Способ одномоментного лечения послеродовых нарушений запирательного аппарата прямой кишки и ректоцеле у женщин Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61F2/08 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения послеродовых нарушений запирательного аппарата прямой кишки и ректоцеле.

Ректоцеле и анальная инконтиненция являются нозологиями, существенно снижающими качество жизни пациенток, влияющими на психосоциальное состояние, приводящими к социальной изоляции.

Учитывая характер послеродовых поврежнений, всех пациенток с ректоцеле и анальной инконтиненцией можно разделить на две большие группы: в первую группу включены пациентки имеющие дефекты влагалищно-промежностной фасции и с признаками дефекта сфинктера, во вторую группу включены женщины с дефектами влагалищно-промежностной фасции и сфинктеры которых не повреждены, но ослаблены вследствие денервации или мышечной атрофии. Восстановление сфинктера путем его мобилизации, иссечения рубца и прямой репозиции приводило к частоте неудач в 40%; плохие результаты объяснялись разрезанием швов или ретракцией концов мышц. В результате Парке и МакПартлин модифицировали эту технику, идентифицируя и восстанавливая разорванный внутренний анальный сфинктер по отдельности и применяя перекрытие мышц. Авторы, использовавшие первый метод вместе с пластикой «стык в стык», сообщили о значительном снижении недержания кала (до 8%). Исход при повреждении внутреннего сфинктера менее определен. До 10% восстановительных операций могут оказаться неудачными, что приводит к стойким дефектам и плохим функциональным результатам. Поскольку операция может быть технически более сложной, а качество тканей может быть низким, результат повторной пластики сфинктера менее определен. Для женщин имеющих множественные дефекты влагалищно-промежностной фасции с симптоматическим анальным недержанием, но неповрежденным сфинктером после акушерской травмы необходима позадианальная коррекция и полная коррекция тазового дна. Позадианальная пластика направлена на восстановление адекватного аноректального угла, что имеет теоретическое значение для поддержки удержания кала. Так, известно, что имеется корреляция между величиной аноректального угла и функцией удержания кала (Koga Н. Comparison of anorectal angle and continence after Georgeson and Pena procedures for high /intermediate imperforate anus // Pediatr. Surg. - 2010 Dec. - Vol. 45, №12. - P. 2394-2397). При нормальной функции удержания величина угла колеблется от 60 до 100 градусов, а при недержании кала он величивается от 103 до 160 градусов; также большое значение имеет изменение длины анального канала, состояния пуборектальной мышцы, ширина прямой кишки и толщина сфинктера. Таким образом, коррекция изолированных дефектов сфинктера или влагалищно-промежностной фасции приводит к неудовлетворительным долгосрочным результатам. Соответственно желая получить долгосрочный успех хирургического лечения у данной категории пациенток, необходимо выполнить тотальную пластику тазового дна, которая должна включать: закрытие всех дефектов влагалищно-промежностной фасции, позадианальную пластику с целью коррекции аноректального угла, и переднюю леваторопластику, поскольку результатом акушерской травмы является повреждение передней полуокружности анального сфинктера.

Практически столетие сохранял актуальность метод лечения анальной инконтиненции, предложенный в 1891 году Тирш, который использовал подкожное введение серебряной проволоки для сужения заднего прохода с целью коррекции анальной инконтиненции. В ходе этой операции выполняли два разреза кожи по бокам ануса, в сформированный канал проходящий в подкожной жировой клетчатки, сообщающий два боковых разреза, проводили серебряную проволоку, в последующем, под контролем пальца в прямой кишке, производили затягивание проволоки, степень ее натяжения оценивалась субъективно.

Этот метод подкупал своей простотой и эффективностью и сразу стал весьма популярным среди хирургов. Однако, проволока не обладала необходимой эластичностью, операция часто осложнялась развитием рубцовой стриктуры, нагноением раны, а также выраженное нарушение дефекации из-за чрезмерного сужения анального канала приводило к необходимости сильного натуживания, что почти всегда вызывало рецидив заболевания. В этой связи, от операции Тирша в настоящее время отказались.

Задняя кольпорафия, выполненная в классическом варианте, не способствует закрытию всех дефектов влагалищно-промежностной фасции, а иссечение избытка перерастянутой слизистой в результате приводит к истончению последней и снижению качественных характеристик слизистой влагалища, что в свою очередь является причиной рецидива.

Современные стратегии лечения требуют индивидуального подхода и могут включать комбинацию нативной пластики с обязательным одномоментным закрытием всех дефектов влагалищно-промежностной фасции и использования синтетических имплантов. Также при этом выборе оперативного лечения необходимо учитывать одномоментную коррекцию не только анатомических дефектов, но и функциональных нарушений органов малого таза.

Задачами изобретения является: снижение частоты возникновения рецидивов пролапса заднего компартмента, коррекция послеродовых нарушений запирательного аппарата прямой кишки, в частности энкопреза, и как следствие - улучшение качества жизни женщин.

Сущностью изобретения является: выполняют гидродиссекцию задней стенки влагалища, продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани, затем после выполнения гидродиссекции и укрепления задней стенки влагалища путем формирования неофасции, из фасциального ложа выделяют ножки мышц поднимающих задний проход, под них подводят синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры без завязывания, после чего, отступив от верхушки копчика на 2 см латерально, симметрично, слева и справа, выполняют разрезы подкожно-жировой клетчатки длиной 1 см, туннелируют подкожно и проводят подкожно полипропиленовую ленту-имплант шириной 11 мм длиной 300 мм-350 мм, затем через запирательную мембрану проводят проводники до разрезов клетчатки, захватывают концы ленты-импланта и выводят через запирательную мембрану, подтягивают ленту без натяжения, после чего связывают концы лигатур на мышцах, поднимающих задний проход, накладывают швы, восстанавливающие целостность кожных покровов и слизистой влагалища.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов пролапса гениталий, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациенток, за счет купирования энкопреза, увеличить экономический эффект за счет снижения расходов здравоохранения на данную патологию.

Способ актуален, в связи с тем, что за последние годы отмечен рост количества родов, в связи с этим, отмечается рост пациенток с послеродовыми нарушениями запирательного аппарата прямой кишки и ректоцеле, а также, на современном этапе, отмечается повышение требований пациенток к качеству жизни.

Способ осуществляют следующим образом: в асептических условиях под эпидуральной или комбинированной анестезией в положении пациентки на столе, как для дорсальной литотомии, осуществляют гидродиссекцию тканей влагалища, вводят физиологический раствор натрия хлорида в подфасциальное клетчаточное пространство. Далее производят продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани. После чего проводят два поперечных разреза: в заднем своде и по задней спайке больших половых губ с целью формировать из слизистой влагалища прямоугольные листки с основанием, являющимся боковым сводом влагалища, затем из фасциального ложа выделяют ножки m. levator ani под них подводят синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры, количество лигатур зависит от степени расхождения мышц поднимающих задний проход, лигатуры не завязывают. После предварительно проведенной гидродессекции, отступив на 2 сантиметра латерально от верхушки копчика, в симметричных точках, выполняют два перпендикулярных разреза глубиной 1 см, между которыми формируют сообщающийся канал, через который проводят полипропиленовую ленту шириной 11 мм и длиной 300 мм-350 мм. Далее со стороны влагалища пальпируют нижнюю ветвь лобковой кости для определения условной зоны запирательного окна, которая обозначается маркером на коже. В зоне нижнего медиального квадранта выполняют разрез на коже длиной 1 см с обеих сторон. В разрез с одной из сторон, через запирательную мембрану проводят проводник под контролем пальца со стороны влагалища по направлению мышц, поднимающих задний проход, в сторону раннее выполненного латерального по отношению к верхушке копчика разреза на коже. К выведенной части проводника фиксируют свободный край полипропиленовой ленты, которую проводят в сформированный канал, через запирательную мембрану. Аналогично проводят полипропиленовую ленту с противоположной стороны. Следующим этапом из одного листка слизистой влагалища формируют неофасцию путем аргоноплазменной коагуляции поверхностных слоев эпителия с железами. Свободный край листка-неофасции подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны, затем верхний листок укладывают поверх нижнего и фиксируют его большую сторону, края разреза слизистой влагалища в заднем своде фиксируют отдельными лигатурами к шейке матки. Целостность кожных покровов восстановлена отдельными узловыми швами.

Способ апробирован в течение 2-х лет на 27 женщинах.

Пример: больная Б., 46 лет, поступила с жалобами на недержание газов и жидкого стула, а при необходимости дефекации при оформленном стуле требовалось ручное пособие. Из анамнеза: беременностей - 4, 1 -самопроизвольный выкидыш в сроке до 13 недель, 3 - срочные роды, осложнившиеся длительным потужным периодом, во вторых родах разрыв промежности 2 ст. При осмотре: ректоцеле III ст (по классификации РОР-Q: Аа -3, Ва -3, С -6, gh 4.5, pb 1 tvl 8, Ар+2, Bp+5). Из инструментального дообследования: дефекография - ректоцеле 3 ст, без признаков инвагинации слизистой. Величина аноректального угла - 145 градусов. ЭМГ: параметры бульбокавернозного рефлекса в пределах нормы с обеих сторон. Параметры ПДЕ обеих бульбокавернозных мышц в пределах возрастной норы. Спонтанной денервационной активности не зарегистрировано. УЗИ состояния тазового дна - уменьшение высоты сухожильного центра, деформация сухожильного центра и области интроитуса, наличие неоднородности между mm bulbocavernosus, уменьшение толщины промежности, дефект наружного и истончение внутреннего сфинктеров прямой кишки.

В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме: выполнена задняя кольпорафия с формированием неофасции, передняя леваторопластика, установка трансобтураторного позадианального слинга.

Оперативное лечение выполнено в асептических условиях под эпидуральной или комбинированной анестезией в положении пациентки на столе, как для дорсальной литотомии, осуществляли гидродиссекцию тканей влагалища, вводят физиологический раствор натрия хлорида в подфасциальное клетчаточное пространство. Далее производили продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани. После чего проводили два поперечных разреза: в заднем своде и по задней спайке больших половых губ с целью формирования из слизистой влагалища прямоугольных листков с основанием, являющимся боковым сводом влагалища, затем из фасциального ложа выделяли ножки m. levator ani под них подводили синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры vicryl 2-0, проведено 6 лигатур, лигатуры не завязывали. После предварительно проведенной гидродессекции, отступив на 2 сантиметра латерально от верхушки копчика, в симметричных точках, выполняли два перпендикулярных разреза глубиной 1 см, между которыми формировали сообщающийся канал, через который провели полипропиленовую ленту шириной 11 мм и длиной 300 мм. Далее со стороны влагалища пальпировали нижнюю ветвь лобковой кости для определения условной зоны запирательного окна, которая обозначалась маркером на коже. В зоне нижнего медиального квадранта выполняли разрез на коже длиной 1 см с обеих сторон. В разрез с одной из сторон, через запирательную мембрану проводили проводник под контролем пальца со стороны влагалища по направлению мышц, поднимающих задний проход, в сторону раннее выполненного латерального по отношению к верхушке копчика разреза на коже. К выведенной части проводника фиксировали свободный край полипропиленовой ленты, которую провели в сформированный канал, через запирательную мембрану. Аналогично провели полипропиленовую ленту с противоположной стороны. Следующим этапом из одного листка слизистой влагалища формировали неофасцию путем аргон-плазменной коагуляции поверхностных слоев эпителия с железами. Свободный край листка-неофасции подшивали отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны, затем верхний листок укладывали поверх нижнего и фиксируя его сторону, края разреза слизистой влагалища в заднем своде фиксировали отдельными лигатурами к шейке матки. Целостность кожных покровов восстановлена отдельными узловыми швами.

В послеоперационном периоде пациентка консультирована через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца, рецидива опущения задней стенки влагалища нет, нарушений функции прямой кишки нет.

Пример: больная П., 48 лет, поступила с жалобами на недержание газов, жидкого стула, оформленного стула. Чувство инородного тела в области промежности. Из анамнеза: беременностей - 4, 2 - медицинских аборта в сроке 6 и 8 недель, 2 - срочных родов, во вторых родах оказывалось пособие по Кристеллеру, разрыв промежности. При осмотре: ректоцеле III ст (по классификации POP-Q: Аа -3, Ва -4, С -6, gh 4.0, pb 1 tvl 7, Ар+2, Bp+5). Из инструментального дообследования: дефекография - ректоцеле 3 ст, без признаков инвагинации слизистой. Величина аноректального угла - 130 градусов. ЭМГ: параметры бульбокавернозного рефлекса снижены с обеих сторон. УЗИ состояния тазового дна - уменьшение высоты сухожильного центра, деформация сухожильного центра и области интроитуса, истончение mm bulbocavernosus, уменьшение толщины промежности, истончение наружного и истончение внутреннего сфинктеров прямой кишки.

В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме: выполнена задняя кольпорафия с формированием неофасции, передняя леваторопластика, установка трансобтураторного позадианального слинга.

Оперативное лечение выполнено в асептических условиях под эпидуральной или комбинированной анестезией в положении пациентки на столе, как для дорсальной литотомии, осуществляли гидродиссекцию тканей влагалища, вводят физиологический раствор натрия хлорида в подфасциальное клетчаточное пространство. Далее производили продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани. После чего проводили два поперечных разреза: в заднем своде и по задней спайке больших половых губ с целью формирования из слизистой влагалища прямоугольных листков с основанием, являющимся боковым сводом влагалища, затем из фасциального ложа выделяли ножки m. levator ani под них подводили синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры vicryl 0, проведено 4 лигатуры, лигатуры не завязывали. После предварительно проведенной гидродессекции, отступив на 2 сантиметра латерально от верхушки копчика, в симметричных точках, выполняли два перпендикулярных разреза глубиной 1 см, между которыми формировали сообщающийся канал, через который провели полипропиленовую ленту шириной 11 мм и длиной 350 мм. Далее со стороны влагалища пальпировали нижнюю ветвь лобковой кости для определения условной зоны запирательного окна, которая обозначалась маркером на коже. В зоне нижнего медиального квадранта выполняли разрез на коже длиной 1 см с обеих сторон. В разрез с одной из сторон, через запирательную мембрану проводили проводник под контролем пальца со стороны влагалища по направлению мышц, поднимающих задний проход, в сторону раннее выполненного латерального по отношению к верхушке копчика разреза на коже. К выведенной части проводника фиксировали свободный край полипропиленовой ленты, которую провели в сформированный канал, через запирательную мембрану. Аналогично провели полипропиленовую ленту с противоположной стороны. Следующим этапом из одного листка слизистой влагалища формировали неофасцию путем аргон-плазменной коагуляции поверхностных слоев эпителия с железами. Свободный край листка-неофасции подшивали отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны, затем верхний листок укладывали поверх нижнего и фиксируя его большую сторону, края разреза слизистой влагалища в заднем своде фиксировали отдельными лигатурами к шейке матки. Целостность кожных покровов восстановлена отдельными узловыми швами.

В послеоперационном периоде пациентка консультирована через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца, рецидива опущения задней стенки влагалища нет, нарушений функции прямой кишки нет.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют гидродиссекцию задней стенки влагалища, продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани, формируя из слизистой влагалища прямоугольные лоскуты с основаниями, являющимися боковыми сводами влагалища. Из фасциального ложа выделяют ножки мышц, поднимающих задний проход. Под них подводят синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры, после чего, отступив от верхушки копчика на 2 см латерально, симметрично слева и справа, выполняют разрезы подкожно-жировой клетчатки длиной 1 см, туннелируют и проводят подкожно полипропиленовую ленту-имплант шириной 11 мм, длиной 300-350 мм. Затем через запирательную мембрану проводят проводники до разрезов клетчатки, захватывают концы ленты-импланта и выводят через запирательную мембрану, подтягивают ленту без натяжения. После чего связывают концы лигатур на мышцах, поднимающих задний проход. Из первого лоскута слизистой влагалища формируют неофасцию, для чего выполняют аргоноплазменную коагуляцию поверхностных слоев эпителия. Свободный край этого лоскута подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного лоскута с внутренней стороны. Затем второй лоскут укладывают поверх первого и фиксируют его, края разреза слизистой влагалища в заднем своде фиксируют отдельными лигатурами к шейке матки. Восстанавливают целостность слизистой влагалища и кожных покровов. Способ позволяет снизить частоту рецидивов пролапса гениталий, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациенток за счет купирования энкопреза, увеличить экономический эффект за счет снижения расходов здравоохранения на данную патологию. 2 пр.

Способ одномоментного лечения послеродовых нарушений запирательного аппарата прямой кишки, включающий устранение ректоцеле, отличающийся тем, что выполняют гидродиссекцию задней стенки влагалища, продольный разрез от середины заднего свода до задней спайки больших половых губ через все слои задней стенки влагалища до рыхлой волокнистой соединительной ткани, формируя из слизистой влагалища прямоугольные лоскуты с основаниями, являющимися боковыми сводами влагалища, из фасциального ложа выделяют ножки мышц, поднимающих задний проход, под них подводят синтетические рассасывающиеся плетеные лигатуры, после чего, отступив от верхушки копчика на 2 см латерально, симметрично слева и справа выполняют разрезы подкожно-жировой клетчатки длиной 1 см, туннелируют и проводят подкожно полипропиленовую ленту-имплант шириной 11 мм, длиной 300-350 мм, затем через запирательную мембрану проводят проводники до разрезов клетчатки, захватывают концы ленты-импланта и выводят через запирательную мембрану, подтягивают ленту без натяжения, после чего связывают концы лигатур на мышцах, поднимающих задний проход, из первого лоскута слизистой влагалища формируют неофасцию, для чего выполняют аргоноплазменную коагуляцию поверхностных слоев эпителия, свободный край этого лоскута подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного лоскута с внутренней стороны, затем второй лоскут укладывают поверх первого и фиксируют его, края разреза слизистой влагалища в заднем своде фиксируют отдельными лигатурами к шейке матки, восстанавливают целостность слизистой влагалища и кожных покровов.