Способ лечения контрактур крупных суставов Российский патент 2025 года по МПК A61N1/00 A61F5/00 A61F5/01 A61F5/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно терапии, физиотерапии, лечебной физкультуре, физической и медицинской реабилитации и мануальной терапии, и предназначено для лечения ограничений подвижности суставов в реабилитации пациентов с контрактурами крупных суставов.

Проблема ограничения подвижности суставов остро стоит перед специалистами различных областей медицины, таких как хирургия, травматология-ортопедия, неврология, физиотерапия, медицинская реабилитация. Предлагаемая методика сочетанного воздействия функциональной электромиостимуляции, мануальной терапии и ортезирования предназначена для лечения пациентов с контрактурами разной степени прогрессии. Данный способ позволяет ускорить процесс разработки миофасциальной контрактуры, чем расширяет возможности врачей специалистов на разных этапах реабилитации, что в исходе помогает добиться улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.

Данная методика отработана на приобретенных контрактурах - это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях (коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах). Частота развития контрактур при травмах конечностей достигает 70%, при ортопедических заболеваниях - 20%. Также большой процент контрактур возникает у пациентов после перенесенного инсульта с выраженным парезом в руке или ноге за счет развития высокого тонуса и отсутствия или ограничения движения в конечности. Контрактура в любом из суставов конечности, даже незначительная, за счет формирования фасциальных укорочений по мышечной цепи может вызывать изменения биомеханики в смежных и даже отдаленных от контрактуры регионах с последующим развитием выраженных функциональных и статических расстройств. Так при контрактурах в крупных суставах нижней конечности пациенты не могут свободно передвигаться, постепенно формируется стойкое изменение положения таза, функциональное укорочение нижней конечности, вследствие чего изменяется стереотип походки, развивается деформация позвоночника и может сформироваться плоскостопие на здоровой ноге. Выраженные контрактуры в крупных суставах делают ее полностью афункциональной, ограничивая возможности пострадавшего в самообслуживании и трудовой деятельности. Таким образом, формирование контрактур приводит к существенным ограничениям бытовой и социальной активности, поэтому контрактуры являются точкой приложения усилий специалистов по медицинской реабилитации и требуют применения целенаправленных интенсивных реабилитационных мероприятий (Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой Т. 2). Известно множество различных способов борьбы с контрактурами. Так как частота встречаемости данной деформации довольно высокая, специалисты из разных сфер разрабатывали свои методики. Самые старые - хирургические. Одним из таких примеров является работа Карпцова В. И. о способе лечения контрактур коленного сустава, который включал в себя выделение сухожилия и мобилизацию головок четырехглавой мышцы (SU 1 388 013 A1 МПК A61B 17/56). В настоящее время подобные методы могут применяться в ходе лечения контрактур у больных с детским церебральным параличом со способом Эгерса или его модификациями (RU 2 392 887 C2 МПК A61B 17/56, RU 2729021C1 МПК A61B 17/56). Эти способы достаточно эффективны, но радикальны и зачастую не могут быть применены у пациентов с коморбидным фоном.

К наиболее распространенным методикам лечения контрактур следует отнести механическую стратегию, включающую методы и методики лечебной физкультуры и физиотерапии.

Лечебная физкультура направлена на устранение дисфункции структур, вовлеченных в формирование контрактур миофасциального характера, как в пораженном сегменте, так и в других анатомических сегментах, вовлеченных в формирование патологического двигательного стереотипа. Методика электростимуляции при некоторых заболеваниях нервно-мышечного аппарата у травматологических пациентов, заключается в воздействии синусоидально-модулированными токами (СМТ) непосредственно на мышцу-антагонист или через ее двигательный нерв с целью возбуждения пораженной мышцы. Таким образом, механическая стратегия подразумевает включение в концепцию разработки механизмов искусственно стабилизирующих или мобилизирующих поврежденный сегмент в виде ортезов (как этапный стабилизатор) и аппаратно-программные комплексы, формирующие пассивный режим работы с поврежденными зонами. Те и другие способы при условии использования их в монотерапии, в большей степени, являются профилактирующими и не всегда дают должного результата в разработке контрактур. Проблемы неуспешной реабилитации контрактур могут быть вызваны:

1. Длительными сроками формирования контрактур вследствие сочетанного и сложного характера повреждений или невозможности ранней реабилитации в результате длительного тяжелого состояния пациента из-за заболевания или травмы.

2. Сложностью использования правильного паттерна движения и процесса адаптации к нему - «правильная биомеханика процесса движения».

3. Неустойчивая динамика при отсутствии исполнительности в отношении рекомендационного листа пациента «нарушение режима и последовательности».

4. Эффект качелей в рамках необходимого объема работы локальных зон и ресурсной неспособности структур (укорочение агониста) выполнить объем функциональной работы в зоне интереса.

При изучении литературы приближенным к предлагаемой методике способом является комбинированный способ реабилитации больных с контрактурами коленного сустава, включающий проведение лечебной физкультуры, упражнений с предметами, механотерапию и лечение положением под контролем показателей углометрии. Используют упражнения лечебной гимнастики путем выполнения инерционных движений в коленном суставе в сочетании с движениями в других суставах с использованием медицинбола или роликовой тележки (перекатывание стопы на медицинболе, одномоментно инерционно подкатывая мяч для выполнения сгибания и разгибания в коленном суставе). Лечение положением осуществляют лежа на животе путем фиксирования бедра с помощью манжетки, прикрепленной к стопе, и посредством лески, соединенной через блок с подставкой для груза, с постепенным сгибанием в коленном суставе за счет увеличения груза. Перед сеансами лечебной физкультуры, 2-3 раза через интервал 10 дней, проводят блокаду бедренного нерва на стороне поврежденной конечности - вводят 20 мл 1%-ного раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина. Блокаду выполняют на курс лечебной физкультуры 30 дней, а занятия физкультурой начинают через 1 ч после блокады. Механотерапию проводят путем выполнения упражнений на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ» в дни, когда нет блокад. Дополнительно проводят постизометрическую релаксацию с учетом приложенного сопротивления против хода сокращения укороченных мышц. Весь процесс реабилитации выполняют под контролем реовазографии и доплерографии (RU 2 338 503 C1 МПК A61H 1/00). Недостатками данной методики являются наличие инвазивных процедур и длительный срок.

Известна авторская методика «20 на 80» - это вариант сочетанно- комбинированных ЛФК и физиотерапии - ближайший прототип нашего изобретения. Она содержит всего два последовательных этапа «20 и 80», соответствующих процентному перераспределению времени при выполнении методики.

1 этап: 20% общего времени терапии «Мануальная Терапия»

2 этап: 80% от общего времени терапии «Лечебная и физическая культура».

Принцип, применяемый в данной методике, позволяет сменить прямую (1 этап) «агрессивную» технику воздействия на укороченную мышцу использующую основу, описанную в мануальной терапии классической «Мышечно-Энергетической Техникой» по Саморукову А.Е., она же (П.И.Р.), она же (Hold - Relax), на непрямую (2 этап) технику концентрических мало амплитудных действий до 5 градусов, описанную в классической ЛФК в разделе воспитания физической силы в структурах миофасциальных тканей. Для усиления и устранения нежелательных последствий 1 этапа терапии.

Но данная методика имеет отрицательные последствия, а именно «эффект качелей», когда большая часть результативности пропадает за время отсутствия пациента между процедурами. Изначально специалисты винили неправильно подобранную периодизацию для данной манипуляции и обыгрывали вариативность, исходя из имеющейся информации о реактивности тканей на процесс элонгации, придя к выводу о расширении допустимых временных границ для терапии в объеме 48-72 часов в зависимости от возраста и состояния миофасциального аппарата. Даже после внедрения попыток сохранить эффект, достигнутый при помощи «Мышечно-Энергетической Техники» в виде ортопедической иммобилизации туторами, ортезами, гипсом, успех был частичным.

Из-за неспособности без интенсивной седации выдержать паузу с фиксацией конечности. Даже 2 часа удержания эффекта терапии были недостижимым результатом из-за растущего дискомфорта и боли в области элонгации укороченной мышцы, что приводит в среднем к потере 30% эффекта терапии уже к следующей манипуляции.

Таким образом, концептуальное направление алгоритма лечения:

ПИР - Иммобилизация - Седация уступил стратегии применения физиотерапии и лечебной и физической культуры, так за короткий период времени появились иные варианты алгоритма лечения:

Парафин (теплотерапия) - ПИР – Массаж;

Массаж - ПИР – ЛФК.

В структуре последнего выявлены положительные результаты из-за эффекта постэлонгационной нагрузки на антагонисты высокоамплитудного концентрического характера - то, что в «ФИТНЕС» индустрии зовется «ПАМП-тренировкой». Многоповторное действие позволяло снять состояние чрезмерного напряжения мышц агонистов, прошедших процедуру ПИР, и выдержать интервал времени без потери качества первой процедуры.

С течением времени стало понятно, что основной проблемой данной стратегии является недостаточный потенциал мышц антагонистов в травмированной зоне и его выраженное снижение в конце амплитуды концентрического движения. Таким образом, «эффект качелей» влияет на процесс эффективной разработки миофасциальной контрактуры - в среднем до 20% потери эффекта 1-го этапа терапии. Требовалась мышечная сила в антагонистах при сохранении позиции максимальной элонгации агонистов, а на ее развитие у ЛФК уходило не мало времени, что снижало потенциал прямого воздействия на укороченную группу мышц ПИР-ом, при этом ЛФК стойко уменьшало дискомфорт и боль в растянутых структурах.

Задачей настоящего изобретения является создание двухэтапной методики, объединяющей возможности физиотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры для борьбы с контрактурами суставов, которая обеспечила бы максимальную эффективность лечения ограничений подвижности суставов в реабилитации пациентов с контрактурами, избегая основных тормозящих факторов.

Поставленная задача решается благодаря тому, что предлагаемая методика, «20 на 80» (название методики сформировано по соотношению времени действия методов лечения), отличается от других способов лечения контрактур, объединением и оптимизацией ранее изобретенных методик в реабилитации, а также расширением диапазона и последовательности применения применяемых техник, позволяющих получить ускоренный стойкий положительный результат лечения.

Сущность предложенного способа заключается в проведении двух последовательных этапов терапии (1 этап: 20% от общего времени терапии, 2 этап: 80% соответственно), длительность методики максимум до 30 минут и периодичность применения 1 раз в 72 часа.

I этап - мануальная терапия и физиотерапия (прямая техника).

Терапия ведется только на АГОНИСТАХ: «укороченной мышце». Электротерапевтическая манипуляция носит характер концепции функциональной электростимуляции и приводит к увеличению элонгационных свойств мышечной ткани.

Форма тока - прямоугольная биполярная.

Рабочая частота фазы сокращения - 70 Гц.

Рабочая частота фазы расслабления - 9 Гц.

Допустимый максимум по интенсивности у АПК - 140 мА с рабочим шагом в 1 мА.

Электростимуляция мышцы-агониста, подвергшейся укорочению (вариант техники постизометрической релаксации). На данный этап отводится 20% времени (6 минут), применяется прямая методика воздействия на укороченную мышцу (при сгибательной контрактуре - на сгибатель, при разгибательной контрактуре - на разгибатель), в сочетании с фиксацией зоны сустава с помощью ортеза (типа ORLETT HKS-303, регистрационное удостоверение от 12.04.2011 ФСЗ 2011/09552 или ему аналогичные). Сеанс электростимуляции проводится с помощью электростимуляторов с самоклеящимися электродами (например, АПК Compex, регистрационное удостоверение от 30.06.2011 № ФСЗ 2011/0996 или ему аналогичные, с использованием программы Resictance 3). Электроды располагают продольно на местах прикрепления мышц-агонистов, подвергшихся укорочению. Параметры тока: прямоугольный ток в течение 8 секунд с частотой 70 Гц и периодом паузы с активным отдыхом 9 Гц в течение 6 секунд. В период стимуляции пациенту дается вербальная команда на выполнение работы (сокращения) укороченной мышцей, в период паузы - команда «расслабиться», проводится элонгация укороченной мышцы-агониста и закрепление ортеза в новом положении. В среднем проводится 8-10 циклов манипуляции на 1-м этапе. Результирующая 1-го этапа фиксируется ортезом на максимум фиксационных возможностей ортеза.

Преимуществом данного этапа является то, что формируется высокая производительность в травмированной зоне при помощи «Функциональной электростимуляции», оказывающей прямое влияние на укороченную мышцу (агонист), избегая таких осложнений, как мышечная слабость, нарушение сенсомоторного формата и неспособность создать направленное сокращение, вследствие наличия синдрома страха (из-за боли) перед движением подобного рода. В 20%-ую фазу терапии, электрический ток нивелировал первую половину недочетов мышечно-энергетической техники «ПИР». Также отмечается высокая степень участия структур в работе на элонгацию, что приводит к росту эффективности 1-го этапа в среднем на 15% от исходного варианта проведения только ручной техники ПИР.

II этап - непрямая техника работы с агонистом за счет концентрических сокращений мышцы-антагониста.

Терапия ведется только на АНТАГОНИСТАХ. Электротерапевтическая манипуляция носит характер миофасциальной концепции и приводит к увеличению объема мышечной ткани (мышечной силы) в области воздействия.

Форма тока - прямоугольная биполярная.

Рабочая частота фазы сокращения - 70 Гц.

Рабочая частота фазы расслабления - 9 Гц.

Допустимый максимум по интенсивности у АПК - 140 мА с рабочим шагом в 1 мА.

Второй этап составляет около 80% времени процедуры (24 мин). Используется электростимуляция в тех же параметрах на непораженную мышцу-антагонист, но на более длительный срок по времени. Проведение 2 этапа создает пациенту дискомфорт в области укороченного агониста, поэтому пациенту дается команда участвовать в фазу сокращения антагониста, так как дополнительная работа в фазу стимуляции в противодействующей мышце (антагонисте) позволит минимизировать дискомфорт в мышце агонисте, полученном на 1-этапе в период элонгации. Второй этап основан на принципе реципрокной иннервации - рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих, в данном случае антагонист, сопровождается сопряженным торможением активности нервных клеток, функционально связанных с агонистами, что приводит к его расслаблению. Вставочные нейроны нервной системы выступают в роли релейных переключателей. Происходит переобучение нервной системы и восстановление сопряженной работы агонист-антагонист. При отсутствии выраженного дискомфорта в агонисте, 2-й этап можно проводить в состоянии покоя.

По завершении 1-го и 2-го этапов методики, как правило, наблюдается увеличение подвижности (люфт) конечности в ортезе, дополнительной фиксации в новом положении не проводится. Ортез необходимо оставить на 2 часа активного ношения после окончания проведения методики. Следующая процедура может быть проведена не ранее чем через 72 часа, на курс в среднем 5 процедур. С возможностью пролонгации при необходимости. По окончании процедуры обязательная рекомендация упражнений для сохранения достигнутого результата.

При этом наблюдается положительная динамика в виде:

1. Увеличения угла разгибания пораженного миофасциальной контрактурой сустава.

2. Восстановления «мышечного баланса» тонуса и силы мышц агонистов и антагонистов.

Преимущества методики

Данный способ обладает взаимным потенцированием эффектов за счет единовременного применения нескольких техник.

Данный способ сокращает время работы (периодичность 72 часа) и минимизирует физические нагрузки специалиста над решением проблемы борьбы с контрактурой.

Минимальный «эффект качелей» (возврат к исходному состоянию).

Процедура позволяет сформировать адаптированный к реабилитационной программе двигательный стереотип.

Данный способ обладает возможностью работы в период иммобилизации сустава (работа с мышцей вышеописанными параметрами тока при создании дополнительного растяжения), что помогает предупредить формирование вторичных миофасциальных изменений.

Технический результат выражается в восстановлении мышечно-суставной дисфункции через восстановление амплитуды движений.

Описание клинического случая.

Пример 1. Пациент Д., 40 лет, поступил в Главный клинический госпиталь МВД РФ с клиническим диагнозом: Сгибательная контрактура левого локтевого сустава. Поступил через полгода травмы и 8 месяцев после снятия иммобилизации. Сгибание в локтевом суставе 90 градусов.

Пациенту проведен курс реабилитации курс, включающий физиотерапию, массаж, аппаратную механотерапию, курс индивидуальной ЛФК с применением постизометрической релаксации.

Курс лечения состоял из 10-15 процедур, увеличение сгибания со 120 до 90 градусов. В течении 10 дней проводился курс реабилитации: ЛФК (индивидуально, мягкие мануальные техники) массаж, физиотерапия, аппаратная механотерапия, эффект незначительный, наблюдался «эффект качелей».

На 11-й день лечения проведена 1-я процедура по предложенной методике, в виде увеличения сгибания на 7 градусов, курс 5 процедур. В Конце курса из 5 процедур, сгибание 45 градусов (норма 40).

Описание методики:

Работа с мышечной контрактурой разделяется на 2 этапа. Первый - «реактивный этап», занимающий 20% рабочего времени от 10 минутного протокола.

Первое действие: на укороченную мышцу или мышцы «агонисты» апплицируются 2 или 4 электрода «продольным вариантом» в местах её или их прикрепления. Так же апплицируются и их «антагонисты». В 1 этап электротерапия проводится с агонистами, а на втором этапе - с антагонистами.

Второе действие: укороченная миофасциальная структура «агонист» позиционируется в положении максимально допустимого натяжения (ограничением для сильного натяжения будет только персональная чувствительность пациента и зона максимального укорочения тканей, которую и следует растянуть) вручную специалистом через манипуляции с местами прикрепления или через поперечное «протягивание» миофасциальной ткани с двух сторон. Также допустимы варианты фиксации в функциональные ортезы «с функцией изменения угла по градусам» или применение АПК роботизированной механотерапии по классу деконтрактуционной терапии «с функцией изменения угла по градусам» (пример АПК Орторент К).

Третье действие: пациенту разъясняется суть этапа и его непосредственное участие в поддержке процесса лечения (в случае если пациент контактен), а именно: усиливать, объединяя потенциал собственным «умеренным» сокращением в фазу электрического сокращения (в рамках этого действия специалист будет давать вербальную команду «Внимание сокращение»), и расслабляться в фазу электрического расслабления, не препятствуя дальнейшим действиям специалиста описанным ниже (в рамках этого действия специалист будет давать вербальную команду «Внимание расслабление»).

Четвертое действие: применяется АПК для миофасциальной электротерапии «CEFAR COMPAX» модель «600» с выбором программы под названием «RESISTANCE» модификация «3» (С УЧЕТОМ ВРУЧНУЮ ОТКЛЮЧЕННЫХ ФАЗ РАЗМИНКИ И ЗАМИНКИ). Таким образом, в укороченную, но при этом максимально натянутую структуру, подаются электрические разряды разной частоты и силы в двух предустановленных режимах «СОКРАЩЕНИЕ» - «РАССЛАБЛЕНИЕ» со следующими временными интервалами: 9 секунд активное сокращение, циклически сменяемое 7-ю секундами пассивного расслабления, что в объеме 20% рабочего времени будет равняться 7.5 циклам действия.

Пятое действие: происходит одновременно с четвертым действием и является основной частью данного этапа. На момент «фазы сокращения» специалист вручную или силами специальных средств («функциональный ортез; АПК деконтрактуционной терапии) фиксирует положение укороченной мышцы в максимально-допустимом натяжении на весь период фазы сокращения, после ее окончания наступает «фаза расслабления», в этот самый момент специалист увеличивает давление на укороченную мышцу с целью ее растяжения, давление не должно превышать допустимой границы чувствительности «ощущение дискомфорта, но не выраженной боли» до 8 баллов шкалы ВАШ. Также учитывается в среднем амплитуда растяжения до 2-5 градусов, и как только наступает новая фаза сокращения, вновь фиксирует положение мышцы на новых рубежах натяжения, дожидаясь фазы расслабления.

Шестое действие: по окончании всех 7.5 циклов лучший результат натяжения фиксируется вручную или при помощи функциональных ортезов, или АПК деконтрактуционной терапии с целью перехода на второй этап. Для улучшения достигнутых результатов фиксация натяжения не снимается до самого окончания рабочей сессии.

Второй этап «реверсивного отвлечения», занимающий 80% рабочего времени от 10-минутного протокола.

Первое действие: используется аппликация, нанесенная на 1 этапе «продольным вариантом» в местах прикрепления «антагонистов» для проведения электротерапии.

Второе действие: миофасциальная структура «антагонист» уже спозиционирована в положении максимально допустимого укорочения для проведения терапии.

Третье действие: пациенту разъясняется суть этапа и его непосредственное участие в поддержке процесса лечения (в случае если пациент контактен), а именно поддержание положения тела без смещений в области работы электротерапии.

Четвертое действие: основная часть данного этапа, где продолжается применение АПК для миофасциальной электротерапии «CEFAR COMPAX» модель «600» с выбором программы под названием «RESISTANCE» модификация «3» (С УЧЕТОМ ВРУЧНУЮ ОТКЛЮЧЕННЫХ ФАЗ РАЗМИНКИ И ЗАМИНКИ). Таким образом, в структуру антагонистов подаются электрические разряды разной частоты и силы в двух предустановленных режимах «СОКРАЩЕНИЕ» - «РАССЛАБЛЕНИЕ». Также допустимо периодичное повышение силы тока после адаптации к нагрузке в объеме 80% рабочего времени от 10-минутного протокола, таких повышений может быть около двух раз.

Пятое действие: по окончании всего 80% рабочего времени этапа специалист ни в коем случае не пытается улучшить положение фиксационного ортеза, во избежание возникновения дискомфорта в зоне растяжения. Даже, если фиксационный ортез будет мобильным, его рекомендовано оставить без затяжки на период до двух часов после процедуры.

Клинический пример 2.

Пациент М., 41 год, взят на реабилитацию контрактуры плечевого сустава через три месяца после травмы плеча, в раннем периоде реабилитация не была проведена (опыт реабилитации амбулаторно).

Выраженные ограничение отведения (до 30 градусов), сгибания (до 80 градусов), наружной и внутренней ротации.

Через 3 недели лечения по вышеописанному протоколу (амбулаторно 2-3 раза в неделю, с индивидуальным протоколом самостоятельных занятий ЛФК, количество сеансов по предложенной методике 6 сеансов) восстановлен полный объем пассивных движений. Продолжены тренировки на восстановление мышечной силы и выносливости.

Изобретение относится к области медицины, а именно терапии, физиотерапии, лечебной физкультуре, физической и медицинской реабилитации и мануальной терапии, и предназначено для лечения ограничений подвижности суставов в реабилитации пациентов с контрактурами крупных суставов. В начале осуществляют фиксацию зоны сустава с помощью ортеза. Далее проводят электростимуляцию мышц-агонистов и укороченной мышцы. Проводят элонгацию укороченной мышцы-агониста и закрепление ортеза в новом положении. Затем проводят электростимуляцию мышцы-антагониста. Для стимуляции применяют прямоугольный биполярный ток в течение 8 с с частотой 70 Гц и периодом паузы с активным отдыхом 9 Гц в течение 6 с. По окончании процедуры ортез оставляют на 2 ч активного ношения. Способ обеспечивает восстановление мышечно-суставной дисфункции через восстановление амплитуды движений. 2 пр.

Способ лечения контрактур крупных суставов заключается в последовательном проведении двух этапов терапии где на первом этапе проводят электростимуляцию мышцы-агониста в сочетании с фиксацией зоны сустава с помощью ортеза при помощи электростимуляторов с самоклеящимися электродами, которые располагают продольно на местах прикрепления мышц-агонистов, подвергшихся укорочению, применяют прямоугольный биполярный ток в течение 8 с с частотой 70 Гц и периодом паузы с активным отдыхом 9 Гц в течение 6 с; в период стимуляции пациенту дают вербальную команду на выполнение сокращения укороченной мышцы, в период паузы дают команду на расслабление и проводят элонгацию укороченной мышцы-агониста и закрепление ортеза в новом положении; продолжительность первого этапа 6 мин; на втором этапе проводят электростимуляцию мышцы-антагониста с помощью электростимуляторов с самоклеящимися электродами, которые располагают продольно на местах прикрепления мышц-антагонистов, применяют прямоугольный биполярный ток в течение 8 с с частотой 70 Гц и периодом паузы с активным отдыхом 9 Гц в течение 6 с; в период стимуляции пациенту дают вербальную команду на выполнение сокращения мышцы-антагониста; продолжительность второго этапа 24 мин; по окончании процедуры ортез оставляют на 2 ч активного ношения, количество процедур на курс лечения - 5 с промежутком времени между процедурами 72 ч.