Способ лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 A61F2/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии и может быть применено для хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин.

Среди операций, выполняемых при коррекции пролапса тазовых органов, сакропексия (промонтофиксация) занимает одно из наиболее ключевых мест [1]. Данная операция имеет большое количество технических модификаций, однако суть ее остается неизменной и в традиционном виде заключается в первичном выполнении абдоминальной гистерэктомии (чаще - субтотальной), с дальнейшим осуществлением глубокой диссекции в пузырно и ректо-вагинальном пространствах и фиксацией стенок влагалища, купола влагалища или шейки матки сетчатым имплантом (обычно из монофиламентного полипропилена) к передней продольной связке позвоночника на уровне мыса крестца (промонториума) [2]. В связи с лучшими результатами и большей безопасностью, лапароскопический доступ при выполнении сакропексии является наиболее распространенным.

К недостаткам метода следует отнести:

1) Длительность операции более 2 - 3 часов [3];

2) Длительная кривая обучения (не менее 60 операций) [4, 5];

3) Риск повреждения мочевого пузыря и кишечника в связи с обширной диссекцией составляет 2 - 5 % [6, 7];

4) Необходимость удаления матки (при традиционной технике выполнения операции) [8];

5) Риск эрозий и экструзий перманентных материалов может превышать 10% [9,10];

6) Риск развития нарушений эвакуаторной функции кишечника в 3 - 6% случаев [11,12];

7) Сложности осуществления диссекции в области мыса крестца у пациенток с ожирением [13].

Известен метод хирургической реконструкции тазового дна - пектопексия [14], который позволяет избежать большинство вышеописанных недостатков сакропексии. Способ состоит в следующем: Лапароскопическим доступом с двух сторон выполняется рассечение брюшины в области латеральных частей круглых связок матки, далее производится диссекция тканей в направлении гребешковых связок (lig. iliopectineum, связка Купера) до их визуализации. Далее брюшина рассекается в направлении шейки матки / культи влагалища. Монофиламентный поливинилиденфторидный сетчатый имплант (DynaMesh® PVDF 3×15 см) фиксируется к каждой из связок 2 швами нерассасывющимся 2-0 шовным материалом и к шейке матки / культе влагалища 2-4 швами нерассасывющимся 2-0 (в случае сохраненной шейки матки) или рассасывющимся PDS 2-0 (при фиксации к культе влагалища) шовным материалом.

К основным недостаткам метода относится восстановление исключительно апикального отдела тазового дна, что в свою очередь не позволяет добиться положительного анатомического эффекта у пациенток с сопутствующими цистоцеле и/или ректоцеле. Также метод подразумевает симультанное выполнение гистерэктомии при наличии матки.

Известен малоинвазивный способ реконструкции тазового дна без использования сетчатого импланта с сохранением матки [15]. В рамках способа, с использованием хирургической системы da Vinci Xi®, осуществляют одностороннюю лигатурную фиксацию между передней поверхностью шейки матки и илиопектинеальной связкой.

Основным недостатком данного способа является восстановление исключительно апикального отдела тазового дна, что в свою очередь не позволяет добиться положительного анатомического эффекта у пациенток с сопутствующими цистоцеле и/или ректоцеле.

Фиксация к шейке матки и илиопектинеальной связке производится одним нерассасывающимся швом нитью Ethibond 2, что может быть недостаточным для надежной фиксации в долгосрочной перспективе.

Также стоит отметить сложность в создании правильного позиционировании шейки матки при данном методе. В связи с тем, что регулировка натяжения осуществляется исключительно затягиванием нитей одного интракорпорального шва, при отсутствии соответствующего мануального опыта созданное натяжение может быть как избыточным, так и недостаточным.

Также известен способ [16], в ходе которого цельновязанный сетчатый эндопротез-ленту с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры, УроСлинг-1, Линтекс устанавливают через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента. Эндопротез-ленту фиксируют тремя швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов. Выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, с последующим связыванием оставленных концов нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту к шейке матки с нитью кольпоррафического шва.

К недостаткам данного способа можно отнести потенциально более высокие риски имплант-ассоциированных осложнений (эрозии, диспареуния, хроническая тазовая боль), вызванные трансвагинальной установкой эндопротеза. Также можно отметить невозможность осуществления данной методики у пациенток с наличием боли при пальпации в области сакроспинальных связок (синдром хронической тазовой боли).

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ способ хирургического лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста [17], осуществляют фиксацию матки к гребешковым связкам подвздошных костей таза с помощью синтетического импланта из полипропиленовой сетки монофиламентного макропористого полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями - УроСлинг-1. При этом имплант фиксируют к шейке матки циркулярным швом, используя нерассасывающуюся нить Фторекс 1/0.

В описанном методе фиксация импланта к гребешковым связкам осуществляется билатерально, что несет в себе большие риски ятрогенных повреждений в отличие от унилатеральной фиксации. Кроме того, билатеральная фиксация приводит к увеличению времени операции.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении эффективности лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин при одновременном снижении рисков ятрогенных повреждений и времени операции.

Технический результат достигается тем, что в способе лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин, в ходе которого в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, проводят ревизию брюшной полости, рассекают брюшину, осуществляют диссекцию пузырно-маточного пространства и фиксируют к шейке матки эндопротез УроСлинг 1 с помощью нерассасывающейся нити, согласно изобретению фиксацию эндопротеза осуществляют унилатерально к передней части шейки матки на уровне истмико-цервикального перехода и без избыточного натяжения импланта к правой гребешковой связке.

Предложенная методика обеспечивает повышение эффективности лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин и снижает риски ятрогенных повреждений и время операции. Это обеспечивается за счет меньшего объема операций и меньшего объема имплантируемого материала (меньший риск имплант-ассоциированных осложнений).

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Пациентку укладывают в литотомическую позицию. Операционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. Затем проводят влагалищный и лапароскопический этапы.

1. Влагалищный этап.

В начале проводят гидропрепаровку передней стенки влагалища физиологическим раствором. Выполняются срединный разрез передней стенки влагалища и диссекцию паравагинальных тканей. Осуществляют контроль гемостаза, целостности мочевого пузыря. Выполняют переднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом (ПГА 2). Накладывают шов на рану передней стенки влагалища (ПГА 0).

Проводят гидропрепаровку задней стенки влагалища физиологическим раствором. Выполняют срединный разрез задней стенки влагалища. Осуществляют диссекцию паравагинальных тканей. Далее проводят контроль гемостаза, целостности прямой кишки. Выполняют заднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом (ПГА 2), перинеопластику (ПГА 2). Накладывают шов на рану задней стенки влагалища (ПГА 0), кожу промежности (ПГА 3-0).

2. Лапароскопический этап.

После создания пневмоперитонеума, через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят троакар для лапароскопа, в правой, левой подвздошной и надлобковой областях устанавливаются троакары для инструментов. Производят ревизию брюшной полости. В области латеральной части правой круглой связки матки рассекают брюшину. Далее выполняют диссекцию тканей в каудальном и латеральном направлении до визуализации правой гребешковой связки (lig. iliopectineum, связка Купера). Выполняют диссекцию тканей и рассечение брюшины в направлении шейки матки. После рассечения брюшины на границе между мочевым пузырем и шейкой матки выполняют диссекцию пузырно-маточного пространства, низведение мочевого пузыря. Нерассасывающейся нитью (Фторекс 1) сетчатый имплант УроСлинг- 1 фиксируют к передней части шейки матки на уровне истмико-цервикального перехода и без избыточного натяжения импланта к правой гребешковой связке. Перитонизация (ПГА 2-0). Далее осуществляют контроль гемостаза, десуфляцию. Затем извлекают инструменты и троакары. Накладывают швы на кожу (ПГА 2-0), асептические наклейки и производят тампонирование влагалища.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пример 1

Пациентка А., 60 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности, учащенное, затрудненное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что в 2021 году больная перенесла хирургическую реконструкцию тазового дна с использованием собственных тканей (передняя кольпорафия) по поводу Цистоцеле 2 ст. Через 2 года после операции пациентка вновь отметила чувство инородного тела во влагалище и постепенное прогрессирование вышеописанных жалоб. Во время осмотра выполнена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Аа0, Ва+1, С+1, Ар-1, Вр0, tvl 8, gh 5, pb 3. С целью оценки качества жизни пациентки, были заполнены валидизированные опросники: PFDI-20 - 118,75 (POPDI-6 - 58.333, CRADI-8 - 18.75, UDI-6 - 41.667), PISQ-12 - половую жизнь не ведет и ICIQ-SF - 4. Урофлоуметрия: Q max = 12 мл/с, Q average = 7 мл/с. УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи 50 мл. Выставлен диагноз: Пролапс органов малого таза. Цистоцеле 3 ст. Апикальный пролапс 3 ст. Ректоцеле 2 ст. Пациентке проведено хирургическое лечение: Передняя субфасциальная кольпоррафия. Расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика. Лапараскопия. Унилатеральная пектопексия с использованием сетчатого эндопротеза. Использовалась комбинированная анестезия. Продолжительность операции составила 95 минут. Интраоперационная кровопотеря 50 мл. Активизация пациентки произведена в день операции. Уретральный катетер и влагалищный тампон были удалены через 20 часов после операции. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений зафиксировано не было. По данным динамического УЗИ органов малого таза и почек: расширения ЧЛС почек, гематом, остаточной мочи не определялось. Заживление швов первичным натяжением. Проведенное медикаментозное лечение: антибиотикопрофилактика, профилактика ВТЭО, обезболивающая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное лечение на 2 сутки после операции. При контрольном осмотре через 12 месяцев признаков пролапса тазовых органов не выявлено. POP-Q: Аа-1, Ва-3, С-7, Ар-1, Вр-3, tvl 8, gh 4, pb 4. Результаты опросников: PFDI-20 - 39.58 (POPDI-6 - 16.667, CRADI-8 - 6.25, UDI-6 - 16.667), PISQ-12 - половую жизнь не ведет, ICIQ-SF - 2. Результаты урофлоуметрии: Q max = 34 мл/с, Q average = 18 мл/с. По данным УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи 0 мл.

Пример 2

Пациентка А., 52 года, поступила в клинику с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности, периодические тянущие боли в нижних отделах живота. Во время осмотра выполнена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Аа-1, Ва 0, С 1, Ар 0, Вр0, tvl 8, gh 6, pb 2. С целью оценки качества жизни пациентки, были заполнены валидизированные опросники: PFDI-20 - 120,83 (POPDI-6 - 50, CRADI-8 - 25, UDI-6 - 45.833), PISQ-12 - 26 и ICIQ-SF - 6. Урофлоуметрия: Q max = 18 мл/с, Q average = 10 мл/с. УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи 30 мл. Выставлен диагноз: Пролапс органов малого таза. Цистоцеле 2 ст. Апикальный пролапс 3 ст. Ректоцеле 2 ст. Пациентке проведено хирургическое лечение: Передняя субфасциальная кольпорафия. Расширенная субфасциальная кольпоперинеопластика. Лапараскопия. Унилатеральная пектопексия с использованием сетчатого эндопротеза. Использовалась комбинированная анестезия. Продолжительность операции составила 115 минут. Интраоперационная кровопотеря 30 мл. Активизация пациентки произведена в день операции. Уретральный катетер и влагалищный тампон были удалены через 20 часов после операции. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений зафиксировано не было. По данным динамического УЗИ органов малого таза и почек: расширения ЧЛС почек, гематом, остаточной мочи не определялось. Заживление швов первичным натяжением. Проведенное медикаментозное лечение: антибиотикопрофилактика, профилактика ВТЭО, обезболивающая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное лечение на 2 сутки после операции. При контрольном осмотре через 12 месяцев признаков пролапса тазовых органов не выявлено. POP-Q: Аа-1, Ва-3, С-7, Ар-1, Вр-3, tvl 8, gh 5, pb 3. Результаты опросников: PFDI-20 - 42.71 (POPDI-6 - 12.5, CRADI-8 - 9.375, UDI-6 - 20.833), PISQ-12 - 33, ICIQ-SF - 4. Результаты урофлоуметрии: Q max = 27 мл/с, Q average = 15 мл/с. По данным УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи 0 мл.

Вышеприведенные примеры показывают, что заявляемое изобретение обеспечивает повышение эффективности лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин при одновременном снижении рисков ятрогенных повреждений и времени операции.

Список литературы

1. Baessler K, Christmann-Schmid C, Maher C, Haya N, Crawford TJ, Brown J. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD013108.

2. Developed by the Joint Writing Group of the American Urogynecologic Society and the International Urogynecological Association. Joint report on terminology for surgical procedures to treat pelvic organ prolapse [published correction appears in Int Urogynecol J. 2020 Jun;31(6):1283]. Int Urogynecol J. 2020;31(3):429-463. doi:10.1007/s00192-020-04236-1.

3. Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol. 2009;55(5):1089-1103. doi:10.1016/j.eururo.2009.01.048.

4. Claerhout F, De Ridder D, Roovers JP, et al. Medium-term anatomic and functional results of laparoscopic sacrocolpopexy beyond the learning curve. Eur Urol. 2009;55(6):1459-1467.

5. Manodoro S, Werbrouck E, Veldman J, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy. Facts Views Vis Obgyn. 2011;3(3):151-158).

6. Szymczak P, Grzybowska ME, Wydra DG. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 2019;38(8):2031-2050.

7. Chia-Lun Chang;Chun-Hua Chen;Shang-Jen Chang; (2021). Comparing the outcomes and effectiveness of robotic-assisted sacrocolpopexy and laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal. 2022;33(2):297-308.

8. Wattiez A, Boughizane S, Alexandre F, et al. Laparoscopic procedures for stress incontinence and prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol. 1995;7(4):317-321.

9. Abhari RE, Izett-Kay ML, Morris HL, Cartwright R, Snelling SJB. Host-biomaterial interactions in mesh complications after pelvic floor reconstructive surgery. Nat Rev Urol. 2021;18(12):725-738.

10. Culligan PJ, Murphy M, Blackwell L, Hammons G, Graham C, Heit MH. Long-term success of abdominal sacral colpopexy using synthetic mesh. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1473-1482. doi:10.1067/mob.2002.129160.

11. Zhang W, Cheon WC, Zhang L, Wang X, Wei Y, Lyu C. Comparison of the effectiveness of sacrospinous ligament fixation and sacrocolpopexy: a meta-analysis. Int Urogynecol J. 2022;33(1):3-13. doi:10.1007/s00192-021-04823-w.

12. Yang J, He Y, Zhang X, et al. Robotic and laparoscopic sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2021;9(6):449. doi:10.21037/atm-20-4347.

13. Wen Q, Zhao Z, Wen J, et al. Impact of obesity on operative complications and outcome after sacrocolpopexy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;258:309-316. doi:10.1016/j.ejogrb.2021.01.032.

14. Banerjee C, Noé KG. Laparoscopic pectopexy: a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(3):631-635. doi:10.1007/s00404-010-1687-7.

15. D.I. Bolovis, C.V.M. Brucker. Unilateral pectineal suspension - A new surgical approach for apical correction of pelvic organ prolapse. Journal of the European Society for Gynaecological Endoscopy. Volume 14, issue 2. Jun 2022., doi.org/10.52054/FVVO.14.2.015.

16. Способ хирургической реконструкции тазового дна: патент RU2661042, Российская Федерация, заявка RU2017119821, заявл. 06.06.2017, опубл. 11.07.2018.

17. Способ хирургического лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста: патент RU2803229, Российская Федерация, заявка RU2020142437, заявл. 21.12.2020, опубл. 11.09.2023.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. Выполняют гидропрепаровку передней стенки влагалища физиологическим раствором, срединный разрез передней стенки влагалища, диссекцию паравагинальных тканей, переднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом. Накладывают шов на рану передней стенки влагалища, также после гидропрепаровки задней стенки влагалища физиологическим раствором, выполняют разрез задней стенки влагалища, диссекцию паравагинальных тканей, заднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом, перинеопластику, накладывают шов на рану задней стенки влагалища, кожу промежности. Осуществляют вход в брюшную полость и ее ревизию, рассечение брюшины, диссекцию тканей с мобилизацией передней поверхности шейки матки и правой гребешковой связки, к которым нерассасывающейся нитью фиксируют сетчатый эндопротез УроСлинг 1. Выполняют перитонизацию. При этом влагалищным доступом выполняют переднюю, заднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом и перинеопластику рассасывающейся нитью. Лапароскопическим доступом осуществляют унилатеральную фиксацию сетчатого эндопротеза УроСлинг 1 нерассасывающейся нитью к передней поверхности шейки матки на уровне истмико-цервикального перехода и к правой гребешковой связке. Способ позволяет повысить эффективность лапароскопического лечения пролапса тазовых органов у женщин при одновременном снижении рисков ятрогенных повреждений и времени операции. 2 пр.

Способ комбинированного лапаро-вагинального лечения пролапса тазовых органов у женщин, в ходе которого в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, выполняют гидропрепаровку передней стенки влагалища физиологическим раствором, срединный разрез передней стенки влагалища, диссекцию паравагинальных тканей, переднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом, накладывают шов на рану передней стенки влагалища, также после гидропрепаровки задней стенки влагалища физиологическим раствором, выполняют разрез задней стенки влагалища, диссекцию паравагинальных тканей, заднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом, перинеопластику, накладывают шов на рану задней стенки влагалища, кожу промежности, осуществляют вход в брюшную полость и ее ревизию, рассечение брюшины, диссекцию тканей с мобилизацией передней поверхности шейки матки и правой гребешковой связки, к которым нерассасывающейся нитью фиксируют сетчатый эндопротез УроСлинг 1, выполняют перитонизацию, отличающийся тем, что влагалищным доступом выполняют переднюю, заднюю субфасциальную кольпоррафию корсетным швом и перинеопластику рассасывающейся нитью, лапароскопическим доступом осуществляют унилатеральную фиксацию сетчатого эндопротеза УроCлинг 1 нерассасывающейся нитью к передней поверхности шейки матки на уровне истмико-цервикального перехода и к правой гребешковой связке.