53,4 (356) 0,001 PCI, % (N) 34,0 (71) 26,5 (139) 23,3 (154) 0,003 CABG, % (N) 26,3 (55) 20,6 (108) 22,5 (149) 0,514 Кардиостимулятор, % (N) 9,9 (21) 11 (58) 11,4 (76) 0,556 Лекарственные препараты при поступлении в стационар ACEI/ARB, % (N) 78,3 (166) 75,7 (399) 75,6 (504) 0,492 Бета-блокаторы, % (N) 82,1 (174) 75,1 (396) 75,1 (501) 0,089 MRA, % (N) 41,5 (88) 44,8 (236) 47,5 (317) 0,110 Дигоксин, % (N) 20,3 (43) 30,6 (161) 31,3 (209) 0,009 Биомаркеры Альбумин (г/дл) 4,0 [3,7-4,3] 3,9 [3,6-4,2] 3,8 [3,5-4,1] <0,001 ALT(Ед/л) 20 [14-32] 21 [15-32] 21 [15-30] 0,299 AST (Ед/л) 23 [17-31] 24 [19-33] 25 [20-33] 0,210 Бикарбонаты (мг-экв./л) 23,6±3,4 24,2±3,6 24±3,9 0,485 BUN (мг/дл) 29 [22-42] 28 [21-40] 31 [22-42] 0,057 Хлорид (мг-экв./л) 102 [99-105] 101 [98-104] 101 [98-104] 0,085 Креатинин (мг/дл) 1,4 [1,1-1,8] 1,4 [1,1-1,8] 1,4 [1,1-1,8] 0,59 Общий холестерин (мг/дл) 154,5 [122-183,5] 146,5 [123-173,8] 134 [110-164] <0,001 Глюкоза (мг/дл) 126 [104,5-155] 126 [101-168] 128 [103-162] 0,663 Гемоглобин (г/дл) 12,6±1,8 12,5±1,8 12,5±1,9 0,716 Количество тромбоцитов (×10⁹/л) 221 [180-278] 218 [170-268] 211 [168-260] 0,020 Калий (ммоль/л 4,3±0,6 4,3±0,6 4,3±0,6 0,723 Количество RBC (×10⁹/л) 4,2±0,6 4,2±0,6 4,2±0,6 0,200 Натрий (ммоль/л) 140 [137-142] 140 [138-142] 140 [137-142] 0,139 Триглицериды (ммоль/л) 96 [66-132,5] 89 [65-130] 83 [64-112] 0,003 Мочевая кислота (мг/дл) 8,5±2,5 8,8±2,6 9,1±2,5 0,003 WBC (×10⁹/л 7,9 [6,5-10] 7,3 [6,2-9,1] 7,3 [5,9-9] 0,003 Гематокрит (%) 39,5±5,4 39,4±5,6 40,1±5,9 0,09 BNP (пг/мл) 406,8 [255,8-648,2] 437,4 [247,9-797,1] 487,9 [274,8-874] 0,002 cTnI (пг/мл) 12,0 [5,8-38,2] 9,8 [5,2-20,1] 10,8 [5,8-22,7] 0,046 био-ADM (пг/мл) 30,0 [20,2-46,1] 37,4 [22,5-66,8] 55,4 [31,4-102,6] <0,001

Кроме того, с помощью многопараметрической логистической регрессии продемонстрировано, что био-ADM является независимым прогностическим фактором тяжести застоя и наиболее мощным из всех других доступных переменных (таблица 6).

Таблица 6: Исходные факторы независимо ассоциированные с тяжестью исходного клинического застоя в модели многофакторной логистической регрессии (тяжелая по сравнению со слабовыраженной/умеренной) Переменная Отношение шансов [95% CI] Значение P Госпитализация после СН 1,40 [1,11-1,75] 0,004 ИМТ 1,06 [1,04-1,08] <0,001 Сывороточный альбумин 0,56 [0,43-0,74] <0,001 био-ADM, log 1,58 [1,38-1,82] <0,001

Площадь под кривой (AUC) всей модели=0,69, Отдельные AUC: био-ADM=0,66, ИМТ=0,61, сывороточный альбумин=0,58, госпитализация после СН =0,54

Основной вывод из таблиц 5 и 6

Существует очень мало исходных клинических переменных или биомаркеров, ассоциированных с тяжестью клинического застоя на исходном уровне, и био-ADM, безусловно, является наиболее сильным.

Далее проанализировано, может ли био-ADM являться прогностическим фактором устранение застоя. В таблице 7 показано, что био-ADM является независимым прогностическим фактором значительного остаточного застоя на сутки 7.

Таблица 7: Ассоциация между исходными уровнями био-ADM и маркерами устранения застоя Маркер устранения застоя Нескорректировано Скорректировано Расчет [95% CI] Значение P Расчет [95% CI] Значение P Значительный остаточный застой на сутки 7^* 1,98 [1,70-2,32] <0,001 1,30 [1,10-1,60]^** 0,009 Реакция на диуретики на сутки 4 0,02 [-0,02-0,06] 0,350 - - Гемоконцентрация на сутки 4 0,82 [0,71-0,94] 0,004 0,90 [0,78-1,04]^# 0,160 ^* Определено как комбинированный показатель застоя >2 на сутки 7
^**скорректировано на исходные переменные, включая ортопноэ, JVP, периферический отек, PCI в анамнезе, кардиостимулятор, применение ACEI/ARB, ИМТ, DBP, BUN, гематокрит и BNP
^#скорректировано на исходную шкалу клинического застоя (NB: существуют ≈30% недостаток в данных по гемоконцентрации)

Основной вывод из таблицы 7

Исходные уровни био-ADM являются независимыми прогностическими факторами значительного остаточного застоя на сутки 7.

Как и следовало ожидать от маркера застоя, концентрации био-ADM были тем выше, чем больше диуретиков использовали для терапии (таблицы 8 и 9)

Таблица 8: Общая доза в/в диуретика до суток 7 или выписки (если она происходила ранее) в терцилях от исходных уровнях био-ADM; PROTECT Терциль 1 Терциль 2 Терциль 3 Значение P Общая доза в/в диуретика до суток 7 или выписки (если она происходила ранее), мг 200,0 [92,6-352,8] 280,0 [135,5-494,4] 400,0 [200-882] <0,001

Таблица 9: Нескорректированная и скорректированная ассоциация между исходными уровнями био-ADM и общей дозой в/в диуретика до суток 7 или выписки, если она происходила ранее; линейный регрессионный анализ; PROTECT Нескорректировано Скорректировано* β (se) значение P β (se) значение P био-ADM 3,4 (0,3) <0,001 2,2 (0,3) <0,001 * скорректировано на возраст, систолическое артериальное давление, креатинин, азот мочевины крови (BUN), альбумин, натрий, предыдущие случаи госпитализации при СН, исходный комбинированный показатель застоя (CCS) и BNP; следует отметить, что в этой модели наиболее сильной была ассоциация для био-ADM, исходного CCS и почечной функции

В той же группе образцов также определяли MR-про-ADM. Исходные характеристики приведены в таблице 10 по терцилям MR-про-ADM: подобно био-ADM, увеличенные уровни MR-про-ADM ассоциированы с увеличенной степенью отека.

Таблица 10: Исходные характеристики по терцилям MR-про-ADM Переменная Терциль 1 Терциль 2 Терциль 3 Значение P N=516 N=515 N=516 MR-про-ADM (нмоль/л) 0,24 [0,14-0,29] 0,55 [0,47-0,67] 1,25 [0,94-1,88] Пол 65,9 (340) 64,3 (331) 69,4 (358) 0,235 Возраст (лет) 70,1±11,1 71,3±10,9 71,3±11,4 0,073 ИМТ (кг/м²) 28±5,5 28,9±5,9 29,5±6,5 <0,001 ФВЛЖ (%) 32,9±13,4 33,5±12,3 31,3±13,8 0,178 SBP (мм рт.ст.) 126,3±17,5 125,9±17,1 122,2±17,4 <0,001 DBP (мм рт.ст.) 74,1±12,1 74,3±11,6 72,6±11,7 0,033 Частота сердечных сокращения (уд/мин) 78,7±14,4 79,8±15,4 81,2±16,5 0,008 Частота дыхания (раз в мин) 20 [18-24] 20 [18-24] 22 [18,8-24] 0,698 Ортопноэ Без подушки 3,5 (18) 4,3 (22) 3,3 (17) исх. Одна подушка 12,8 (66) 10,5 (54) 13,2 (68) 0,819 Две подушки 43,4 (224) 43,3 (223) 34,5 (178) 0,619 >30 градусов 39,1 (202) 41,2 (212) 48,1 (248) 0,439 Хрипы Отсутствуют 8,3 (43) 7,6 (39) 11,2 (58) исх. <1/3 24,6 (127) 29,1 (150) 32,6 (168) 0,849 1/3-2/3 58,3 (301) 53 (273) 45,7 (236) 0,012 >2/3 8,5 (44) 10,3 (53) 10,3 (53) 0,622 Отек 0 16,3 (84) 14,8 (76) 12,2 (63) исх. 1+ 24,8 (128) 17,5 (90) 15,3 (79) 0,324 2+ 39,7 (205) 40 (206) 40,5 (209) 0,112 3+ 19,2 (99) 27,8 (143) 31,8 (164) <0,001 JVP <6 см 11 (57) 9,3 (48) 12,6 (65) исх. 6-10 см 45,3 (234) 42,3 (218) 40,3 (208) 0,22 >10 см 34,7 (179) 37,7 (194) 37,4 (193) 0,755 NYHA I 1,7 (9) 0,8 (4) 0,6 (3) 0,024 II 17,4 (90) 17,5 (90) 13,8 (71) 0,062 III 50,6 (261) 49,3 (254) 44,8 (231) 0,07 в/в 25,6 (132) 29,1 (150) 33,7 (174) 0,114 ХНЗЛ 18,6 (96) 19,2 (99) 21,9 (113) 0,185 Инсульт 8,7 (45) 8 (41) 11,2 (58) 0,164 Заболевание периферических сосудов 10,1 (52) 11,9 (61) 11,9 (61) 0,37 Гипертензия 79,1 (408) 83,3 (429) 78,7 (406) 0,876 Сахарный диабет 44,6 (230) 46 (237) 47,5 (245) 0,349 Гиперхолестеринемия 53,8 (277) 52,6 (271) 46,9 (242) 0,027 Инфаркт миокарда 49,2 (252) 50,5 (260) 50,4 (260) 0,708 Стенокардия 22,5 (116) 21,2 (109) 23,9 (123) 0,59 Ишемическое заболевание сердца 69,2 (355) 72,8 (375) 69,6 (359) 0,898 Фибрилляция предсердий 48 (246) 56,5 (290) 58,8 (302) 0,001 Госпитализация после СН 44,8 (231) 48,9 (252) 53,3 (275) 0,006 PCI 27,5 (140) 25,6 (131) 24,9 (127) 0,344 CABG 21,4 (109) 21,9 (112) 23,2 (119) 0,472 Кардиостимулятор 8 (41) 13,4 (69) 13 (67) 0,012 ACEI/ARB 77,7 (401) 78,6 (404) 71,5 (369) 0,02 Бета-блокатор 79,1 (408) 74,5 (383) 72,5 (374) 0,014 MRA 44,6 (230) 45,9 (236) 45 (232) 0,901 Дигоксин 28,7 (148) 30,7 (158) 27,3 (141) 0,631 Стандартные лабораторные параметры Альбумин (г/дл) 3,9 [3,6-4,2] 3,9 [3,6-4,2] 3,8 [3,5-4] <0,001 ALT(Ед/л) 21 [15-30] 20 [15-31] 21 [15-34] 0,003 AST (Ед/л) 24 [18-31] 25 [19-32,8] 26 [19-37] 0,003 Бикарбонат (мг-экв./л) 24,5±3,6 24,4±3,7 23,3±3,8 <0,001 BUN (мг/дл) 25 [19-33] 29 [22-38,2] 38 [28-51] <0,001 Хлорид (мг-экв./л) 101 [99-104] 101 [99-104] 101 [97-104] 0,023 Креатинин (мг/дл) 1,2 [1-1,5] 1,4 [1,1-1,7] 1,6 [1,3-2,1] <0,001 Общий холестерин (мг/дл) 151 [126-181,2] 146 [119-174] 129 [107,5-159,5] <0,001 Глюкоза (мг/дл) 129,5 [104-171,5] 126 [103-164] 128 [101-155] 0,013 Гемоглобин (г/дл) 12,8±1,9 12,6±1,7 12,2±1,9 <0,001 Количество тромбоцитов (×10⁹/л) 227 [180-277] 214,5 [172-266,5] 207 [161,5-263] 0,011 Калий (ммоль/л 4,3±0,6 4,2±0,6 4,3±0,6 0,22 Количество RBC (×10⁹/л) 4,3±0,6 4,2±0,6 4,1±0,6 <0,001 Натрий (ммоль/л) 140 [138-142] 140 [138-143] 139 [136-142] <0,001 Триглицериды (ммоль/л) 101 [71-138,5] 83 [63-118] 81 [61-107] <0,001 Мочевая кислота (мг/дл) 8,3±2,4 8,9±2,4 9,7±2,8 <0,001 WBC (×10⁹/л 7,7 [6,3-9,2] 7,3 [6,1-9,1] 7,2 [5,9-9,3] 0,591 Гематокрит (%) 40,4±5,8 40±5,5 38,9±5,9 <0,001 Биомаркеры IL-6 (пг/мл) 9,1 [5,3-16,5] 10,8 [6,4-19,9] 14,3 [8,8-26] 0,037 CRP (нг/мл) 12566,3 [6334,9-25975,8] 13306,5 [7168,3-27844,1] 16044,9 [8412,3-29966,3] 0,015 D-димеры (нг/мл) 134 [90,6-301] 155,5 [90,6-340,8] 180,3 [90,6-374,7] 0,017 PIGR (нг/мл) 292,2 [197,5-500,4] 363 [263,5-531,6] 578,8 [371,4-999] <0,001 Пентраксин-3 (нг/мл) 3,4 [2,2-6] 3,9 [2,8-6] 5,5 [3,6-8,9] <0,001 GDF-15 (нг/мл) 3,6 [2,5-5,8] 4 [3-6,1] 6,3 [4,3-6,3] <0,001 RAGE (нг/мл) 4,7 [3,4-6,5] 4,9 [3,6-6,4] 5,4 [4-7,4] <0,001 TNF-R1a (нг/мл) 2,6 [1,7-4] 2,9 [2,2-3,9] 4,4 [3,2-5,9] <0,001 PCT (пг/мл) 14 [8-31] 20 [11-41] 35,5 [18-78] <0,001 Миелопероксидаза (нг/мл) 33,9 [17,7-78,5] 30,9 [18,7-60] 32,8 [17-66,2] 0,209 Синдекан-1 (нг/мл) 7,7 [6,4-9,5] 8,1 [6,9-9,4] 9,6 [8,1-11,6] <0,001 Периостин (нг/мл) 4 [2,3-6,8] 5,8 [3,5-8,8] 7,3 [4,3-11,2] <0,001 Галектин-3 (нг/мл) 32 [25,2-43,1] 34 [26,5-44,1] 42,7 [32,5-55,9] <0,001 Остеопонтин (нг/мл) 98,3 [66,3-149,9] 106,4 [74,2-150,3] 133,8 [100,7-190,8] <0,001 ET1 (пг/мл) 5,7 [4,2-7,6] 6,7 [5,1-9] 7,9 [6,1-11] <0,001 BNP (пг/мл) 310,8 [189,8-548,6] 477,2 [262,6-783,3] 630,1 [341,3-1063] <0,001 NT-про-CNP (пг/мл) 34 [22-48] 42 [31-58] 53 [38-74,2] <0,001 ST-2 (нг/мл) 1,8 [0,9-5,6] 2,8 [1-5,7] 6,1 [2,7-10,9] <0,001 VEGFR (нг/мл) 0,3 [0,2-0,4] 0,4 [0,2-0,5] 0,5 [0,3-0,8] <0,001 Ангиогенин (нг/мл) 1940 [1229,1-2950,6] 1979,3 [1388,1-3093,5] 1675,8 [1178,7-2552,6] 0,007 Мезотелин (нг/мл) 81,6 [65,6-97] 83,6 [73,6-94,2] 94,5 [83,7-108,1] <0,001 Нейропилин SAND (нг/мл) 10,6 [6,6-15,8] 11,6 [8,1-16,8] 14,8 [10,8-20,4] <0,001 Troy (пг/мл) 72 [49-110] 84 [64-115] 114 [83-153] <0,001 био-ADM 28 [17,2-53,5] 42,9 [27,1-74,2] 70,9 [40,3-120,3] <0,001 LTBR (нг/мл) 0,3 [0,2-0,5] 0,4 [0,3-0,5] 0,5 [0,4-0,7] <0,001 ESAM (нг/мл) 59,2 [53,4-68] 60,2 [55,6-65,8] 66,3 [60,5-71,7] <0,001 KIM-1 (пг/мл) 273,4 [169,1-484,6] 296 [181,3-480,4] 316,8 [199,3-492,9] 0,485 NGAL (нг/мл) 64,8 [44,2-98,6] 81,8 [54,2-123] 107,2 [70,4-175,2] <0,001 PSAP-B (нг/мл) 34 [25,3-49,7] 36,9 [27,9-47,8] 45,4 [34,1-61,1] <0,001 WAP4C (нг/мл) 18,2 [8,7-38,8] 22,6 [13,9-38,5] 45,8 [26,9-67,8] <0,001 cTnI (пг/мл) 9,3 [5,1-19,5] 10,9 [5,6-21,2] 12,5 [6,3-27,2] 0,078

Пример 7

(BIOSTAT)

Проводили дополнительные анализы в исследовании BIOSTAT (биологическом исследовании для специализированного лечения при хронической сердечной недостаточности). Исследование подробно описано (WWW.BIOSTAT-CHF.EU; Voors et al. 2016. Eur J Heart Fail. Jun;18(6):716-26). В биологическое исследование для специализированного лечения при хронической сердечной недостаточности (BIOSTAT-CHF) были включены 2516 пациентов с ухудшением признаков и/или симптомов сердечной недостаточности из 11 европейских стран, которых, считали проходящими недостаточно оптимальное лечение. Еще были включены 1738 пациентов из Шотландии в группу валидации. В целом, обе группы пациентов хорошо соответствовали. Большинство пациентов были госпитализированы с острой сердечной недостаточностью, а у остальных выявлено ухудшение признаков и/или симптомов сердечной недостаточности в амбулаторных учреждениях. Приблизительно половина пациентов состояла Нью-йоркской кардиологической ассоциации класса III, а у 7% по сравнению с 34% пациентов в группе валидации выявлена сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса. По плану исследования все пациенты принимали диуретики, но вследствие критериев включения в обеих группах пациенты не получали оптимальных, эмпирически обоснованных лекарственных средств. На последующем этапе было рекомендовано повышение до рекомендованных в руководствах доз.

Исследуемая группа

Пациенты удовлетворяли следующим критериям включения:

• возраст ≥18 лет с симптомами впервые выявленной или ухудшения сердечной недостаточности,

• имели объективные, документально подтвержденные доказательства сердечной дисфункции,

• фракция выброса левого желудочка составляла ≤40% OR,

• плазматические концентрации BNP и/или N-концевой части пропептида натрийуретического пептида головного мозга (NT-про-BNP) >400 пг/мл или >2000 пг/мл, соответственно,

• проходили лечение пероральным или внутривенным фуросемидом ≥40 мг/сутки или эквивалентной дозой на момент включения,

• ранее не получали эмпирически обоснованных лекарственных средств [ангиотензинпревращающего фермента (ACE), ингибиторов/антагонистов рецептора ангиотензина (ARB) и бета-блокаторов] или получали ≤50% от требуемой дозы этих лекарственных средств на момент включения,

• предполагалось, что лечащий врач инициирует или повысит дозу ингибиторов ACE/ARB и/или бета-блокаторов.

Включали как пациентов стационаров, так и пациентов амбулаторных учреждений. Приблизительно 2/3 находились в стационарах и 1/3 наблюдали в амбулаторных условиях.

В настоящем изобретении проанализирована подгруппа пациентов, включающая пациентов всех типов, включенных в исследование (n=1806), для которых были доступны измерения биомаркеров на исходном уровне.

Подобно исследованию PROTECT (пример 6) в исследовании BIOSTAT увеличенные уровни био-ADM также коррелировали с увеличенной тяжестью отека (таблица 11).

Таблица 11: Исходные клинические переменные и стандартные биомаркеры, сравниваемые по тяжести периферического отека; BIOSTAT Отсутствует Лодыжки Ниже колен Выше колен Значение P N =734 N =532 N =408 N =132 Возраст (лет) 68 [59,7-76,2] 70,7 [62,6-78,6] 72,4 [64,2-78,8] 74,3 [64,6-80,4] <0,001 ИМТ (кг/м²) 26,5 [23,9-29,4] 27,1 [23,9-30,4] 28,7 [24,8-33,8] 30,5 [26,2-34,9] <0,001 ФВЛЖ (%) 30 [25-35] 30 [25-37] 30 [23-38] 35 [25-43,8] 0,002 DBP (мм рт.ст.) 75,8±12,9 74,2±12,8 74,3±14,6 72,5±13 0,004 Частота сердечных сокращения (уд/мин) 75 [65-85] 78,5 [68,2-90] 80 [70-92] 80 [70-92,2] <0,001 Ортопноэ 21,5 (158) 40,4 (215) 50,7 (207) 61,4 (81) <0,001 Хрипы >1/3 области легких 5,6 (41) 10,7 (57) 16,4 (67) 28,8 (38) <0,001 Повышенный JVP 11,2 (82) 29,7 (158) 38 (155) 47 (62) <0,001 NYHA I 2,7 (20) 0,8 (4) 1 (4) 15,2 (20) исх. II 48,2 (354) 31 (165) 14,7 (60) 57,6 (76) 0,402 III 39,2 (288) 53,2 (283) 62,7 (256) 21,2 (28) <0,001 в/в 8,2 (60) 13,5 (72) 18,1 (74) 6,1 (NA) <0,001 Гепатомегалия 8 (59) 16,2 (86) 22,3 (91) 27,3 (36) <0,001 История болезни (анамнез) Сахарный диабет 27,1 (199) 32,7 (174) 43,6 (178) 36,4 (48) <0,001 Фибрилляция предсердий 38,6 (283) 49,1 (261) 56,4 (230) 55,3 (73) <0,001 ACEI/ARB 73,8 (542) 74,6 (397) 66,7 (272) 57,6 (76) <0,001 Бета-блокатор 86,8 (637) 83,1 (442) 78,2 (319) 75 (99) <0,001 Биомаркеры АЛЬБУМИН1 (г/л) 33 [28-39] 32 [27-37,5] 31 [26-35] 30 [24,2-33,8] <0,001 AST (Ед/л) 24 [19-32] 26 [19-36] 28 [21-37] 29 [24-40,8] 0,003 Гамма-GT (Ед/л) 39,7 [24-79,5] 61 [30-107,8] 69 [40-142,3] 98,5 [55-174,5] <0,001 BUN (ммоль/л) 10,1 [7,1-16,5] 12,0 [7,8-19,3] 11,9 [8,3-19,9] 11,3 [7,4-18,4] 0,001 Общий холестерин (ммоль/л) 4,4 [3,7-5,2] 4 [3,3-4,9] 3,8 [3,1-4,5] 3,1 [2,8-3,7] <0,001 Гемоглобин (г/дл) 13,5±1,8 13±1,9 13,1±1,9 12,4±2,1 <0,001 Триглицериды (ммоль/л) 1,3 [1-1,8] 1,2 [0,9-1,5] 1,1 [0,9-1,5] 0,9 [0,8-1,2] <0,001 Гематокрит (%) 40,6±5,1 39,7±5,4 39,8±5,6 38,3±5,8 <0,001 BNP (пг/мл) 489,1 [225-812] 663,8 [322-1192] 792,5 [487-1471] 759,0 [557-2023] 0,02 био-ADM (пг/мл) 26,1 [19,2-37,8] 36,7 [24,6-54,4] 52,8 [34,4-86,7] 82,8 [49,4-141,2] <0,001

В той же группе образцов также определяли MR-про-ADM. Исходные характеристики приведены в таблице 12 по терцилям MR-про-ADM: подобно био-ADM, увеличенные уровни MR-про-ADM ассоциированы с увеличенной степенью отека.

Таблица 12: Исходные характеристики по терцилям MR-про-ADM Переменная Терциль 1 Терциль 2 Терциль 3 Значение P N = 704 703 703 MR-про-ADM (нмоль/л) 0,3 [0,2-0,3] 0,5 [0,4-0,6] 1 [0,8-1,5] <0,001 Мужской пол 74,6 (525) 72,1 (507) 73 (513) 0,498 Возраст (лет) 65,3 [57-73,8] 71,2 [62,9-78,4] 74,3 [65,2-80,4] <0,001 ИМТ (кг/м²) 26,8 [23,9-30,4] 27,3 [24,2-30,9] 27,1 [24,1-30,7] 0,051 ФВЛЖ (%) 30 [25-35] 30 [25-37,2] 30 [25-38] 0,297 SBP (мм рт.ст.) 126,3±20,8 125,8±23,4 121,2±21,1 <0,001 DBP (мм рт.ст.) 76,4±13,3 75,2±13,3 72,3±13 <0,001 Частота сердечных сокращения (уд/мин) 75 [65-86] 77 [68-90] 77 [67-90] 0,015 Наличие ортопноэ 23 (162) 35,8 (252) 45,1 (317) <0,001 Хрипы >1/3 области легких 6,4 (45) 11,9 (84) 12,9 (91) 0,074 Отек 0 45 (317) 32,9 (231) 23,2 (163) исх. 1+ 20,5 (144) 26,3 (185) 26,5 (186) <0,001 2+ 11,9 (84) 17,2 (121) 27,0 (190) <0,001 3+ 2,1 (15) 4,8 (34) 11,0 (77) <0,001 Повышенный JVP 14,9 (105) 20,9 (147) 32,4 (228) <0,001 NYHA I 2,7 (19) 2,6 (18) 1 (7) исх. II 46 (324) 37,7 (265) 21,5 (151) 0,751 III 40,1 (282) 48,1 (338) 55,3 (389) 0,002 в/в 7,8 (55) 9,7 (68) 18,8 (132) <0,001 Гепатомегалия 9,7 (68) 12,8 (90) 19,8 (139) <0,001 S3 9,7 (68) 9,7 (68) 9,5 (67) 0,935 История болезни (анамнез) ХНЗЛ 15,1 (106) 17,4 (122) 18,9 (133) 0,054 Инсульт 7,1 (50) 10 (70) 11,5 (81) 0,005 Заболевание периферических сосудов 8,5 (60) 12,5 (88) 12,5 (88) 0,017 Гипертензия 60,8 (428) 64,3 (452) 61,3 (431) 0,842 Сахарный диабет 25,6 (180) 35,3 (248) 36,7 (258) <0,001 Инфаркт миокарда 29,7 (209) 39,5 (278) 42,1 (296) <0,001 Фибрилляция предсердий 37,1 (261) 46,4 (326) 53,5 (376) <0,001 Госпитализация после СН 27,8 (196) 30,4 (214) 34,3 (241) 0,009 PCI 17 (120) 21,2 (149) 23,6 (166) 0,002 CABG 12,2 (86) 17,8 (125) 21,8 (153) <0,001 ACEI/ARB 75,7 (533) 73,1 (514) 66,4 (467) <0,001 Бета-блокатор 84,9 (598) 83,5 (587) 80,1 (563) 0,016 Стандартные лабораторные параметры Альбумин (г/л) 34 [29-39] 33 [27-37] 30 [24-36] <0,001 ALT(Ед/л) 27 [18-40] 25 [17-39] 23 [15-35] 0,452 AST (Ед/л) 24 [20-33] 25,9 [18-35] 27 [20-36] 0,087 Гамма-GT (Ед/л) 40,8 [25-84] 52 [28-99] 76 [32,5-132,4] <0,001 Щелочная фосфатаза (мкг/л) 80 [63-114,8] 83 [65-111] 91 [69-123,5] 0,087 BUN (ммоль/л) 8,9 [6,4-13,3] 11 [7,4-16,2] 15 [9,5-25] <0,001 Креатинин (мг/дл) 89,3 [75,8-106,1] 100 [84,6-123,4] 124,6 [98-167] 0,61 Общий холестерин (ммоль/л) 4,5 [3,8-5,5] 4,2 [3,4-4,9] 3,6 [3-4,5] <0,001 Глюкоза (мг/дл) 6 [5,3-7,5] 6,4 [5,4-8,5] 6,5 [5,4-7,9] 0,22 Гемоглобин (г/дл) 13,7±1,7 13,3±1,8 12,5±1,9 <0,001 Количество тромбоцитов (×10⁹/л) 221 [183-264] 220 [173-263] 208 [161-258] 0,001 Калий (ммоль/л 4,3 [4-4,6] 4,2 [3,9-4,5] 4,2 [3,8-4,6] 0,003 Количество RBC (*10¹²/л) 4,6 [4,2-5] 4,5 [4,1-4,9] 4,2 [3,8-4,7] <0,001 Натрий (ммоль/л) 140 [138-142] 140 [137-142] 139 [136-141] <0,001 Триглицериды (ммоль/л) 1,3 [1-1,7] 1,3 [0,9-1,8] 1,1 [0,9-1,5] <0,001 WBC (×10⁹/л 7,7 [6,6-9,2] 8 [6,5-9,8] 7,7 [6,3-9,7] 0,529 Гематокрит (%) 41,3±4,9 40,2±5,2 38,2±5,4 <0,001 Биомаркеры IL-6 (пг/мл) 3,7 [2-6,8] 5,1 [2,8-8,9] 8,2 [4,5-16,5] <0,001 CRP (нг/мл) 11872,9 [4810,7-25356,7] 12266,6 [5506,4-25955,3] 16350,1 [7718,9-29386,1] 0,004 D-Димер (нг/мл) 101,9 [101,9-101,9] 101,9 [101,9-146,5] 101,9 [101,9-194,3] 0,032 PIGR (нг/мл) 71,5 [44-106,5] 123,6 [89,8-177,3] 216,3 [153,8-311,2] <0,001 Пентраксин-3 (нг/мл) 1,3 [0,8-2,1] 2 [1,4-3,1] 3,3 [2,1-5,2] <0,001 GDF-15 (нг/мл) 2,6 [2,2-3,1] 3,4 [3-4] 4,4 [3,8-5,3] <0,001 RAGE (нг/мл) 2 [1,4-2,7] 2,9 [2,1-4] 3,8 [2,8-5] <0,001 TNF-R1a (нг/мл) 0,6 [0,3-0,8] 1 [0,8-1,4] 1,9 [1,3-2,7] <0,001 PCT (пг/мл) 6,2 [3,7-16,1] 16 [8,2-31,6] 36,6 [18,9-82,2] <0,001 Миелопероксидаза (нг/мл) 24,3 [20,6-30,2] 28,4 [24,1-34,8] 31,1 [26,6-38,9] <0,001 Синдекан-1 (нг/мл) 1,2 [0,6-2,1] 2,2 [1,4-3,5] 3,9 [2,5-6,1] <0,001 Периостин (нг/мл) 3,9 [2,3-6,5] 6,2 [4-9,5] 9,2 [5,9-14,9] <0,001 Галектин-3 (нг/мл) 17,6 [13,2-24,7] 20,3 [15,4-27] 26,8 [19,1-37,7] <0,001 Остеопонтин (нг/мл) 176,3 [147,2-206,4] 215,4 [187,2-247] 260,2 [227,7-298,8] <0,001 ET1 (пг/мл) 4,4 [3,5-5,9] 5,3 [4-6,7] 6,6 [5,1-9,1] <0,001 BNP (пг/мл) 515 [219,9-957,5] 598,3 [260,7-1162] 1032 [639-1641,5] 0,004 NT-proCNP (пг/мл) 5,2 [5,2-5,2] 5,3 [5,2-11,2] 14,7 [6,2-27,4] <0,001 ST-2 (нг/мл) 4,2 [2,3-9,1] 8,3 [4,5-15,6] 20,4 [10,1-36,1] <0,001 VEGFR (нг/мл) 0,1 [0,1-0,1] 0,1 [0,1-0,2] 0,2 [0,1-0,4] <0,001 Ангиогенин (нг/мл) 6202,1 [4115,9-9654,5] 4484,4 [3193-6378,8] 3672 [2629-5151,6] <0,001 Мезотелин (нг/мл) 47,7 [42,4-53,1] 53,7 [48,7-59,5] 60,4 [54,2-68,8] <0,001 Нейропилин SAND (нг/мл) 17 [13,5-20,8] 21,3 [17,5-25,5] 26,6 [21,4-31,6] <0,001 Troy (пг/мл) 0,1 [0,1-0,2] 0,3 [0,2-0,4] 0,4 [0,3-0,7] <0,001 LTBR (нг/мл) 0,1 [0,1-0,1] 0,2 [0,1-0,2] 0,2 [0,2-0,3] <0,001 ESAM (нг/мл) 57,1 [51,6-62,2] 64,2 [59,2-69,1] 71 [65,8-78] <0,001 NGAL (нг/мл) 45,6 [30,7-72,4] 59 [37,5-87,6] 82,7 [51-135,4] <0,001 PSAP-B (нг/мл) 25,5 [17,2-33] 31,6 [24,4-37,4] 37 [29,4-43,1] <0,001 WAP4C (нг/мл) 0,7 [0,5-1,2] 1,4 [0,9-2,3] 3,5 [2-6,2] <0,001 cTnI (пг/мл) 9,6 [5-23,5] 12,6 [7,2-27] 16,5 [9,5-35,9] 0,098

Пример 8

(анализ подгрупп PROTECT)

В таблице 13 представлены данные испытания PROTECT по ассоциации уровней био-ADM и клинического застоя по статусу фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Так как классификация на основе фракции выброса является наиболее значимой фенотипической характеристикой, используемой в настоящее время при сердечной недостаточности, анализ проводили в подгруппах СНснФВ по сравнению с СНсФВ. Ассоциация уровней био-ADM и шкалы клинического застоя была сравнима в двух подгруппах.

Таблица 13: Ассоциация между исходными уровнями био-ADM (логарифмически преобразованных) и шкалы клинического застоя по статусу фракции выброса в PROTECT Исход Нескорректированое OR (95% CI) Скорректированое OR (95% CI) СНснФВ СНсФВ Взаимодействие P* СНснФВ СНсФВ Взаимодействие P* Клинический застой на исходном уровне 1,85 [1,50-2,30] 1,73 [1,10-2,86] 0,670 1,55 [1,25-1,95] 1,83 [1,08-3,33] 0,540 Значительный остаточный застой на сутки 7 2,91 [2,18-3,96] 2,86 [1,60-5,68] 0,450 1,90 [1,34-2,77] 2,10 [0,60-8,74] 0,802 1=скорректировано на ИМТ, сывороточный альбумин и госпитализацию после СН для исхода 1
2= скорректировано на исходные переменные включая ортопноэ, JVP, периферический отек, PCI в анамнезе, кардиостимулятор, использование ACEI/ARB, ИМТ, диастолическое артериальное давление, азот мочевины крови, гематокрит и BNP для исхода 2
*взаимодействие тестировали между логарифмически трансформированным био-ADM и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), которую включали в качестве непрерывной переменной

Сердечную недостаточность с уменьшенной фракцией выброса (СНснФВ) определяли как ФВЛЖ<40%, а сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) - как ФВЛЖ ≥50%

Данные ФВЛЖ были доступны только у 763 пациентов (из 1572 пациентов с доступными измерениями исходного био-ADM); из них у 545 выявлена СНснФВ, а у 102 выявлена СНсФВ.

Пример 9

Серийные измерения (мониторинг) био-ADM у пациентов с застоем (Исследование PROTECT)

Био-ADM измеряли в плазме, получаемой при последующей оценке у госпитализированных пациенты с ОСН, включенных в испытание PROTECT (все доступные образцы на сутки 2 и сутки 7) с мониторингом уровней био-ADM в отношении статуса застоя. Медианные уровни био-ADM у всех пациентов в различные моменты времени приведены в таблице 14. Уровни био-ADM анализировали в течение времени при успешном лечении на сутки 7 (определенном на основе статуса застоя на сутки 7 с использованием комбинированной шкалы застоя [CCS], как описано выше).

На фигуре 2 представлено, что у пациентов со значительным остаточным застоем на сутки 7 выявляли высокие исходные уровни био-ADM, и эти высокие уровни сохранялись после курса лечения в течение 7 суток, тогда как у пациентов только со слабовыраженным или отсутствующим застоем на сутки 7 наблюдают снижающиеся на сутки 7 уровни по сравнению с исходными.

Таблица 14: Общие данные об уровнях био-ADM для серийных измерений уровней био-ADM в пг/мл (медианное значение [межквартильный диапазон]) Сутки 1 (N=1562) Сутки 2 (N=1466) Сутки 7 (N=1454) 44,1 [25,9-82,7] 43,9 [25,8-77,3] 34,3 [21,6-61,8]

Пример 10

Сравнительный анализ прогностической ценности био-ADM и MR-про-ADM для клинически определенного застоя

a) исследование PROTECT

В таблице 15 представлен сравнительный анализ био-ADM и MR-про-ADM в отношении прогноза тяжести клинического застоя на исходном уровне и наличия значительного остаточного застоя на сутки 7 в испытании PROTECT. Клинический застой оценивали с использованием комбинированной шкалы застоя (CCS), как описано ранее. Тяжесть исходного клинического застоя классифицировали как слабовыраженный/умеренный если CCS составляла <6 и тяжелый - если CCS составляла ≥6. Затем нескорректированные и скорректированные ассоциации между уровнями био-ADM, MR-про-ADM и тяжесть клинического застоя на исходном уровне оценивали в модели одномерной и многомерной бинарной логистической регрессии. Исходную многофакторную модель, включающую индекс массы тела, сывороточный альбумин, общий холестерин, BNP, фибрилляцию предсердий и госпитализацию после СН в анамнезе, для многофакторного анализа определяли после проведения обратного отбора на модели, включающей переменные, однозначно ассоциированные с тяжестью клинического застоя на исходном уровне на уровне значимости 20,0%. для количественного определения и сравнения дискриминирующего значения двух биомаркеров для легкого/среднего и тяжелого клинического застоя для био-ADM и MR-про-ADM рассчитывали площадь под кривой (AUC).

Для остаточного застоя использовали CCS, рассчитываемый на сутки 7. Значительный остаточный застой считали присутствующим, если CCS на сутки 7 составлял ≥3. Снова оценивали нескорректированные и скорректированные ассоциации между уровнями био-ADM, MR-про-ADM и наличием значительного остаточного застоя на сутки 7 в модели одномерной и многомерной бинарной логистической регрессии. Для многофакторного анализа идентифицировали исходную модель, включающую ортопноэ, давление в яремной вене, периферический отек, чрескожную интервенцию, кардиостимулятор, использование ACEI/ARB в анамнезе, ИМТ, диастолическое артериальное давление, азот мочевины крови, гематокрит и BNP после проведения обратного отбора на модели, включавшей переменные, однозначно ассоциированные с наличием значительного остаточного застоя на сутки 7 на уровне значимости 20,0%. Для количественного определения и сравнения дискриминирующего значения биомаркеров для наличия значительного остаточного застоя рассчитывали AUC.

Таблица 15: Сравнительный анализ исходных уровней био-ADM и MR-про-ADM в прогнозе тяжести застоя на исходном уровне и наличия значительного остаточного застоя на сутки 7 в PROTECT Тяжесть клинически определенного застоя на исходном уровне Биомаркер Нескорректировано Скорректировано OR [95% CI] Значение P AUC [95% CI] OR [95% CI] Значение P био-ADM (Логарифмически трансформированный) 1,76 [1,56-1,99] <0,001 0,66 [0,63-0,68] 1,44 [1,25-1,65] <0,001 MR-про-ADM 1,27 [1,14-1,41] <0,001 0,57 [0,54-0,60] 1,06 [0,93-1,20] 0,363 Наличие значительного остаточного застоя на сутки 7 Нескорректировано Скорректировано OR [95% CI] Значение P AUC [95% CI] OR [95% CI] Значение P био-ADM (Логарифмически трансформированный) 1,87 [1,62-2,17] <0,001 0,66 [0,63-0,70] 1,28 [1,06-1,54] 0,009 MR-про-ADM 1,36 [1,20-1,54] <0,001 0,59 [0,55-0,62] 0,92 [0,76-1,10] 0,362 *Отношения шансов следует интерпретировать для стандартного отклонения от логарифмически трансформированного био-ADM и MR-про-ADM (не трансформированного)

b) Исследование BIOSTAT

В таблице 16 представлена ассоциация между уровни био-ADM, MR-про-ADM и тяжестью исходного клинического застоя в BIOSTAT. Клинический застой оценивали с использованием немного измененной CCS (по сравнению с используемой в PROTECT), но для анализа использовали сходный статистический подход. CCS рассчитывали с использованием отека, ортопноэ и давления в яремной вене, но диапазон шкалы составлял только 0-5, как представлено в следующей таблице:

Параметр 0 1 2 3 Периферический отек 0 Лодыжки Ниже колен Выше колен Ортопноэ Absent Present - - JVP Не повышен Повышен - -

Исходную тяжесть застоя определяли как отсутствующую/слабовыраженную, если CCS составляла <2 (N=709), и значительную, если CCS составляла ≥2 (N=635). Для оценки нескорректированных и скорректированных ассоциаций использовали модель бинарной логистической регрессии. Для многофакторной коррекции использовали ту же исходную модель, которую определили в PROTECT (включающую ИМТ, сывороточный альбумин, общий холестерин, BNP, фибрилляцию предсердий и госпитализацию после СН в анамнезе).

Таблица 16: Сравнительный анализ исходных уровней био-ADM и MR-про-ADM в прогнозе тяжесть застоя на исходном уровне в BIOSTAT Тяжесть клинически определенного застоя на исходном уровне Биомаркер Нескорректировано Скорректировано OR [95% CI] Значение P AUC [95% CI] OR [95% CI] Значение P био-ADM, (логарифмически трансформированный) 3,17 [2,72-3,73] <0,001 0,76 [0,73-0,78] 2,20 [1,78-2,75] <0,001 MR-про-ADM 2,62 [2,18-3,17] <0,001 0,69 [0.0.67-0,72] 1,82 [1,42-2,38] <0,001

Пример 11

a) Исследование GREAT

Исследуемая группа

В отделениях неотложной помощи участвующих университетских стационаров в трех странах (Великобритания, Франция и Швейцария) были отобраны три группы поступающих подряд пациентов с ОГФ (n=1075) с острой одышкой. ОСН определяли по рекомендациям Европейского общества кардиологов, как прогрессирующее ухудшение или первое выявление одышки наряду с клиническими признаками отека легких или периферического отека и повышенного давления в яремной вене, нуждающееся в усилении терапии диуретиками и/или сосудорасширяющей терапии. Включение не зависело от функции почек, хотя пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получавших заместительную почечную терапию, исключали. Эти исследования соответствовали Хельсинкской декларации и этическому одобрению, предоставленному соответствующими исследовательскими комитетами по этике. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

Получение образцов плазмы

После получения информированного согласия у пациентов в положении лежа забирали венозную кровь и собирали в предварительно охлажденные пробирки, содержащие ЭДТА в качестве антикоагулянта. Интервал получения этих образцов при поступлении составлял до 4 часов (Париж), 1 час (Базель) и 12 часов (Лестер). Плазму хранили при -80°C до анализа отдельным объемом.

Результаты

Характеристики пациентов приведены в таблице 17, а распределение биомаркеров приведено в таблице 18. В течение первого года наблюдения умерло 299 пациентов. У одной из групп (Париж) не было данных о причине повторной госпитализации, и ее исключили для этого показателя. В оставшихся центрах находились данные наблюдения для n=861 пациентов, из которых умерло или повторно госпитализированы вследствие сердечной недостаточности (СН) в течение одного года 345 человек.

Био-ADM был ассоциирован со смертностью в течение 1 года (p<0,0001) и смертностью в течение 1 года или повторной госпитализацией вследствие СН (p<0,0001), и при однофакторном и многофакторном анализе (оба p<0,0001). Примечательно, что наблюдалось взаимодействие био-ADM и лечения диуретиками, проводимого при выписке (p=0,0001, таблица 19 и 20 и фигура 3). Стандартизированный HR (стандартизированный на одно стандартное отклонение (SD) трансформированный по log₁₀ bioADM) составлял 1,7 (p<0,0001) для био-ADM и 0,61 (p<0,0001) для эффекта взаимодействия с лечением диуретиками.

Характеристики при поступлении Количество 1075 Мужчины 643 (59,8%) Предыдущая СН 361 (33,5%) Предыдущая IHD 318 (29,6%) Предыдущая гипертензия 597 (55,5%) Диабет 339 (31,5%) Мочевина (мМ) 8,8 [2,3-46,6] eGFR мл/мин/1,73м² 53,3 [5-111]

Таблица 17: Характеристики пациентов, включенных в анализ.

NT-про-BNP био-ADM Поступление 2165 [0,3-15902] 49,6 [10,5-1772,8] Выписка 1617 [0,3-16233] 44,5 [9,5-734,2]

Таблица 18: Данные распределения биомаркеров для пациентов, включенных в анализ, при поступлении и выписке.

χ² ст. своб. P Био-ADM (фактор+факторы более высокого порядка) 87,71 2 <0,0001 Все взаимодействия 13,08 1 0,0003 D.Диуретик (фактор+факторы более высокого порядка) 96,29 2 <0,0001 Все взаимодействия 13,08 1 0,0003 Био-ADM × D.Диуретик (фактор+факторы более высокого порядка) 13,08 1 0,0003 ВСЕГО 195,65 3 <0,0001

Таблица 19: Результаты анализа многофакторной регрессии Кокса для показателя смерти в течение года после поступления, включая эффект взаимодействия для лечения диуретиками при выписке и био-ADM.

χ² ст. своб. P Био-ADM (фактор+факторы более высокого порядка) 60,19 2 <0,0001 Все взаимодействия 15,69 1 0,0001 D.Диуретик (фактор+факторы более высокого порядка) 82,86 2 <0,0001 Все взаимодействия 15,69 1 0,0001 Био-ADM × D.Диуретик (фактор+факторы более высокого порядка) 15,69 1 0,0001 ВСЕГО 142,37 3 <0,0001

Таблица 20: Результаты анализа многофакторной регрессии Кокса для показателя смерти или повторной госпитализации вследствие сердечной недостаточности (СН) в течение года после поступления, включая эффект взаимодействия для лечения диуретиками при выписке и био-ADM.

Био-ADM также ассоциирован с клиническим застоем. Данные были доступны в центрах Лестера и Парижа (n=1107). Шкала клинического застоя комбинирует наличие периферического отека, ортопноэ и давления в яремной вене >6 см (каждый добавлял балл к показателю, см. таблицу 21). Био-ADM был повышен у пациентов с показателем шкалы клинического застоя (CCS) 3 (n=284, p<0,001, фигура 4).

Параметр 0 1 Периферический отек нет да Ортопноэ нет да Давление в яремной вене <6 см >6 см

Таблица 21: Определение показателя шкалы клинического застоя (CCS).

CCS=0 отсутствие застоя

CCS=1-2 слабовыраженный застой

CCS=3 значительный застой

Пример 12

Исследование DiSomma

Исследуемая группа

Исследование представляло собой проспективное обзорное исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии. Авторы включали пациентов поступивших вследствие ОВЧ из отделения неотложной помощи (ED) больницы Сан-Андреа в Риме. Клинические и лабораторные данные, включая показатель клинического застоя (CCS: периферический отек, растяжение яремной вены и ортопноэ), данные лечения диуретиками и уровней био-ADM получали при поступлении, и пациентов наблюдали до выписки из стационара. Исследование одобрено этическим комитетом больницы Сан-Андреа в Риме. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

Получение образцов плазмы

Образцы плазмы для определения ADM получали при поступлении.

Результаты

Отобрано 209 пациентов с конечным диагнозом ОСН. Показатель клинического застоя был доступен для 168 пациентов. Характеристики пациентов приведены в таблице 17. У 22,6%, 38,1%, 21,4% и 17,9% пациентов показатель CCS составлял 0, 1, 2 и 3 соответственно. По сравнению с пациентами с CCS 0-2, био-ADM был выше (p=0,01) у пациентов с CCS 3 и у пациентов с индексом полой вены > 1 (p=0,05), что указывает на потенциальную роль био-ADM в выявлении застоя, который рассматривают, как основную причиной смерти и повторной госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью. Кроме того, более высокие уровни био-ADM были ассоциированы с усиленным лечением фуросемидом и более высокой частотой внутрибольничной смертности, вероятно, связанной с количественными параметрами застоя (р=0,002 и р <0,001 соответственно).

Переменная Все (n=168) Демографические данные Пол - мужской 45% Возраст - медианный [IQR) 80 [73-86) Сопутствующие заболевания Сердечная недостаточность - да 39% Гипертензия - да 74% Диабет - да 36% Почечная дисфункция - да 24% Другое Креатинин (мг/дл) - медианный [IQR) 1,1 [0,9-3,3) Конечный диагноз - пневмония 17% Конечный диагноз - ОСН 82% Внутрибольничная смертность 10%

Таблица 22: характеристики пациентов.

Био-ADM был также ассоциирован с клиническим застоем. Шкала клинического застоя комбинирует наличие периферического отека, ортопноэ и давление в яремной вене >6 см (где каждый добавлял балл к показателю). Био-ADM был повышен у пациентов с показателем клинического застоя (CCS) 3 (n=30, p<0,01, фигура 5).

--->

СПИСОК ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ

<110> sphingotec GmbH

<120> АДРЕНОМЕДУЛЛИН ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗАСТОЯ У ИНДИВИДУУМА С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

<130> S75092WO

<150> 16178725.4

<151> 2016-07-08

<150> 16199092.4

<151> 2016-11-16

<160> 6

<170> PatentIn version 3.5

<210> 1

<211> 164

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 1

Ala Arg Leu Asp Val Ala Ser Glu Phe Arg Lys Lys Trp Asn Lys Trp

1 5 10 15

Ala Leu Ser Arg Gly Lys Arg Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro

20 25 30

Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys Ala Gly Pro Ala Gln Thr Leu Ile Arg

35 40 45

Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser Pro

50 55 60

Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val Lys Arg Tyr Arg Gln Ser Met Asn Asn

65 70 75 80

Phe Gln Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys Arg Phe Gly Thr Cys Thr Val

85 90 95

Gln Lys Leu Ala His Gln Ile Tyr Gln Phe Thr Asp Lys Asp Lys Asp

100 105 110

Asn Val Ala Pro Arg Ser Lys Ile Ser Pro Gln Gly Tyr Gly Arg Arg

115 120 125

Arg Arg Arg Ser Leu Pro Glu Ala Gly Pro Gly Arg Thr Leu Val Ser

130 135 140

Ser Lys Pro Gln Ala His Gly Ala Pro Ala Pro Pro Ser Gly Ser Ala

145 150 155 160

Pro His Phe Leu

<210> 2

<211> 20

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 2

Ala Arg Leu Asp Val Ala Ser Glu Phe Arg Lys Lys Trp Asn Lys Trp

1 5 10 15

Ala Leu Ser Arg

20

<210> 3

<211> 48

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 3

Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys

1 5 10 15

Ala Gly Pro Ala Gln Thr Leu Ile Arg Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala

20 25 30

Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser Pro Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val

35 40 45

<210> 4

<211> 52

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 4

Tyr Arg Gln Ser Met Asn Asn Phe Gln Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys

1 5 10 15

Arg Phe Gly Thr Cys Thr Val Gln Lys Leu Ala His Gln Ile Tyr Gln

20 25 30

Phe Thr Asp Lys Asp Lys Asp Asn Val Ala Pro Arg Ser Lys Ile Ser

35 40 45

Pro Gln Gly Tyr - CONH2

50

<210> 5

<211> 53

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 5

Tyr Arg Gln Ser Met Asn Asn Phe Gln Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys

1 5 10 15

Arg Phe Gly Thr Cys Thr Val Gln Lys Leu Ala His Gln Ile Tyr Gln

20 25 30

Phe Thr Asp Lys Asp Lys Asp Asn Val Ala Pro Arg Ser Lys Ile Ser

35 40 45

Pro Gln Gly Tyr Gly

50

<210> 6

<211> 38

<212> Белок

<213> Homo sapiens

<400> 6

Arg Arg Arg Arg Arg Ser Leu Pro Glu Ala Gly Pro Gly Arg Thr Leu

1 5 10 15

Val Ser Ser Lys Pro Gln Ala His Gly Ala Pro Ala Pro Pro Ser Gly

20 25 30

Ser Ala Pro His Phe Leu

35

<---

Группа изобретений относится к диагностике застоя внутри- и внеклеточной жидкости в условиях сердечной недостаточности. Способ диагностики застоя внутри- и внеклеточной жидкости у индивидуума с сердечной недостаточностью включает определение уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы; корреляцию указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов со степенью застоя или диагностику застоя, при этом повышенный уровень выше порогового значения является показателем застоя или степени застоя, где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей MR-про-ADM с SEQ ID NO: 3, зрелый ADM-NH₂ с SEQ ID NO: 4, где пороговое значение составляет для зрелого ADM-NH₂ с SEQ ID NO: 4 от 50 до 100 пг/мл, для MR-про-ADM с SEQ ID No: 3 от 0,5 до 1,5 нмоль/л. Также раскрыты способ оценки застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума, применение проадреномедуллина или его фрагментов для диагностики застоя или оценки или мониторинга степени застоя, для оценки устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое. Группа изобретений обеспечивает ранний суррогатный маркер застоя. 4 н. и 12 з.п. ф-лы, 5 ил., 22 табл., 12 пр.

1. Способ диагностики застоя внутри- и внеклеточной жидкости у индивидуума с сердечной недостаточностью,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и

где проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот используют в качестве маркера застоя,

включающий этапы:

определения уровня проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы, полученной у указанного индивидуума; и

корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов со степенью застоя у указанного индивидуума или диагностику застоя, при этом повышенный уровень выше определенного порогового значения является показателем застоя или степени застоя, где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин согласно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4,

где указанное пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений, который составляет диапазон пороговых значений для плазменного зрелого ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4 от 50 до 100 пг/мл и для плазменного MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 от 0,5 до 1,5 нмоль/л.

2. Способ оценки застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидуума, где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая является либо впервые выявленной ОСН, либо острой декомпенсированной СН, либо острой декомпенсированной хронической СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с ухудшающимися признаками/симптомами хронической сердечной недостаточности, и

где проадреномедуллин или его фрагменты из по меньшей мере 5 аминокислот используются в качестве маркера застоя,

включающий этапы:

определения уровня проадреномедуллина или его фрагментов из по меньшей мере 5 аминокислот в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы, полученной от указанного субъекта,

где повышенный уровень выше определенного порогового значения в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы, полученном от указанного индивидума, указывает на остаточный застой после терапии или вмешательства, тогда как уровень ниже определенного порога указывает на снятие застоя после терапии или вмешательства в застой;

корреляции указанного уровня проадреномедуллина или его фрагментов с уменьшением застоя или остаточным застоем после терапии или вмешательства при застое, при этом повышенный уровень выше определенного порога указывает на остаточный застой после терапии или вмешательства при застое, тогда как уровень ниже определенного порога указывает на уменьшение застоя после терапии или вмешательства при застое,

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин согласно MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4,

где указанное пороговое значение находится в пределах порогового диапазона, который является пороговым диапазоном для плазменного зрелого ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4 от 50 до 100 пг/мл, а для плазменного MR-proADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 от 0,5 до 1,5 нмоль/л.

3. Способ по п. 1 или 2, где указанная степень застоя выражена в виде шкалы застоя, в частности, шкалы клинического застоя.

4. Способ по п. 1 или 2, где указанный индивидуум стратифицирован:

a) на группу градации застоя, или

b) на не реагирующего, и/или реагирующего, и/или плохо реагирующего на терапию или вмешательство при застое, или

c) на группу с устранением застоя или группу остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое.

5. Способ по любому из пп. 1-4, где уровень проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот определяют посредством использования средства, связывающего проадреномедуллин или его фрагменты по меньшей мере из 5 аминокислот.

6. Способ по п. 5, где связывающее средство выбрано из группы, включающей антитело, фрагмент антитела или не принадлежащий Ig каркас, связывающийся с проадреномедуллином или его фрагментами по меньшей мере из 5 аминокислот.

7. Способ по любому из пп. 1-6, где указанное определение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот у одного пациента проводят более одного раза.

8. Способ по любому из пп. 1-7, где образец получают при поступлении в стационар или при выписке из стационара.

9. Способ по любому из пп. 1-8, где указанный мониторинг проводят для оценки реакции указанного индивидуума на предпринимаемые профилактические и/или терапевтические меры.

10. Способ по любому из пп. 1-9 для стратификации указанного индивидуума на группы по градации застоя.

11. Способ по любому из пп. 1-10, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества коррелирует с риском смерти или неблагоприятных побочных явлений у индивидуума с острой сердечной недостаточностью, где превышающий определенное пороговое значение уровень является прогностическим в отношении увеличенного риска смерти или неблагоприятных побочных явлений.

12. Способ по любому из пп. 1-11, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для руководства терапией или вмешательством при застое, где терапия или вмешательство показаны, если указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов находится выше определенного порогового значения, и где терапия или вмешательство при застое не показаны, если указанный уровень проадреномедуллина или фрагменты находится ниже определенного порогового значения.

13. Способ по любому из пп. 1-12, где указанный уровень проадреномедуллина или его фрагментов или указанный уровень иммунореактивного анализируемого вещества используют для определения необходимости терапии или вмешательства при застое.

14. Способ по любому из пп. 1-13, где указанные вмешательство или терапия выбраны из группы, включающей введение диуретиков, введение инотропных препаратов, введение вазодилататоров, ультрафильтрацию.

15. Применение проадреномедуллина или его фрагментов по меньшей мере из 5 аминокислот в способе для диагностики застоя или оценки или мониторинга степени застоя у индивидуума,

где указанный индивидуум является индивидуумом с острой сердечной недостаточностью, которая представляет собой впервые выявленную ОСН, или острую декомпенсированную СН, или острую декомпенсированную хроническую СН, или где указанный индивидуум является индивидуумом с хронической сердечной недостаточностью с признаками/симптомами ухудшения хронической сердечной недостаточности, и

где указанный проадреномедуллин или его фрагмент выбраны из группы, включающей проадреномедуллин MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4, и

где застой представляет собой застой внутри- и внеклеточной жидкости при сердечной недостаточности,

где повышенный уровень проадреномедуллина или его фрагментов выше определенного порогового значения в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы, полученном от указанного субъекта, указывает на застой или степень застоя и

где указанное пороговое значение находится в пределах диапазона пороговых значений, который составляет диапазон пороговых значений для плазменного зрелого ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4 от 50 до 100 пг/мл и для плазменного MR-про-ADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 от 0,5 до 1,5 нмоль/л.

16. Применение проадреномедуллина или его фрагментов из по меньшей мере 5 аминокислот в качестве маркера застоя в способе оценки устранения застоя или остаточного застоя после терапии или вмешательства при застое у индивидума, где указанный индивидум является индивидумом с острой сердечной недостаточностью, которая является либо впервые выявленной ОСН, либо острой декомпенсированной СН, либо острой декомпенсированной хронической СН, или где указанный индивидум является индивидумом с хронической сердечной недостаточностью с ухудшающимися признаками/симптомами хронической сердечной недостаточности и

где проадреномедуллин или его фрагменты из по меньшей мере 5 аминокислот используются в качестве маркера застоя, и

где указанный проадреномедуллин или фрагмент выбран из группы, включающей проадреномедуллин согласно MR-proADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 или зрелый ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4,

где повышенный уровень выше определенного порогового значения в образце, выбранном из цельной крови, сыворотки или плазмы, полученном от указанного индивидуума, указывает на остаточный застой после терапии или вмешательства при застое, тогда как уровень ниже определенного порога указывает на устранение застоя после терапии или вмешательства при застое, и

где указанное пороговое значение находится в пределах порогового диапазона, который является пороговым диапазоном для плазменного зрелого ADM-NH₂ в соответствии с SEQ ID NO: 4 от 50 до 100 пг/мл, а для плазменного MR-proADM в соответствии с SEQ ID NO: 3 от 0,5 до 1,5 нмоль/л.