Способ комплексной одномоментной коррекции цистоцеле и апикального пролапса у пациенток репродуктивного возраста Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B18/04 A61F2/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения цистоцеле в сочетании с апикальным пролапсом у пациенток репродуктивного возраста.

Распространенность в странах Европы генитального пролапса среди женского населения достигает 30,8%, Ближнего Востока - 19,9-49,6%. В США встречается лишь в 2,0%, в Индии - у 85,0% женского населения старше 55 лет, в Сирии - в 12,0%, в Северной (Египет) и Восточной Африке (Гамбия) генитальный пролапс среди гинекологических заболеваний составляет 46,0-56,0%. Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических заболеваний в отделениях оперативной гинекологии высокопрофильных учреждений России составляет 28,0-38,0%. (Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 256 с.). Рецидив пролапса после нативной пластики развивается у каждой третьей больной, достигая 33,0-61,3%) в течение трех лет после операции (Буянова С.Н., 1998; Краснопольский В.И., 1999; Shull B.L. et al., 2000; Радзинский В.Е., 2002). Согласно данным клинического исследования, в котором приняли участие 484 женщины в возрасте старше 18 и моложе 45 лет, генитальный пролапс был выявлен у 118 женщин (24,4%), а средний возраст составил 37,14±5,47 лет (Распространенность пролапса тазовых органов среди женщин репродуктивного возраста - О.А. Данилина, 2022).

Манчестерская операция - основа нативной хирургии у пациенток репродуктивного возраста, в ходе которой сочетаются передняя кольпорафия, ампутация шейки матки, укрепление культи шейки матки кардинальными связками, кольпоперинеолеваторопластика. Суть данного способа заключается в выполнении разреза по средней линии, отступив 1.5-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и по направлению к переднему своду влагалища. Затем частично острым и тупым путем отслаивают влагалищную стенку от подлежащей пузырной фасции. Площадь отсепаровывания определяют в соответствии с величиной лоскута стенки влагалища, который будет удален как избыточный. Тупым путем влагалищных сводов отделяют от шейки кверху, при этом становятся доступными кардинальные связки матки, располагающиеся на боковых поверхностях шейки матки. Связки фиксируют зажимами, рассекают и лигируют вместе с проходящей в них восходящей ветвью маточной артерии, далее после ампутации шейки матки, отсеченные кардинальные связки подтягивают к средней линии и сшивают между собой с последующей фиксацией отдельными лигатурами к передней поверхности шейки матки. Далее выполняют кольпоперинеолеваторопластику (Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. - М.: «Знание-М», 1998 г).

Недостатком этого способа, в первую очередь, является иссечение избытка слизистой влагалища, что приводит к истончению стенки влагалища (снижаются качественные характеристики), и, как следствие, рецидив заболевания, либо феномен сужения влагалища, и как следствие - диспареуния. В послеоперационном периоде данный феномен становится причиной развития рецидива цистоцеле в 36% случаев и диспареунии de novo в 1,0-9,0% случаев, что выражение ухудшает качество сексуальной жизни женщины, этот факт особенно важен для женщин репродуктивного возраста. Данный известный способ направлен на коррекцию изолированного дефекта. Передняя кольпорафия в основном корригирует центральный фасциальный дефект, при данном виде оперативного вмешательства усугубляются паравагинальный и парацервикальный дефекты. В практике чаще встречаются пациентки с сочетанными дефектами лобково-шеечной фасции.

Пересечение и натяжение исходно несостоятельных кардинальных связок, увеличивает риск рецидива апикального пролапса. Оперативное вмешательство, направленное на одномоментное перекрытие всех дефектов лобково-шеечной фасции и кардинально-крестцового-маточного комплекса - вагинальная экстраперитонеальная вагинопексия синтетическим имплантом, но наличие mesh-ассоциированных осложнений, развивающихся после протезирования лобково-шеечной фасции с применением сетчатого синтетического импланта, а они составляют 40% (эрозии влагалища (5,8%), протрузия импланта в мочевой пузырь (0,08%), сморщивание импланта (0.06%), отторжение импланта (0.02%), болевой синдром (1,9%), инфекционные осложнения (4%)), является ведущим фактором, ухудшающим качество жизни пациенток и в определенном количестве случаев, требующих повторных хирургических вмешательств и/или длительной реабилитации.

Данный факт диктует необходимость разработки более эффективных способов нативной коррекции дефектов лобково-шеечной фасции, усилив качественные характеристики за счет применения в послеоперационном периоде комплексной метаболической терапии (стимуляция коллагенообразования, коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, стабилизация минерального обмена, коррекция уровня свободных аминокислот крови) и одномоментного протезирования синтетическим имплантом кардинально-крестцового комплекса с целью коррекции апикального пролапса.

Заявителями не обнаружено аналогов по комплексной одномоментной коррекции цистоцеле и апикального пролапса у пациенток репродуктивного возраста.

Задачами изобретения является снижение частоты рецидивов, улучшение качества жизни женщин репродуктивного возраста с цистоцеле в сочетании с апикальным пролапсом, снижение частоты mesh-ассоциированных осложнений, улучшение гистологических характеристик ткани за счет буст-активных звеньев метаболической терапии, увеличение экономического эффекта благодаря снижению расходов здравоохранения на лечение данной патологии.

Сущностью изобретения является: пластику при хирургическом вмешательстве осуществляют путем формирования неофасции: переднюю стенку влагалища рассекают продольно от уретровезикального сегмента до шейки матки, затем выполняют поперечные разрезы перпендикулярно над и под продольным разрезом, обеспечивают доступ к сакро-спинальным связкам, фиксируют к ним и к передней стенке шейки матки в области кардинальных связок полипропиленовую ленту 20×90 мм, после чего с одного из лоскутов с помощью аргон-плазменной коагуляции удаляют слизистый слой и оба лоскута совмещают внахлест с условием наложения верхнего слоя на обработанную аргон-плазменной коагуляцией сторону другого лоскута, затем на разрезы накладывают швы и после кольпоперинеолеваторопластики в послеоперационном периоде пациентка получает метаболическую терапию: сначала пациентка принимает «Магне В6» - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней, затем 2 таблетки 2 раза в день - 2 месяца, аскорбиновая кислота - 0,6 г в день - 4 недели, милдронат - 5 мл раствора в/в на аутокров N10, далее по 250 мг 2 раза в день - 12 дне; затем пациентка принимаетр цинкит - по 1 таблетки 2 раза в день - 1,5 месяца; мексикор - 100 мг 2% раствора в/в N10, затем по 1 капсуле 3 раза в день - 3 месяца; после чего пациентка принимает кальцемин адванс - 1 таблетка 2 раза в сутки 4 месяца или сульфат меди 1% раствор - 10 капель на прием 3 раза в день 4 недели + кальций-D3 никомед по 1 таблетки 2 раза вдень 4-6 недель.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов пролапса переднего компартмента тазового дна за счет создания дупликатуры из слизистой влагалища и подлежащей лобково-шеечной фасции, позволяющей «перекрыть» все имеющиеся дефекты данной фасции с одномоментным протезированием несостоятельного кардинально-крестцово-маточного комплекса синтетической полипропиленовой лентой, соответствующей площади 20×90 мм., а также за счет комплексной реабилитации системно улучшить состояние соединительной ткани пациентки, тем самым повысить функциональные результаты и качество жизни пациенток, снизить частоту mesh-ассоциированных осложнений за счет выбора более щадящего и значительно меньшего по объему синтетического импланта с аналогичным «большому» импланту анатомическим эффектом, увеличить экономический эффект за счет снижения расходов здравоохранения на лечение данной патологии.

Способ актуален, учитывая рост количества пациенток репродуктивного возраста с цистоцеле в сочетании с апикальным пролапсом, обусловленных общим увеличением продолжительности жизни, а также повышением требований пациенток к качеству жизни.

Способ осуществляют следующим образом. В условиях регионарной-спинальной или эпидуральной анестезии, в положении пациентки на столе, как для дорсальной литотомии, производят обработку операционного поля и рук хирурга растворами антисептиков, катетеризацию мочевого пузыря. Выполняют гидродиссекцию тканей 0,1%-ным раствором адреналина, что позволяет снизить риск ранения мочевого пузыря, уретры и крупных сосудов, а также степень кровоточивости тканей. Далее осуществляют разрез на передней стенке влагалища через все слои от точки на 3 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода. Дальнейшую диссекцию осуществляют тупым путем в субфасциальном слое в направлении точки крепления крестцово-остистой связки к седалищным остям седалищных костей, после чего перпендикулярно срединному разрезу выполняют два поперечных разреза - в области уретровезикального сегмента и в области переднего свода влагалища, формируя из слизистой и подлежащей лобково-шеечной фасции два прямоугольных листка-лоскута, имеющих по три свободных стороны и основание, представленное боковыми сводами влагалища. К передней стенке шейки матки в области кардинальных связок фиксируют синтетический имплант по его центру размером 20×90 мм, а свободные концы импланта путем якорного или прошивного метода фиксируют к крестцово-остистой связке. Затем один из прямоугольных листков слизистой влагалища подвергают аргон-плазменной коагуляции с целью удаления поверхностных слоев эпителия с железами, после чего свободный край получившегося листка фиксируют к основанию противоположного листка с внутренней стороны и формируют дупликатуру из слизистой оболочки влагалища и подлежащей лобково-шеечной фасции путем наложения верхнего, не коагулированного листка поверх нижнего. В завершении операции выполняют кольпоперинеолеваторопластику в классическом варианте.

В завершение операции во влагалище вводят тампон с мазью, содержащей левомицетин, который оставляют на 24 часа. Катетеризацию мочевого пузыря также осуществляют в течение первых 24 часов после операции. Целесообразно проведение антибиотикопрофилактики с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г, амоксициллин 1,2 г).

В послеоперационном периоде проводят комплексную реабилитацию - метаболическую терапию, включающую терапию, направленную на стимуляцию коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекцию нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (хондроитинсульфат, хондроксид); стабилизацию минерального обмена (витамин D2 и его активные формы, препараты кальция); коррекцию уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); коррекцию оксидативного стресса (мексикор, милдронат, лецитин, лимонтар).

В качестве примера курсовой метаболической медикаментозной терапии по известным вариантам приводят следующее:

• 1-й курс: «Магне В6» - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней, затем 2 таблетки 2 раза в день - до 2 месяцев (с 12 лет возможно применение препарата «Диаспорал магний 300» по 1 пакетику, растворенному в 0,5 стакана фруктового сока, чая или воды ежедневно, 1 месяц; с 18 лет возможно применение препарата «Магнерот» - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 недели, далее 2-3 таблетки в сутки - до 2 месяцев); аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалатурии и семейного анамнеза мочекаменной болезни) - до 0,6 г в день - 4 недели; милдронат - 5 мл раствора в/в на аутокрови №10, далее по 250 мг 2 раза в день - 12 дней (Па, категория С).

• 2-й курс: цинкит - по 1 таблетке 2 раза вдень - 1,5 месяца; мексикор - 100 мг 2% раствора в/в №10, затем по 1 капсуле 3 раза в день - 3 месяца (IIa, категория С).

• 3-й курс: кальцемин адванс - 1 таблетка 2 раза в сутки до 4 месяцев (индивидуально) или сульфат меди 1% раствор - 10 капель на прием 3 раза в день 4 недели + кальций-D3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день 4-6 недель (IIa, категория С).

Способ апробирован в течение 2-х лет на 43 женщинах. Всем пациенткам была произведена одномоментная коррекция цистоцеле с апикальным пролапсом вышеописанным способом в сочетании с комплексной реабилитацией.

Пример: больная А., 37 лет поступила с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, боль при половом контакте, затрудненное, частое мочеиспускание малым объемом. Из анамнеза: беременностей - 3, 1 - самопроизвольный выкидыш в сроке до 13 недель, 2 - срочные роды, осложнившиеся длительным потужным периодом. По поводу пролапса гениталий ранее не обращалась. При натуживании (РОР-Q): Аа +1,5 см, Ва +3 см, С -2 см, Ва -1 см, Bp -2 см, gh 6 см, tvl 4 см, pb 2 см. Диагноз: Неполное выпадение женских половых органов. Цистоцеле 3 степени. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме: передняя сакроспинальной фиксации синтетическим имплантом, передней кольпорафии с формированием неофасции. Ход операции: отступя от наружного отверстия уретры вниз после предварительной гидропрепаровки произведен срединный продольный разрез слизистой влагалища и перпендикулярно ему - два поперечных, перпендикулярных ему через концы разреза. Слизистая с фасцией отсепарованы от мочевого пузыря до запирательного отверстия. Путем диссекции тупым и острым путями формируют два прямоугольных листка-лоскута, имеющих по три свободные стороны и основание, представленное боковым сводом влагалища. С обеих сторон выделены седалищная ость и сакроспинальная связка. К передней стенке шейки матки в области кардинальных связок фиксируют синтетический имплант по его центру размером 20×90 мм, а свободные концы импланта путем якорного или прошивного метода фиксируют к крестцово-остистой связке. Один из прямоугольных лоскутов слизистой влагалища подвергают аргон-плазменной коагуляции. Свободный край получившегося лоскута фиксируют к основанию противоположного листка с внутренней стороны, формируя дубликатуру из слизистой оболочки влагалища и подлежащей лобково-шеечной фасции. Время операции составило 55 мин. Общая кровопотеря составила 100 мл. Пациентка выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде один раз в 6 месяцев комплексная реабилитация, включающая терапию, направленную на стимуляцию коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекцию нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (хондроитинсульфат, хондроксид); стабилизацию минерального обмена (витамин D2 и его активные формы, препараты кальция); коррекцию уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); коррекцию оксидативного стресса (мексикор, милдронат, лецитин, лимонтар).

При контрольном осмотре через 3, 12 и 24 месяцев после оперативного лечения анатомически эффект операции сохраняется. Жалоб у пациентки нет.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Пластику при хирургическом вмешательстве осуществляют путем формирования неофасции: переднюю стенку влагалища рассекают продольно от уретровезикального сегмента до шейки матки. Затем выполняют поперечные разрезы перпендикулярно над и под продольным разрезом, обеспечивают доступ к сакро-спинальным связкам, фиксируют к ним и к передней стенке шейки матки в области кардинальных связок полипропиленовую ленту 20×90 мм. После чего с одного из лоскутов с помощью аргон-плазменной коагуляции удаляют слизистый слой и оба лоскута совмещают внахлест с условием наложения верхнего слоя на обработанную аргон-плазменной коагуляцией сторону другого лоскута. Затем на разрезы накладывают швы и после кольпоперинеолеваторопластики в послеоперационном периоде пациентка получает метаболическую терапию: сначала пациентка принимает «Магне В6» - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней, затем 2 таблетки 2 раза в день - 2 месяца, аскорбиновая кислота - 0,6 г в день - 4 недели, милдронат - 5 мл раствора в/в на аутокрови N10, далее по 250 мг 2 раза в день - 12 дней; затем пациентка принимает цинкит - по 1 таблетке 2 раза в день - 1,5 месяца; мексикор - 100 мг 2% раствора в/в N10, затем по 1 капсуле 3 раза в день - 3 месяца; после чего пациентка принимает кальцемин адванс - 1 таблетка 2 раза в сутки - 4 месяца или сульфат меди 1% раствор - 10 капель на прием 3 раза в день - 4 недели + кальций-D3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день - 4-6 недель. Предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов пролапса переднего компартмента тазового дна, за счет комплексной реабилитации системно улучшить состояние соединительной ткани пациентки, тем самым повысить качество жизни, снизить частоту mesh-ассоциированных осложнений, увеличить экономический эффект за счет снижения расходов здравоохранения на данную патологию. 1 пр.

Способ комплексной одномоментной коррекции цистоцеле и апикального пролапса у пациенток репродуктивного возраста, включающий хирургическое вмешательство, отличающийся тем, что пластику при хирургическом вмешательстве осуществляют путем формирования неофасции: переднюю стенку влагалища рассекают продольно от уретровезикального сегмента до шейки матки, затем выполняют поперечные разрезы перпендикулярно над и под продольным разрезом, обеспечивают доступ к сакро-спинальным связкам, фиксируют к ним и к передней стенке шейки матки в области кардинальных связок полипропиленовую ленту 20×90 мм, после чего с одного из лоскутов с помощью аргон-плазменной коагуляции удаляют слизистый слой и оба лоскута совмещают внахлест с условием наложения верхнего слоя на обработанную аргон-плазменной коагуляцией сторону другого лоскута, затем на разрезы накладывают швы и после кольпоперинеолеваторопластики в послеоперационном периоде пациентка получает метаболическую терапию: сначала пациентка принимает «Магне В6» - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней, затем 2 таблетки 2 раза в день - 2 месяца, аскорбиновая кислота - 0,6 г в день - 4 недели, милдронат - 5 мл раствора в/в на аутокрови N10, далее по 250 мг 2 раза в день - 12 дней; затем пациентка принимает цинкит - по 1 таблетке 2 раза в день - 1,5 месяца; мексикор - 100 мг 2% раствора в/в N10, затем по 1 капсуле 3 раза в день - 3 месяца; после чего пациентка принимает кальцемин адванс - 1 таблетка 2 раза в сутки - 4 месяца или сульфат меди 1% раствор - 10 капель на прием 3 раза в день - 4 недели + кальций-D3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день - 4-6 недель.