Способ лечения пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной рефрактерностью, с помощью адоптивной иммунотерапии на основе натуральных киллеров Российский патент 2025 года по МПК A61K35/51 A61K31/675 A61P35/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может быть использовано при лечении пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной рефрактерностью.

Множественная миелома (ММ) – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки (ПК), продуцирующие патологический моноклональный иммуноглобулин. Заболеваемость ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей и до 10-15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. ММ чаще всего встречается у людей старше 65 лет, но может возникнуть и у более молодых людей [1].

ММ является прогрессирующим многостадийным заболеванием. Хотя молекулярно-генетические причины развития и прогрессирования ММ еще до конца не изучены, известно, что нарушение иммунного надзора играет важную роль. В частности, дисфункция естественных клеток-киллеров (NK) является одной из причин прогрессирования заболевания [3]. Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых таргетных препаратов, а также широкому использованию высокодозной терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток результаты лечения пациентов с ММ значительно улучшились. Однако, несмотря на усовершенствованные стратегии лечения, ММ все еще остается некурабельным заболеванием, так как у преобладающего большинства больных наблюдаются рецидивы опухоли вследствие рефрактерности/резистентности к проводимой терапии. Это обусловлено чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений, факторами, связанными с состоянием пациента и активностью патологического процесса. В свою очередь, прогноз в ситуации двойной и более рефрактерности крайне неблагоприятный [2]. В связи с этим необходимы новые пути и стратегии терапии, которые смогут дать шанс на долгосрочную выживаемость без прогрессирования заболевания. Учитывая роль NK-клеток в патогенезе ММ, данная терапия является перспективным направлением для дальнейшего изучения и применения в клинической практике у больных с рефрактерной/резистентной ММ [3].

Применение пуповинной крови в сочетании с лимфодеплетирующей терапией является эффективным методом лечения как онкогематологических заболеваний, так и резистентных/рецидивирующих солидных опухолей. Пуповинная кровь становится все более популярным источником гемопоэтических стволовых клеток, которые могут использоваться для трансплантации и восстановления кроветворной системы пациента. Естественные клетки-киллеры, или NK-клетки, это тип цитотоксических лимфоцитов, участвующих в функционировании врожденного иммунитета. NK-клетки обеспечивают ответ на заражение внутриклеточными бактериями и вирусами, уничтожая инфицированные клетки, а также принимают важное участие в работе противоопухолевого иммунитета. Иммунотерапия на основе NK-клеток, полученных из пуповинной крови, имеет большой терапевтический потенциал для онкологических больных.

В отличие от других иммунных клеток NK-клетки осуществляют цитотоксическую функцию без участия главного комплекса гистосовместимости на их мембране, а также антител, благодаря чему ответ, опосредуемый NK-клетками, очень быстрый. Некоторые особенности NK-клеток делают их более перспективными в иммунотерапии онкологических заболеваний по сравнению с T-клетками. При введении NK-клеток почти исключается развитие реакции «трансплантат против хозяина», кроме того, NK-клетки практически не оказывают цитотоксического действия на нормальные клетки, что снижает вероятность побочных эффектов иммунотерапии [4].

Нами предложен способ лечения пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной и более рефрактерностью, с помощью адоптивной иммунотерапии на основе натуральных киллеров.

Пациентам с рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломой согласно клиническим рекомендациям в качестве одной из возможных опций лечения рекомендуется терапия препаратом из класса иммуномодуляторов – помалидомидом. Данная группа лекарственных средств обладает широким спектром биологической активности, такой как ингибирование NF-κB и регуляторного фактора интерферона 4 (IRF4), повышенная экспрессия проапоптотических факторов, таких как Каспаза-8, и подавление ангиогенеза через продукцию VEGF и IL-6, что приводит к нарушению взаимодействия клеток миеломы с микроокружением костного мозга. При применении помалидомида медиана беспрогрессивной выживаемости составляет 4 месяца, общей выживаемости – 13,1 месяцев. Также преимуществом помалидомида является возможность его использования при любой стадии почечной недостаточности, так как он преимущественно метаболизируется в печени, что важно, в связи с тем, что течение ММ часто осложняется развитием миеломной нефропатии. Однако частым осложнением применения помалидомида является развитие тромбоэмболических осложнений, и, при наличии хотя бы одного фактора риска возникновения ВТЭО, рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии. Также осложнением использования помалидамида может являться развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии. Нейтропения развивается у 45,3% пациентов, при этом нейтропения 3 и 4 степени – у 41,7%, тромбоцитопения развивается у 27% пациентов, 3 и 4 степени – у 20,7%. У более чем половины пациентов возможно развитие инфекционных осложнений, включая оппортунистические инфекции. Наиболее распространенными инфекционными осложнениями являются пневмония и инфекции верхних дыхательных путей.

Кроме того, в качестве возможной опции лечения пациентов с ММ, осложненной двойной рефрактерностью, является терапия даратумумабом – моноклональным антителом, связывающимся с белком CD38, экспрессируемым на поверхности плазматических клеток. Существует несколько механизмов, с помощью которых даратумумаб оказывает терапевтический эффект: антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность, комплементзависимая цитотоксичность и антителозависимый клеточный фагоцитоз. Эффективность лечения даратумумабом у пациентов с рецидивирующей и рефрактерной к ингибиторам протеасом и иммуномодулирующим препаратам ММ составляет 31%, медиана длительности сохранения ответа на терапию – 7,5 мес, медиана общей выживаемости – 20,1 мес. Однако часто опухолевые клетки могут уходить от ответа на применение даратумумаба, снижая экспрессию CD38 на своей поверхности, что сопровождается прогрессией заболевания. Кроме того, введение препарата у половины пациентов сопровождается развитием инфузионных реакций (одышка, бронхоспазм, артериальная гипертензия, озноб, тошнота, рвота), что требует применения обязательной премедикации. Очень частым осложнением применения даратумумаба является развитие инфекционных осложнений, преимущественно бактериальной пневмонии и инфекций верхних дыхательных путей. Помимо вышеперечисленного, также возможно развитие фебрильной нейтропении, анемии, тромбоцитопении 3 степени и выше.

Возможным вариантом терапии пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ММ является применение карфилзомиба – препарата из группы ингибиторов протеасом. Фармакология данного класса лекарственных средств связана с их способностью ингибировать передачу сигналов NF-κB, регулирующей работу ингибиторов каспазы, членов семейства Bcl-2, экструзию цитохрома из митохондрий и продукцию цитокинов. Однако в большей степени противомиеломная активность данной группы препаратов обусловлена накоплением неправильно свернутых белков, которые в норме разрушаются 20S протеасомой, что приводит к апоптотическому ответу. Медиана ВБП у пациентов, получающих терапию карфилзомибом и леналидомидом, составляет 26,3 месяцев, медиана ОВ – 48,3 месяцев. Частота ответа составляет 87,1%, а частота полного ответа – 31,8%. Однако серьезным побочным эффектом применения карфилзомиба является развитие кардиоваскулярной токсичности. Карфилзомиб может вызывать развитие или усугублять течение сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ишемии миокарда, диспноэ, фибрилляции предсердий. Применение карфилзомиба требует постоянного мониторинга артериального давления, контроля фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии. Кроме того, при использовании карфилзомиба возможно развитие инфекционных осложнений, панцитопении 3 степени и выше, высока частота возникновения периферической полинейропатии, почечной недостаточности, особенно при применении карфилзомиба в качестве монотерапии.

Целью изобретения является создание нового способа лечения пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной рефрактерностью, с помощью аллореактивных по KIR-рецепторам натуральных киллерных клеток пуповинной крови.

Киллерные иммуноглобулин-подобные рецепторы (КIR-рецепторы) играют важную роль в регуляции функциональной активности NК-клеток. Считается, что NК-аллореактивность определяется различием в сигналах, посылаемых ингибирующими и активирующими KIR-рецепторами NK-клеток, что определяет функциональные последствия (цитотоксический лизис или бездействие, толерантность) взаимодействия NK-клетки с потенциальной мишенью. При опухолевой трансформации клеток экспрессия молекул HLA I класса, которые обычно присутствуют на поверхности здоровых клеток и помогают им избегать атаки NK-клеток, может снижаться. Это приводит к преобладанию сигналов от активирующих KIR-рецепторов на NK-клетках и активации механизмов цитотоксичности, то есть уничтожения опухолевых клеток. Таким образом, использование пуповинной крови и NK-клеток в иммунотерапии может быть эффективным методом лечения онкологических заболеваний, так как позволяет активировать естественные механизмы иммунного ответа и уничтожения опухолевых клеток.

Способ лечения: всем пациентам проводится еженедельная внутривенная трансфузия донорского концентрата гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) из пуповинной крови, однократно с фиксированной дозой лейкоцитов 40,0-60,0 × 10⁸ TNC-клеток (4,0-6,0 × 10⁸ NK-клеток) и трехкратно с фиксированной дозой лейкоцитов 20,0-30,0 × 10⁸ TNC-клеток (1,4-3,0 × 10⁸ NK клеток), аллореактивных по KIR-рецепторам по типу рецептор-лиганд. Перед введением NK-клеток пациенты получают лимфодеплетирующую химиотерапию на основе циклофосфамида в дозе 5 мг/кг. Целью такой химиотерапии является снижение числа лимфоцитов в организме для усиления эффекта введения NK-клеток. Инфузия NK-клеток сопровождается подкожным введением IL-2 (ронколейкин) в дозе 1 млн Ед в день подкожно, пациенты получали 5 таких введений. IL-2 является иммуномодулирующим препаратом, который может стимулировать активность NK-клеток и усилить их противоопухолевый эффект.

Пациент И., 63 года. Диагноз: Множественная миелома диффузно-очаговая форма, с секрецией моноклонального парапротеина IgGkappa, IIА стадия по Durie-Salmon, I ст. по ISS. Состояние после 6 циклов VCD (апрель 2023 года). Первично-рефрактерное течение. Монотерапия даратумумабом, 9 введений (26.10.23). Прогрессия (октябрь 2023г). Появление мягкотканного компонента (очаги деструкции в костях черепа, множественные очаги костной деструкции костей таза и бедренных костей). Состояние после 2 циклов DaraRd (14 введений даратумумаба 21.12.2023). Рецидивирующая/рефрактерная форма. На момент поступления у пациента по данным электрофореза белковых фракций сыворотки крови с иммунофиксацией была выявлена секреция IgG kappa 15 г/л (в норме не определяется), по результатам стернальной пункции обнаружено 12% плазматических клеток (в норме до 1,8%, критерий постановки диагноза более 10%). В связи с прогрессией заболевания, наличием тройной рефрактерности к ранее применяемому противоопухолевому лечению было принято решение о применении адоптивной иммунотерапии на основе натуральных киллеров пуповинной крови для лечения пациента.

Пациенту проводилась еженедельная внутривенная трансфузия донорского концентрата гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) из пуповинной крови, однократно с дозой лейкоцитов 48,73 × 10⁸ TNC-клеток (5,1 × 10⁸ NK-клеток) и трехкратно с дозой лейкоцитов 31,48 × 10⁸ TNC-клеток (2,2629 × 10⁸ NK клеток), 34,22 × 10⁸ TNC-клеток (2,46384 × 10⁸ NK клеток), 24,78 × 10⁸ TNC-клеток (1,78 × 10⁸ NK клеток) аллореактивных по KIR-рецепторам по типу рецептор-лиганд. Перед введением NK-клеток пациент получил лимфодеплетирующую химиотерапию на основе циклофосфамида в дозе 5 мг/кг (435 мг). Введение NK-клеток сопровождалось подкожным введением IL-2 (ронколейкин) в дозе 1 млн Ед в день подкожно, пациент получил 5 введений. При введении NK-клеток не было отмечено никаких побочных явлений. После четырехкратной трансфузии донорского концентрата гемопоэтических стволовых клеток из пуповинной крови секреция парапротеина IgG kappa по данным электрофореза сыворотки крови с иммунофиксацией снизилась на 66% и составила 5 г/л, достигнут частичный ответ. Через 3 месяца после окончания терапии секреция парапротеина IgG kappa в сыворотке крови по данным электрофореза с иммунофиксацией не обнаружена. По результатам миелограммы количество плазматических клеток составило 0,5%, что согласно Национальным клиническим рекомендациям соответствует критериям полного ответа.

Источники литературы

1. Ассоциация онкологов России. Национальное гематологическое общество. Российское профессиональное общество онкогематологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/144_1. Ссылка активна на 10 декабря 2023 г.

2. Семочкин С.В. Терапия рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы, отягощенной двойной рефрактерностью (обзор литературы). Онкогематология. 2021; 16(3):58–73. DOI: 10.17650/1818-8346-2021-16-3-58-73.

3. Clara JA, Childs RW. Harnessing natural killer cells for the treatment of multiple myeloma. SeminOncol. 2022;49(1):69-85. doi:10.1053/j.seminoncol.2022.01.004.

4. Mehta RS, Randolph B, Daher M, Rezvani K. NK cell therapy for hematologic malignancies. Int J Hematol. 2018;107(3):262-270. doi:10.1007/s12185-018-2407-5.

5. Merino A, Maakaron J, Bachanova V. Advances in NK cell therapy for hematologic malignancies: NK source, persistence and tumor targeting. BloodRev. 2023 Jul;60:101073. doi: 10.1016/j.blre.2023.101073. Epub 2023 Mar 12. PMID: 36959057.

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано при лечении пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной рефрактерностью. Способ включает еженедельную внутривенную трансфузию донорского концентрата гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) из пуповинной крови, содержащего натуральные киллерные клетки, аллореактивные по KIR-рецепторам по типу рецептор-лиганд (NK-клетки). Трансфузию ГСК пуповинной крови проводят однократно с фиксированной дозой лейкоцитов 40,0-60,0 × 10⁸ и NK-клеток 4,0-6,0 × 10⁸ и трехкратно с фиксированной дозой лейкоцитов 20,0-30,0 × 10⁸ и NK-клеток 1,4-3,0 × 10⁸. Перед трансфузией проводят лимфодеплетирующую химиотерапию на основе циклофосфамида в дозе 5 мг/кг, каждую трансфузию сопровождают подкожным введением IL-2 в дозе 1 млн Ед в день, в количестве 5 таких введений. Использование изобретения позволяет достичь уменьшения количества плазматических клеток, снизить секрецию парапротеина IgG kappa у пациентов с рефрактерностью при отсутствии побочных эффектов.

Способ лечения пациентов с множественной миеломой, осложненной двойной рефрактерностью, с помощью адоптивной иммунотерапии на основе натуральных киллеров, отличающийся тем, что проводят еженедельную внутривенную трансфузию донорского концентрата гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) из пуповинной крови, содержащего натуральные киллерные клетки, аллореактивные по KIR-рецепторам по типу рецептор-лиганд (NK-клетки), трансфузию ГСК пуповинной крови проводят однократно с фиксированной дозой лейкоцитов 40,0-60,0 × 10⁸ и NK-клеток 4,0-6,0 × 10⁸ и трехкратно с фиксированной дозой лейкоцитов 20,0-30,0 × 10⁸ и NK-клеток 1,4-3,0 × 10⁸; перед трансфузией проводят лимфодеплетирующую химиотерапию на основе циклофосфамида в дозе 5 мг/кг, каждую трансфузию сопровождают подкожным введением IL-2 в дозе 1 млн Ед в день, в количестве 5 таких введений.